Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä Julkaistu 23.11.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisnä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Yleisin olkapään jännevaiva on kiertäjäkalvosimen jänteen rappeumaperäinen tauti (tendinopatia). Jänteen läpäisevä repeämä voi kehittyä rappeuman myötä tai syntyä äkillisessä tapaturmassa joko rappeutuneeseen tai terveeseen jänteeseen. Olkapään jännevaivojen riskiä suurentavat olkaniveltä kuormittavat suuret voimat, toistoliikkeet ja pitkään jatkuvat olkavarren kohoasennot työssä tai vapaa-aikana. Jännevaivojen esiintyvyys kasvaa selvästi iän myötä. Kiertäjäkalvosimen jännevaivan tyypillinen oire on levossa, rasituksessa tai molemmissa tuntuva kipu. Rasituskipu ilmenee etenkin vaakatason yläpuolisissa liikkeissä. Läpäisevään repeämään liittyviä oireita ovat lisäksi aktiivisen liikelaajuuden rajoittuminen ja voiman aleneminen. Olkapään vaivojen diagnostiikka perustuu esitietoihin ja kliiniseen tutkimukseen. Tarvittaessa diagnostiikkaa täydennetään kuvantamisilla, joista ensisijainen on natiiviröntgenkuvaus. Tapaturman jälkeen tarvitaan aina röntgenkuvaus. Rappeumaperäiset jännevaivat hoidetaan ensisijaisesti konservatiivisesti perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa. Tärkein hoito on fysioterapeutin ohjaama terapeuttinen harjoittelu, ellei alkuvaiheen omahoito lievitä oireita. Kirurgista hoitoa harkitaan läpäisevissä kiertäjäkalvosimen jännerepeämissä; tapaturmaperäisissä repeämissä heti alkuvaiheessa, ja rappeumaperäisissä repeämissä etenkin työikäisillä potilailla, mikäli asianmukainen konservatiivinen hoito ei tuota tulosta. 2 Suosituksen tavoitteet ja rajaukset Suosituksen tavoitteena on yhdenmukaistaa olkapään jännevaivojen kliinistä ja radiologista diagnostiikkaa yhtenäistää konservatiivista hoitoa ja kirurgisen hoidon kriteereitä vähentää olkapään jännevaivoista aiheutuvaa haittaa ja työkyvyttömyyttä tehostamalla niiden ehkäisyä, hoitoa ja kuntoutusta. Suositus käsittelee olkapään jännevaivoja täysi-ikäisillä potilailla. Seuraavia asioita voidaan sivuta jännevaivojen yhteydessä, mutta niitä ei varsinaisesti käsitellä: nivelrikko, jäätynyt olkapää, olkanivelen epävakaus, olkalisäke-solisluunivelen (AC-nivel) vaivat, olkapään murtumat ja niiden jälkitilat, kasvaimet ja tulehdukselliset nivelsairaudet. Kohderyhmät Suosituksen kohderyhmänä ovat olkapään sairauksia ja vammoja hoitavat perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, työterveyshuollon ja yksityissektorin työntekijät. Määritelmiä Olkapään anatomiaa Olkapään kiertäjäkalvosin (rotator cuff) on neljän lapaluun lihaksen lavanaluslihas (m. subscapularis), ylempi lapalihas (m. supraspinatus), alempi lapalihas (m. infraspinatus), pieni liereälihas (m. teres minor) jänteiden muodostama kokonaisuus, joka kiinnittyy olkaluun yläosaan, keskittää sen lapaluun nivelmaljaan, tukevoittaa olkaniveltä ja osallistuu nivelen hallintaan ja liikkeisiin nosto- ja kiertoliik- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä
keissä. Ks. kuvat olkapään luurakenteet (KUVA 1) olkapään kiertäjäkalvosimen rakenteet edestä (KUVA 2) ja olkapään kiertäjäkalvosimen rakenteet takaa (KUVA 3). Kiertäjäkalvosimen rakenteeseen ja toimintaan liittyy läheisesti hauislihaksen (m. biceps brachii) pitkän pään jänne. Sen yläosa kulkee olkanivelen sisällä ja kiinnittyy lapaluun nivelmaljan yläosaan. Hauislihaksen toiminta liittyy kyynärvarren supinaatioon ja kyynärnivelen koukistukseen. Jänteen tarkka merkitys olkapään toiminnan kannalta on epäselvä. Olkavarren liikkeiden aikana olkaluun pää liukuu lapaluun nivelmaljassa ja samalla kiertyy siten, että kiertäjäkalvosimen lisäksi olkaluun yläosan rakenteet (iso ja pieni olkakyhmy) ja olkalisäkkeen alainen limapussi mahtuvat olkalisäkkeen (akromion) ja korakoakromiaaliligamentin ali. Olkalisäke-solisluunivel (AC-nivel) Olkalisäke (akromion) Olkaluu Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 1. Olkapään luurakenteet. Olkalisäkkeen alainen limapussi (bursa subacromiale) Ylempi lapalihas (m. supraspinatus) Hauislihaksen (m. biceps brachii) pitkän pään jänne Jännevaivojen terminologiaa Impingement, ahdas olka -oireyhtymä, hankausoireyhtymä, pinneoireyhtymä, kipukaarioireyhtymä m. supraspinatuksen jänteen ärsytys, johon mahdollisesti liittyy mekaaninen kontakti jänteen ja lapaluun välillä. Tilaan voi liittyä myös olkalisäkkeen alaisen limapussin tulehdus (subakromiaalinen bursiitti). Kiertäjäkalvosinjänteen kontaktilla olkalisäkkeeseen ei ole selvää syysuhdetta olkapään kipuun [1, 2]. Edellä mainitut pinnettä, ahtautta, hankausta tms. ilmaisevat termit voivat siten olla olkapään kivuissa harhaanjohtavia. Kiertäjäkalvosinjänteiden kipuun voi liittyä lyhytaikainen aktiivinen tulehdus, inflammaatio (tendiniitti). Jännevaivat ovat kuitenkin usein kroonisia ja radiologisesti nähdään tendinoosimuutoksia. Kliinisessä työssä näistä tulisi käyttää oiretta kuvaavaa nimitystä tendinopatia [3, 4]. Ks. TAULUK- KO 1. Olkapään jännekalkilla tarkoitetaan röntgenkuvassa erottuvan kalkin kertymistä jän- Korakoakromiaaliligamentti Korakoklavikulaariligamentit Korppilisäke Solisluu Lapaluun nivelmalja Lavanaluslihas (m. subscapularis) Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 2. Olkapään kiertäjäkalvosimen rakenteet edestä. Olkalisäkkeen alainen limapussi (bursa subacromiale) Ylempi lapalihas (m. supraspinatus) Alempi lapalihas (m. infraspinatus) Pieni liereälihas (m. teres minor) Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 3. Olkapään kiertäjäkalvosimen rakenteet takaa. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Jännevaivojen terminologiaa. -iitti Tendiniitti Tenosynoviitti Bursiitti -oosi Kudoksen tulehdustila, histologisesti sisältää aktiiveja tulehdussoluja Jänteen tulehdus Jännetupen tulehdus Olkapäässä jännetuppi on vain hauiksen pitkän pään jänteellä Limapussin tulehdus Olkapäässä useimmiten olkalisäkkeen tai hartialihaksen alaisen limapussin tulehdus (subakromiaalinen tai subdeltoideaalinen bursiitti) osis (kreik.) = taudin vaihe, jonkin kehittyminen tai muodostuminen 4 Tendinoosi -patia Tendinopatia Jänteen degeneraatio-, rappeumamuutokset (ilman histologisia merkkejä aktiivista tulehduksesta) Histologinen tai radiologinen diagnoosi Voi olla kliinisesti oireetonkin pathos (kreik.) = sairaus, tautitila (myös kärsimys, tuntemus) Jänteen oireinen sairaus Kliininen diagnoosi teeseen tai sen ympärille. Ks. KUVA 4. Jännekalkki voi liittyä olkapään kipuun, mutta se voi olla myös täysin oireeton. Olkalisäkkeen alainen kipu Koska kivun tarkempi lähde ja etiologia jäävät usein avoimiksi, termiä olkalisäkkeen alainen kipu voidaan käyttää yleisnimityksenä kattamaan kaikki seuraavat tilat: tendinopatia, impingement, ahdas olka oireyhtymä, hankausoireyhtymä, pinneoireyhtymä, kipukaarioireyhtymä ja bursiitti. KUVA 4. Kookas jännekalkki. Kiertäjäkalvosimen repeämän määritelmiä Repeämän taustalla voi olla rappeuma tai tapaturma. Rappeumaperäinen repeämä syntyy yleensä ilman tunnistettavaa syytä tai rasituksen, pieni-energiaisen vamman tai raajan äkkiliikkeen yhteydessä. Tapaturmaperäisessä (traumaattisessa) repeämässä aiemmin hyväkuntoinen jänne repeää vammassa, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan. Tapaturma voi aiheuttaa myös aiemmin rappeutuneeseen jänteeseen repeämän tai aiemman repeämän äkillisen suurenemisen. Läpäisevä repeämä (läpirepeämä): koko jänteen paksuuden käsittävä repeämä, joka yhdistää nivelontelon ja olkalisäkkeen alaisen tilan toisiinsa Totaali repeämä: kyseessä olevan jänteen koko kiinnitysalueen (antero-posteriorisuunnassa) käsittävä repeämä Massiivi repeämä: laaja, vähintään kahden kiertäjäkalvosinlihaksen jänteen kiinnittymisalueen kattava totaalirepeämä [5] Osittainen repeämä (osarepeämä, ei-läpäisevä repeämä): repeämä, joka ei ulotu koko jänteen paksuuden läpi, voi käsittää jänteen ylä- tai alapinnan Kiertäjäkalvosinartropatia: tilanne, johon liittyy massiivinen kiertäjäkalvosimen repeämä, olkaluun nouseminen ylös olkalisäkkeen alapintaa vasten sekä olkanivelen nivelrikkomuutokset. Ks. KUVA 5. ICD-10-tautiluokitus ei kaikilta osin vastaa nykykäsitystä olkapään jännevaivojen etiologiasta, ja se sisältää osin ristiriitaisia ja päällekkäisiä diagnooseja, joita ei kliinises- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä
KUVA 5. Kiertäjäkalvosinartropatiassa olkaluun pää on noussut ylös lähelle olkalisäkettä (tai siihen kiinni) ja glenohumeraalinivelessä on nivelrikkomuutoksia. Tällä potilaalla on todettavissa myös lapaluun nivelmaljan yläosan ja olkalisäkkeen syöpymistä. sä työssä voida erottaa toisistaan. Olkapään jännevaivojen hoitotuloksia mittamaan on kehitetty useita, sekä olkapäävaivoille spesifisiä että yleisiä kipua tai elämänlaatua kuvaavia mittareita. Epidemiologia Olkapään jännevaivojen esiintyvyys Olkapään jännevaivojen yleisyyttä kuvaavat luvut vaihtelevat suuresti sen mukaan, miten jännevaiva on määritelty. Väestötutkimuksissa määrittely on yleensä tehty oireiden ja kliinisten löydösten perusteella, ilman kuvantamistutkimuksia. Terveys 2000 -tutkimuksessa edellisen kuukauden aikana olkapään vaivoja oli potenut kuudesosa miehistä ja lähes neljäsosa naisista [6]. Jännevaivoja oli noin 2 %:lla työikäisestä väestöstä [7, 8]. Olkapään jännevaivojen esiintyvyyden muutoksista väestötasolla ei ole luotettavia tutkimuksia. Väestötutkimusten perusteella vaivojen määrä kasvaa iän myötä siten, että esiintyvyys alkaa selvästi lisääntyä noin 40 ikävuoden jälkeen [9 11]. Jännevaivoja esiintyy naisilla hieman yleisemmin kuin miehillä, ja niitä on enemmän oikealla kuin vasemmalla [12]. Kaikkiaan 1990-luvun alussa yleislääkäreiden vastaanotolle ilmaantui noin 15 uutta olkapään jännevaivapotilasta tuhatta henkeä kohti vuodessa [13]. Kuvantamistutkimuksilla kiertäjäkalvosinrepeämiä on todettu oireisten potilaiden lisäksi jopa kolmanneksella oireettomista [9]. Repeämien esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Läpäiseviä repeämiä on valikoimattomassa väestössä todettu noin neljänneksellä 60-vuotiaista ja puolella 80-vuotiaista [14]. Olkapään jännekalkkien esiintyvyys on suurimmillaan 30 60 vuoden iässä. Useimmiten kalkit sijaitsevat supraspinatuksessa tai subscapulariksessa. Olkakipuisilla potilailla niitä on todettu vajaalla 10 %:lla. Toisaalta jännekalkkeja on raportoitu yleisesti myös oireettomassa väestössä [15 17]. Etiologia, altistavat tekijät Jännevaivan (tendinopatia) syyt voidaan jakaa jänteen sisäisiin (intrinsic) ulkopuolisiin (extrinsic) mekanismeihin [18]. Ks. KUVA 6. Sisäiset ja ulkopuoliset tekijät voivat esiintyä yhdessä. Jänteen ulkopuoliset mekanismit Äkillinen suuri voima (kaatuminen, olkanivelen sijoiltaanmeno) tai pitkään jatkuva toistuva kuormitus voivat johtaa jänteen kudosvaurioon. Suoraksi ojennettu yläraaja muodostaa pitkän vipuvarren, joten kädessä kannateltava pienikin taakka tai pelkkä ojennetun yläraajan paino voi aiheuttaa suuren kuormituksen jännerakenteisiin [19]. Terve jänne vaurioituu vain suuren kuormituksen vuoksi. Jänne voi vaurioitua pienemmälläkin kuormituksella, jos jänteen kestävyys ja paranemistaipumus ovat heikentyneet. Jännevaiva voi liittyä myös nivelen yliliikkuvuuteen (hyperlaksiteetti) etenkin nuorilla. Toistuva ääriasennoissa tapahtuva kuormitus voi johtaa lapaluun nivelmaljan ja kiertäjäkalvosimen alapinnan väliseen mekaaniseen kontaktiin ja jänteen vaurioitumiseen (internal impingement). Tämä on tyypillis- 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kiertäjäkalvosimen tendinopatia Jänteen ulkoiset mekanismit Ylirasitus Olkalisäkkeenalainen pinne Olkanivelen sisäinen pinne Anatomiset ja biomekaaniset tekijät Jänteen verenkierto Olkalisäkkeenalainen reakt. luumuutos Olkalisäkkeen muoto Olkasolisnivelen reaktiivinen luumuutos Lapaluun kinematiikka Olkaluun kinematiikka Rintalihaksen pituus Lavan lihasten toiminta Rintarangan asento /liikkuvuus Nivelkapselin pituus/ mukautuvuus Jänteen sisäiset mekanismit Jännebiologia Jänteen mekaaniset ominaisuudet PG, GAG, kollageenipitoisuus Jännekuormitus, jäykkyys Kiertäjäkalvosimen lihasten toiminta Jänteen morfologia Jänteen paksuus, epäsäännölllisyys Geneettinen alttius Kollageenit, muut tekijät Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 6. Tendinopatian patogeneesi. Lähde [18]. PG = proteoglykaanit GAG = glukosaminoglykaanit 6 tä tietyissä urheilulajeissa (esim. heittolajit, mailapelit ja uinti). Anatomiset ja biomekaaniset tekijät: Supraspinatusjänne saattaa joutua kontaktiin olkalisäkkeen ja korakoakromiaaliligamentin kanssa, kun jännerakenteet ja niiden kiinnityskohdat olkaluuhun (iso ja pieni olkakyhmy) liukuvat olkalisäkkeen alaisessa tilassa olkavarren nostoliikkeiden aikana. Lapaluun ja olkaluun yhteistä liikettä (lapaolka- eli skapulohumeraalirytmi) häiritsevät tekijät voivat johtaa olkalisäkkeen alaisen tilan toiminnalliseen ahtautumiseen. Lapaa kiertävien lihasten vaillinainen toiminta, rintalihasten kireys, rintarangan kyfoosi ja huono liikkuvuus voivat muuttaa skapulohumeraalirytmiä ja aiheuttaa rakenteiden toiminnallista puristumista. Olkalisäkkeen muodon vaihtelu sekä korakoakromiaaliligamenttiin liittyvä reaktiivinen luumuutos (osteofyytti) saattavat ahtauttaa olkalisäkkeen alaista tilaa. Olkalisäke-solisluunivelen (AC-nivel) nivelrikkoon voi liittyä tilaa ahtauttavia luisia muutoksia. Näiden löydösten syysuhde oireisiin on epäselvä. Jänteen sisäiset tekijät Jänteen kestävyys riippuu sen sisäisestä rakenteesta (kollageenisäikeet ja muut valkuaisaineet sekä jännesolut eli tenosyytit). Mekaaniset tekijät vaikuttavat kudoksen aineenvaihduntaan ja rakenteeseen. Kudos muovautuu siihen kohdistuvan mekaanisen kuormituksen mukaiseksi eli vahvistuu sopivalla kuormituksella ja heikkenee kuormituksen puuttuessa. Geneettiset tekijät ohjaavat aineenvaihduntaa sekä korjausprosesseja kudosvaurion jälkeen. Tulehduksen yhteydessä nämä korjausprosessit voivat häiriytyä ja jänteen rakenne muuttua [18]. Jänteen rappeuma heikentää sen lujuutta ja vaurioiden paraneminen hidastuu. Ikääntymismuutosten ohella jänteen kestävyyteen vaikuttaa verenkierto. Supraspinatuksen jänteessä on lähellä kiinnityskohtaa alue, jossa verisuonitus on muuta jännettä vähäisempää. Niukka verenkierto ilmeisesti altistaa jänteen heikentymiselle ja hidastaa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä
vaurioiden paranemista. Jänteen kalkkikertymän tarkka syy ja mekanismi sekä kehittyminen oireita antavaksi tilaksi ovat tuntemattomia. Taustalla ajatellaan olevan vaskulaarisia tekijöitä, toistuvia traumoja tai tenosyyttien nekroosia ja solun sisäistä kalkin kertymistä [15 17]. Altistavat tekijät Jännevaivojen riskiä suurentavat olkapäätä kuormittavat suuret voimat, toistoliikkeet ja pitkään jatkuvat olkavarren kohoasennot. Näyttö näiden vaaratekijöiden yhteydestä jännevaivoihin (erityisesti työhön liittyvästi) on vahva [20]. Kuormitukselle (voima, toistuvuus, kesto) ei ole yksiselitteisiä työsuojelullisia rajaarvoja. Työn ohella harrastukset voivat kuormittaa olkapäätä. Yksilöllisistä vaaratekijöistä olkapään jännevaivojen riskiä suurentavat ikääntyminen, naissukupuoli, diabetes ja metabolinen oireyhtymä [8, 21 23]. Jänteitä heikentävät taudit, kuten tulehdukselliset reumasairaudet, todennäköisesti lisäävät jännevaivojen riskiä, mutta tutkimusnäyttö asiasta on vähäistä. Tupakointi heikentänee kiertäjäkalvosinta [24, 25]. Diabetes ja kilpirauhasen sairaudet näyttävät altistavan jänteiden kalkkikertymille [15, 26]. Kliininen kuva ja luonnollinen kulku Noin puolet uusista olkakivuista paranee 2 3 kuukauden aikana ilman erityisiä hoitoja. Jännevaivoihin liittyvät oireet ja löydökset vaihtelevat ajan myötä. Jopa 40 %:lla olkakipuisista oireet ovat kestäneet yli vuoden. Vaiva voi siis kroonistua, vaikka oireet usein aaltoilevat [12, 13, 27]. Olkapään jännekalkkiin voi joskus liittyä äkillinen, erittäin kova, oireiltaan niveltulehdusta tai akuuttia kihtikohtausta muistuttava tilanne, joka yleensä helpottuu noin viikon kuluessa [28]. Kiertäjäkalvosimen repeämä voi syntyä tapaturman tai jänteen rappeuman seurauksena. Näitä mekanismeja ei voida täysin erottaa toisistaan, koska rappeuman heikentämä jänne repeää herkemmin myös tapaturman yhteydessä [29]. Hoitolinjan valinnan kannalta on tarpeen erottaa, onko repeämän taustalla merkittävä tapaturma vai ei. Tapaturmaperäiset repeämät Kiertäjäkalvosinjänteen repeämä on todettavissa suurella osalla olkapäänsä tapaturmaisesti loukanneista, jotka eivät pysty loitontamaan aiemmin oireetonta yläraajaansa vaakatason yläpuolelle vamman jälkeen (kun röntgenkuva on normaali) [30]. Jännerepeämän mahdollisuus on siten aina huomioitava tapaturman jälkeen, ellei raajan nostokyky palaudu muutaman viikon kuluessa. Tapaturmaperäisen repeämän akuutit oireet ovat kipu ja raajan nosto- tai kiertoliikkeen heikkous tai puute [30]. Läpäisevän, tapaturmaperäisen repeämän luonnollisesta kulusta ei ole kunnollisia tutkimuksia. Pienessä potilasjoukossa on todettu, että osa repeämistä kasvaa kooltaan seurannassa, mutta toisaalta nuorilla potilailla osa pienistä repeämistä voi umpeutua ja oireet hävitä [30]. Rappeumaperäiset jännevaivat Jänteen rappeuma voidaan ymmärtää jatkumoksi, jossa jänteen rappeumaperäinen tauti (tendinoosi, tendinopatia) voi edetä repeämäksi [18]. Rappeumaperäisen jännevaivan eri muotoja (tendinopatia tai repeämä) ei useinkaan voida erottaa toisistaan oireiden perusteella. Molempiin tiloihin voi ajoittain lisäksi liittyä olkalisäkkeen alaisen limapussin tulehdus (bursiitti). Oireet: Kiertäjäkalvosimen rappeumaperäinen tauti on usein oireeton, vaikka jänteessä olisi repeämäkin [9, 31 34]. Oireilevan rappeumaperäisen jännevaivan tyyppioire on levossa tai rasituksessa (erityisesti vaakatason yläpuolisissa liik- 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 keissä) ilmenevä kipu. Kipu paikantuu usein olkapään ulkosivulle ja olkavarren yläosan alueelle. Läpäisevään repeämään liittyviä oireita ovat myös aktiivisen liikelaajuuden rajoittuminen ja voiman heikkeneminen [31, 35]. Rappeumaperäisen läpäisevän repeämän luonnollinen kulku: Rappeumaperäiset kiertäjäkalvosinjänteen repeämät eivät ilmeisesti korjaannu jänteen rakenteen osalta [36, 37]. Osalla repeämistä on taipumus kasvaa, ja osa oireettomista repeämistä muuttuu ajan mittaan oireisiksi [33, 35, 37 41]. Repeämän koon kasvulla ja oireilun kehittymisellä ei ole suoraa syysuhdetta [41]. Repeämän koko ei muutoinkaan suoraviivaisesti korreloi kivun voimakkuuden kanssa, ja oireiden kehittymiseen vaikuttavat ilmeisesti useat tekijät [42]. Jänteen totaalirepeämissä lihas atrofioituu (lihasmassa vähenee; muutos voi olla palautuva) ja edelleen rasvoittuu (palautumaton ilmiö) [43]. Pitemmälle edetessään tämä heikentää toipumisennustetta, vaikka jänne korjattaisiin [44]. Osalla kiertäjäkalvosinrepeämäpotilaista olkaluu siirtyy ylöspäin (superiorinen migraatio), mikä kaventaa olkaluun ja olkalisäkkeen välistä tilaa [45, 46]. Tätä tapahtuu lähinnä isoissa repeämissä, ja erityisesti repeämän ulottuessa infraspinatuksen alueelle [46]. Olkaluu voi siirtyä olkalisäkkeen alapintaan saakka ja olkaniveleen voi kehittyä nivelrikkomuutoksia, jolloin puhutaan kiertäjäkalvosinartropatiasta [47]. Ks. KUVA 5. Rappeumaperäisten läpäisevien kiertäjäkalvosinrepeämien oireet lievittyvät konservatiivisessa hoidossa vähintään tyydyttävästi 40 80 %:lla potilaista [48 51]. Kliinisen päätöksenteon haasteena on tunnistaa leikkauksesta mahdollisesti hyötyvät potilaat. Jännekalkin koon, muodon ja oireilun välillä ei ole selvää yhteyttä [52, 53]. Jännekalkki hajoaa ja oireet lievittyvät yleensä ajan myötä itsestään ilman mitään hoitotoimenpiteitä. Hauislihaksen pitkän pään jänne (bicepsjänne) Oireilun taustalla voi olla esimerkiksi tendinoosi, osittainen repeämä tai osittainen tai täydellinen sijoiltaanmeno jänteen normaalilta kulkureitiltä olkaluun yläosan uurteesta (sulcus) [54]. Biceps-jänteen vaivojen diagnostiikassa ja hoidossa huomio on aina kiinnitettävä myös muihin olkapään rakenteisiin, koska hauisjänteen patologia on yleinen löydös kiertäjäkalvosimen repeämän yhteydessä ja sitä tavataan myös esimerkiksi nivelrikon ja olkanivelen epävakauden yhteydessä [54 56]. Biceps-jänteen spontaani katkeaminen olkapäässä, jossa on kiertäjäkalvosinrepeämä, helpottaa usein olkapään kipua [54]. Ehkäisy Keskeinen jännevaivojen syntyyn vaikuttava tekijä on liian suuri mekaaninen kuormitus suhteessa jänteen kestokykyyn. Ks. suosituksen kohta Etiologia. Oireisen vaurion (tendinopatia) syntyä, oireiden pahentumista ja niistä aiheutuvaa haittaa voidaan siten ehkäistä vähentämällä liiallista mekaanista kuormitusta ja vahvistamalla jänteen kestokykyä. Heikko kiertäjäkalvosimen lihaksisto ei kykene tukemaan olkaniveltä riittävästi, jolloin haitallinen kuormitus kasvaa. Hyvän lihasvoiman ja koordinaation ylläpito taas ehkäisee haitallista kuormitusta ja toisaalta vahvistaa rakenteita. Ehkäisy on usein mahdollista toteuttaa pienemmillä toimenpiteillä kuin olkapääsairauksien hoidot. Tasokas tutkimusnäyttö ehkäisyn vaikuttavuudesta kuitenkin puuttuu. Haitallisen mekaanisen kuormituksen vähentäminen Toistuva suuri mekaaninen kuormitus voi johtaa jänteiden vaurioitumiseen. Pitkään jatkuva taakkojen käsittely kohotetuin suorin käsin kaukana vartalosta lisää olkapää- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä
hän kohdistuvaa kuormitusta, jota voidaan vähentää ergonomisin keinoin. Jännevaiva saattaa oireilla vain joissakin liikkeissä, kuten kipukaari-alueella (60 120 :n loitonnus). Monia työssä ja vapaaaikana tarvittavia tehtäviä voidaan opetella tekemään siten, että kivulias liike vältetään. Työkalujen, -tekniikan ja -menetelmien muutokset sekä apuvälineet voivat olla avuksi. Arvioinnissa voidaan käyttää apuna työfysioterapeuttia tai toimintaterapeuttia. Työtä voidaan räätälöidä siten, että haitallinen kuormitus vähenee tai poistuu. Ks. sähköiset tausta-aineistot ja sekä Käden ja kyynärvarren rasitussairauksien Käypä hoito -suosituksen tausta-aineistot Miten toistoliikkeitä vähennetään työssä, Miten käden voiman käyttöä vähennetään työliikkeissä, Lämpöolojen terveysvaikutukset; kylmä ja Tärisevä työkalu. Yleisesti työ edistää terveyttä enemmän kuin siitä poissaolo [57]. Oireet saattavat olla levon jälkeen työvuoron alussa poissa mutta ilmaantua useiden tuntien kuormituksen jälkeen. Työajan lyhentäminen on mahdollista esimerkiksi osasairauspäivärahan avulla [58]. Joihinkin urheilulajeihin liittyy suuria olkapäähän kohdistuvia voimia. Liikuntaan liittyviä vammautumisia voidaan ehkäistä huomioimalla niiden riski valmennuksessa ja liikunnan ohjauksessa. Muuta ehkäisyssä huomioitavaa Sopivasti annosteltu kuormitus lisää jänteiden kestävyyttä. Monipuolinen liikunta jo lapsena ja kasvuiässä luo siten perustan liikuntaelinten rakenteiden kestävyydelle. Liikunta lisää kudosten kestävyyttä myös aikuisilla ja hidastaa iän myötä tapahtuvaa heikentymistä. Olkapään jännevaivoja ehkäisevän liikunnan tulee sisältää harjoitteita, joilla parannetaan hartian alueen liikkuvuutta ja kiertäjäkalvosimen ja lapaluun lihashallintaa. Myös hyvä ryhti ja keskivartalon hallinta ovat tärkeitä olkapään optimaalisen toiminnan kannalta. Diabetes ja lihavuus suurentavat jännevaivojen riskiä. Niiden ehkäisyssä keskeisiä ovat terveelliset ravintotottumukset ja sairauden hyvä hoito. Tupakointi todennäköisesti suurentaa jännevaivojen riskiä, joten sen välttäminen vähentänee myös olkapään jännevaivoja. Nukkumista ja päivittäisiä toimia häiritsevä kipu johtaa olkapään käyttämättömyyteen sekä siihen liittyvään lihasten heikkenemiseen ja liikkeiden rajoituksiin. Varhain aloitettu riittävä kivun hoito ehkäisee kiputilan kroonistumista. Psyykkinen stressi pahentaa ja pitkittää kiputiloja. Olkasairauksia hoitavien tulee huomioida biologisen vaurion lisäksi kivun bio-psykososiaalinen luonne eli kipuun vaikuttavat yksilön kokemukset ja yhteisön kulttuuri. Katastrofiajattelu tai kivun pelko voi johtaa potilasta välttämään vähäistäkin epämukavuutta aiheuttavaa toimintaa, kuten hoidossa tarpeellisia kuntoutusliikkeitä. Potilasta tulisikin rohkaista tekemään pienestä kivusta huolimatta normaaleja toimiaan [59]. Diagnostiikka Kliininen tutkiminen Kiertäjäkalvosimen jännevaivan tyypillinen oire on levossa, rasituksessa tai molemmissa tuntuva kipu, joka paikantuu olkapään tai olkavarren yläosan ulkosyrjän alueelle. Rasituskipu ilmenee etenkin vaakatason yläpuolisissa liikkeissä. Läpäisevään repeämään liittyviä oireita ovat lisäksi aktiivisen liikelaajuuden rajoittuminen ja voiman heikkeneminen. Diagnostiikan kulmakivet ovat esitiedot ja kliiniset tutkimushavainnot. Periaatteet esitetään KUVASSA 7. Esitiedot: Kerättäviä tietoja ovat ikä, perussairaudet, pääoire ja milloin se esiintyy, oireen alkusyy, oiretta pahentavat ja helpottavat tekijät, toimintakyky (työ- ja vapaa-aikana) ja toteutetut hoidot. On tärkeää tunnistaa vakavat ja kiireellistä hoitoa vaativat sairaudet (varoitusmerkit) ja huomioida oireiden pitkittymisen 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Anamneesi Ikä Oireet ja kesto Oireiden syy Toteutetut hoidot Aikaisemmat sairaudet Kliininen tutkimus Inspektio Palpaatio Akt. ja pass. liikeradat Lihasvoimat Stabiliteetti Kuvantaminen ja muut tutkimukset Natiivirtg (ensisijainen) Kaikukuvaus MK (artrografia) ENMG KUVA 7. Kliinisen tutkimuksen ja diagnostiikan periaatteet. 10 riskitekijät. Ks. VUOKAAVIO ja sähköinen tausta-aineisto. Kliiniset tutkimushavainnot: Tarvittavia tutkimuksia ovat olkapään ja lapaluun inspektio, palpaatio, aktiivisten ja passiivisten liikelaajuuksien testaaminen sekä voimien ja nivelen stabiliteetin testaaminen ylävartalo paljaana. Ks. TAULUKKO 2, sähköinen tausta-aineisto ja suositukseen liittyvät videot Terveysportista (vaatii käyttöoikeuden). Kliiniset jännetestit Jännetesteillä pyritään todentamaan potilaan oireet kuormittamalla jännettä aktiivisten ja passiivisten liikkeiden aikana. Olkapään kliinisten testien osuvuus vaihtelee tutkimusmenetelmien, kohderyhmien ja vertailututkimusten mukaan. Yksittäisten testien ohella suositellaan testiyhdistelmiä, koska niillä päästäneen parempaan osuvuuteen diagnostiikassa. Positiivinen löydös useammassa kliinisessä testissä varmistaa kiertäjäkalvosimen jännevaiva -diagnoosia, mutta selkeää tieteellistä näyttöä minkään yksittäisen testiyhdistelmän paremmuudesta ei ole [60, 61]. * Olkapään kliinisten testien osuvuus on vaihtelevaa [60, 62 64] A. * Kliinisten testien osuvuus saattaa vaihdella kiertäjäkalvosintendinopatian diagnostiikassa sen vakavuusasteen mukaan [65 67] C. * Olkapään kliinisten testien osuvuus saattaa vaihdella, mutta niistä on hyötyä ahdas olka -oireyhtymän varmentamisessa ja sen poissulkemisessa [68, 69] C. * Olkapääongelmien kliinisten testien toistettavuus lienee heikkoa [70, 71] C. Diagnostiikassa voi olla apua puudutetestistä [72]. Tilanne, jossa olkalisäkkeen alle pistetty puudutusaine parantaa olkanivelen liikkeitä ja voimaa, viittaa enemmän tendinopatiaan kuin jänteen repeämään. Vastaavasti tilanne, jossa puudutteella ei ole vaikutusta, viittaa joko jännerepeämään tai johonkin kokonaan muuhun, ei-jänneperäiseen vaivaan. Jännetestien tekemistä on tarkemmin kuvattu sähköisessä tausta-aineistossa. Ks. myös videot Terveysportista (vaatii käyttöoikeuden). Diagnostiikkaa täydennetään tarvittaessa kuvantamistutkimuksilla sekä neurofysiologisilla tutkimuksilla (ENMG). Olkanivelen natiiviröntgenkuva on ensisijainen kuvantamistutkimus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä
Anamneesi ja status Kyllä Varoitusmerkit Ei Systeemiset oireet (kuume ym.) Kova säteilevä kipu, laaja sensorinen tai motorinen puutos Sisäelinheijastekipu Merkittävä tapaturma huono voima/loitonnus < 60 Ei merkittävää tapaturmaa akuutti huono voima/liikelaajuus RTG Konservatiivinen hoito Fysioterapia Kipulääke Lämpö/kylmä Muut Kuvantamistutkimukset Pitkäkestoisessa oireessa RTG kaikilta UÄ tarvittaessa MK vain erikoissairaanhoidossa Ei jännevaiva Murtuma, sijoiltaanmeno, tuumori Normaali löydös Nivelrikko tai kiertäjäkalvosinartropatia Vaste kohtuullisessa ajassa (useita kk) HYVÄ Päivystys-/kiireellinen jatkohoito Kiireellinen lähete ortopedille leikkausharkintaan HUONO Kiireetön lähete ortopedi/fysiatri Ei jatkohoitoja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim VUOKAAVIO. Olkapään jännevaivan diagnostiikassa pyritään aluksi toteamaan tai sulkemaan pois päivystys- tai kiireellistä hoitoa vaativat sairaudet (varoitusmerkit). Varoitusmerkkien puuttuessa käynnistetään konservatiivinen hoito. Kuvantaminen Kuvantamisen tarve arvioidaan yksilöllisesti esitietojen ja tutkimushavaintojen perusteella. Kuvantamislöydös suhteutetaan aina oireisiin ja kliinisiin tutkimuslöydöksiin. Diagnostinen kuvantaminen ohjaa jännevaivan hoidon valintaa ja sulkee pois muuta olkanivelen patologiaa (rustorenkaan ja nivelsiteiden vauriot, nivelrikko tai muu rustovaurio, neoplastiset tai verenkierrolliset luumuutokset ja luutrauma). Ensisijainen kuvantamistutkimus on olkapään natiiviröntgenkuva. Kiertäjäkalvosin ei näy röntgenkuvauksessa. Ks. KUVA 8. Tutkimuksen tarkoituksena on näyttää merkittävät olka- ja olkalisäke-solisluunivelen degeneratiiviset muutokset, sulkea pois muuta luupatologiaa ja löytää mahdollinen luinen avulsiofragmentti (esim. ison olkakyhmyn murtuma). Röntgenkuvaus myös paljastaa pehmytosakalkit. Ks. KUVA 4. * Lisäksi se saattaa epäsuorasti viitata kiertäjäkalvosinpatologiaan paljastamalla reaktiiviset muutokset olkavarren päässä ja olkalisäkkeessä (akromion) tai jo nivelkuoppaansa nähden ylös nousseen olkaluun pään (olkalisäkkeen alainen tila madaltuu, massiivinen repeämä). Ks. KUVAT 5 JA 9. Kiertäjäkalvosinrepeämä voidaan suoraan osoittaa usealla eri kuvantamismenetelmällä. Sopiva menetelmä voidaan valita paikallisesti sovittujen käytäntöjen ja saatavilla olevien resurssien mukaan seuraavien perusperiaatteiden pohjalta: Kokeneen radiologin käsissä kaikukuvauksen (ultraäänitutkimus, UÄ) sensitiivisyys ja spesifisyys ovat ilmeisesti hyviä kiertäjäkalvosimen repeämien toteamisessa [73] B. Tutkimuksen osuvuus on hyvä läpäisevissä repeämissä, samaa luokkaa kuin magneettikuvauksen (MK) 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 2. Olkapään kliininen tutkiminen. Ylävartalo paljaana Havainto tai testi Tulkinta jännevaivassa Inspektio Lihasten surkastuminen Ylempi ja alempi lapalihas voivat surkastua kroonisen jännerepeämän, kivun aiheuttaman käyttämättömyyden tai hermovaurion seurauksena Hauiksen pitkän pään jänteen repeämässä ilmenee Kippari-Kallen hauis Kivun sijainti Potilaan ilmoitus, palpaatio Kiertäjäkalvosinvaivassa kipu tuntuu usein olkalisäkkeen alapuolella, myös alempana olkavarren sivulla Hauisjännevaivassa kipu tuntuu usein edessä tai hauislihaksen alueella Liikelaajuus Aktiivinen ja passiivinen Loitonnus (astetta) Ulkokierto alhaalla (astetta etuasennon yli) Sisäkierto (nikamataso, johon peukalo ylettyy selän takana), kyky työntää käsi taakse irti selästä (lift off) Nosto etukautta (astetta) Supraspinatuksen tendinopatiassa aktiivi- ja passiiviliikkeen rajoittuminen on yleensä kivusta johtuvaa Laajassa repeämässä aktiiviliike on huomattavasti rajoittunut, passiiviliike on täysi Liikelaajuus voi laajassakin repeämässä olla normaali Laajassa infraspinatusrepeämässä aktiiviliike rajoittuu mutta passiiviliike on täysi Aktiiviliike rajoittuu subscapularisrepeämässä ja joskus hauisjänteen vaivassa Liikelaajuus rajoittuu merkittävästi vain laajassa jännerepeämässä Voima Loitonnus Heikentynyt voima viittaa supraspinatusrepeämään Pienessä supraspinatusrepeämässä voima olla normaali Jos läpirepeämää ei ole, voiman heikkeneminen johtuu kivusta Ulkokierto Sisäkierto Heikentynyt voima liittyy infraspinatusrepeämään, usein myös supraspinatusrepeämään Heikentynyt voima on kivusta johtuvaa, jos ei ole läpirepeämää Heikentynyt voima viittaa subscapularisrepeämään Jos läpirepeämää ei ole, voiman heikkeneminen johtuu kivusta Testit kuvataan tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa (www.käypähoito.fi). 12 ja magneettiartrografian (MK-artrografia). Ei-läpäisevissäkin repeämissä kaikukuvauksen osuvuus on MK:n luokkaa. Ks. KUVAT 10, 11 ja 12. Kokemuksen ja harjaantumisen merkitys on kaikukuvauksessa suuri. Diagnostiikassa saavutettiin parempi osuvuus, jos tutkimuksen tekijänä oli tuki- ja liikuntaelinradiologi eikä kliinikko tai yleisradiologi [73]. MK-artrografian spesifisyys ja sensitiivisyys ovat hyviä kiertäjäkalvosimen repeämän tutkimisessa [74] A. MK-artrografiassa nivelen sisään ruiskutettava kontrastiaine parantaa MK:n herkkyyttä ja tarkkuutta oleellisesti kuitenkin vain ei-läpäisevissä repeämissä [75]. Sekä MK että kaikukuvaus paljastavat jänteen tendinoosimuutokset myös sil- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä
KUVA 8. Normaali olkapään röntgenkuva. KUVA 9. Voimakkaasti madaltunut olkalisäkkeen alainen tila. Olkaluun pää on noussut lähelle olkalisäkkeen alapintaa supraspinatus- ja infraspinatusjänteiden repeämien vuoksi. loin, kun repeämää ei vielä ole. MK-artrografia on kuitenkin monipuolisin tutkimusmenetelmistä; se näyttää kiertäjäkalvosinpatologian ohella hyvin myös luisen avulsion, tuoreen osittaisenkin lihasjänneliitoksen repeämän, rustorenkaan ja nivelsiteiden (labrumligamenttikompleksi) vammat, nivelen tulehdusmuutokset, luun ja pehmytosien kasvaimet sekä murtumat ja luuruhjeet esimerkiksi nivelen sijoiltaanmenon jäljiltä. Varjoainetehosteinen tietokonetomografia (TT-artrografia) on ilmeisesti lähes yhtä hyvä kuin MK-artrografia kiertäjäkalvosimen repeämän toteamisessa [75, 76] B. TT-artrografiaa voidaan käyttää kiertäjäkalvosimen repeämän diagnostiikassa MK-artrografian sijaan [75, 76], jos MK ei onnistu potilaan ahtaanpaikan kammon tai muun vasta-aiheen (kehonsisäinen hoitolaite tai vierasesine) vuoksi. Kokonaan granulomatoottisen kudoksen täyttämät krooniset läpäisevät repeämät saattavat TT-artrografiassa jäädä näkymättä, samoin jänteen sisäiset tai ulkopinnan repeämät, jotka puolestaan MK-artrografiassa näkyvät signaalimuutoksensa perusteella [75]. Erotusdiagnostiikka Erotusdiagnostiikan tavoitteena on erottaa olkapään jännevaivat muista spesifisistä olkapääsairauksista ja tunnistaa vakavat, kiireellistä tutkimusta ja hoitoa edellyttävät sairaudet. Olkaperäiset syyt: Olkanivelen löysyys ja epävakaus ovat tavallisia olkaoireen aiheuttajia nuorilla, ja ne voivat johtaa jännevaivaan. Keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla potilailla tavallisia olkakivun aiheuttajia jännevaivojen ohella ovat jäätynyt olkanivel, olkanivelen nivelrikko sekä olkalisäke-solisluunivelen kiputilat. Nämä voivat esiintyä myös yhdessä jännevaivan kanssa. Jäätyneeseen olkapäähän ja olkanivelen nivelrikkoon liittyy usein selvä olkanivelen liikerajoitus ja ääriasentoihin liittyvä kipu. Näihin diagnooseihin viittaavat esimerkiksi selvä passiivinen liikerajoitus (erityisesti ulkokierto ala-asennossa) tai röntgenkuvassa näkyvät nivelrikkomuutokset (osteofyytit tai nivelraon kaventuma). Olkapään ulkopuoliset syyt Kaularankaperäiseen kipuun liittyy usein kipua hartiassa ja kipusäteilyä olkavarren yläosaa pidemmälle. Infektio-oireet, hellittämätön tai paheneva kova leposärky tai sairastettu pahanlaatuinen kasvain voivat viitata vakavaan sairauteen. Oireen syy selvitetään kiireellisesti tai päivystyksellisesti. 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Sydän- tai sappiperäiset kivut voivat tuntua myös olkapäässä. KUVA 10. Normaali supraspinatusjänne koronaalikuvassa magneettikuvauksessa (nuolet). KUVA 11. Tendinoottisen supraspinatusjänteen (nuolet) kiinnityskohdalla ulkopinnan repeämä magneettikuvauksessa (tähti). KUVA 12. Jänteen ulkopinnan repeämä aksiaalisessa kaikukuvauksessa (nuolet, sama repeämä kuin KUVAS- SA 11). Hoito Hoidon tavoite ja periaatteet Hoidon tavoitteena on lievittää olkapään kipua ja palauttaa tai ylläpitää toiminta- ja työkyky. Akuutin kivun hyvällä hoidolla pyritään estämään kivun kroonistuminen. Ks. Facultas-tietokannan artikkeli Krooninen kipu www.tela.fi. Potilaan ominaisuudet huomioidaan (ikä ja toiminnalliset vaatimukset). Hoitolinjan ja kiireellisyyden arvioinnissa voidaan käyttää apuna TAULUKKOA 3 ja VUO- KAAVIOTA. Lääkkeetön hoito Omahoidon ohjaus Olkapääkivun hoito on alkuvaiheessa pääasiassa omahoitoa, jos vaaran merkkejä ei ole todettavissa. Ks. VUOKAAVIO ja sähköinen tausta-aineisto. Omahoidon aloittaminen ei edellytä kuvantamistutkimuksia, ellei kivun alkamiseen liity tapaturmaa. Omahoidon ohjauksella on vaikutusta kipuun ja toimintakykyyn olkapääsairauksien hoidossa [77]. Omahoidon ohjauksen antaa lääkäri, fysioterapeutti tai muu terveydenhuollon ammattilainen. Ohjauksen tarkoituksena on parantaa potilaan ymmärrystä olkavaivastaan ja esittää konkreettisia keinoja vaivan lievittämiseksi. Ohjattavia keinoja ovat esimerkiksi kuormituksen säätely, liikehoidot, työasennon ja ryhdin korjaus, kylmä- ja lämpöhoidot sekä kipulääkitys. Kroonistuneessa olkapääkivuissa korostuvat henkilökohtaiset selviytymiskeinot ja oireiden hyväksyminen. Potilasta rohkaistaan käyttämään oireilevaa raajaa kivun sallimissa rajoissa. Lämpö ja kylmä Sekä lämpö- että kylmähoitoa on käytetty olkapääkipujen hoidossa yleisesti. Kylmä lievittää kipua ja vähentää turvotusta Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä
TAULUKKO 3. Hoitolinjan valinnan periaatteet olkapään jännevaivoissa. Ensisijaisesti konservatiivinen hoito Leikkaushoitoa harkittava Jänteessä ei läpäisevää repeämää Tendinopatia Epäspesifinen olkalisäkkeen alainen kipu Osittainen repeämä Jänteessä läpäisevä repeämä Pieni läpäisevä repeämä (< 1 cm), jos aktiiviset liikelaajuudet ovat täydet Rappeumaperäinen repeämä iäkkäällä Merkittävät nivelrikkolöydökset natiiviröntgenkuvassa Olkaluun ja olkalisäkkeen välinen tila merkittävästi madaltunut natiiviröntgenkuvassa Revenneen jänteen pää lapaluun nivelmaljan tasalla tai mediaalisemmin magneettikuvassa Revenneen jänteen lihaksessa merkittävä rasva-atrofia magneettikuvassa Tapaturmaperäiset, läpäisevät repeämät (paitsi pienet repeämät, jos aktiiviset liikelaajuudet ovat täydet) Rappeumaperäiset repeämät etenkin työikäisillä, jos asianmukainen konservatiivinen hoito ei ole tuottanut tulosta ja inflammaatiota kudoksissa [78]. Kylmähoito jäämurskepakkauksella pyyhkeessä 10 minuutin hoitojaksoina on tehokas keino akuutin kivun hoidossa. Hoito tulee toteuttaa useita kertoja päivässä akuutin tapaturman jälkeen [79]. Olkapääleikkauksen jälkeen kylmähoito lievittää kipua erityisesti ensimmäisten 2 vuorokauden aikana, mutta se voi myöhemminkin edistää toipumista [80]. Luotettava tutkimusnäyttö lämpöhoidon tehosta olkapääkivuissa puuttuu [81] D. Lämpöhoito voi tulla kyseeseen kroonisessa kivussa, sillä se lisää vasodilataatiota, lievittää lihaskireyttä ja nostaa kipukynnystä. Jännekalkin murskaus ja huuhtelu Olkapään jännekalkin murskaus ja huuhtelu ultraääniohjauksessa pistetyn neulan avulla: Luotettava tutkimustieto olkakalkin huuhteluhoidosta puuttuu [82, 83] D. Jännekalkkia poistetaan paikallispuudutuksessa saman tai toisen neulan kautta keittosuolaliuoksella. Tulehdusreaktion rauhoittamiseksi toimenpiteen jälkeen voidaan laittaa vielä glukokortikoidia olkalisäkkeen alle [82 85]. Olkakalkin hoito neulahuuhtelulla ja glukokortikoidiruiskeella saattaa olla tehokkaampaa kuin pelkkä glukokortikoidiruiske [82]. Akupunktuuri Akupunktuuri saattaa vähentää kipua lyhytaikaisesti olkapään jännevaivoissa [86 94] C. Neuloittaminen Jänteen neuloittamisella (dry needling) tarkoitetaan toimenpidettä, jossa jänteen tendinoosi paikannetaan ultraäänitutkimuksella ja vaurioitunut jännealue lävistetään paikallispuudutuksen jälkeen neulalla yleensä 40 50 kertaa. Jänteen neulottamistoimenpiteen tehosta kiertäjäkalvosimen tendinopatian tai pienen repeämän hoidossa ei ole luotettavaa näyttöä [95]. Lääkehoito Tulehduskipulääkkeet lievittänevät olkapääkipua lyhytaikaisesti [96, 97] B. Paikalliset kipuvoiteet lievittävät kipua sekä akuuteissa että kroonisissa kipuoireissa. Paikallisten kipulääkkeiden systeemiset haittavaikutukset ovat harvinaisia, mutta paikallinen lievä ihoärsytys on tavallista [98 100]. Olkapäävaivoissa paikallisia kipulääkevoiteita ei ole juurikaan tutkittu. Parasetamoli on ensisijainen kipulääke, jos potilaan kivut eivät ole voimakkaat. Parasetamolia tulee käyttää riittävän suu- 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 rina annoksina. Kipulääkkeen valinnassa on otettava huomioon ruoansulatuskanavaan kohdistuvien haittavaikutusten sekä sydänja verisuonitapahtumien vaara ja lääkeallergiat. Olkalisäkkeen alaisesta glukokortikoidiruiskeesta voi olla lyhytaikaista apua tendinopatian akuutissa ja subakuutissa vaiheessa (< 8 viikon oireet) [101]. Glukokortikoidiruiske ei ilmeisesti ole suun kautta otettua kipulääkettä tai fysioterapiaa tehokkaampaa [97, 102 105] B. Ruiskeen haittavaikutuksista tendinopatioissa yleisimpiä ovat ihoatrofia (9 %) ja lisääntynyt kipu (8 %). Jännerepeämät ovat harvinaisia [103]. Satunnaistetun hoitotutkimuksen perusteella terapeuttinen harjoittelu ja glukortikoidiruiske on tehokkaampaa kuin pelkkä harjoittelu kuuteen viikkon asti, mutta ei sen jälkeen [105]. Hyaluronaatista ei ilmeisesti ole hyötyä kiertäjäkalvosimen sairaustiloissa [106 108] B. Hyaluronaatti-injektio ei eroa kivun helpotuksessa ja toimintakyvyn paranemisessa lumehoidosta [108]. Myöskään leikkauksen yhteydessä injisoidusta hyaluronaatista ei ollut hyötyä kivun helpotuksessa tai toimintakyvyn paranemisessa lumeeseen verrattuna [107]. Runsasverihiutaleisesta plasmasta ei liene hyötyä kiertäjäkalvosimen tendinopatian hoidossa tai uusintarepeämän estossa [95, 109 115] C. Fysioterapia Terapeuttinen harjoittelu Fysioterapeutin ohjaama ja valvoma harjoitteluterapia on tehokas hoitomuoto olkapään pinnepotilailla [116 118] A. Terapeuttisen harjoittelun tavoitteena on pehmytkudosten paranemisprosessin edesauttaminen, mahdollisen tulehduksen ja kivun lievitys, olkapään, lavan ja keskivartalon lihasvoimien, asennon ja hallinnan parantaminen sekä olkanivelen normaalin liikkuvuuden palauttaminen. Lapaluun kinematiikka voi muuttua olkapään tendinopatiassa, jolloin erityisesti olkavarren etuelevaatiossa lapaluun taaksepäin kallistuminen, ylöspäin kiertyminen ja ulkokierto voivat olla poikkeavia [118]. Terapeuttisella harjoittelulla pyritään vaikuttamaan myös lapaluun asentoon ja hallintaan olkanivelen liikkeissä spesifisten harjoitteiden yhteydessä [117]. Ks. myös videot Olkanivelen ja lapaluun tukilihasten spesifejä harjoitteita Terveysportista (vaatii käyttöoikeuden). Terapeuttisessa harjoittelussa käytetään fysioterapeutin ohjaamana aktiivisia ja toiminnallisia menetelmiä. Perusperiaatteisiin kuuluvat riittävän pitkä hoitojakso ja harjoitteiden progressio yksilöllisesti. Terapeuttinen harjoittelu voidaan toteuttaa yksilöllisesti tai pienryhmissä fysioterapeutin vastaanotolla harjoitussalilla tai potilaan lähiympäristössä. Potilasta rohkaistaan harjoittelemaan säännöllisesti itsenäisesti annettujen ohjeiden mukaan terapiajakson aikana ja sen jälkeen. Terapeuttinen harjoittelu lievittää kipua lyhyellä aikavälillä (6 12 viikkoa) ja parantaa toimintakykyä olkapään jännevaivoissa sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä (yli 12 viikkoa). Terapeuttisen harjoittelun positiivisesta vaikutuksesta myös voimaan ja elämänlaatuun on lisäksi kohtalainen näyttö lyhyellä aikavälillä. Pitkällä aikavälillä puolestaan todettiin niukka näyttö harjoittelun vaikutuksesta kipuun muttei elämänlaatuun [116]. Terapeuttisen harjoittelun vaikuttavuutta todennäköisesti lisää valittavien liikkeiden spesifisyys olkapään kiertäjäkalvosimen ja lapaa stabiloivien lihasten osalta [117]. Harjoitteiden suorittamisessa on hyvä huomioida jarruttavan (eksentrisen) lihastyön osuus. Manuaalinen terapia Lisähyötyä harjoitteluterapiaan saatetaan saada erilaisista manuaalisista tekniikoista, joilla pyritään hoitamaan varsinkin olka- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä
pään takaosan rakenteiden ja pienen rintalihaksen (m. pectoralis minor) kireyksiä sekä rintarangan rajoittunutta liikkuvuutta [117]. Kinesioteippaus Kinesioteipillä saattaa olla positiivista, lyhytaikaista vaikutusta olkanivelen kinematiikkaan ja kipuun [119 121] C. Elastisella kinesioteipillä pyritään vaikuttamaan yleisesti koettuun kipuun, hermoja lihastoimintaan ja potilaan kokemaan haittaan. Kinesioteippauksella saattaa terapeuttiseen harjoitteluun yhdistettynä olla positiivista, lyhytaikaista lisävaikutusta olkanivelen ja lapaluun kinematiikkaan ja kipuun [119]. Fysikaaliset laitehoidot Ultraäänihoidosta ei ole hyötyä kiertäjäkalvosinsairauksissa [122] A. Ultraäänihoito ei ollut lumehoitoa tehokkaampaa kivun helpotuksessa tai toimintakyvyn paranemisessa [122]. Muiden fysikaalisten hoitomuotojen (sähkö, laser) vaikuttavuudesta olkapään pinnepotilaille on julkaistu hyvin vähän satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia tai systemaattisia katsauksia [123]. Mitään selvää näyttöä näiden hoitomuotojen hyödyllisyydestä ei ole. Korkeaenerginen sokkiaaltoterapia (ESWT) ilmeisesti vähentää kipua ja parantaa olkapään toimintakykyä vain jännevaivoissa, joihin liittyy kalkkeutumia [124, 125] B. ESWT:n ja artroskooppisen kirurgian tuloksissa ei liene eroa kalkkiolkapään hoidossa [126 128] C. Elektroiontoforeesista (ionien kuljettaminen kohdekudokseen sähkövirran avulla) etikkahappoa käyttäen ei ole hyötyä niissäkään jännevaivoissa, joihin liittyy kalkkikertymä [129, 130]. Kirurginen hoito Olkalisäkkeen avarrusleikkaus ei tuota lisähyötyä fysioterapeutin ohjaamaan harjoitteluun olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa [131 137] A. Avarrusleikkauksen ja pelkän olkalisäkkeen alaisen puhdistusleikkauksen (bursektomia) tuloksissa ei ole todettu eroja [138, 139]. Leikkaushoitoa voidaan poikkeustapauksissa harkita erikoislääkärin harkinnan mukaan, ellei asianmukaisesti ja pitkäkestoisesti toteutettu konservatiivinen hoito tuota riittävää helpotusta kipuun. Olkalisäkkeen avarrus ei ilmeisesti estä kiertäjäkalvosinrepeämän syntyä [36, 140]. Fyysisesti aktiivisen potilaan tapaturmaperäinen kiertäjäkalvosinrepeämä, johon liittyy merkittävä voiman heikkeneminen, on leikkaushoidon aihe. Tapaturmaperäisen kiertäjäkalvosimen repeämän varhainen korjaus saattaa johtaa myöhäiskorjausta parempaan tulokseen [141 143] C. Tapaturmaperäistä repeämää ei kuitenkaan voida luotettavasti erottaa kroonisesta rappeumaperäisestä repeämästä, johon liittyy oireiden äkillinen paheneminen. Pienten ja keskikokoisten kiertäjäkalvosinrepeämien hoidossa ohjattu aktiivinen fysioterapia saattaa johtaa samanlaiseen lopputulokseen kuin kirurginen hoito yhdistettynä fysioterapiaan [144, 145] C. Kiertäjäkalvosinkorjausta voidaan harkita rappeumaperäisessäkin tilanteessa, jos kyse on vaikeasta kivusta tai toiminnallisesta vaivasta eikä konservatiivinen hoito riittävästi helpota oireita kohtuullisessa ajassa. Kiertäjäkalvosinkorjaukselle ei voida määrittää yläikärajaa, koska ikääntyneidenkin kiertäjäkalvosinrepeämän korjaus saattaa johtaa samanlaiseen tulokseen kuin nuoremmilla [143, 146 148]. Luotettava tutkimusnäyttö asiasta kuitenkin puuttuu. Kiertäjäkalvosinkorjauksen hyvät tulokset heikkenevät usein pitkäaikaisseurannassa [149], ja jänteen uudelleenrepeämät ovat yleisiä [150, 151]. Uusiutunut repeämä ei välttämättä aiheuta oireita tai kliinisesti merkittävää kivun ja toimintakyvyn muutosta [150]. Työntekijän työtapaturmavakuutus on ilmeisesti yhteydessä heikompaan kiertäjä- 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 kalvosimen leikkauksenjälkeiseen koettuun toipumiseen [98, 152 155] B. Kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksessa vapautetaan revennyt jänne kiinnikkeistä, verestetään jänteen kiinnittymisalue luuhun ja kiinnitetään jänne takaisin anatomiselle paikalleen. Artroskooppisesti tehty kiertäjäkalvosinkorjaus tai olkalisäkkeen avarrus johtanee avotoimenpiteitä vastaaviin kliinisiin tuloksiin [156 159] B. Kiertäjäkalvosimen artroskooppinen korjausleikkaus yhden ankkuririvin menetelmällä ei eroa kliinisissä tuloksissa kahden ankkuririvin menetelmästä [160 166] A. Kiertäjäkalvosinkorjauksen liitännäistoimenpiteet: Olkalisäkkeen avarruksella ei ilmeisesti saavuteta lisähyötyä kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksen yhteydessä [167 169] B. Kiertäjäkalvosinjänteen korjauksen yhteydessä tehty hauisjänteen kiinnitys ei tuottane jänteen katkaisua parempaa tulosta potilaan toipumisessa [170, 171] C. Olkalisäke-solisluunivelen nivelrikon vuoksi tehtävän solisluun lateraalipään poiston hyöty kiertäjäkalvosinkorjauksen liitännäistoimenpiteenä on kyseenalainen [172]. Rappeumaperäisen rustorenkaan vaurion kiinnittäminen ei ole perusteltua potilaalla, jolla ei ole olkanivelen epävakautta. Massiivisen kiertäjäkalvosinrepeämän keinotekoinen vahvistaminen (augmentaatio) korjausleikkauksen yhteydessä ei tuottane parempaa tulosta kuin korjausleikkaus ilman augmentaatiota [113, 173, 174] C. Kiertäjäkalvosimen repeämien leikkauksen yhteydessä annettu runsasverihiutaleinen plasma (PRP) ei paranna leikkaustuloksia [175]. Kiertäjäkalvosinrepeämän korjausleikkaukseen ei kannattane ryhtyä, jos röntgentutkimuksessa olkanivelessä todetaan merkittävä nivelrikko [176, 177] MK:ssa näkyy, että revenneen jänteen pää on vetäytynyt lapaluun nivelmaljan tasolle tai revenneen jänteen lihaksessa on selvä rasva-atrofia (> 2 Goutallierin luokituksessa) [178] röntgenkuvassa havaitaan merkittävästi kaventunut olkalisäkkeen alainen tila (olkaluun pää on noussut lähelle olkalisäkettä). Ks. KUVA 9. Löydös viittaa laajaan, korjauskelvottomaan supra- ja infraspinatusjänteiden repeämään [178, 179]. Korjauskelvottomassa kiertäjäkalvosinrepeämässä suositellaan ohjattuja hartialihaksen (m. deltoideus) harjoitteita [180]. Vaikeaoireisessa tilanteessa voidaan myös harkita seuraavia toimenpiteitä, vaikkei luotettavaa näyttöä tehosta ole: * Massiivisen kiertäjäkalvosinrepeämän osittainen korjaus saattaa johtaa pelkkää puhdistusleikkausta parempaan lopputulokseen [181, 182] D. * Latissimus dorsi (leveä selkälihas) -jännesiirre saattaa parantaa olkapään ulkokiertoa supra- ja infraspinatusjänteet käsittävässä repeämässä [183]. * Käänteistekonivel saattaa parantaa toimintakykyä ja lievittää kivuliaisuutta [184 186]. Nuoremmilla potilailla käänteistekonivelen käyttöön on kuitenkin syytä suhtautua pidättyvästi, koska sen pitkäaikaistuloksia ei tunneta. Hauislihaksen pitkän pään jänne (bicepsjänne): Biceps-jänne voidaan tarvittaessa vapauttaa kiinnityskohdastaan (tenotomia) tai kiinnittää kulkureitilleen olkaluun etuosaan (tenodeesi). Molemmilla edellä mainituilla toimenpiteillä voidaan saavuttaa parannusta potilastyytyväisyydessä ja toiminnallisten mittareiden tuloksissa [54, 187 189]. Tenodeesiin liittyy useammin leikkauksen jälkeistä hauiksen seudun kipua ja tenotomiaan hauislihaksen muodonmuutos ( Kippari-Kallen lihas ) [187, 188]. Isoissa korjauskelvottomissa kiertäjäkal- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä
vosinrepeämissä, joihin liittyy bicepsjänteen patologiaa, sekä tenotomia että tenodeesi saattavat helpottaa oireita [190, 191]. Tenotomia vaikuttaa olevan hyvin siedetty myös nuorilla aktiivisilla potilailla, eikä se aiheuta merkittäviä toimintavajeita [192]. Jännekalkin kirurgista poistoa puoltavaa näyttöä ei ole, joskin kontrolloimattomissa potilassarjoissa leikkauksella on saatu myönteisiä tuloksia kroonisissa vaivoissa [193 196]. Olkapään jännekalkin poistomenetelmä ei vaikuttane hoitotulokseen, mutta tieto taudin luonnollisesta kulusta puuttuu [195, 196] C. Kuntoutus leikkauksen jälkeen Kuntoutukseen pitää panostaa jo ennen leikkausta, koska hyvä lihaskunto ja liikkuvuus ennen leikkausta edistävät toipumista. Leikkauksen jälkeisen kuntoutuksen tavoitteena on palauttaa olkapään toimintakyky, liikelaajuus ja lihasvoima vaarantamatta korjatun jänteen paranemista. Kiertäjäkalvosimen repeämän korjausleikkaus: Olkapään kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksen jälkeen raaja tuetaan kantositeeseen 3 4 viikoksi. Ensimmäisen 6 viikon aikana tehdään vain kevyitä heiluriliikkeitä ala-asennossa ja avustettuja nostoliikkeitä vaakatasoon saakka. Kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksen jälkeinen aggressiivinen mobilisaatio ei ilmeisesti paranna olan leikkauksen jälkeistä liikkuvuutta, mutta pitkä immobilisaatio (6 viikkoa) saattaa kuitenkin lisätä kivuliaisuutta ja huonontaa olan liikkuvuutta lyhyessä seurannassa [197 202] B. Välitön ohjattu passiivinen liikeharjoittelu ei tuottane parempaa toiminnallista lopputulosta kuin lyhytaikainen immobilisointi ja heiluriharjoitteet kiertäjäkalvosimen leikkauksen jälkeen [197, 198, 203, 204] C. Aktiiviset nostoliikkeet aloitetaan yleensä 6 viikon kohdalla. Liikelaajuusharjoitteet ovat tuolloin ensisijaisia, ja kuormitusta lisätään asteittain. Valvottu harjoittelu leikkauksen jälkeen saattaa tuoda hyötyä ohjattuun omatoimiseen harjoitteluun verrattuna, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [202, 205, 206] D. Abduktiolastan käytöstä ei ole osoitettu olevan hyötyä kantositeen käyttöön verrattuna. Jännevaivan puhdistusleikkaus (ei jänteen kiinnityksiä tms.): Passiivinen ja aktiivinen liikuttelu sallitaan yleensä alusta alkaen täysillä liikelaajuuksilla kivun sallimissa rajoissa. Kantosidosta käytetään tarvittaessa muutamia päiviä kivun hoitona. Erityisryhmät Alaraajahalvaantuneet Alaraajahalvaantuneilla, yläraajoja liikkumiseen tarvitsevilla on huonompi olkapäiden toimintakyky ja enemmän olkapääkipuja ja kiertäjäkalvosimen repeämiä verrattuna ikä- ja sukupuolivakioituihin, normaalisti liikkuviin henkilöihin [207]. Tämä on todennäköisesti seurausta paitsi pyörätuolikelauksen aiheuttamasta rasituksesta myös toistuvasta yläasentoihin kurottelusta jokapäiväisessä elämässä. Olkapäävaivojen ehkäisyssä tulee huomioida sekä olkapään kuntoutus että tarvittavat apuvälineet ja elinympäristön muokkaus toistuvien ylöspäin kurotteluiden vähentämiseksi. Kiertäjäkalvosimen repeämän korjaus voi johtaa hyvään lopputulokseen, mutta leikkauksen jälkeisiin rajoituksiin ja kuntoutukseen sitoutuminen on oleellista [208]. Reumaatikot Reumaatikoiden olkapääongelmissa pelkästään jänteisiin kohdistuvat vaivat ovat varsin harvinaisia, joten myös jännevaivoihin liittyvää tutkimustietoa on niukasti. Reumaatikoilla kiertäjäkalvosimen repeä- 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 män korjaus saattaa auttaa kipuun, mutta toiminnallisuuden paraneminen on vähäistä [209]. Pelkän puhdistusleikkauksen vaikutus kipuun on vaihtelevaa [210]. Lihavuus Lihavuus saattaa altistaa olkapään tendinopatialle [8, 211]. Lihavuuden vaikutuksesta kiertäjäkalvosimen repeämän korjauksen toiminnalliseen tulokseen on ristiriitaista tietoa [212, 213]. Tupakointi Tupakointi suurentaa kiertäjäkalvosimen repeämän riskiä todennäköisesti jänteen kiinnityskohdan verenkiertoa vähentävän vaikutuksensa takia [24]. Tupakoinnin määrällä ja kiertäjäkalvosimen repeämän koon välillä on myös todettu yhteys [25]. Tupakointi näyttää heikentävän myös kiertäjäkalvosimen repeämän leikkaustulosta [214]. Hoidon porrastus Oireeton jännesairaus ei vaadi omahoidon lisäksi muuta hoitoa. Konservatiivinen hoito toteutetaan ensisijaisesti perusterveyden- tai työterveyshuollossa. Anamneesi ja kliininen tutkimus riittävät useimmiten diagnoosin tekoon ja hoidon käynnistämiseen. Röntgenkuvan (alle 6 kuukautta vanhan) tulee olla käytettävissä ennen potilaan lähettämistä erikoissairaanhoitoon. Kaikukuvaus voi tuoda käyttökelpoista lisäinformaatiota. Magneettikuvaus tehdään vain olkasairauksien hoitoon perehtyneen erikoislääkärin lähetteestä. Fysioterapialähetettä tulee harkita pitkittyneissä kiputiloissa (viimeistään oireiden kestettyä 4 6 viikkoa). Terapeuttisen harjoittelun pitää olla säännöllistä ja riittävän pitkäkestoista (yli 3 kuukautta) ennen kuin sen tuloksellisuutta voidaan arvioida. Kiireellinen lähete (kiireellisyys 8 30 vuorokautta) ortopedille tehdään, kun kyseessä on tuore, traumaattinen kiertäjäkalvosimen repeämä (merkittävä trauma, passiivinen liike normaali mutta aktiivinen liike voimakkaasti rajoittunut) työkyvyttömyys, joka jatkuu asianmukaisesta pitkäkestoisesta (noin 3 kuukautta) aktiivisesta konservatiivisesta hoidosta huolimatta. Ks. suosituksen kohta Työkyvyn arviointi. Ei-kiireellinen lähete (kiireellisyys yli 30 vuorokautta) ortopedille tai fysiatrille tehdään, jos asianmukaisesti toteutetusta pitkäkestoisesta (3 6 kuukautta) aktiivisesta konservatiivisesta hoidosta huolimatta * kipu ja liikerajoitus eivät helpotu riittävästi * työ- ja toimintakyky ovat merkittävästi heikentyneet. Aktiivista konservatiivista hoitoa (fysioterapia mukaan luettuna) tulee jatkaa myös erikoissairaanhoitoon lähetetyillä potilailla konsultaatiota odotettaessa. Lähetettä ortopedille ei tehdä, jos potilas ei ole halukas leikkaushoitoon. Toiminta- ja työkyky, kuntoutus Toiminta- ja työkyky Toimintakyvyn arviointi Toimintakyvyn lääketieteellinen arviointi perustuu potilaan omaan arvioon toimintakyvystään, kliinisen tutkimuksen tuloksiin ja tarvittaessa toimintakyvyn tarkempiin arviointeihin ja mittauksiin. Vaikeissa toiminta- ja työkykyongelmissa ja niihin liittyvässä toimintakyvyn laaja-alaisessa arvioinnissa voidaan käyttää pohjana WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälistä luokitusta (ICF) [215]. Luokitus huomioi toiminnallisen terveydentilan arvioinnissa paitsi ruumiin rakenteet ja kehon toiminnot myös Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä