Työpapereita 61/2014

Työpapereita 61/2014 Nina Nevala, Irmeli Pehkonen, Inka Koskela, Johanna Ruusuvuori ja Heidi Anttila Työolosuhteiden mukauttaminen vammaisilla henkilöillä: vaikuttavuus sekä estävät ja edistävät tekijät Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus Kelan tutkimusosasto

Kirjoittajat Nina Nevala, LitT, vanhempi tutkija, professori Työterveyslaitos, Jyväskylän yliopisto nina.nevala@ttl.fi Irmeli Pehkonen, FT, erikoistutkija Työterveyslaitos irmeli.pehkonen@ttl.fi Inka Koskela, YTM, tutkija Työterveyslaitos inka.koskela@ttl.fi Johanna Ruusuvuori, YTT, professori Tampereen yliopisto johanna.ruusuvuori@uta.fi Heidi Anttila, FT, erikoistutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos heidi.anttila@thl.fi Kirjoittajat ja Kelan tutkimusosasto Työpapereita-sarjan julkaisut ovat keskustelun avauksia tai alustavia tutkimusraportteja. www.kela.fi/tutkimus ISSN 2323-9239 Helsinki 2014

Sisältö Tiivistelmä... 4 Abstract... 5 1 Tausta... 6 2 Menetelmät... 8 3 Tulokset... 10 3.1 Alkuperäistutkimusten kuvailu... 12 3.1.1 Tutkimusasetelma ja menetelmät... 12 3.1.2 Osallistujat... 12 3.1.3 Interventiot... 13 3.1.4 Alkuperäistutkimusten tulokset ja menetelmät... 14 3.1.5 Alkuperäistutkimusten laatu... 15 4 Pohdinta... 17 4.1 Mukaan otettujen tutkimusten metodologinen pohdinta... 18 4.2 Katsauksen vahvuudet ja heikkoudet... 19 4.3 Tutkimusten laadun arviointi... 19 4.4 Metodologinen pohdinta... 21 5 Johtopäätökset... 21 Lähteet... 22 Liitetaulukot... 27 Liite 1. Hakustrategia... 34 Liite 2. Osallistuvien henkilöiden tehtäväjako... 36 Liite 3. Satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen laadunarviointikriteeristö... 37 Liite 4. Critical Appraisal Skills Program (CASP) muokattu arviointikriteeristö... 38

4 Tiivistelmä Katsauksen tavoitteena oli selvittää työolosuhteiden mukauttamisen vaikuttavuutta vammaisten henkilöiden työelämään osallistumiseen, työkykyyn ja mukautustoimenpiteiden kustannushyötyyn. Toisena tavoitteena oli kuvata työolosuhteiden mukauttamista estäviä ja edistäviä tekijöitä. Katsausta varten haettiin työolosuhteiden mukauttamista koskevia määrällisiä ja laadullisia tutkimuksia. Tulosmuuttujina oli työelämässä oleminen (työllistyminen, työssä jatkaminen, työhön paluu), työkyky ja kustannus-hyöty. Laadullisissa tutkimuksissa selvitettiin työolosuhteiden mukauttamista estäviä ja edistäviä tekijöitä. Tutkimusten kohderyhmänä oli työikäiset (16 68 v) henkilöt, joilla oli liikunta-, näkö- tai kuulovamma, kognitiivinen häiriö tai kehitysvamma. Englanninkieliset vertaisarvioidut alkuperäisartikkelit piti olla julkaistu välillä tammikuu 1990 marraskuu 2012. Haku tehtiin 10 tietokannasta: Embase, CINAHL, Cochrane Library, Medic, OTseeker, PEDro, PsycInfo, PubMed, Scopus ja Web of Science. Katsaukseen otettiin mukaan kolme määrällistä ja kahdeksan laadullista tutkimusta. Tulosten perusteella on kohtalaista näyttöä siitä, että kohdennettu työolosuhteiden mukauttaminen (ammatillinen neuvonta ja ohjaus, koulutus ja pystyvyyden vahvistaminen, toisten antama apu, työaikajärjestelyt ja työn organisointi) tukee liikuntavammaisten henkilöiden työssä olemista ja vähentää kustannuksia. Vähäinen näyttö on siitä, että case-managerien koordinoima työolosuhteiden mukauttaminen (yhteistyö, koulutus, apuvälineet, työmenetelmät) aivovamman jälkeen lisäisi työhön paluuta ja olisi perinteistä hoitoa kustannustehokkaampaa. Työssä olemista edistivät henkilön hyvä pystyvyyden tunne, työnantajan ja työyhteisön tuki, opastus ja ohjaus, sekä joustavat työaikajärjestelyt ja työn organisointi. Tarvitaan enemmän korkealaatuisia tutkimuksia, joissa vammaisten työ- ja toimintakykyä mitataan validoiduilla menetelmillä ja tutkimusasetelmissa hyödynnetään laadullisten tutkimusten tuloksia.

5 Abstract This article reviews the effectiveness of workplace accommodation (WA) regarding employment, work ability, and cost-benefit among disabled people. It also describes the evidence gained on the barriers and facilitators of using and implementing WA to sustain employment among disabled people. This systematic review was conducted on quantitative and qualitative studies. The outcomes were employment (getting employment, maintaining employment, return to work), work ability, and cost-benefit. The population comprised people with permanent disability (physical disability, visual impairment, hearing impairment, cognitive disability, mental disability), aged 16 68 years. CINAHL, the Cochrane Library, Embase, Medic, OTseeker, PEDro, PsycInfo, PubMed, Scopus, and Web of Science were searched for peer-reviewed articles published in English from January 1990 to November 2012. Three quantitative and eight qualitative studies met the inclusion criteria. There was moderate evidence that specific types of WA (vocational counseling and guidance, education, self-advocacy, help of others, changes in work schedules, work organization, and special transportation) promote employment among physically disabled persons and reduce costs. There was low evidence that WA (liaison, education, work aids, and work techniques) coordinated by case managers increases return to work and is cost-effective when compared with the usual care of persons with physical and cognitive disabilities after traumatic brain injury. The key facilitators and barriers of employment were self-advocacy of disabled persons, support of the employer and community, amount of training and counseling, and flexibility of work schedules and work organization. More high-quality studies using validated measures of the work ability and functioning of disabled persons are needed. The identified barriers and facilitators found in the qualitative studies should be used to develop quantitative study designs.

6 1 Tausta Työolosuhteiden mukauttaminen on yksi keino varmistaa vammaisille henkilöille tasa-arvoiset mahdollisuudet osallistua työelämään (Gates 2000; Butterfield ja Ramseur 2004; Balser 2007; Vedeler ja Schreuer 2011). Työolosuhteiden mukauttaminen tarkoittaa joko yksilöön tai koko organisaatioon kohdistuvia toimia kuten työaikajärjestelyjä, työn organisointia, työympäristön kehittämistä, apuvälineitä ja teknologiaratkaisuja, toisilta saatavaa apua ja työmatkaliikkumisen ratkaisuja (Springer ja Siebes 1996; Dyck ja Jongbloed 2000; Butterfield ja Ramseur 2004; Lacaille ym. 2004; Mauri ym. 2006; Chen ym. 2007; Zirkzee ym. 2008; De Rijk ym. 2009; Rumrill ym. 2013). Yksilötasolla mukautusten tavoitteena on mahdollistaa henkilölle yhtäläiset mahdollisuudet työn tekemiseen muiden kanssa, helpottaa työsuoritusta, vahvistaa pystyvyyden tunnetta, poistaa työn esteitä ja lisätä työtyytyväisyyttä (Lacaille ym. 2004; Balser ja Harris 2008; Solstad Vedeler ja Schreuer 2011; Ten Katen ym. 2011; Varekamp ym. 2011). Organisaatiotasolla työantaja voi työolosuhteita mukauttamalla työllistää uuden tai säilyttää jo työssä olevan ammattitaitoisen työntekijän, välttää uuden työntekijän kouluttamisesta aiheutuvat kustannukset ja lisätä työn tuottavuutta (Gates 2000; Solovieva ym. 2011; Rumrill ym. 2013). Yhteiskunnan tasolla lainsäädäntö mahdollistaa vammaisten ihmisten yhdenvertaisen osallistumisen työelämään ja yhteiskuntaan sekä luo mahdollisuudet kustannustehokkaiden mukautusten toteuttamiseen (Schartz ym. 2006; Balser 2007; Solovieva ym. 2010; Solstad Vedeler ja Schreuer 2011). Aiempien tutkimusten mukaan työolosuhteiden mukauttaminen tukee vammaisten henkilöiden työelämässä olemista. Työolosuhteiden mukautusprosessin onnistumista edistäviä tekijöitä ovat: työpaikan myönteinen toimintakulttuuri (Baldridge ja Veiga 2006; Balser 2007), osallistuva työtapa ja vammaisen työntekijän osallistuminen mukautusprosessiin (Gates 2000; Riemer-Reiss ja Wacker 2000; Colquitt ym. 2001; Gamble ym. 2006; Balser 2007; Balser ja Harris 2008; Rivilis ym. 2008), työntekijän tarpeiden ja mukautustoimien vastaavuus (Riemer-Reiss ja Wacker 2000; Gamble ym. 2006; Vedeler ja Schreuer 2011), työnantajan ja työyhteisön positiiviset asenteet ja tuki (Gates 2000; Lacaille ym. 2004; Dunstan ja MacEachen 2013), hyvä kommunikaatio työnantajan ja työntekijän välillä (Gates 2000), hyvä yhteistyö työpaikan ja eri yhteistyötahojen kuten kuntoutuksen välillä (Gamble ym. 2006; MacEachen ym. 2006; Schreuer ym. 2009) ja mukautustoimien vähäiset kustannukset (Schartz ym. 2006; Rumrill ym. 2013). Työnantajalla on merkittävä rooli mukautusten toteuttamisessa joko omalla kustannuksellaan tai hyödyntäen julkista rahoitusta (Lacaille ym. 2004; Vedeler ja Schreuer 2011; Rumrill ym. 2013). Työolosuhteiden mukauttamisen esteitä ovat tiedon ja yleisen informaation puute, mukautusprosessin hitaus, vähäinen mukautustarpeiden ja niistä saatavan hyödyn arviointi sekä puutteellinen yhteistyö eri toimijoiden kesken (Gamble ym. 2006).

7 Työolosuhteiden mukauttamisen vaikutuksista vammaisten henkilöiden työelämässä olemiseen ei ole aiemmin tehty systemaattista katsausta. Joissakin katsauksissa työolosuhteiden mukauttaminen on sisältynyt ammatillisen kuntoutuksen prosessiin (Butterfield ja Ramseur 2004; Auger ym. 2008; Sauer ym. 2010; Khan ym. 2011) tai painopiste on ollut vammaisten henkilöiden teknologisissa apuvälineratkaisuissa (Salminen ym. 2009; Anttila ym. 2012). Sauerin ym. (2010) mukaan työolosuhteiden mukauttamisella on myönteinen vaikutus kognitiivisia häiriöitä omaavien henkilöiden työsuoritukseen. Vaikeista mielenterveysongelmista kärsivien henkilöiden pääsy avoimille työmarkkinoille oli tutkimuksen (Crowther ym. 2001) mukaan tehokkaampaa tuetun työllistämisen kuin ammatillisen koulutuksen avulla. Khanin ym. (2011) katsauksen mukaan on riittämätön näyttö siitä, että ammatillinen kuntoutus (sisältää työolosuhteiden mukauttamisen) lisää MS-tautia sairastavien henkilöiden työkykyä ja heidän pääsyään avoimille työmarkkinoille. Kahden systemaattisen katsauksen (Auger ym. 2008; Salminen ym. 2009) mukaan liikkumisapuvälineiden käyttö lisäsi osallistujien liikkumiskykyä, aktiivisuutta ja osallistumista. Anttilan ym. (2012) systemaattinen katsaus käsitteli erilaisten apuvälineiden vaikuttavuutta vammaisilla henkilöillä, mutta katsauksessa ei ollut mukana työolosuhteiden mukauttamisratkaisuja. Aiemmat katsaukset ovat kohdistuneet tiettyyn vammais- tai sairausryhmään. Tämän katsauksen tavoitteena oli selvittää työolosuhteiden mukauttamisen vaikuttavuutta eri vammaryhmiin (liikunta-, näkö- ja kuulovamma, kognitiiviset häiriöt, kehitysvamma) kuuluvien henkilöiden työelämään osallistumiseen, työkykyyn ja mukautustoimenpiteiden kustannus-hyötyyn. Tutkimuksen toisena tavoitteena oli kuvata työolosuhteiden mukauttamisratkaisujen käyttöä ja toteutusta estäviä ja edistäviä tekijöitä. Tutkimuksen teoreettisena viitekehyksenä oli maailman terveysjärjestön (WHO 2001) esittämä ICF-kaavio (International Classification of Functioning, Disability and Health) (Kuvio 1). ICF-malli tunnistaa ja luokittelee ympäristötekijät yhtenä terveyteen ja toimintakykyyn liittyvänä tekijänä (Bauer ym. 2011; Anner ym. 2012). Ympäristötekijöihin kuuluu yksilön fyysinen, sosiaalinen ja asenteellinen ympäristö ja ympäristötekijät voivat toimia sekä yksilön toimintakykyä estävinä että edistävinä tekijöinä (Anner ym. 2012).

8 Kuvio 1. Terveyden ja vammaisuuden määrittelykaavio ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) WHO:n (2001) mukaan. Terveydentila (vamma, sairaus) Kehon toiminnot Kehon rakenteet Suoritukset Osallistuminen Ympäristötekijät Yksilötekijät 2 Menetelmät Katsaukseen hyväksyttiin mukaan satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT) ja eisatunnaistetut tutkimukset kuten tapaus-verrokkitutkimukset sekä kohorttitutkimukset. Mukaan hyväksyttiin myös sellaiset laadulliset tutkimukset ja tapaustutkimukset, joissa henkilöille oli tehty työolosuhteiden mukautuksia. Katsauksen sisäänottokriteerien mukaisesti alkuperäistutkimus hyväksyttiin mukaan, jos sen tulosmuuttujana oli henkilön työllistyminen, koettu työkyky tai kustannus-hyöty. Laadullisista tutkimuksista mukaan otettiin tutkimukset, joissa selvitettiin työolosuhteiden mukauttamista estäviä ja edistäviä tekijöitä. Tutkimusten kohderyhmänä piti olla 16 68- vuotiaat avoimilla työmarkkinoilla toimivat henkilöt, joilla oli liikunta-, näkö- tai kuulovamma, kognitiivinen häiriö tai kehitysvamma. Katsaukseen hyväksyttiin englanninkieliset vertaisarvioidut alkuperäistutkimukset, joiden julkaisuajankohta oli tammikuu 1990 marraskuu 2012. Kirjallisuushaku tehtiin seuraavista tietokannoista: Embase, CINAHL, Cochrane Library, Medic, OTseeker, PEDro, PsycInfo, PubMed, Scopus ja Web of Science. Hakustrategiassa hyödynnettiin seuraavia hakutermejä (alkuperäiskieli englanti): workplace accommodation(s), occupational rehabilitation, vocational rehabilitation ja assistive technology interventions. Nämä hakutermit yhdistettiin tietokantahaussa ja-operaattorilla seuraavien termien kanssa: disability, impairment, physical disability, visual impairment, hearing impairment, mental disability, mental health tai stroke (liite 2). Tietokantahaun lisäksi tutkijat kävivät manuaalisesti läpi katsaukseen hyväksyttyjen katsausartikkelien lähdeluettelot sopivien alkuperäistutkimusten löytämiseksi.

9 Katsauksen tutkijaryhmään kuului viisi tutkijaa (NN, IP, IK, JR, HA), joiden osaamisalueita oli vammaisuus, ergonomia, kuntoutus, yhteiskuntatieteet, interventiot sekä määrällinen ja laadullinen tutkimusmetodologia (liite 3). Artikkelien valinnassa käytettiin muokattua valintatyökalua (PIOS = participants, intervention, outcome, study design) (O Connor ym. 2008). Katsauksen ensimmäisessä vaiheessa kaksi tutkijaparia (NN, IP ja IK, HA) kävivät itsenäisesti läpi tietokantahaun avulla löydetyt artikkelit otsikoiden ja abstraktien perusteella ja valitsivat artikkelit ennalta määrättyjen (PIOS) sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella. Jos tutkijapari ei päässyt yhteisymmärrykseen artikkelin valinnasta, he keskustelivat ryhmän kolmannen tutkijan (JR) kanssa. Artikkelin kokoteksti tilattiin kaikista mukaan hyväksytyistä artikkeleista sekä niistä artikkeleista, joiden kelpoisuutta ei pystytty arvioimaan pelkän otsikko- ja abstraktiluvun perusteella. Mukaan hyväksyttyjen määrällisten tutkimusten metodologisen laadun arvioi kaksi tutkijaa (NN, IP) toisistaan riippumatta. Itsenäisen arvioinnin jälkeen tutkijapari teki yhteispäätöksen valinnoista. Kontrolloitujen tutkimusten arvioinnissa käytettiin van Tulderin (2003) laadunarvioinnin kriteeristöä (liite 4), jota on käytetty aiemmin kuntoutusta käsittelevissä katsauksissa (Turner-Stokes ym. 2005; Khan ym. 2007; Khan ym. 2011). Tarkistuslista (van Tulder ym. 2003) sisältää 11 kriteeriä, joille arvioinnissa annettiin yhtä suuri painoarvo. Jokainen arvioitava kriteeri pisteytettiin asteikolla Kyllä (2 pistettä), En tiedä (1 piste) ja Ei (0 pistettä). Lopuksi pisteet laskettiin yhteen (0 22 pistettä). Tutkimuksen laatu arvioitiin korkeaksi, mikäli se sai vähintään 11 pistettä. Tutkimuksen laatu arvioitiin heikoksi, jos tutkimus sai vähemmän kuin 11 pistettä. Kohorttitutkimuksen laatu arvioitiin käyttäen Newcastle-Ottawa Scale (NOS) menetelmää (Wells ym. 2013). Menetelmässä tutkimuksesta arvioitiin kolme osa-aluetta: kohorttien valinta, kohorttien vertailtavuus ja tulosmuuttujan arviointi. Osa-alueet sisälsivät yhteensä kahdeksan kysymystä ja tutkimuksen laatu arvioitiin tähtiluokituksella. Kohorttien valinta sisälsi neljä kysymystä ja tulosmuuttujan arviointi kolme kysymystä, joista kustakin voi saada yhden tähden. Kohorttien vertailtavuus -osiossa on yksi kysymys, josta voi saada maksimissaan kaksi tähteä. Siten kukin tutkimus voi saada laadun arvioinnissa 0 9 tähteä (Wells ym. 2013). NOS-menetelmällä tutkimusten laatu on aiemmin luokiteltu seuraavasti: 0 3 tähteä = heikko laatu, 4 6 tähteä = keskinkertainen laatu ja 7 9 tähteä = korkea laatu (Huang ym. 2013; Teng ym. 2013; Wang ym. 2013). Laadullisten tutkimusten metodologisen laadun arvioi kaksi tutkijaa (IK, HA) toisistaan riippumatta. Mikäli tutkijapari ei päässyt yhteisymmärrykseen, kolmas tutkija (JR) teki arvioinnin. Laadunarvioinnissa hyödynnettiin tätä katsausta varten muokattua Critical Appraisal Skills Program (CASP) arviointikriteeristöä (Liite 5). CASP-laadunarviointiväline koostuu yleisesti sosiaalitieteellisessä tutkimuksessa hyväksytyistä kriteereistä. Muokattu CASP-laadunarviointiväline sisälsi kymmenen kysymystä. Niiden avulla arvioitiin muun muassa a) oliko tutkimuksessa käytetty perusteltua tutki-

10 musasetelma, jonka avulla saatiin vastaus tutkimuskysymyksiin, b) oliko tutkimusaineisto kerätty tavalla, jolla saatiin tutkimusilmiön kannalta tarkoituksenmukaista tietoa, c) oliko analyysimenetelmien valinta perusteltua ja analyysi riittävän tarkkaa, ja d) tuottiko tutkimus uutta tietoa olemassa olevaan ymmärrykseen, käytäntöön tai politiikkaan nähden. Jokainen arvioitava osio pisteytettiin asteikolla Kyllä (2 pistettä), Osittain (1 piste) ja Ei (0 pistettä). Tutkimuksen laatu arvioitiin korkeaksi, jos se sai vähintään 10 pistettä ja heikoksi, jos tutkimus sai vähemmän kuin 10 pistettä. Mukaan hyväksyttyjen tutkimusten tietojen keräämiseen osallistuivat kaikki tutkijat (NN, IP, IK, JR, HA). Määrällisten ja laadullisten tutkimusten tiedot koottiin kuvaileviin liitetaulukoihin (liitetaulukot 1 2). Taulukoihin kerättiin seuraavat tiedot: tutkimuksen tekijä (t) ja vuosi, tutkimusasetelma ja tutkimusmenetelmät, kohderyhmä, intervention sisältö (toteutetut mukautusratkaisut) ja tulosmuuttujat (työllistyminen, työkyky, kustannushyöty). Arvioiduista alkuperäistutkimuksista laadittiin kuvaileva synteesi taulukoiden avulla. Tulosmuuttujat yhdistettiin teoreettisen viitekehyksen (ICF) luokkiin Ciezan ym. (2005) mukaan. Tutkimusten laatu arvioitiin kolmella eri menetelmällä, joten tulokset esitetään eri taulukoissa (Liitetaulukot 3 5). Tuloksia ei voitu yhdistää metaanalyysillä, koska tutkimusasetelmat ja tulosmuuttujat olivat erilaisia. Tutkimusten antamaa näyttöä arvioitiin Grade-luokituksella (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) (GRADE 2004). Sen mukaan tutkimusnäyttö voi olla korkea, kohtalainen, heikko tai epäselvä. 3 Tulokset Kirjallisuushaku valituista tietokannoista tuotti yhteensä 1232 kirjallisuusviitettä (kuvio 2): EM- BASE 118, CINAHL 79, Cochrane Library 7, Medic 20, OTseeker 4, Pedro 4, PsycINFO 224, Pub- Med 84, Scopus 604 ja Web of Science 88 viitettä. Kaksoiskappaleiden (duplikaatit) poistamisen jälkeen jäi jäljelle 819 kirjallisuusviitettä. Mukaan otettavien artikkelien valinta tehtiin kolmessa vaiheessa. Ensimmäisessä vaiheessa artikkelit arvioitiin otsikon perusteella ja toisessa vaiheessa abstraktin perusteella. Mikäli abstraktista ei saatu riittävästi tietoa päätöksen tekemiseksi, artikkeli siirrettiin arvioitavaksi kolmanteen vaiheeseen. Siinä vaiheessa artikkeli luettiin kokonaan. Kolmanteen arviointivaiheeseen hyväksyttiin 74 alkuperäistutkimusta. Lisäksi katsausartikkelien kirjallisuuslistojen käsihaun avulla löydettiin kaksi alkuperäistutkimusta, jotka molemmat olivat mukana kokotekstilukuvaiheessa. Täten arvioitavien kokotekstien lukumäärä oli yhteensä 76. Hakuun sisältyi myös 12 tapaustutkimusta, jotka täyttivät katsauksen sisäänottokriteerit. Tapaustutkimukset kuitenkin hylättiin kokotekstien lukemisen jälkeen, koska ne olivat joko a) kliinisiä tapausselostuksia, joissa ei

11 ollut kuvattu tutkimusmenetelmiä tai b) ne kohdistuivat vain yksittäisiin henkilöihin (ei työyhteisöihin), jolloin tulosten yleistettävyyttä olisi ollut vaikea arvioida. Katsauksen laadunarviointiin hyväksyttiin yhteensä 11 tutkimusta, joista kolme oli määrällistä (RCT, CCT ja kohortti) ja kahdeksan laadullista. Kuvio 2. Tutkimusten valinta- ja arviointiprosessi. CINAHL n = 79 The Cochrane Library n = 7 Embase n = 118 Medic n = 20 OTseeker n = 4 PEDro n = 4 PsycInfo n = 224 PubMed n = 84 Scopus n = 604 Web of Science n = 88 Viitteet tietokannoista n = 1 232 Seulotut otsikot n = 819 Poistetut kaksoiskappaleet (duplikaatit) n = 413 Otsikon perusteella hylätyt n = 303 Seulotut abstraktit n = 516 Abstraktin perusteella hylätyt n = 440 Seulotut kokoartikkelit n = 76 (elektroninen haku 74, manuaalinen haku 2) Mukaan hyväksytyt alkuperäistutkimukset n = 11 Kokoartikkelin perusteella hylätyt n = 65 (poikkileikkausasetelma 12, tapaustutkimus 12, katsaus/ teoreettinen tutkimus 3, vammaryhmä ei tiedossa 4, väärä vammaryhmä 7, väärä ikäryhmä 1, ei työolosuhteiden mukautuksia 23, väärä tulosmuuttuja 3)

12 3.1 Alkuperäistutkimusten kuvailu 3.1.1 Tutkimusasetelma ja menetelmät Yhdentoista mukaan hyväksytyn tutkimuksen joukossa oli kolme määrällistä (liitetaulukko 1) ja kahdeksan laadullista tutkimusta (liitetaulukko 2). Määrällisissä tutkimuksissa mukana oli yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT) (Allaire ym. 2003), yksi ei-satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (Radford ym. 2013) ja yksi kohorttitutkimus (Yelin ym. 2000). Mukaan hyväksytyistä laadullisista tutkimuksista kolme oli haastattelututkimuksia (Medin ym. 2006; Crooks 2007; Solstad Vedeler ja Schreuer 2011), kolme tutkimusta oli monimetelmäisiä (Dyck ja Jongbloed 2000; Westmorland ym. 2005; de Jonge ja Rodger 2006) ja kaksi focus group -tutkimusta (Lock ym. 2005; Gold ym. 2012). 3.1.2 Osallistujat Katsaukseen hyväksytyissä tutkimuksissa oli yhteensä 1 060 osallistujaa; määrällisiin tutkimuksiin osallistui 94 502 henkilöä (n = 838) ja laadullisiin tutkimuksiin 6 58 henkilöä (n = 222). Osallistujien ikä oli 16 68 vuotta sisäänottokriteerien mukaisesti. Kahdessa laadullisessa tutkimuksessa (Medin ym. 2006; Gold ym. 2012) osallistujien ikää ei mainittu. Miesten ja naisten osuus tutkituista vaihteli eri tutkimuksissa. Määrällisissä tutkimuksissa naisten osuus vaihteli 20 %:sta (Radford ym. 2013) 81 %:iin (Allaire ym. 2003). Kahden laadullisen tutkimuksen (Dyck ja Jongbloed 2000; Crooks 2007) osallistujat olivat kaikki naisia ja yhdessä laadullisessa tutkimuksessa (Medin ym. 2006) osallistujien sukupuolta ei mainittu. Muihin tutkimuksiin osallistuneiden joukossa oli tasaisemmin miehiä ja naisia. Kahteen määrälliseen (Yelin ym. 2000; Allaire ym. 2003) ja viiteen laadulliseen tutkimukseen (Dyck ja Jongbloed 2000; Westmorland ym. 2005; de Jonge ja Rodger 2006; Crooks 2007; Solstad Vedeler ja Schreuer 2011) osallistujat olivat liikuntavammaisia (niveltulehdus, reuma, fibromyalgia, nivelrikko, selkäydinvamma, MS-tauti, aivovaurio, amputaatio, luustohaurastumistauti, selkärankahalkio, murtumat). Radfordin ym. (2013) tutkimukseen osallistujilla oli onnettomuuden aiheuttama aivovamma. Kahdessa laadullisessa tutkimuksessa kohderyhmänä olivat työntekijät, joilla oli kognitiivisia häiriöitä (kommunikoinnin ongelmia, afasia, keskittymiskyvyn ongelmia) (Lock ym. 2005; Medin ym. 2006). Goldin ym. (2012) tutkimuksessa kohderyhmän tarkempaa vammaa ei kerrottu, mutta heillä raportoitiin olevan jokin näkyvä vamma.

13 Mukaan otetuista 11 tutkimuksesta kahdessa (Westmorland ym. 2005; de Jonge ja Rodger 2006) mainittiin tutkimukseen osallistuneiden vammaisten henkilöiden ammatti. Toisessa näistä tutkimuksista (de Jonge ja Rodger 2006) osallistujat työskentelivät hallinnon ammateissa, yrittäjänä, koulutusalalla, tutkimuslaitoksessa, ohjelmointialalla, johtajana tai koordinaattorina. Toisessa tutkimuksessa (Westmorland ym. 2005) osallistujat työskentelivät hotellissa/motellissa, terveydenhuollossa, tehdastyössä, rautatiealalla tai postissa. Näiden lisäksi yhdessä tutkimuksessa (Allaire ym. 2003) osallistujien ammatit luokiteltiin työn fyysisten ja henkisten vaatimusten mukaan. Tässä tutkimuksessa osallistujat työskentelivät joko toimihenkilöinä (kirjanpitäjä, asianajaja, opettaja) tai johtavassa asemassa. Kahdeksassa tutkimuksessa tutkittavien ammattia ei raportoitu, vaikka tutkimuksen kohteena oli vammaisten henkilöiden työolosuhteissa tehdyt mukautukset. 3.1.3 Interventiot Kaikissa katsaukseen valituissa tutkimuksissa työolosuhteiden mukautukset olivat osana laajempaa interventiota, joskin työolosuhteiden mukauttamisprosessit oli tutkimuksissa kuvattu varsin suppeasti. Määrällisissä tutkimuksissa interventioiden kesto vaihteli kahdesta tapaamisesta (Allaire ym. 2003; Radfor ym. 2013) useaan tapaamiskertaan vuodessa (Radfor ym. 2013). Yelinin ym. (2000) tutkimuksessa intervention kestoa tai työolosuhteiden mukauttamisprosessia ei kuvattu lainkaan. Valituissa tutkimuksissa työolosuhteiden mukauttaminen kohdistui työaikajärjestelyihin, työn organisointiin, työympäristön järjestelyihin, työn apuvälineisiin ja teknologiaratkaisuihin, toisen henkilön antamaan apuun, työmatkaliikkumisen ratkaisuihin ja lainsäädäntöön. Työaikoihin liittyviä muutoksia raportoitiin kuudessa tutkimuksessa ja niillä tarkoitettiin joustavaa työaikaa (Dyck ja Jongbloed 2000; Medin ym. 2006; Crooks 2007; Solstad Vedeler ja Schreuer 2011), erilaisia työaikajärjestelyjä (Lock ym. 2005; Crooks 2007), lyhennettyjä työpäiviä (Yelin ym. 2000; Crooks 2007), työn tauottamista ja lepotaukoja (Yelin ym. 2000), mahdollisuutta vapaapäiviin (Dyck ja Jongbloed 2000) ja osa-aikatyötä (Dyck ja Jongbloed 2000). Työn organisointiin liittyviä mukautuksia raportoitiin kahdeksassa tutkimuksessa ja ne sisälsivät muutoksia työtehtävissä, velvollisuuksissa, rutiineissa ja työn vaatimuksissa (Dyck ja Jongbloed 2000; Yelin ym. 2000; Crooks 2007; Solstad Vedeler ja Schreuer 2011; Radford ym. 2013), työtehtävien jakautumisessa (Crooks 2007), työtahdissa (Radford ym. 2013), etätyömahdollisuudessa (Crooks 2007; Solstad Vedeler ja Schreuer 2011), toimintakäytäntöjen joustavuudessa (Dyck ja Jongbloed 2000), työtehtävien joustavuudessa (Medin ym. 2006), pystyvyyden tunteessa tai roolien mukauttamisessa (Allaire ym. 2000; Lock ym. 2005), osaamisessa (Yelin ym. 2000; Radford ym. 2013) ja yhteistyössä työnantajan kanssa (Radford ym. 2013).

14 Työympäristöön kohdistuvat mukautukset koskivat sekä fyysistä että sosiaalista ympäristöä ja niitä raportoitiin neljässä tutkimuksessa. Fyysisen työympäristön mukautukset tarkoittivat työtilan ja kalusteiden muutoksia (Crooks 2007), lepotilan käyttöä (Dyck ja Jongbloed 2000), esteetöntä pysäköintiä, kulkuväyliä, kaiteita, luiskia, ovien avaus- ja lukitsemisjärjestelmiä, WC-tilaa ja henkilökohtaista työtilaa (Solstad Vedeler ja Schreuer 2011) sekä työvälineitä ja laitteita (Yelin ym. 2000; Lock ym. 2005; Solstad Vedeler ja Schreuer 2011). Neljässä tutkimuksessa (de Jonge ja Rodger 2006; Crooks 2007; Solstad Vedeler ja Schreuer 2011; Radford ym. 2013) mukautukset tarkoittivat työn apuvälineiden ja teknologian käyttöä. Tällaisia olivat saneluun perustuva tekstinkäsittelyohjelma, tietokone, erilaiset näppäimistöt ja muistin apuvälineet (Crooks 2007; Radford ym. 2013). Solstad Vedeler ja Schreuer (2011) kuvasivat äänen tunnistusjärjestelmän, kahden näytön, erikoishiiren, älypuhelimen ja hälytysjärjestelmän käyttöä. Myös apuvälineiden ja teknologioiden käyttöönottoa selvittäneessä tutkimuksessa (de Jonge ja Rodger 2006) mainittiin useita erilaisia teknisiä apuvälineitä: hands free -puhelin, suu- tai otsatikku, otsaan kiinnitettävä hiirijärjestelmä, joystick-hiiri, pallohiiri, näytöllä oleva näppäimistö, ennakoiva tekstinsyöttö, suurennettu näyttö, näytön lukija, tekstin suurennosohjelmisto, Braille-pistekirjoituskone ja skanneri eli optinen lukulaite, joka muuttaa painetun materiaalin kuva- tai tekstitiedostoksi). Toisen henkilön antama apu mainittiin mukautusratkaisuna neljässä tutkimuksessa. Tämä tarkoitti työkavereiden antamaa apua (Yelin ym. 2000; Medin ym. 2006), case-managerin, tuutorin tai työllistymisneuvojan apua (Radfors ym. 2013), henkilökohtaista avustajaa tai työvalmentajaa (Solstad Vedeler ja Schreuer 2011). Työmatkaliikkumisen ratkaisut ja harjoittelu mainittiin keinona neljässä tutkimuksessa (Yelin ym. 2000; Lock ym. 2005; Solstad Vedeler ja Schreuer 2011; Radfors ym. 2013). Lainsäädäntöön ja sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmään liittyvät tekijät, kuten vammaisetuudet, toimeentulotuki- ja palkkatukijärjestelmä (esim. osa-aikatyön tukemiseen), terveydenhuollon rahoitus, yhteiskunnan asenteet, koulutusohjelmat ja yleinen tietoisuus vammoista ja sairauksista mainittiin työllisyyden edistäjinä kahdessa tutkimuksessa (Lock ym. 2005; Crooks 2007). 3.1.4 Alkuperäistutkimusten tulokset ja menetelmät Määrällisten tutkimusten tulosmuuttujina olivat työllistyminen pysyvän tai tilapäisen työstä poissaolon jälkeen (Allaire ym. 2003), työhönpaluu 3, 6 ja 12 kuukauden seurannassa (Radford ym. 2013), ja työssä olevien määrä 2 vuoden jälkeen lähtötilanteesta (Yelin ym. 2000). Kustannustehokkuus oli tulosmuuttujana yhdessä tutkimuksessa (Radfor ym. 2013). Määrällisissä tutkimuksissa hyödynnettiin tiedonkeruumenetelminä puhelinhaastatteluita ja postikyselyjä (Allaire ym. 2003), puhelinavustettua postikyselyä (Radford ym. 2013) ja haastattelua (Yelin ym. 2000).

15 Kaikissa kahdeksassa laadullisessa tutkimuksessa pääasiallinen aineistonkeruumenetelmä oli henkilökohtainen puolistrukturoitu haastattelu tai fokusryhmähaastattelu (Dyck ja Jongbloed 2000; Lock ym. 2005; Westmorland ym. 2005; de Jonge ja Rodger 2006; Medin ym. 2006; Crooks 2007; Solstad ja Schreuer 2011, Gold ym. 2012). Haastattelujen lisäksi tutkimuksissa hyödynnettiin sosiogrammia (Medin ym. 2006), kyselyä (Westmorland ym. 2005) ja postikyselyä (Dyck ja Jongbloed 2000). 3.1.5 Alkuperäistutkimusten laatu Kolmesta määrällisestä tutkimuksesta yksi RCT-tutkimus (Allairen ym.2003) arvioitiin laadultaan korkeaksi (14 pistettä 22 pisteestä) ja yksi CCT-tutkimus (Radford ym. 2013) arvioitiin laadultaan heikoksi (10 pistettä) van Tulderin (2003) kriteeristöä käyttäen (liitetaulukko 4). Yhden mukaan otetun kohorttitutkimuksen (Yelin ym. 2000) laatu arvioitiin korkeaksi, kun se sai 7 tähteä yhdeksästä NOS-menetelmän perusteella (Wells ym. 2013). Kaikki kahdeksan laadullista tutkimusta (Dyck ja Jongbloed 2000; Lock ym. 2005; Westmorland ym. 2005; dejonge ja Rodger 2006; Medin ym. 2006; Crooks 2007; Solstad Vedeler ja Schreuer 2011; Gold ym. 2012) arvioitiin laadultaan korkeaksi muokatulla CASP-menetelmällä. Tutkimukset saivat laadunarvioinnissa 13 19 pistettä (liitetaulukko 5). Tutkimustiedon mukaan on kohtalaista näyttöä (Yelin ym. 2000; Allaire ym. 2003) siitä, että kohdennettu työolosuhteiden mukauttaminen (ammatillinen neuvonta ja ohjaus, koulutus ja pystyvyyden vahvistaminen, toisten antama apu, työaikajärjestelyt ja työn organisointi) tukee liikuntavammaisten (nivelreuma) henkilöiden työssä olemista ja vähentää kustannuksia (liitetaulukko 2). Kohtalainen näyttö perustuu kahteen korkealaatuiseen (RCT, kohortti) tutkimukseen, joissa kohderyhmänä oli nivelreumaa sairastavat henkilöt (n = 744) ja tulosmuuttujana työssä oleminen. Vähäinen näyttö (Radfor ym. 2013) on siitä, että case-managerien koordinoima työolosuhteiden mukauttaminen (yhteistyö, koulutus, työn apuvälineet, työmenetelmät) lisää työhön paluuta ja on kustannustehokasta verrattuna perinteiseen hoitoon aivovamman aiheuttamissa fyysisissä ja kognitiivisissa häiriöissä (liitetaulukko 2). Eri vammaryhmiin kuuluvien henkilöiden työssä olemista edistävinä tekijöinä tuli esille henkilön hyvä pystyvyyden tunne, tukea antava työnantaja ja työyhteisö, opastus ja ohjaus, joustavat työaikajärjestelyt sekä työn organisointi. Laadulliset tutkimukset koskivat työssä olemista (employment) estäviä ja edistäviä tekijöitä sekä mukauttamisprosessin ja mukauttamisratkaisujen käyttämisen esteitä ja edistäjiä. Neljä laadullista tutkimusta koski työntekijöiden käsityksiä työllisyyttä estävistä ja edistävistä tekijöistä joko sairastumisen tai vammautumisen jälkeen (Dyck ja Jongbloed 2000; Lock ym. 2005; Crooks 2007; Solstad ja Schreuer 2011). Kaksi laadullista tutkimusta koski työntekijöiden käsityksiä työhönpaluuta estä-

16 vistä ja edistävistä tekijöistä sairastumisen tai vammautumisen jälkeen (Westmorland ym. 2005; Medin ym. 2006). Yksi laadullinen tutkimus koski apuvälineiden ja teknologioiden käyttöönottoa ja käyttöä estävistä tekijöistä (dejonge ja Rodger 2006). Yksi laadullinen tutkimus (Gold ym. 2012) selvitti tekijöitä, jotka edistivät tai estivät työolosuhteiden mukauttamisten pyytämistä, neuvottelua, implemetointia ja arviointia työpaikalla. Viidessä laadullisessa tutkimuksessa tuotiin esille työkavereiden ja työnantajien asenteet, ymmärtäminen, sekä tieto vammasta tai sairaudesta työssä olemista estävänä tai edistävänä tekijänä (Lock ym. 2005; Westmorland ym. 2005; Medin ym. 2006; Crooks 2007; Solstad ja Schreuer 2011). Estävinä tekijöinä mainittiin työkavereiden ja työnantajien epäusko, kielteiset asenteet ja ymmärryksen puute osatyökykyistä työntekijää kohtaan (Crooks 2007). Edistävinä tekijöinä mainittiin työntekijöiden ja työnantajien asianmukainen tieto vammasta tai sairaudesta tai kokemus vammaisesta henkilöstä työntekijänä (Lock ym. 2005). Lisäksi työnantajien tai työtovereiden tuki työolosuhteiden mukauttamisprosessissa tai työhön paluunprosessissa mainittiin työllisyyttä edistävänä tekijänä neljässä tutkimuksessa (Dyck ja Jongbloed 2000; Westmorland ym. 2005; Medin ym. 2006; Solstad ja Schreuer 2011). Viidessä tutkimuksessa (Dyck ja Jongbloed 2000; Lock ym. 2005; Medin ym. 2006; Crooks 2007; Solstad ja Schreuer 2011) työtehtävien ja työaikojen joustavat järjestelyt mainittiin työllisyyttä edistävinä tekijöinä. Joustavat työaikajärjestelyt tarkoittivat esimerkiksi osa-aikatyötä, mahdollisuutta pitää vapaapäiviä, lyhennettyä työaikaa tai mahdollisuutta tehdä etätyötä. Joustavat työn organisoinnin ratkaisut taas sisälsivät työn jakamista sekä muutoksia työrooleihin ja työn vaatimuksiin. Lainsäädäntöön ja sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmään liittyvät tekijät, kuten vammaisetuudet, toimeentulotuki- ja palkkatukijärjestelmä, terveydenhuollon rahoitus, yhteiskunnan asenteet, koulutusohjelmat ja yleinen tietoisuus vammoista ja sairauksista mainittiin työllisyyden edistäjinä kahdessa tutkimuksessa (Lock ym. 2005; Crooks 2007). Neljä laadullista tutkimusta tarkasteli itse mukauttamisprosessia ja sitä estäviä ja edistäviä tekijöitä (Westmorland ym. 2005; Crooks 2007; Solstad Vedeler ja Schreuer 2011; Gold ym. 2012). Mukauttamisprosessia edistää se, että työntekijä pystyy kertomaan ja perustelemaan mukautustarpeensa työnantajalleen ja kykenee ilmaisemaan tälle mukauttamisen hyödyt (Solstad Vedeler ja Schreuer 2011; Gold ym. 2012). Toiseksi, mukauttamisprosessia sujuvoittaa se, että työnantaja tukee prosessia ja on halukas toteuttamaan tarpeelliset ratkaisut (Crooks 2007; Solstad Vedeler ja Schreuer 2011; Gold ym. 2012). Kolmanneksi, työntekijän ja työnantajan pitää tehdä yhteistyötä paitsi keskenään (Westmorland ym. 2005; Crooks 2007), myös muiden toimijoiden kanssa (Solstad Vedeler ja Schreuer 2011; Gold ym. 2012). Neljänneksi, työntekijän, työnantajan ja muiden sidosryhmien keskinäinen luottamus ja ymmärrys omista vastuista ja velvollisuuksista sekä yhteisymmärrys mukauttamisen motiivista tekee prosessista sujuvan (Solstad Vedeler ja Schreuer 2011; Gold ym. 2012).

17 4 Pohdinta Tämä systemaattinen katsaus perustuu 11 tutkimukseen, jotka selvittivät vammaisten henkilöiden työolosuhteiden mukauttamisen vaikuttavuutta sekä mukautuksia estäviä ja edistäviä tekijöitä. Kohtalainen näyttö oli siitä, että kohdennettu työolosuhteiden mukauttaminen (ammatillinen neuvonta ja ohjaus, koulutus ja pystyvyyden vahvistaminen, toisten antama apu, työaikajärjestelyt ja työn organisointi) tukee liikuntavammaisten (nivelreuma) henkilöiden työssä olemista ja vähentää kustannuksia. Tulokset ovat yhdensuuntaisia Sauerin ym. (2010) ja vastakkaisia Khanin ym. (2011) tulosten kanssa, jotka koskivat ammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuutta kognitiivisia häiriöitä omaavilla ja MS-tautia sairastavilla henkilöillä. Vammaisten henkilöiden tietoja sekä valmiuksia mukautusten pyytämiseen ja mukautusprosessiin osallistumiseen voidaan vahvistaa koulutuksella ja ammatillisella ohjauksella. Vähäinen näyttö oli siitä, että case-managerien koordinoima työolosuhteiden mukauttaminen (yhteistyö, koulutus, työn apuvälineet, työmenetelmät) lisää työhön paluuta ja on kustannustehokasta verrattuna perinteiseen hoitoon henkilöillä, joilla on aivovamman aiheuttamia fyysisiä ja kognitiivisia häiriöitä. Näyttö perustuu yhteen ei-satunnaistettuun kontrolloituun (CCT) tutkimukseen, joka arvioitiin heikkolaatuiseksi (van Tulder 2003). Tutkimuksen heikko laatu perustui pääosin satunnaistamisen puuttumiseen. Katsauksessa ei ollut mukana muissa vammaryhmissä tehtyjä tutkimuksia. Vammaisten henkilöiden työelämässä pysymistä koskevia RCT-tutkimuksia on tehty vähän. Tämä voi johtua esimerkiksi siitä, että vammaiset henkilöt ovat vammattomia harvemmin mukana työelämässä, eri vammaryhmiin kuuluvia työssä olevia henkilöitä on vähän, työolosuhteiden mukautuksia on harvoin toteutettu, tutkimusasetelmaan voi liittyä eettisiä ongelmia tai tutkimuksille ei löydy rahoittajaa. Työolosuhteiden mukauttamisen kustannustehokkuuden osoittaminen olisi yhteiskunnallisesti tärkeää. Katsauksessa on mukana vain yksi korkealaatuinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (Allaire ym. 2003) ja yksi heikkolaatuiseksi arvioitu ei satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (Radford ym. 2013), jotka osoittivat työolosuhteiden mukauttamisen vähentävän suoria kustannuksia ja ammatillisen kuntoutuksen olevan perinteistä hoitoa edullisempaa. Tulokset ovat samansuuntaisia kuin Solovieva ym. (2010) ja Schartz ym.(2006) ovat raportoineet. Vammaisten henkilöiden työelämässä olemista estäviä ja edistäviä tekijöitä olivat henkilöiden oma pystyvyyden tunne, työnantajan ja työyhteisön antama tuki, ohjauksen ja neuvonnan määrä sekä työaikajärjestelyjen ja työn organisoinnin joustavuus (Gates 2000; Lacaille ym. 2004; Varekamp ym. 2011; Dunstan ja MacEachen 2013). Varekamp ym. (2011) ovat osoittaneet, että kroonisia sairauksia sairastavat henkilöt tarvitsevat tukea pystyvyyden tunteen vahvistamiseen ja työhön liittyvien ongelmatilanteiden käsittelyyn. Vammaisten henkilöiden työelämään osallistumisen esteitä ja edistäviä

18 tekijöitä koskevista tutkimuksista viisi käsitteli työnantajan ja työyhteisön asenteita sekä tiedon tasoa vammoista ja sairauksista. Myös aiemmissa tutkimuksissa on tuotu esille, että työnantajan ja työyhteisön positiiviset asenteet ja tuki ovat tärkeitä (Gates 2000; Lacaille ym. 2004; Varekamp ym. 2011; Dunstan ja MacEachen 2013). 4.1 Mukaan otettujen tutkimusten metodologinen pohdinta Raportoinnin laatua tulisi parantaa joidenkin perusasioiden osalta. Tutkimukseen osallistuvien vammaisten henkilöiden taustatiedot (sukupuoli, ikä, koulutustausta, ammatti, työkokemus) oli monessa tutkimuksessa kuvattu puutteellisesti. Aineiston kuvauksen perusteella voi päätellä, että vammaisia henkilöitä ei nähdä samalla tavalla ammattilaisina kuin vammattomia henkilöitä, koska heidän diagnoosinsa tai vammansa oli kuvattu mutta heidän ammattitaitoansa ja ammatillista taustaansa ei ollut mainittu. Myös intervention sisällön kuvaus ja työolosuhteiden mukauttamisen prosessi oli puutteellisesti kuvattu. Useimmissa tutkimuksissa työolosuhteiden mukauttaminen tehtiin osana ammatillisen kuntoutuksen prosessia, jolloin mukautustoimet kuvattiin puutteellisesti. Etenkin työolosuhteiden mukauttamisen prosessi ja sen eri vaiheet, mukautusten alulle panija, mukautusratkaisujen suunnittelu, toteutusaikataulu, mukautusten aiheuttamat kustannukset, vaikuttavuuden arviointi ja mahdolliset sekoittavat tekijät olisi pitänyt kuvata tarkemmin. Vain joissakin tutkimuksissa oli mainittu, kuka toteutti mukautusratkaisut ja millainen koulutustausta näillä henkilöillä oli. Myös interventioon osallistumisen aste oli harvoin kuvattu. Sekä määrällisissä että laadullisissa tutkimuksissa tuli esille, että vammaisten työntekijöiden opetus ja ohjaus on työssä jatkamisen kannalta erityisen tärkeää. Opetuksen ja neuvonnan teoreettista viitekehystä ja neuvonnan tarkkaa sisältöä ei kuitenkaan ollut tutkimuksissa riittävän hyvin kuvattu. Ohjauksen ja neuvonnan osalta pitää ottaa huomioon, että henkilöillä voi olla erilaisia vammoja ja sairauksia, jotka aiheuttavat eri tavalla rajoituksia henkilön toimintakykyyn, henkilöt toimivat eri ammateissa, heillä on erilaisia työtehtäviä ja lisäksi tarjolla on monenlaisia työolosuhteiden mukautusratkaisuja. Vammaiset henkilöt tarvitsevatkin tiettyjä spesifejä mukautusratkaisuja eikä vain yleisiä ratkaisuja, kuten Balser (2007) ja (Butterfield ja Ramseur 2004) ovat todenneet. Tämän katsauksen tulosmuuttujia olivat työelämässä oleminen, koettu työkyky ja toimenpiteiden kustannus-hyöty. Teoreettisena viitekehyksenä olevan ICF-mallin mukaan katsauksen tulosmuuttuja työelämässä oleminen (työllistyminen, työssä jatkaminen, työhön paluu) kuuluu ICF-mallissa kä-

19 sitteeseen osallistuminen. Työolosuhteiden mukautukset kuuluvat ICF-mallissa käsitteeseen ympäristötekijät ja työkyky käsitteisiin suoritukset ja osallistuminen. Työolosuhteiden mukautusten tavoitteena yksilötasolla on vahvistaa henkilön työkykyä ja mahdollistaa hänen työskentelyään avoimilla työmarkkinoilla. Vain kahdessa katsauksen tutkimuksessa (Allaire ym. 2003; Radford ym. 2013) tulosmuuttujana oli kustannustehokkuus. Sekä työpaikan että yhteiskunnan tasolla on tärkeää kehittää mukautusratkaisuja, jotka sekä tukevat vammaisten henkilöiden työelämässä olemista että ovat kustannustehokkaita (Gates 2000; Balser 2007; Solovieva 2009 ja 2010; Rumrill ym. 2013). Katsaukseen otettiin mukaan sekä määrällisiä että laadullisia tutkimuksia, koska ne tarkastelivat työolosuhteiden mukauttamista eri näkökulmista (vaikuttavuus, esteet ja edistävät tekijät). Teoreettisena viitekehyksenä olevan ICF-mallin mukaan nämä molemmat näkökulmat ovat ympäristötekijöiden kehittämisen kannalta tärkeitä. 4.2 Katsauksen vahvuudet ja heikkoudet Katsauksen laatimisessa vahvuutena oli monitieteinen tutkijaryhmä ja luotettavat kirjallisuushaut. Tutkimusryhmässä oli kokemusta sekä määrällisistä että laadullisista tutkimuksista eri tieteenaloilta. Artikkeleiden haku pyrittiin tekemään huolella, mutta aina on mahdollista että kaikkia tarpeellisia tutkimuksia ei löydetty. Tutkimuksen heikkoutena voidaan pitää sitä, että mukaan otetut tutkimukset käsittelivät pääosin työntekijän näkökulmaa työolosuhteiden mukauttamiseen. Ainoastaan kustannus-hyötyä koskevissa tutkimuksissa tuli esille organisaatiotason ja yhteiskunnan näkökulma. Tulosten vertailtavuutta voidaan pitää parempana, kun tutkimukset keskittyivät työntekijöiden näkökulmaan ja työnantajan näkökulma jätettiin pois. Erilaisten tutkimustyyppien ja -asetelmien mukaan ottamisella voitiin tunnistaa työolosuhteiden mukauttamisen tutkimukseen sisältyviä puutteita. 4.3 Tutkimusten laadun arviointi Mukaan otettujen kontrolloitujen (RCT, CCT) tutkimusten laadunarviointi tehtiin validoidulla menetelmällä (van Tulder ym. 2003), jota on käytetty myös muissa katsauksissa. RCT-tutkimuksen laatu arvioitiin korkeaksi, kun taas mukaan otetun ei-satunnaistetun kontrolloidun (CCT) tutkimuksen laatu arvioitiin heikoksi. Tulos johtui pääasiassa siitä, että intervention osallistuneita henkilöitä ei ollut satunnaistettu tutkimusryhmiin, ryhmiin jakamista ei ollut salattu, eikä sokkouttaminen tai intention to treat analysis (tutkittavat analysoidaan niissä ryhmissä, joihin heidät on arvottu) toteutunut. Mukaan otetun kohorttitutkimuksen laatu arvioitiin korkeaksi NOS-menetelmällä. Tämän

20 menetelmän validiteetti ja reliabiliteetti on vain osittain testattu (Wells ym. 2013), mitä Stang (2010) on artikkelissaan kritisoinut. Laadullisten tutkimusten arviointiin tarkoitettua alkuperäistä CASP-menetelmää ei pidetty tarpeeksi käyttökelpoisena korkea- ja heikkotasoisten tutkimusten erottelemiseen. Sillä saatiin ainoastaan selville, onko jokin tietty korkealaatuisen tutkimuksen oleellinen perusasia tunnistettavissa artikkelista vai ei. Tämän tyyppinen arviointi on karkeaa ja vaikeuttaa arviointivälineen käyttöä, koska tietyt asiat voivat tutkimuksesta löytyä epäsuorasti. Kaksiluokkainen kyllä/ei-asteikko ei ota huomioon, että tietyt CASP-menetelmän kriteerit ovat tutkimuksen laadun kannalta oleellisempia kuin toiset. Lisäämällä arviointiasteikkoon kolmas luokka osittain voitiin tässä katsauksessa menetelmän käytön ensimmäinen puute korjata. Tästä huolimatta menetelmän toinen puute jäi edelleen voimaan. Laadullisten tutkimusten laadunarvioinnissa tuli esille myös kolmas puute eli tutkijan vaikutus tuloksiin. Tämä on ilmeistä ja liittyy kaikkeen sosiaalisen elämän tutkimukseen, eikä ole täten yhtä informatiivista kuin sen raportointi miten tietty tutkimus liittyy olemassa olevaan tietoon. CASP-menetelmä tarjoaa hyvän perustan laadullisten tutkimusten arviointiin, mutta sitä pitäisi edelleen kehittää ja antaa eri kriteereille erilainen painoarvo. Kun verrataan laadullisten ja määrällisten tutkimusten laadunarviointia, siinä voidaan havaita harhaa. Laadullisten tutkimusten arviointi johti useisiin korkealaatuisiksi arvioituihin tutkimuksiin, kun taas määrällisten tutkimusten joukosta niitä löytyi vain joitakin. Tämä johtuu osittain erilaisista laadunarvioinnin välineistä, mutta myös näiden kahden tutkimustyypin erilaisesta luonteesta. Laadullisissa tutkimuksissa raportoidaan mielenkiintoisista uusista havainnoista eli miten osallistujat havaitsevat, ymmärtävät tai kokevat tutkittavia ilmiöitä, kun taas määrälliset tutkimukset pyrkivät tekemään yleistyksiä mahdollisista syistä ja seurauksista sekä tutkittavaan ilmiöön liittyvien tekijöiden välisistä yhteyksistä. Laadullisten tutkimusten arviointi on vaikeaa, koska niissä ei saada numeerista vaan kuvailevaa tietoa. Vaikka laadulliset tutkimukset arvioitiin korkealaatuisiksi, ne eivät kuitenkaan täyttäneet riittävän hyvin tutkimuksellisia kriteereitä. Harvat laadulliset tutkimukset kehittivät tuloksiin perustuvaa ajattelua, joka olisi selkeästi myötävaikuttanut olemassa olevaan ymmärrykseen, käytäntöön tai toimintatapoihin. Laadullisissa tutkimuksissa osallistujat toivat esille tiettyä asiaa koskevia esteitä ja edistäviä tekijöitä. Näitä havaintoja pyrittiin kuitenkin vain harvoin tulkitsemaan pidemmälle esimerkiksi teoretisoimalla havaintoja mahdollisesti selittäviä tekijöitä.

21 4.4 Metodologinen pohdinta Työolosuhteiden mukauttaminen ei saanut täyttä tukea, koska aiheesta on vähän metodologisesti päteviä tutkimuksia. Tarvitaan enemmän satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia työolosuhteiden mukauttamisen vaikuttavuudesta. Näin voidaan välttää systemaattista harhaa. RCTtutkimukset ovat tiukin tapa määritellä syy-seuraus suhde tehtyjen toimenpiteiden ja tulosmuuttujien välillä ja osoittaa toimenpiteiden kustannusvaikuttavuus (Sibbald ja Roland 1998). Eisatunnaistetut kohorttitutkimukset sisältävät harhan, koska työolosuhteita mukautetaan useammin henkilöille, joilla on vaikeampi vamma ja jotka todennäköisemmin siirtyvät pois työelämästä tutkimuksen seuranta-aikana. Työolosuhteiden mukauttamista koskevissa tutkimuksissa oli harvoin käytetty validoituja mittareita arvioitaessa tutkimuksen tulosmuuttujia (työelämässä oleminen, työkyky ja toimintakyky). Tutkimuksen perusteella voi sanoa, että työolosuhteiden mukauttamisen tarpeen ja toimenpiteiden vaikuttavuuden arvioinnissa tarvitaan enemmän validoituja arviointimenetelmiä, jotka soveltuvat eri ammateissa toimivien ja eri vammaryhmien tutkimukseen. Yksi uusi menetelmä on WORQ (Work Rehabilitation Questionnaire) (Finger ym. 2013), jolla voidaan kerätä monipuolista toiminnallista tietoa. Laadulliset tutkimukset painottuivat osallistujien kokemuksiin mukautuksia estävistä ja edistävistä tekijöistä. Tätä näkökulmaa olisi tarpeen tulevissa tutkimuksissa laajentaa ja selvittää muun muassa interventiotutkimusten implementaatiota hyödyntämällä havainnointimenetelmiä. Tällaiset tutkimukset voisivat tuottaa tietoa todellisista prosesseista eli toiminnasta, jolla interventiota toteutetaan. Tällöin ei pelkästään kuvattaisi toimintaa estäviä ja edistäviä tekijöitä eli sitä, mitä osallistujat muistavat haastatteluissa intervention jälkeen. 5 Johtopäätökset Kohtalaista näyttöä on siitä, että kohdennettu työolosuhteiden mukauttaminen tukee liikuntavammaisten henkilöiden työssä olemista ja vähentää kustannuksia. Vähäistä näyttöä on siitä, että casemanagerien koordinoima työolosuhteiden mukauttaminen lisää työhön paluuta ja on kustannustehokasta verrattuna perinteiseen hoitoon aivovamman aiheuttamissa fyysisissä ja kognitiivisissa häiriöissä. Tarvitaan enemmän korkealaatuisia tutkimuksia, joissa vammaisten henkilöiden työ- ja toimintakykyä mitataan validoiduilla menetelmillä. Tutkimusasetelmissa tulisi hyödyntää laadullisten tutkimusten tuloksia vammaisten työelämässä olemista estävistä ja edistävistä tekijöistä.

22 Lähteet Allaire SH, Li W, LaValley MP. Reduction of job loss in persons with rheumatic diseases receiving vocational rehabilitation. Arthritis & Rheumatism 2003; 48 (11): 3212 3218. Anner J, Schwegler U, Kunz R, Trezzini B, de Boer W. Evaluation of work disability and the international classification of functioning, disability and health. What to expect and what not. BMC Public Health 2012; 12: 470. Anttila H, Samuelsson K, Salminen A-L, Brandt Å. Quality of evidence of assistive technology interventions for people with disability. An overview of systematic reviews. Technology and Disability 2012; 24: 9 48. Auger C, Demers L, Gelinas I, Jutai J, Fuhrer M. Powered mobility for middle-aged and older adults. Systematic review of outcomes and appraisal of published evidence. Am J Phys Med Rehabil 2008; 87: 666 680. Baldridge DC, Veiga JF. The impact of anticipated social consequences on recurring disability accommodations requests. Journal of Management 2006; 32: 158 179. Balser DB. Predictors of workplace accommodations for employees with mobility-related disabilities. Administration & Society 2007; 39 (5): 656 683. Balser DB, Harris MM. Factors affecting employee satisfaction with disability accommodation. A field study. Employ Respond Rights J 2008; 20: 13 28. Bauer SM, Elsaesser L-J, Arthanat S. Assistive technology device classification based upon the World Health Organization s, International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Disability and Rehabilitation: Assistive Technology 2011; 6 (3): 243 259. Butterfield TM, Ramseur JH. Research and case study findings in the area of workplace accommodations including provisions for assistive technology. A literature review. Technology and Disability 2004; 16: 201 210. Chen H-C, Liu Y-P, Chen C-L, Chen C-Y. Design and feasibility study of an integrated pointing device apparatus for individuals with spinal cord injury. Applied Ergonomics 2007; 38: 275 283. Cieza A, Geyh S, Chatterji S, Kostanjsek N, Üstün B, Stucki G. ICF linking rules. An update based on lessons learned. Journal of Rehabilitation Medicine 2005; 37: 212 218. Colquitt JA, Conlon DE, Wesson MJ, Porter COLH, Ng KY. Justice at the millenium. A meta-analytic review of 25 years of organizational justice research. Journal of Applied Psychology 2001; 86: 425 445. CASP. Critical Appraisal Skills Programme, Qualitative Research Checklist. Public Health Resource Unit & U.K. Centre for Evidence Based Medicine. Saatavissa: <http://www.casp-uk.net>. Viitattu: 22.8.2013. Crooks VA. Women s experiences of developing musculoskeletal diseases. Employment challenges and policy recommendations. Disability and Rehabilitation 2007; 29:1107 1116.