AVH-VASTAAVA KUNTOUTUJAN OMAOHJAAJA Tiina Vuononvirta, TtT, ft 24.10.2012
Kytke hanke 2010-2012 Asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan hoito- ja palveluketjuun Tavoitteet: 1. Muuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan painopistettä niin, että asiakkaan ja läheisten osallisuus ja sitoutuminen palveluprosesseissa lisääntyy. 2. Hioa keskeisten, paljon resursseja vaativien prosessien toimivuutta terveyshyötymallin viitekehyksessä 3. Ottaa käyttöön informaatioteknologiaa uusin tavoin tiedonkulun ja palveluprosessien sujuvuuden parantamiseksi 4. Vahvistaa perusterveydenhuollon asemaa 5. Luoda malli sosiaali- ja terveydenhuollon palveluprosessien hallinnalle ja ohjaamiselle.
Haukipudas Kempele Lumijoki Tyrnävä Ii Limink a Oulu Utajärvi Kuusamo Taivalkoski Oulainen Kalajoki Oulunkaari Raahen seudun Hyvinvointikuntayhtym ä (Raahe, Siikajoki, Pyhäjoki, Vihanti) Kallio (Alavieska, Ylivieska, Nivala, Sievi) PPSH P PILOTTIKUN NAT (Ii, Pudasjärvi, Utajärvi, Vaala) Kainuun maakuntayhtymä (Kajaani, Sotkamo, Kuhmo, Suomussalmi, Puolanka, Paltamo, Hyrynsalmi, Ristijärvi) Selänne (Haapajärvi, Reisjärvi, Kärsämäki, Pyhäjärvi) Helmi (Haapavesi, Pyhäntä, Siikalatva) KPSHP Kokkola, Kruunupyy, Kannus, Toholampi, Veteli, Perho
Haasteet avh-kuntoutuksessa Tiedon siirtyminen: Erikoissairaanhoidon epikriisit ja terapia-palautteet sähköisessä sairauskertomuksessa eivät kohdistu kenellekään, mikä aiheuttaa tiedon kulun katkeamisen. Kuntoutujan seuranta loppuu usein kuntoutujan kotiuduttua. Kognitiiviset oireet saattavat jäädä huomioimatta. Omaisten huomiointi, ohjaus ja omaisten kanssa työskentely jää usein niukaksi. Kuntoutujalle/omaiselle epäselvää, mihin kotiutumisen jälkeen voi ottaa yhteyttä.
Sosiaali-etuuksien/vammaispalvelujen järjestäminen ei aina toteudu. Tavallisella perusterveydenhuollon vuodeosastolla ei ole riittävästi kokemusta neurologisesta kuntoutuksesta eikä kuntouttavaan hoitotyöhön ole riittävästi resursseja. Psykososiaalinen kuntoutuminen ei etene eikä sitä tueta riittävästi
RATKAISUT Suojattu sähköposti, videokonsultaatiot Vuodeosastokuntoutuksen kehittäminen (materiaalipaketti, potilasohjaus, mittarit, kuntoutussuunnitelma, kuntoutuspalaverit) Kuntoutussuunnitelmien yhtenäistäminen, käytön laajentaminen Parempi tuki kotiin siirtymisessä: sos ja terv. yhteistyö, suunnitelmallisuus, avh-vastaava Avh-vastaava toiminta tukemaan kotona tapahtuvaa kuntoutumista Pth lääkäri/hoitaja kontrollit 3 kk kotiutumisesta
AVH-vastaavan tehtävät Koordinoi avh-kuntoutusprosessien kokonaisuutta kotiutumisen jälkeen Tukee avh-kuntoutujia ja heidän omaisiaan kuntoutumisprosessissa Avh:n uusiutumisen ennaltaehkäisy Tuo väliinputoaja-avh-kuntoutujat kuntoutuksen piiriin (erit. kognitiiviset puutokset) Edistää kuntoutuksen oikea-aikaisuutta Tekee yhteistyötä kuntoutujan, läheisten, perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen, erikoissairaanhoidon, kolmannen sektorin kanssa.
AVH-vastaavan toiminta Saa (kuntoutujan luvalla) tiedon Oys:sta jatkohoitoon siirtyvästä avh-kuntoutujasta (epikriisi OYS:sta) Ottaa kuntoutujaan yhteyttä, osallistuu tarvittaessa kotiutuspalaveriin (pth:n vuodeosasto), sopii 2 viikon-1kk kontrollin. Ensimmäisellä kontrollikerralla tarkastaa kuntoutussuunnitelma, hoito- ja palvelusuunnitelma ja ohjaa tarvittaessa kuntoutujaa ottamaan yhteyttä tarvittaviin ammattihenkilöihin.
Käy kuntoutujan kanssa läpi terveyden edistämiseen liittyvät asiat (verenpaine, kolesteroli, ruokavalio, liikunta, tupakka jne.) Huolehtii erityisesti siitä, että sosiaalinen kuntoutuminen edistyy. Kiinnittää huomiota erityisesti tiedonkäsittelyn ongelmiin, spastisuuteen, kipuun, virtsaamisvaikeuksiin Ohjaa kuntoutujan 3kk:n sairaanhoitajan ja+lääkärin kontrolliin perusterveydenhuoltoon.
Avh-vastaavan työkaluja Haastattelulomake Potilaanohjauslomake Kuntoutussuunnitelma Mittarikansio Kuntouttavan työotteen kansio Videoneuvottelut, suojattu sähköposti
Avh-vastaava ja teknologia Videoneuvottelua käytetty avh-vastaavien palavereissa, ensitietoiltapäivässä Etäkotiutuspalveri järjestetty jossa Oysista mukana neurologi, fysio-toiminta-ja puheterapeutti, sosiaalityöntekijä ja kuntoutuja, Kalajoelta fysio-ja toimintaterapeutti, sosiaalityöntekijä sekä kuntoutujan puoliso
Suojattu viestikanava Järjestelmä, jolla voidaan lähettää asiakasviestejä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon välillä Otettu käyttöön Kytkeessä loppuvuodesta 2011 Kokeiluun osallistuneet ammattiryhmät: hoitohenkilökunta, terapeutit, sosiaalityöntekijät, OYS:n Kytke-lääkärit, asiakaskoordinaattorit/-vastaavat, kuntoutusohjaaja
Mihin käytetty? esh:n terapeutit lähettäneet jatko hoitotiedotteita pth:n terapeuteille avh-vastaaville lähetetty sekä esh:n että pth:n vuodeosastoilta tietoa asiakkaan kotiutumisesta vastaavat ja terapeutit ovat lähettäneet tietoa OYS:iin asiakkaasta vastaavat ja sosiaalityöntekijät viestittäneet keskenään vastaavat ovat konsultoineet OYS:n lääkäreitä
Kokemuksia helppokäyttöinen, nopea tietosuojaturvallinen ammattihenkilöiden tavoitettavuus parantunut (esim. sosiaalityöntekijät) ei ole aikaan sidottu koettu puutteeksi, että potilaskertomukseen ei jää merkintää viestin lähettämistä ja saapumista koettu erittäin tarpeellisena ja toivottu käytön laajentamista ja järjestelmän jatkokehittämistä esim. integrointi potilastietojärjestelmään
Käyttöliittymä
Avh-vastaava toiminnan kustannukset Avh-vastaava toiminnan kustannukset ovat olleet mallinnuksessa 195 euroa/kuntoutuja (keskimäärin kolme yhteydenottoa/kuntoutuja). Jos avh-kuntoutujan mahdollinen siirtyminen tehostettuun palveluasumiseen tapahtuu kolme päivää myöhemmin avh-vastaavan toiminnan ansiosta, toiminta tuottaa jo selvää säästöä (yksi päivä palveluasumisessa maksaa 100 euroa) Uudessa Oulussa tarvitaan arviolta 1-1,5 avhvastaavaa (avh-kuntoutujien määrä n. 200-300/v)
Kokemuksia avh-vastaava - toiminnasta Avh-vastaavilla ollut pilotissa (1.9.-30.4.) n. 100 asiakasta (10 kuntaa) Työaikaa/asiakas käytettiin 20 minuuttia -30 tuntia. km. 5,5 8,5 tuntia/asiakas. Kuntoutujien ikä vaihdellut huomattavasti, suurin osa on ollut eläkeiässä, mutta myös huomattavasti nuorempia on ollut lukuisia Kuntoutujat ja omaiset ovat antaneet positiivista palautetta toiminnasta
Aikaistaa alle 65-vuotiaiden siirtymistä Kelan kuntoutuksen piiriin Löydetty väliinputoaja kuntoutujia, jotka tarvinneet ohjausta ja tukea ja kuntoutuksen käynnistämiseen AVH- vastaava on tärkeä linkki asiakkaan ja sosiaalityön palveluiden välillä, jotta asiakas ohjautuu sosiaalipalveluiden piiriin AVH- vastaavan toiminta on tuonut esiin sosiaalihuollon seurannan merkitystä
AVH-vastaavan toiminnan arviointi Työntekijöistä 90 % piti avh-vastaava toimintaa hyödyllisenä asiakkaalle (n=29) 2/3 piti avh-vastaavan työnkuvaa selkeänä (n=24) Koen, että ensimmäistä kertaa minun työurallani tietyllä asiakasryhmällä on säännönmukaisesti kontakti, joka koordinoi monimutkaista ja pirstaleista kokonaisuutta. Asiakkaalla on joku yhteyshenkilö, joka huolehtii asioiden sujumisesta. Helpottaa myös omaisia/läheisiä.
Asiakkaiden arviot 73 % asiakkaista piti avh-vastaava toimintaa hyödyllisenä (n=15) 80 % asiakkaista oli sitä mieltä, että avhvastaavan antama ohjaus oli tukenut kotona selviytymistä
Kiitos!