Nefrologia Risto Ikäheimo ja Mikko Honkanen Mitä uutta myrkkyalkoholeista? Aiemmin harvinaiset metanolimyrkytyskuolemat lisääntyivät äkillisesti 1990-luvun puolivälissä markkinoille ilmestyneiden metanolia sisältävien tuulilasinpesunesteiden myötä. Pakkasnesteenä tunnetun etyleeniglykolin aiheuttamia myrkytyskuolemia on esiintynyt aikaisempaan tapaan. Pohjois-Savossa tehty tutkimuksemme osoitti, että sairaalahoidossakin näihin myrkytyksiin liittyy edelleen suuri kuolleisuus. Lisäksi puolet kaikista kuolemista tapahtui muualla kuin sairaalassa. Etyleeniglykoli ja metanoli aiheuttavat juotuna happamien aineenvaihduntatuotteidensa vaikutuksesta vakavan myrkytyksen. Voimakas metabolinen asidoosi ilmaantuu etyleeniglykolimyrkytyksessä 4 12 tunnissa ja metanolimyrkytyksessä pitemmän latenssiajan jälkeen näköoireineen. Etyleeniglykolimyrkytys aiheuttaa lähes poikkeuksetta munuaisvaurion ja munuaisten akuutin vajaatoiminnan, joka on harvinaisempi metanolimyrkytyksessä. Hoidossa on totunnaisesti käytetty tukihoitojen ohella etanolia ja hemodialyysiä. Fomepitsoli on etanolia voimakkaampi ja spesifisempi antidootti, ja uusissa hoitosuosituksissa sitä esitetäänkin ensisijaiseksi hoidoksi. Duodecim 2006;122:223 30 A lkoholimyrkytykset, myrkkyalkoholien aiheuttamat mukaan luettuina, ovat puhuttaneet suomalaisia viime vuosina. Näillä vaarallisilla myrkytyksillä on erityispiirteensä, jotka ansaitsevat säännöllisesti huomiota lääketieteellisessä kirjallisuudessa. Etyleeniglykoli- (EG) ja metanolimyrkytyksiä on aiemmin käsitelty useissa kotimaisissa julkaisusarjoissa (Haapanen ym. 1984, Linnanvuo-Laitinen ja Huttunen 1986, Vuori ym. 1997, 1999 ja 2003, Jokiniemi ja Ikäheimo 2001). Kuitusen (2000) katsauksessa käsiteltiin mm. EG:n ja metanolin ominaisuuksia, käyttöä ja kinetiikkaa sekä näiden aineiden aiheuttamien myrkytysten kliinistä kuvaa, diagnostiikkaa ja hoitoa. Kodin myrkkykemikaaleja sisältävä katsaus julkaistiin äskettäin tässä lehdessä (Lampinen ym. 2004). Koska metanolimyrkytykset ovat lisääntyneet nopeasti ja aiheuttavat merkittävää kuolleisuutta ja koska aiheesta on ilmestynyt uusia hoitosuosituksia, on tarpeen käsitellä aihetta näiden suositusten valossa. Käytettävissä on nyt myös Pohjois-Savossa tekemämme EG- ja metanolimyrkytyksiä selvittävä tutkimus, jonka keskeiset tulokset esitetään tässä katsauksessa. Myrkkyalkoholeilla tarkoitetaan metanolia, etyleeniglykolia ja isopropanolia, jotka kaikki voivat aiheuttaa hengenvaarallisia myrkytyksiä. Kaksi ensin mainittua ovat nautittuina erityisen vaarallisia, koska niiden happamat aineenvaihduntatuotteet aiheuttavat vaikean asidoosin ja pysyviä, hoitamattomina kuolemaan johtavia elinvaurioita. Metanoli Metanolia käytetään mm. tuulilasinpesunesteissä, kaasutinspriissä, maaleissa ja maalinpoistoaineissa, vernissassa, lakoissa ja peittausaineissa. Markkinoillamme on noin 150 tuotetta, joiden metanolipitoisuus on 10 % tai enemmän (Ojanperä ja Vuori 2001). Metanolin saatavuus on ollut aiemmin rajoitettua ja käytön valvonta huolellista ja tarkkaa (Vuori ym. 1997). Viime vuosikymmenen puolivälissä metanoli otettiin Suomen EU-jäsenyyden myötä käyttöön tuuli- 223
Kuolemia 50 40 Metanoli Isopropanoli Etyleeniglykoli 30 20 10 0 1996 1997 2000 2001 2002 2003 Kuva 1. Metanolin, isopropanolin ja etyleeniglykolin aiheuttamien myrkytyskuolemien määrät Suomessa 1996 1997 ja 2000 2003 (Vuori ym. 1997, 1999 ja 2003). lasinpesunesteissä. Syksyllä 1995 metanolin aiheuttamat kuolemat alkoivat lisääntyä (Vuori ym. 1997). Viime vuosina kuolemantapauksia on ollut lähes 40 vuosittain (kuva 1). Nykyisin kaikissa metanolituotteissa on oltava pääkallomerkki (Vuori ym. 2003). Metanolimyrkytys aiheuttaa tunnetusti näköhäiriöitä sokeutumiseen asti ja tajuttomuuteen johtavia neurologisia oireita. Hoitamattomana seuraa lopulta kuolema. Metanoli metaboloituu maksassa alkoholidehydrogenaasin avulla 90 95-prosenttisesti formaldehydiksi ja edelleen muurahaishapoksi, joka aiheuttaa näköhermovaurion ja voimakkaan metabolisen asidoosin. Jo 30 ml voi olla vaarallinen annos, mutta yksilölliset vaihtelut ovat suuria. Oireiden ajankohta vaihtelee vajaasta tunnista jopa useaan vuorokauteen esimerkiksi samaan aikaan nautitun etanolin vuoksi. Ensimmäisinä tunteina ilmaantuvat humalatila, väsymys, pahoinvointi, oksentelu, päänsärky ja vatsakivut. Latenssivaiheen (6 36 tuntia) jälkeen kehittyvät metabolinen asidoosi, hyperventilaatio, näköhäiriöt, sokeus, kouristukset, syanoosi ja tajuttomuus. Hengityksen pysähdys on tavallisin kuolinsyy (Kuitunen 2000). Yleensä metanolimyrkytykseen ei liity munuaisten akuuttia vajaatoimintaa. Etyleeniglykoli Etyleeniglykolia käytetään pakkas-, jäähdytysja jarrunesteissä, jäänpoistoaineissa, kemianteollisuuden liuotteissa ja musteissa. Tappava annos on aikuisilla keskimäärin 100 150 ml, lapsilla 1 1,5 ml/kg. Seerumin EG-pitoisuudet yli 3,2 mmol/l (200 mg/l) ovat toksisia (Poisindex 2000). Aine metaboloituu pääosin maksassa ja osittain myös munuaisissa. Alkoholidehydrogenaasin vaikutuksesta syntyy glykoaldehydejä, jotka metaboloituvat glykolihapoksi ja edelleen välivaiheen kautta oksaalihapoksi. Metaboloituminen oksaalihapoksi tapahtuu nopeasti, ja jo 1 2 tunnin EG:n nauttimisesta voidaan virtsasta todeta kalsiumoksalaattikiteitä (Seyffart 1997). Näitä löytyy myöhemmin myös aivoista, munuaisista, sydänlihaksesta ja haimasta. Toksiset vaikutukset johtunevat juuri metabolisesta asidoosista ja kalsiumoksalaattikiteiden saostumisesta kudoksiin (Jacobsen ja McMartin 1986). Metabolinen asidoosi johtuu pääosin glykolihaposta. EG-myrkytyksen kliininen kulku on samantyyppinen kuin metanolimyrkytyksen, mutta oireet ilmaantuvat nopeammin eikä näköhäiriöitä esiinny. Oireet jaetaan yleensä kolmeen vaihee- 224 R. Ikäheimo ja M. Honkanen
seen: keskushermosto-oireisiin, kardiorespiratorisiin oireisiin ja munuaisten akuuttiin vajaatoimintaan (Kuitunen 2000, Poisindex 2000). Oireet ja diagnostiikka EG- ja metanolimyrkytyksiä epäillään, kun selittämättömästi huonokuntoiseksi tai tajuttomaksi mennyt potilas kouristelee ja hänellä todetaan epäselvä metabolinen asidoosi ja anionivaje, (P-Na + ) (HCO 3 + Cl ), yleensä yli 16 mmol/l. Jos potilas on tajuissaan ja orientoitunut, voidaan diagnoosiin päästä pelkän anamneesin perusteella. Metanoli- ja EG-pitoisuusmääritysten ohella tutkitaan valtimoveren happo-emästasapaino, elektrolyytit, verenkuva, glukoosi-, kalsium-, amylaasi- ja salisylaattipitoisuus sekä maksan ja munuaisten toiminta. Neurologinen tila on myös syytä tutkia silmänpohjat mukaan luettuina ja huomioida mahdolliset näköhäiriöt (Jacobsen ja McMartin 1986). Myrkkyalkoholien pitoisuusmäärityksiä tehdään vain suuremmissa sairaaloissa, ja hoitoratkaisut (antidootin anto ja hemodialyysi) tulee tehdä vastauksia odottamatta. Erotusdiagnostiikassa tulisi pystyä sulkemaan pois muut metabolista asidoosia aiheuttavat syyt, kuten salisylaattimyrkytys, diabeettinen ketoasidoosi ja maitohappoasidoosi. Taudinkuva saattaa muistuttaa erehdyttävästi myös meningoenkefaliittia, sepsistä tai keuhkokuumetta (Kuitunen 2000). Hoito Metanoli- ja etyleeniglykolimyrkytysten hoito noudattaa pitkälti samaa kaavaa. Hoito on kuvattu yksityiskohtaisesti Kuitusen (2000) katsauksessa ja tuoreessa Akuuttihoito-oppaassa. Mahahuuhtelu katsotaan aiheelliseksi, jos aineen nauttimisesta on kulunut vain 1 2 tuntia. Verenkierron ja hengityksen varmistaminen on tärkeää samalla kun potilaalle järjestetään tehovalvontapaikka. Yleensä teho-osasto on oikea hoitopaikka, jos potilaan tajunta on heikentynyt ja todetaan selkeä asidoosi. On varauduttava respiraattorihoitoon, jota usein tarvitaan. Potilaalle aletaan antaa suoraan natriumbikarbonaattia (7,5 %), jos todetaan metabolinen asidoosi. Annos on 100 600 ml verikaasuarvojen mukaan. Antidoottina käytetään etanolia joko suun kautta annettavana 20-prosenttisena liuoksena tai suoneen annettavana 5 10-prosenttisena liuoksena. Tavoitteena on yhden promillen etanolipitoisuus. Vaihtoehtoisena lääkkeenä on fomepitsoli, jonka anto aloitetaan jo vahvan epäilyn perusteella. Fomepitsolin annokset on esitetty taulukossa 1. Lääkkeestä saatava hyöty on sitä suurempi, mitä aiemmin hoito aloitetaan. Hemodialyysillä nopeutetaan tehokkaasti myrkkyalkoholin ja sen metaboliittien eliminaatiota. Sitä joudutaan usein jatkamaan pitkään turvallisiin myrkkypitoisuuksiin pääsemiseksi. Metanolimyrkytyksessä suositellaan annetta- Taulukko 1. Eurooppalainen suositus fomepitsolin annoksista etyleeniglykolimyrkytyksessä. Lääkettä annetaan joko suun kautta tai suoneen 12 tunnin välein. Annos määrittyy veripitoisuuksien mukaan. Fomepitsolin antoa aloitusannoksen lisäksi infuusiona nopeudella 1 1,5 mg/kg/h suositellaan koko dialyysihoidon ajaksi (Borron ym. 1999, Faissel ym. 1995, Jobard ym. 1996). Etyleeniglykolipitoisuus Fomepitsoliannos (mg/kg) g/l mmol/l Aloitusannos 2. annos 12 tunnin 3. annos 24 tunnin 4. annos 36 tunnin 5. annos 48 tunnin 6. annos 60 tunnin 6 96 15 10 10 10 7,5 5 3 48 15 10 10 10 7,5 1,5 24 15 10 10 7,5 0,75 12 15 10 7,5 0,35 5,6 15 7,5 0,1 0,3 1,6 5,5 15 Mitä uutta myrkkyalkoholeista? 225
vaksi suoneen foliinihappoa (leukovoriini) tai foolihappoa (Barceloux ym. 2002). EG-myrkytyksessä annetaan lisäksi tiamiinia lihakseen 50 mg/vrk kolmen päivän ajan. Oma tutkimuksemme Ensimmäisen tutkimusaineiston muodostivat vuosina 1974 2003 EG- ja metanolimyrkytysten vuoksi KYS:ssa hoidetut potilaat. Potilaiden tiedot etsittiin dialyysiosaston rekisterin ja KYS:n poistoilmoitusrekisterin avulla. Sairauskertomustietojen perusteella selvitettiin ennuste ja siihen vaikuttavat tekijät, annetut hoidot ja toipuminen. Toisen aineiston muodostivat Pohjois-Savossa vastaavana aikana samoihin myrkytyksiin kuolleet henkilöt, joiden tiedot etsittiin Tilastokeskuksen avulla. Päädiagnoosina oli oikeuslääketieteellisen kuolinsyyselvityksen mukaan myrkytyskuolema. Näiden henkilöiden kuolintodistustiedot analysoitiin. Kolmannen aineiston muodostivat OYS:ssa 30 vuoden aikana samojen myrkytysten vuoksi hoidetut potilaat (poistoilmoitusrekisterin tiedot vuodesta 1977 huhtikuun loppuun 2005). Näiden potilaiden tiedoista olivat käytettävissä vain ikä, sukupuoli, hoitoaika ja diagnoosi. Tiedot kerättiin sairauskertomuksista käyttäen tiedonkeruulomaketta. Kuolleiden potilaiden kuolintodistustiedot käytiin läpi. Tilastolliset analyysit suoritettiin SPSS 10.0 ja 11.5 -ohjelmilla. Tilastollisia testejä käytettiin vakiintuneen käytännön mukaisesti. P:n arvo alle 0,05 katsottiin merkitseväksi. Tulokset. KYS:n rekisteristä löytyi yhteensä 69 EG- ja 23 metanolimyrkytyksen vuoksi hoidettua potilasta. Vastaavat luvut OYS:ssa olivat 48 ja 16. Tilastokeskuksen tiedostoajossa löytyi Pohjois-Savosta yhteensä 59 myrkkyalkoholeihin kuollutta. KYS:n EG-myrkytyspotilaista kuusi oli naisia ja metanolimyrkytyspotilaista vain yksi. OYS:n vastaavat luvut olivat neljä ja yksi. KYS:n potilaiden iän mediaani oli EG-potilailla 47 vuotta ja metanolipotilailla 44 vuotta. OYS:n aineistossa iät olivat 41,5 (1 85) ja 38 (14 51) vuotta. Ero oli merkitsevä (p < 0,001), ja OYS:n EG-potilaiden joukossa oli enemmän lapsia. Sairaalahoitoon joutuneiden potilaiden määrät kolmen vuosikymmenen aikana KYS:ssa ja OYS:ssa on esitetty kuvassa 2. EG-myrkytysten määrät olivat tasaisia 1970- ja 1980-luvulla, kunnes ne alkoivat selkeästi lisääntyä 1990-luvulla. Metanolimyrkytysten huomattava lisääntyminen 1990-luvun puolivälissä näkyi molemmissa sairaaloissa selkeästi. Sairaalahoitoon joutui Pohjois-Savossa EG-myrkytyksen vuoksi 9,2 miljoonaa asukasta kohti vuodessa ja metanolimyrkytyksen vuoksi 3,1. Pohjois-Pohjanmaalla vastaavat luvut olivat 4,5 ja 1,5. KYS:ssa hoidetuista EG-myrkytyspotilaista kuoli 20 % (14/69) ja metanoliryhmässä peräti 43,8 % (10/23). Syvä tajuttomuus, pieni ph ja veren suuri glukoosipitoisuus sairaalaan tullessa olivat ennusteen kannalta merkittäviä tekijöitä. Jos metanolimyrkytyspotilas oli tajuton Myrkytyksiä 35 30 25 1974 1983 1984 1993 1994 2003 20 15 10 5 0 EG-KYS EG-OYS MET-KYS MET-OYS Kuva 2. Etyleeniglykoli- (EG) ja metanolimyrkytysten (MET) määrät KYS:ssa ja OYS:ssa hoidettujen kolmen vuosikymmenen aikana. 226 R. Ikäheimo ja M. Honkanen
ja ph oli alle 6,87, kuoleman riski oli 89 %, mutta jos ph oli suurempi, riski oli vain 21 % (p < 0,001). Vastaava ph-raja EG-myrkytyksessä oli 6,90 ja kuolleisuudet 44 % ja 12 % (p < 0,01). KYS:ssa hoidettujen potilaiden sairaalaantulovaiheen merkittävimmät laboratorioarvot on koottu taulukkoon 2. Kreatiniini- ja seerumin tai plasman kaliumpitoisuudet olivat merkitsevästi suuremmat EG-ryhmässä. EG- ja metanolimyrkytyksestä eloonjääneiden ja siihen Taulukko 2. Etyleeniglykoli- (EG) ja metanolimyrkytyspotilaiden (MET) laboratorioarvoja sairaalaantulotilanteessa KYS:ssa vuosina 1974 2003. Luvut keskiarvoja, suluissa mediaanit. Laboratorioarvo EG (n = 69) MET (n = 23) p-arvo ph 7,05 7,067 Emäsylijäämä 21,7 ( 24) 19,3 ( 22,5) Anionivaje 50,2 (38,5) 32 (32,8) Seerumin kreatiniini 202 (155) 113 (101) < 0,01 (μmol/l) Plasman kalium 5,4 (5,1) 4,3 (3,9) < 0,01 Verenglukoosi 10,8 (8,6) 10,6 (10,7) Seerumin etyleeni- 14,2 (9,5) glykoli Seerumin metanoli 73,2 (57) Seerumin etanoli 6,23 38 (46) <0,001 Taulukko 3. Henkiin jääneiden ja menehtyneiden etyleeniglykoli- ja metanolimyrkytyspotilaiden laboratorioarvoja tulovaiheessa KYS:ssa vuosina 1974 2003 (keskiarvoja, mediaani suluissa). Selvinneet (n = 68 ) Menehtyneet ( = 24) p-arvo ph 7,12 6,88 < 0,001 Emäsylimäärä 19,7 24,9 < 0,05 Anionivaje 41,8 (33) 60,15 (45,4) Seerumin kreatiniini (μmol/l) Verenglukoosi Seerumin etyleeniglykoli Seerumin metanoli Seerumin etanoli l 174 (140) 211 (167) 8,7 (8,2) 14,3 (15) < 0,01 14,2 (9,6) 10,4 (6,3) 79,9 64,3 12,30 2,94 menehtyneiden tulovaiheen laboratoriolöydöksiä on verrattu taulukossa 3. Asidoosi oli sairaalahoidossa menehtyneillä huomattava, samoin emäsylimäärä. Myös glukoosiarvot olivat merkitsevästi suuremmat menehtyneillä verrattuna eloon jääneisiin. Etanoli- ja myrkkypitoisuuksissa ei ollut eroja ryhmien välillä. Keskeiset tiedot tarkastelujakson aikana kuolleista (sisältää sekä sairaalassa että sairaalan ulkopuolelle kuolleet) on esitetty taulukossa 4. Lähes kaikki menehtyneet olivat miehiä. Valtaosassa tapauksista kuolema luokiteltiin tapaturmaksi, mutta EG-ryhmässä neljä luokiteltiin itsemurhaksi. Suuri osa kuolemista oli luokiteltu epäselviksi puutteellisten taustatietojen vuoksi. Yli puolet kaikista menehtyneistä kuoli muualla kuin sairaalassa (taulukko 4). Menehtyneiden määrän kehitys kolmen vuosikymmenen aikana Pohjois-Savossa on esitetty kuvassa 3. Merkittävin muutos on metanolikuolemien valtava kasvu 1994 2003. Kaikki asidoottiset potilaat saivat natriumbikarbonaattia molemmissa ryhmissä. Valtaosa tarvitsi myös respiraattorihoitoa, molemmissa ryhmissä yhtä usein. Sen sijaan etanoli-infuusion käyttö oli tavallisempaa metanolimyrkytyksissä (kaikki 23 saivat etanolia). Molemmissa ryhmissä hoitoon kuului lähes poikkeuksetta hemodialyysi. Fomepitsolia sai EG-potilaista yhdeksän, kaksi heistä sai myös etanoli-infuusion. Fomepitsolia saaneet eivät eronneet merkitsevästi Taulukko 4. Tietoa potilaista, jotka kuolivat etyleeniglykolin (EG), metanolin (MRT) ja isopropanolin (IP) aiheuttamiin myrkytyksiin Pohjois-Savossa 1974 2003. EG MET IP Kaikki Kuolleita 29 (49 %) 23 (39 %) 7 (12 %) 59 (100 %) Ikä (keskiarvo, v) 47,7 47,9 44,4 47 Miehiä/naisia 27/2 22/1 7/0 56/3 Kuolintapa: tapaturma 17/29 18/23 5/7 40/59 (68 %) epäselvä 6/29 5/23 2/7 13/59 (22%) itsemurha 4/29 0 0 4/59 (7 %) luonnollinen 2/29 0 0 2/59 (3,4 %) Kuolema muualla kuin sairaalassa 15/29 11/23 7/7 33/59 (56 %) Mitä uutta myrkkyalkoholeista? 227
Kuolemia 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 muista EG-potilaista. Kukaan fomepitsolia saaneista ei kuollut. Pohdinta EG MET IP 1974 1983 1984 1993 1994 2003 Kuva 3. Etyleeniglykolin (EG), metanolin (MET) ja isopropanolin (IP) aiheuttamat myrkytyskuolemat Pohjois-Savossa 1974 2003. Suomalaisilla myrkytyksillä on omat erityispiirteensä. Alkoholimyrkytysten ja myrkkyalkoholikuolemien suuri määrä herättää ihmetystä ulkomailla (Vuori ym. 1999). Metanolimyrkytyskuolemat tulivat julkisuuteen, kun niiden määrä yhtäkkiä lisääntyi merkittävästi kymmenen vuotta sitten. Syytettiin mm. itäviinaa, mutta todelliseksi syntipukiksi osoittautuivat tulvimalla markkinoille ilmestyneet tuulilasinpesunestetiivisteet (Vuori ym. 1997). Vaikka nyt on havaittavissa merkkejä siitä, että tilanne olisi rauhoittumassa, Pohjois-Savossa ja Pohjois-Pohjanmaalla sairaalassa hoidettujen EG- ja metanolimyrkytyspotilaiden määrät ovat edelleen aiempaa suuremmat. EG-myrkytyksiä esiintyy kaikkiaan enemmän, mutta niiden aiheuttama kuolleisuus on huomattavasti pienempi kuin metanolimyrkytyksiin liittyvä. Metanolikuolemia esiintyykin nykyään enemmän kuin EG-kuolemia. Alkoholin hinnanlaskulla saattaa olla vaikutusta alkoholikuolemiin, mutta vaikutus sekä niihin että myrkkyalkoholikuolemiin jää nähtäväksi. Valistuksella näyttää olevan vaikutusta korvikeaineita käyttäviin (Vuori ym. 1997). EG-myrkytyksiä on esiintynyt epidemioina, kuten metanolimyrkytyksiäkin. Enimmäkseen EG-myrkytykset esiintyvät kuitenkin sporadisina yksittäisillä henkilöillä, yleensä vahingossa tai joskus itsemurhatarkoituksessa (Karlson-Stiber ja Persson 1992, Hylander ja Kjellstrand 1996). Ulkomaiset raportit ovat lähinnä käsitelleet esiintyneitä myrkytysepidemioita, eikä kunnon ilmaantuvuuslukuja sporadisille myrkytyksille ole tietääksemme julkaistu. KYS:n 15 vuoden aineistossa (Jokiniemi ja Ikäheimo 2001) sairaalassa hoidettujen EG-myrkytysten vuosittainen ilmaantuvuus oli 9,1 tapausta miljoonaa asukasta kohti ja tuoreemmassa 30 vuoden aineistossa 9,2, mikä viittaa esiintyvyyden vakauteen samana ajanjaksona (Honkanen 2004). Vuosina 1994 2003 sairaalahoitoon johtaneiden EGmyrkytysten määrä kasvoi kuitenkin selvästi sekä KYS:ssa että OYS:ssa. Pohjois-Savossa EGmyrkytyspotilaita hoidettiin selvästi enemmän kuin Pohjois-Pohjanmaalla, mutta OYS:ssa hoidetut olivat nuorempia ja lapsipotilaitakin oli tässä joukossa muutama. Metanolimyrkytysten ilmaantuvuuden muutos on ollut huomattava. Vuoteen 1995 metanolimyrkytys oli todella harvinainen molemmilla alueilla lukuun ottamatta KYS:n vuoden 1984 viiden miehen myrkytysryvästä. Sen jälkeisten kymmenen vuoden aikana on KYS:ssa hoidettu yhteensä 17 metanolimyrkytystä ja OYS:ssa 13. Metanolikuolemien yleistyminen Pohjois-Savossa heijastelee täysin valtakunnallista ilmiötä. Aineen vapaan saatavuuden vaikutukset ovat näkyvissä. Kun puolet kuolee muualla kuin sairaalassa ja sairaalakuolleisuus on merkittävä, on näiden myrkytysten kokonaiskuvaa Suomessa pidettävä vakavana. Sairaalaan tulleiden tilannekin oli synkkä: merkittävä osa potilaista oli tajuttomia ja voimakkaassa asidoosissa, joka heikentää merkittävästi selviytymistä. Näitä myrkytyksiä saaneet ovat keski-ikäisiä miehiä, joista varsin monella on alkoholiongelma. Kuolintodistuksissa valtaosalla oli sivumainintana tai diagnoosina alkoholismi (F10.2). Ulkomaisten aineistojen potilaat ovat olleet keskimäärin parempikuntoisia kuin omamme. Megarbanen ym. (2001) 14 potilaan aineistos- 228 R. Ikäheimo ja M. Honkanen
sa metanolimyrkytyspotilaiden keskimääräinen ph oli 7,34 (7,11 7,51) eikä kukaan potilaista kuollut. Sen sijaan yhdysvaltalaisessa 50 potilaan aineistossa kuolleisuus oli 36 % (Liu ym. 1999) eli lähes sama kuin Pohjois-Savossakin. Lisäksi 19:stä tajuttomana sairaalaan tuodusta peräti 16 menehtyi myrkytykseen, mikä myös vastaa oman aineistomme suhdelukua 11/13. Tämän perusteella ainoa keino parantaa merkittävästi metanolimyrkytyksen ennustetta on saada potilaat pikaisemmin hoitoon aineen nauttimisen jälkeen. Ranskassa saadut kokemukset fomepitsolista ovat myönteisiä. Myös Yhdysvalloissa suoritetuissa monikeskustutkimuksissa fomepitsoli on osoittautunut turvalliseksi ja hyvin siedetyksi antidootiksi. Se hidastaa alkoholidehydrogenaasiin kohdistuvan vaikutuksensa ansiosta merkittävästi myrkyllisten metaboliittien muodostumista sekä EG- että metanolimyrkytyksessä (Brent ym. 1999 ja 2001, Megarbane ym. 1999 ja 2002). Fomopitsolia ei kuitenkaan ole verrattu suoraan etanoliin kontrolloidussa tutkimuksessa, ja nykytiedon valossa tuskin tullaan vertaamaankaan. Tuoreimmassa kansainvälisessä hoitosuosituksessa (Megarbane ym. 2005) todetaan, että etanoli-infuusiota tuskin hyväksyttäisiin näyttöön perustuvaksi hoidoksi nykykriteereillä. FDA ei ole missään vaiheessa hyväksynytkään etanolihoitoa antidootiksi näihin myrkytyksiin. FDA hyväksyi fomepitsolin virallisesti EG-myrkytyksen hoitoon vuonna 1997 ja metanolimyrkytyksiin vuonna 2000. Fomepitsolilla on kiistattomia hyötyjä etanoliin verrattuna. Fomepitsoli on hyvin siedetty, sitä on helppo annostaa, eikä pitoisuuksia tarvitse seurata hoidon aikana, mutta hoito on kallista. Tähänastisissa kustannusvertailuissa on kuitenkin jätetty huomiotta suurempi henkilöstötarve etanolihoidon seurannassa (Megarbane ym. 2005). Myös etanolin haitat (keskushermoston lamautuminen, vatsaongelmat ym.) eivät ole merkityksettömiä, vaikka ne tehohoidossa olevilla peittyvät myrkytyksen aiheuttamien oireiden alle. Fomepitsolista saatava hyöty on erityisen suuri, jos lääkettä päästäisiin antamaa pian aineen nauttimisen jälkeen. Tajuissaan olevalla potilaalla, jolla ei ole vielä asidoosia eikä metanolin aiheuttamia näköhäiriöitä tai EG:hen liittyvää munuaisten vajaatoimintaa, nopeasti annettu fomepitsolihoito tehnee dialyysihoidon usein tarpeettomaksi. Tähän viittaavat yksittäiset hoidosta julkaistut raportit (Barceloux ym. 2002). Suomessa hoitoon hakeudutaan kuitenkin usein myöhään, jolloin fomepitsolin tarjoama hyöty jää osittain saamatta. Fomepitsoli on ollut myös vieras aine monelle kliinikolle, ja hintansa vuoksi se on jäänyt yleistymättä nopeana ensikäden antidoottina. Dialyysi- vai lääkehoidot? Viime vuosina jatkuvat korvaavat hoidot ovat tulleet tavanomaisiksi teho-osastoilla. Hemodialyysi on ollut totunnainen tapa nopeuttaa EG:n ja metanolin ja niiden metaboliittien eliminaatiota. Hemodialyysiä on jatkettu, kunnes turvallinen pitoisuus ja riittävän hyvä ph on saavutettu. Kaikissa sairaaloissa ei kuitenkaan y d i n a s i a t Myrkkyalkoholeilla tarkoitetaan metanolia, etyleeniglykolia ja isopropanolia, joiden aiheuttamiin myrkytyksiin kuolee noin 50 henkilöä vuosittain, näistä puolet sairaalan ulkopuolella. Metanolimyrkytykset ovat lisääntyneet 1990-luvun puolivälistä lähtien. Asidoosin korjaus, antidootin anto ja hemodialyysi ovat hoidon kulmakiviä. Fomepitsoli on etanolia voimakkaampi ja spesifisempi antidootti, jonka käyttö on vielä melko vähäistä johtuen hinnasta ja vajavaisesta hyödystä vaikeasti asidoottisilla potilailla. Ainoa keino parantaa ennustetta lienee tehokkaampi ehkäisy ja potilaiden saaminen varhemmin hoitoon. Mitä uutta myrkkyalkoholeista? 229
ole jatkuvaa hemodialyysivalmiutta, ja päivystysaikana on usein nopeinta (tai ainoa mahdollisuus) aloittaa jatkuva hemodiafiltraatio (HDF) näille myrkytyspotilaille. Jatkuvan HDF:n käytöstä on kuitenkin julkaistu vain pari yksittäistä tapausselostusta EG-myrkytysten (Walder ja Tyler 1994, Christiansson ym. 1995) ja metanolimyrkytysten (Kan ym. 2003) hoidossa. Jälkimmäisessä australialaisessa tapausselostuksessa kuvattiin kaksi jatkuvalla HDF:llä hoidettua metanolimyrkytyspotilasta ja yksi hemodialyysillä hoidettu. Eliminoituminen oli HDF:ää käytettäessä kohtalaista mutta hitaampaa kuin tavanomaisessa hemodialyysissä. HDF ei lopputoteamuksen mukaan korvaa hemodialyysiä mutta saattaa tulla kyseeseen esimerkiksi lievähkössä myrkytyksessä, etenkin jos hemodialyysiä ei ole käytettävissä. Suomessa hoito on ollut hyvin paljolti totunnaista. Muutamissa yksiköissä fomepitsolia on kokeiltu yksittäisillä potilailla, mutta valtaosassa sairaaloista käytetään etanolihoitoa ja aloitetaan nopeasti hemodialyysi. Jatkuvaa HDF:ää käytetään muutamissa sairaaloissa. Kirjallisuutta Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H, Vale JA. American Academy of Clinical Toxicology Ad Hoc Committee on the Treatment Guidelines for Methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:415 46. Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K, Watson W. American Academy of Clinical Toxicology Practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. Ad Hoc Committee. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:537 60. Borron SW, Megarbane B, Baud FJ. Fomepizole in treatment of uncomplicated ethylene glycol poisoning. Lancet 1999;354:831. Brent J, McMartin K, Phillips S, ym. Fomepizole for the treatment of ethylene glycol poisoning. N Engl J Med 1999;340:832 8. Brent J, McMartin K, Phillips S, ym. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med 2001;344:424 9. Christiansson LK, Kaspersson KE, Kulling PE, Ovrebo S. Treatment of severe ethylene glycol intoxication with continuous arteriovenous hemofiltration dialysis. J Toxicol Clin Toxicol 1995;33:267 70. Elonen E, Mäkijärvi M, Voipio-Pulkki LM, Vuoristo M ym. toim. Akuuttihoito-opas. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2005, s. 480 3. Haapanen E, Pellinen T, Partanen J. Etyleeniglykolimyrkytys. Duodecim 1984;100:214 9. Honkanen M. Sairaalassa hoidetut etyleeniglykoli- ja metanolimyrkytykset Pohjois-Savossa vuosina 1974 2003. Kuopion yliopisto, syventävät opinnot 2004. Hylander, Kjellstrand CM. Prognostic factors and treatment of severe ethylene glycol intoxication. Intensive Care Med 1996;22:546 52. Jacobsen D, McMartin KE. Methanol and ethylene glycol poisonings. Mechanism of toxicity, clinical course, diagnosis and treatment. Med Toxicol 1986;1:309 34. Jacobsen D. New treatment for ethylene glycol poisoning. N Engl J Med 1999;340:879 81. Jobard E, Harry P, Turcant A, Roy PM, Allain P. 4-Methylpyrazole and hemodialysis in ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1996;34:373 7. Jokiniemi T, Ikäheimo R. Etyleeniglykolimyrkytykset Pohjois-Savossa 1984 1998. Duodecim 2001;117:23 7. Kan G, Jenkins I, Rangan G, ym. Continuous haemodiafiltration compared with intermittent haemodialysis in the treatment of methanol poisoning. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2665 7. Karlson-Stiber C, Persson H. Ethylene glycol poisoning: experiences from an epidemic in Sweden. J Toxicol Clin Toxicol 1992;30:565 74. Kuitunen T. Alkoholimyrkytykset. Duodecim 2000;116:1655 61. Lampinen T, Pohjalainen T, Hoppu K. Kodin kemikaalit äkillisten myrkytysten aiheuttajina. Duodecim 2004;120:449 55. Linnanvuo-Laitinen M, Huttunen K. Etyleeniglykolimyrkytys ja sen hoito. Suom Lääkäril 1986;26:2396 8. Liu J, Daya M R, Carrasquillo O, Kales SN. Prognostic factors in patients with methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1998;36:175 81. Megarbane B, Borron SW, Trout H, ym. Treatment of acute methanol poisoning with fomepizole. Intensive Care Med 2001;27:1370 8. Megarbane B, Borron SW, Baud F J. Current recommendations for treatment of severe toxic alcohol poisonings. Intensive Care Med 2005;31:189 95. Ojanperä I, Vuori E. Myrkytys- ja huumeanalytiikka Suomessa. Kemia 2001;8:648 53. Poisindex 2000: Ethanol, methanol and ethyleneglycol. Seyffart G. Poison Index. The treatment of acute intoxication. 4. painos, 1997. Walder A, Tyler CK. Ethylene glycol antifreeze poisoning. Three case reports and a review of treatment. Anaesthesia 1994;49:964. Vuori E, Ojanperä I, Nokua J, Ojansivu R-L. Oikeuskemiallisesti todetut myrkytyskuolemat vuosina 2000-2001. Suom Lääkäril 2003; 58:3403 7. Vuori E, Kivistö K, Pelander A, Pyötsiä J. Metanolimyrkytysten hoito ja metanolin aiheuttamat kuolemat. Suom Lääkäril 1997;52:1529 32. Vuori E, Ojanperä I, Ojansivu R-L, Nieminen R. Lääke, myrkky, huume vai taasko viina? Duodecim 1999;115:1531 5. Risto Ikäheimo, dosentti, osastonlääkäri risto.ikaheimo@ppshp.fi OYS:n munuaisosasto PL 20, 90029 OYS Mikko Honkanen, LK, tutkija mhonkanen@hytti.uku.fi KYS, sisätautien klinikka 70211 Kuopio 230