Tupakoimatta leikkaukseen - tieteellinen perusta ja vieroitushoito Tuomas Rosberg LL keuhkosairauksien ja allergologian el osastonylilääkäri K-HKS keuhkosairaudet
Tupakan lopetuksen edistäminen Kysy ja kirjaa tupakoinnista joka käynnillä Ymmärrä lopettamisen vaikeus ja pidä relapsia luonnollisena Tunnista hetki, jolloin on lopettamisen valmius Hoidolla on tehoa, ja keinot voi valita yksilöllisesti 2010 Evidence-Based Best Practices, Smoking Cessation South Carolina Offering Prescribing Excellence
Tupakasta vieroitushoito, esimerkki Kaikilta yleislääkärille tulijoilta kysyttiin, tupakoitko (23 s). Tupakoijia n=2099. Yleislääkärin aikaa kului 3½ min. Interventioryhmässä n=1420 nikotiini ja käyntikaavio (esitetään jäljessä) Kontrolliryhmässä n=678 tavanomainen hoito Jotka eivät halunneet lopettaa, saivat luettavaa motivaation lisäämiseksi, tukea sitten kun halusikin lopettaa. Vuoden aikana ilmoittautui 36. Tutkimuksesta pois jääneet luettiin analyysissa tupakointia jatkaviksi. Vuoden kuluttua tupakoimatta oli Interventioryhmässä 7,1 % Kontrolliryhmässä 2,1 % NNT 20 An evidence-based programme for smoking cessation: effectiveness in routine general practice. Grandes et al. Br J Gen Pract. 2000; 50(459): 803 807
1. tapaaminen: päätä lopetuspäivä seuraavan kuukauden aikana Fagerströmin testi, nikotiiniannoksen valinta Kirjallinen ohje Annettiin nikotiinilaastari 16 h/d Käyttäytymismallit: ennakoi riskitilanteet Sovitut seurantakäynnit Puhelut: kehuminen ja tukeminen I puhelu lopetuspäivänä II puhelu kahden viikon kuluttua 2. tapaaminen neljän viikon kuluttua lopetuspäivästä Tunnista ongelmat ja keskustele ratkaisuista Vieroitusoireet hallinnassa? Käyttäytymismallit oireisiin? Nikotiinihoidon säätö Uloshengityksen CO 3. tapaaminen kahdeksan viikon kuluttua lopetuspäivästä Hoidon arvio Relapsien ehkäisy pohditaan Grandes et al. Br J Gen Pract. 2000; 50(459): 803 807
Käypä hoito. Vieroitusmenetelmät
Käypä hoito. Vieroitusmenetelmät
Vieroitusmenetelmät. Yksilöohjaus
Vieroitusmenetelmät. Yksilöohjaus
Vieroitusmenetelmät. Lääkkeet
Tupakointi ja leikkaushoito Haavan tulehdus, paranemisen hitaus ja uusintaleikkaus ovat tupakoivilla yleisempiä kuin tupakoimattomilla. Luutumattomuus on tupakoivalla todennäköisempää. Suolileikkauksen sauman pettäminen on tupakoivalla todennäköisempää. Tieto on kertynyt vuosikymmenien ajan retrospektiivisissä sarjoissa, tapaus-verrokkitutkimuksissa ja eläinkokeissa. Kudosten alentunut happipitoisuus on merkittävä mekanismi jolla tupakointi lisää näitä komplikaatioita.
Yhteys tupakoinnin ja 30 päivän postoperatiivisten tapahtumien välillä. Ilmaantuvuus Nykyinen tupak. Aiempi tupak. Ei koskaan tup. Lukumäärät (osuus) N = 121 192 N = 78 763 N = 403 603 Kuolema 1,8 % 2,1 % 1,5 % Sydäninfarkti 0,4 % 0,5 % 0,3 % Aivohaveri 0,3 % 0,4 % 0,2 % Hengityselintapahtuma 4,5 % 4,5 % 2,8 % - pneumonia 2,1 % 2,0 % 1,2 % - äkill. intubaatio 1,7 % 2,0 % 1,1 % - ventilaattori > 48 h 2,9 % 2,8 % 1,8 % Smoking and the Risk of Mortality and Vascular and Respiratory Events in Patients Undergoing Major Surgery. Musallam KM et al. JAMA Surg. 2013;148(8):755-762
Yhteys tupakoinnin ja 30 päivän postoperatiivisten tapahtumien välillä Vetosuhde, Odds Ratio Nykyinen tupak., OR Aiempi tupak., OR Kuolema 1,17 0,91 1 Ei koskaan tupak. Valtimotapahtuma 1,65 1,20 1 Hengityselintapahtuma 1,45 1,13 1 Yllä tulokset tiukimman tilastollisen käsittelyn jälkeen. Nykyisin tupakoivilla suurentunut kuoleman riski osoitettiin jo alle 10 askivuoden tupakoinnilla. Riski valtimo- ja hengityselintapahtumaan lisääntyi askivuosien lisääntyessä. Yli vuoden tupakoimattomuus kumosi lisääntyneet kompl. riskit JAMA Surg. 2013;148(8):755-762
Tupakointi ja perioperatiiviset tapahtumat Tavoite oli tutkia tupakoinnin vaikutuksen suuruus 30 päivää leikkauksesta. Muu kuin sydänleikkaus. 635 000 potilaan joukosta poimittiin 82 000 nykyisin tupakoivaa ja kaltaistetut 82 000 ikänsä tupakoimatonta. ACS National Surgical Quality Improvement Program Nykyisin tupakoiva Odds Ratio Kuolema Pneumonia Sydäninfarkti Septinen sokki Syvä haavainfektio 1,38 2,09 1,80 1,55 1,42 Ikänsä tupakoimaton 1 1 1 1 1 Smoking and perioperative outcomes. Turan et al. Anesthesiology 2011 Apr;114(4):837-46
Tupakoinnin lopetus pienentää komplikaatiolukuja Keskeyttäminen neljä viikkoa ennen leikkausta vähentää haavan infektioita ja aukeamisia. Edelleen tupakoivilla 12 % haavoista infektoitui Tupakoimattomilla 2 %. Tupakoinnin keskeyttäneillä vastasi tupakoimattomia jo 4 viikossa. Nikotiinilaastarin käyttö ei haitannut haavan paranemista. Abstinence from smoking reduces incisional wound infection: a randomized controlled trial. Sorensen LT et al. Ann Surg. 2003 Jul;238(1):1-5.
Tupakoinnin lopetus pienentää komplikaatiolukuja Myös intention to treat -tarkastelussa komplikaatiot vähenevät. Hoitoryhmässä yksilökeskustelut ja nikotiinikorvaus 4 viikkoa ennen ja ja 4 viikkoa jälkeen leikkauksen Mikä tahansa postoperatiivinen komplikaatio Hoitoryhmässä 21 %:lla (p = 0,03) Kontrolliryhmässä 41 %:lla Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial. Ann Surg. 2008 Nov;248(5):739-45. Lindström D et al.
Pneumoniaa ei saada vähennettyä muutaman viikon tupakattomuudella Keuhkolohkon poisto kasvaimen vuoksi. Äskettäin lopettaneilla ja nykyisillä tupakoijilla saman verran keuhkokomplikaatioita. Ei näyttöä, että äskettäin lopettaneilla olisi enemmän komplikaatioita. Keuhkokomplikaatio Koko aineistossa (n=300) Tupakoimat -tomat Lopetti >2 kk aiemmin Lopetti <2 kk aiemmin Nykyisin tupakoivat P arvo Pneumonia 29 (10 %) 8 % 10 % 15 % 23 % 0,04 Happihoito uloskirjoittaessa 19 (6 %) 3 % 7 % 15 % 0 0,44 Hoidon kesto d, keskiarvo (SD) 7 (4) 6 (4) 8 (4) 8 (6) 9 (5) <0,05 Smoking and Timing of Cessation*: Impact on Pulmonary Complications After Thoracotomy. Barrera R et al. Chest 2005;127(6):1977-1983.
Yhdistetty farmakologinen ja behavioraalinen hoito tupakoinnin lopettamiseksi Behavioraalinen Ohjauskeskustelu Hoitokeskustelu Toistetut yhteydenotot Farmakologinen hoito Nikotiinikorvaus Lääkkeet varenikliini, bupropioni, nortriptyliini Niiden yhdistelmä on Tehokkaampi kuin kehotus lopettaa tai tavanomainen hoito (Risk Ratio 1,82) Terveydenhuollosta rekrytoiduilla tehokkaampi (RR 2,06) kuin arkiyhteisöstä rekrytoiduilla (RR 1,53) Hoitomalleissa, joissa on enemmän käyntejä, pienempi osa hoidetuista kävi läpi koko suunnitellun hoidon. Käyntien lisäämisen merkitys jää epäselväksi. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Stead LF, Lancaster T. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10
Onko ennen leikkausta annetulla lopetusavulla pitkäaikaista vaikutusta tupakointiin? 117 tupakoivaa randomoitiin lopetusavun tai tavanomaisen hoidon ryhmiin Lopetusapu: keskustelu kerran viikossa (tapaaminen tai puhelu) ja nikotiinikorvaus 4 vkon ajan Perioperatiivisen ajan tupakoimatta oli 36 % lopetusavun ryhmässä (p < 0,001) 2 % tavanomaisen hoidon ryhmässä Vuoden kuluttua tupakoimatta oli 33 % lopetusavun ryhmässä 15 % tavanomaisen hoidon ryhmässä The efficacy of a smoking cessation programme in patients undergoing elective surgery: a randomised clinical trial. Sadr A et al. Anaesthesia 2009 Mar;64(3):259-65.
Yhteenveto Tieteelliseen näyttöön perustuen voimme sanoa, että leikkaukseen tulevalle tupakoivalle kannattaa a) kertoa tupakoijan komplikaatioriskistä ja riskin pienenemisestä tupakoinnin keskeyttämisellä, b) kehottaa lopettamaan ja c) tarjota apua lopetukseen. Tupakoimattomana leikkaukseen, niin leikkaushoidon tulos paranee. Kokooma-artikkeli tieteellisestä perustasta: intensiivisissä vieroitushoidoissa paremmat tulokset Effect of preoperative smoking cessation interventions on postoperative complications and smoking cessation. Thomsen et al. BJS 2009; 96: 451 461
Tupakoimatta leikkaukseen 1 Terveyskeskus- tai työterveyslääkäri kirjoittaa lähetteen leikkaushoidon arvioon kysyy tupakointia kannustaa olemaan tupakoimatta kuusi viikkoa ennen leikkausta kirjaa tupakointitiedon lähetteeseen tarvittaessa ohjaa korvaushoidossa tai kirjoittaa reseptin vieroituslääkkeestä Hoitajalla yksilöohjaus tai ryhmäohjaus Ohjaa nikotiinikorvaushoidossa tai vieroituslääkkeen käytössä THL Tupakoimatta leikkaukseen: tupakoinnista vieroittaminen kirurgiassa http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe201602176290
Tupakoimatta leikkaukseen 2 Erikoissairaanhoidon lääkäri tekee leikkauspäätöksen kehottaa olemaan tupakoimatta Hoitaja kysyy, kehottaa, kirjaa... Ohjaa korvaushoidon valinnassa ja tarvittaessa pyytää lääkäriltä vieroituslääkkeen reseptin Terveyskeskukseen esh:n palautteella tieto ohjauksen tarpeesta yksilö- tai ryhmäohjaus tavoite vähint. 6 viikon savuttomuus post oper. THL Tupakoimatta leikkaukseen: tupakoinnista vieroittaminen kirurgiassa http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe201602176290