Takuulla hoitoon mutta millaiseen?

TERVEYDENHUOLTO TIETEESSÄ SINIKKA LUUTONEN LT, kliininen opettaja VSSHP, psykiatrian tulosalue sinluu@utu.fi MARIA TIKKA PsM MERVI NIEMINEN sh TIINA FROM FM RAIMO K. R. SALOKANGAS LKT, professori VSSHP, psykiatrian tulosalue Takuulla hoitoon mutta millaiseen? VARHAIN-tutkimus psykiatrisen erikoissairaanhoidon käynnistymisestä Lähtökohdat Hoitotakuu asettaa takarajan hoitoon pääsylle ja Käypä hoito -suositukset ohjeistavat hoidon sisältöä. Tämän työn tarkoitus oli tutkia, miten potilaiden hoito käynnistyy psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa sekä odotusajan että hoidon sisällön suhteen. Menetelmät Tutkimus toteutettiin vuonna 2005 Kaarinan, Salon, Porin ja Rauman psykiatrisilla ja nuorisopsykiatrisilla poliklinikoilla, joissa 237 uuden hoitojakson aloittavaa potilasta osallistui tutkimukseen. Ensimmäisen vastaanottokäynnin jälkeen selvitettiin lähetteen saapumisen ja vastaanotolle pääsyn välistä aikaa, potilaan meneillään olevaa tai suunniteltua psykiatrista hoitoa sekä hoitoon osallistuvien työntekijöiden ammattiryhmiä. Seuranta tapahtui keskimäärin 6,5 viikon kuluttua ensikäynnistä, jolloin potilaat haastateltiin puhelimitse meneillään olevan psykososiaalisen ja psykofarmakologisen hoidon selvittämiseksi. Tulokset Keskimääräinen odotusaika vastaanotolle oli 3,7 viikkoa. Kolmen kuukauden sisällä hoitoon pääsi aikuispsykiatrisista potilaista 99 % ja nuorista 94 %. Kaikki potilaat pääsivät vastaanotolle puolen vuoden sisällä. Lääkäri osallistui potilaan tutkimiseen 71 %:ssa tapauksista. 6,5 viikkoa ensikäynnin jälkeen 64 % potilaista ilmoitti käyvänsä lääkärin vastaanotolla, 2 % kävi psykoterapiassa tai keskustelukäynneillä vähintään joka toinen viikko, 87 % kävi harvemmin keskustelu- tai muussa hoidossa ja 46 % käytti jotain psyykenlääkettä. Päätelmät Potilaat pääsivät vastaanotolle kohtuullisessa ajassa ja hoitotakuu täyttyi kaikkien aikuispsykiatristen sekä lähes kaikkien nuorisopsykiatristen potilaiden osalta. Ensivaiheen hoidon sisällössä oli selviä puutteita: Lähes kolmasosassa tapauksista lääkäri ei osallistunut potilaan tutkimiseen, mikä on ongelmallista diagnostiikan ja koko hoidon jäntevyyden kannalta. Tiivis psykososiaalinen hoito järjestyi vain harvoille potilaille. Julkisen sektorin valmiutta järjestää lyhytterapiaa hoidon ensivaiheessa tulisi parantaa. VERTAISARVIOITU VV Hoitotakuulaki edellyttää, että lääketieteellisesti tarpeelliseksi arvioitu hoito järjestetään kohtuullisessa ajassa ottaen huomioon potilaan terveydentila ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys. Lain mukaan ei-kiireellistä hoitoa koskeva lähete on erikoissairaanhoidossa käsiteltävä kolmen viikon sisällä lähetteen saapumisesta ja potilaan on päästävä terveydenhuollon ammattihenkilön tarpeelliseksi katsomaan hoitoon viimeistään kuuden kuukauden kuluttua hoidon tarpeen arvioinnista. Lasten ja nuorten mielenterveyden häiriöiden kohdalla raja on asetettu kolmeen kuukauteen. Hoitotakuu ei ota kantaa hoidon sisältöön. Masennuksen (1), kaksisuuntaisen mielialahäiriön (2), skitsofrenian (3) ja epävakaan persoonallisuushäiriön (4), traumaperäisten stressireaktioiden (5) ja lasten ja nuorten syömishäiriöiden (6) hoidosta on käytettävissä Käypä hoito -suositukset, jotka perustuvat ajankohtaiseen tutkimustietoon. Pelkän hoitosuosituksen julkaiseminen ilman paikallista soveltamisstrategiaa ei kuitenkaan yleensä johda merkittäviin muutoksiin työntekijöiden toiminnassa tai potilaiden voinnissa (7). Tämä tutkimus on osa laajempaa VARHAIN- Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66 3227

TERVEYDENHUOLTO KIRJALLISUUTTA 1 Suomalaisen Lääkäriseura työryhmä. Depressio. Käypä hoito 21.102010. www.kaypahoito.fi. 2 Suomalaisen Lääkäriseura työryhmä. Kaksisuuntainen mielialahäiriö. Käypä hoito 21.10.2008. 3 Suomalaisen Lääkäriseura työryhmä. Skitsofrenia. Käypä hoito 1.1.2008. 4 Suomalaisen Lääkäriseura työryhmä. Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito 9.3.2008. 5 Suomalaisen Lääkäriseura työryhmä. Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt. Käypä hoito 24.8.2009. 6 Suomalaisen Lääkäriseura Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Lasten ja nuorten syömishäiriöt. Käypä hoito 20.8.2009. 7 Weinmann S, Koesters M, Becker T. Effects of implementation of psychiatric guidelines on provider performance and patients outcome: systematic review. Acta Psychiatr Scand 2007;115:420 33. 8 Salokangas RKR, Poutanen O, Stengård E. Screening for depression in primary care. development and validation of the Depression Scale, a screening instrument for depression. Acta Psychiatr Scand 1995;92:10 6. 9 Hirschfeld RMA, Williams JBW, Spizer RL ym. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000;157:1873 5. 10 World Health Organisation. Composite International Interview (CIDI). Version 1.0. Geneva: World Health Organisation 1990. 11 Kuntatyönantajat. Kuntasektorin työvoimatilanne. www.kuntatyonantajat.fi/fi/ajank ohtaista/tilastot/ tiedustelut-jaselvitykset/tyovoimatiedustelut/ Sivut/default/aspx (siteerattu 1.4.2011). 12 THL. Erikoissairaanhoidon hoitoonpääsy. www.thl.fi/fi_fi/web/fi/tutkimus/ työkalut/erikoissairaanhoidon_ho itoonpääsy(siteerattu 1.4.2011). 13 Honkonen TI, Aro TA, Isometsä ET, Virtanen EM, Katila HO. Quality of treatment and disability compensation in depression: comparison of 2 nationally representative samples with a 10-year interval in Finland. J Clin Psychiatry 2007;68:1886 93. tutkimusta, joka kuuluu sosiaali- ja terveysministeriön tukemaan Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin psykiatrian tulosalueen koulutus- ja kehittämishankkeeseen vakavien mielenterveyden häiriöiden varhaiseksi toteamiseksi ja hoidon kehittämiseksi. Tässä raportoidun osatutkimuksen tarkoitus oli selvittää, miten aikuisten ja nuorten hoito käynnistyy Varsinais-Suomen ja Satakunnan psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa sekä odotusajan että hoidon sisällön suhteen. TAULUKKO 1. Potilaiden (n = 237) sosiodemografiset tekijät sekä merkittävistä masennus-, psykoosi- ja maniaoireista kärsivien osuudet. Ikäryhmät Nuoria (< 18 v) 26 Aikuisia ( 18 v) 74 Sukupuoli Nainen 64 Mies 36 Työtilanne Kokopäivätyössä 27 Osa-aikatyössä 5 Hoitaa perhettä kotona 6 Opiskelee tai käy koulua 39 Työ- tai vanhuuseläkkeellä 2 Ei työssä eikä eläkkeellä 21 Siviilisääty Naimaton 53 Naimisissa 25 Avoliitossa 13 Asumuserossa 2 Eronnut 6 Leski 1 Koulutus Peruskoulun ala-aste/kansakoulu 16 Peruskoulun yläaste/keskikoulu 35 Ammattikoulu 20 Lukio 8 Opistotasoinen koulutus 15 Ammattikorkeakoulutasoinen 2 Yliopistotasoinen koulutus 4 Merkittävät oireet Merkittäviä masennusoireita 76 Merkittäviä psykoosioireita 6 Merkittäviä mania/hypomaniaoireita 20 % Aineisto ja menetelmät Tutkimusyksikköinä toimivat Kaarinan ja Salon aikuis- ja nuorisopsykiatriset poliklinikat Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiristä sekä vastaavat poliklinikat Porista ja Raumalta Satakunnasta. Porista ja Raumalta mukana oli myös nuorten matalan kynnyksen hoitoyksikkö, joka toimii terveyskeskuksen alaisuudessa ja saa konsultaatiopalvelut erikoissairaanhoidolta. Aineisto kerättiin vuonna 2005. Kaikkia 16 vuotta täyttäneitä uuden hoitojakson aloittavia potilaita (n = 285) pyydettiin osallistumaan tutkimukseen. He täyttivät tutkimukseen kuuluvan henkilötietolomakkeen ja masennusoireita mittaavan DEPS-kyselyn (Depression Scale) (8) odottaessaan pääsyä vastaanotolle tai välittömästi vastaanoton jälkeen. Tutkimuksesta kieltäytyi tässä vaiheessa (tai alaikäisen vanhempi kielsi osallistumisen) 48 (17 %) potilasta. Tutkimukseen osallistui näin ollen 237 potilasta. Potilasta hoitava työntekijä täytti ensimmäisen vastaanottokäynnin jälkeen lomakkeen, jossa selvitettiin lähetteen saapumisen ja ensimmäisen vastaanottokäynnin välistä aikaa, potilaan meneillään olevaa tai suunniteltua psykiatrista hoitoa ja hoitoon osallistuvien työntekijöiden ammattiryhmiä. Hoitolomake saatiin 235 potilaasta. Potilaat haastateltiin puhelimitse keskimäärin 6,5 viikon (mediaani 5 vk) kuluttua ensikäynnistä potilaan meneillään olevan psykososiaalisen ja psykofarmakologisen hoidon selvittämiseksi. Haastattelussa kysyttiin myös mania- tai hypomaniaoireet käyttämällä MDQ-lomaketta (Mood Disorder Questionnaire) (9) ja psykoosioireet käyttämällä CIDI-kyselyn (Composite Diagnostic Interview) (10) psykoosiosiota. Psykoterapia määriteltiin potilashaastatteluissa siten, että sillä tarkoitettiin sovittuja säännöllisiä käyntejä samalla terapeutilla tai työntekijällä vähintään kerran kahdessa viikossa. Haastattelu pystyttiin tekemään 200 potilaalle (84 % kaikista tutkimukseen osallistuneista potilaista). Ajankohtaisten masennusoireiden (DEPS), elämänaikaisten mania- tai hypomaniaoireiden (MDQ) ja elämänaikaisten psykoosioireiden (CIDI) pistemääriä käytettiin luokiteltuina muuttujina. Potilaan katsottiin kärsivän merkittävistä masennusoireista, jos DEPS-summa oli vähintään 9 (8) ja vastaavasti mania- tai hypomaniaoireista, jos MDQ-summa oli vähintään 7 (9). CIDI-summan (psykoosiosio) merkittäviin psykoosioireisiin viittaavaksi raja-arvoksi valittiin 7. 3228 Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66

TIETEESSÄ TAULUKKO 2. Työntekijöiden osallistuminen potilaan tutkimiseen ensikäynnillä 1. Potilaan tutkimiseen osallistui tai suunniteltiin jatkossa osallistuvan Aikuiset Nuoret Kaikki P-arvo (n = 176) (n = 59) (n = 235) % % % Psykiatri 59 53 57 ns Muu lääkäri 13 19 14 ns Psykologi 28 41 32 ns Sairaanhoitaja 49 63 52 ns Sosiaalityöntekijä 9 17 11 ns Terveydenhoitaja 3 17 6 0,000 1 Potilaan tutkimiseen saattoi osallistua yksi tai useampi työntekijä. 14 Cujpers P, van Straten A, Andersson G, van Oppen P. Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysisi of comparative outcome studies. J Consult Clin Psychol 2008;76:909 22. 15 Hoffmann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a metaanalysis of randomized placebocontrolled trials. J Clin Psychiatry 2008;69:621 32. 16 Masto-hankkeen toimintaohjelma 2008 2011. Masennuksen ehkäisyyn ja masennuksesta aiheutuvan työkyvyttömyyden vähentämiseen tähtäävä hanke. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008;41. Helsinki 2008. 17 Honkonen T, Vuorilehto M. Masennuksen lyhytpsykoterapia vähän käytetty mahdollisuus julkisessa terveydenhuollossa. Suom Lääkäril 2011;66:1013 7. 18 Haapasalo-Pesu KM, Saarijärvi S, Sorvaniemi S. National prescribing patterns of adolescent psychiatrists for psychotropic medications in outpatients care in Finland. Nord J Psychiatry 2003;57:405 9. 19 Arvilommi P, Suominen KS, Mantere OK, Leppämäki S, Valtonen H, Isometsä ET. Adequacy of treatment received by diagnosed and undiagnosed patients with bipolar I and II disorders. J Clin Psychiatry 2007;68:102 10. TAULUKKO 3. Potilaille (n = 235) ensikäynnillä suunnitellut tai ehdotetut hoitomuodot. Suunniteltu hoitomuoto % Psykoterapia 1 15 Keskustelukäynnit 1 73 Seurantakäynnit 36 Kuntoutus 3 Perhe- tai verkostotapaaminen 3 Lääkitys tai sen muutos 2 8 Osastojakso 2 1 Psykoterapian ja keskustelukäyntien määritelmiä ei työntekijän täyttämässä hoitolomakkeessa ollut annettu. 2 Taulukossa ei ole otettu huomioon potilaalle jo aiemmin määrättyä lääkitystä. Jatkuvien muuttujien analyysissa käytettiin normaalisti jakautuneiden muuttujien osalta riippumattomien ryhmien t-testiä ja vinosti jakautuneiden muuttujien osalta Mann Whitney U -testiä. Luokiteltujen muuttujien analyysissa käytettiin Khiin neliö -testiä tai Fisherin testiä. Merkitsevänä pidettiin p-arvoa < 0,05. Tulokset Potilaiden sosiodemografiset tiedot sekä merkittävistä masennus-, mania-, hypomania- tai psykoosioireista kärsivien potilaiden osuudet on kerätty taulukkoon 1. Miehet kieltäytyivät haastattelusta naisia useammin (22 % vs. 12 %, p = 0,033). Haastattelusta kieltäytyneet ja haastatellut eivät eronneet toisistaan DEPS-pistemäärien suhteen. Keskimääräinen odotusaika vastaanotolle lähetteen saapumisen tai potilaan tai omaisen yhteydenoton jälkeen oli 3,7 viikkoa. Oireilun vaikeusaste mitattuna tutkimuksessa käytetyillä instrumenteilla (DEPS, MDQ, CIDI) ei ollut yhteydessä odotusajan pituuteen. Lähes merkitsevä ero oli todettavissa nuorten ja aikuisten välillä siten, että nuorten odotusaika oli pitempi (4,5 vk vs. 3,4 vk, p = 0,074). Kolmen kuukauden sisällä hoitoon pääsi aikuispsykiatrisista potilaista 99 % ja nuorista 94 %. Kaikki potilaat pääsivät vastaanotolle puolen vuoden kuluessa. Taulukosta 2 nähdään, kuinka usein eri työntekijät osallistuivat potilaan tutkimiseen ensimmäisellä käyntikerralla tai heidän suunniteltiin osallistuvan potilaan tutkimiseen ensimmäisen käyntikerran jälkeen. Lääkäri osallistui potilaan tutkimiseen kaikkiaan 71 %:ssa tapauksista. Tässä suhteessa ei ollut merkitsevää eroa aikuisten ja nuorten potilaiden välillä. Taulukossa 3 esitetään potilaille ensimmäisen erikoissairaanhoitokäynnin yhteydessä tehty hoitosuunnitelma. Psykoterapiaa suunniteltiin 15 %:lle ja muita keskustelukäyntejä 73 %:lle potilaista. Taulukkoon 4 on koottu potilaille ensikäynnillä määrätty tai käytössä oleva psyykenlääkitys. Psyykenlääkitys oli meneillään tai määrätty 52 %:lle potilaista. Nuorilla määrättiin harvemmin masennus-, uni-, rauhoittavia tai muita psyykenlääkkeitä kuin aikuisille, mutta muiden suunniteltujen hoitomuotojen suhteen ei ikäryhmien välillä ollut merkitseviä eroja. Taulukossa 5 esitetään potilaiden käytössä olevat hoitomuodot, kun heidät haastateltiin keskimäärin 6,5 viikkoa ensikäynnin jälkeen. 64 % potilaista ilmoitti hoitoonsa kuuluvan lääkärin vastaanotolla käyminen. Keskustelukäynnit tapahtuivat joko sairaanhoitajan, terveydenhoitajan, psykologin tai sosiaalityöntekijän vastaanotolla. Psykoterapiassa kävi 4 (2 %) potilasta. Jotain psyykenlääkettä käytti vajaa puolet potilaista. Mielialalääkitys oli kolmasosalla, psykoosilääkettä käytti 5 % ja mielialantasaajaa 4 % potilaista. Seuranta-ajankohtana nuorista pienempi osa kävi psykiatrin tai muun lääkärin vastaanotolla kuin aikuispotilaista. Matalan kynnyksen hoitopaikoissa 13 %:lla nuorista oli meneillään psykiatrin käynnit, muista nuorista 34 %:lla. Psyykenlääkitystä käytti nuorista merkitsevästi harvempi kuin aikuisista. Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66 3229

TERVEYDENHUOLTO TAULUKKO 4. Potilaan käyttämä tai hänelle määrätty psyykenlääkitys ensikäynnillä. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Sinikka Luutonen on toiminut lääkeyrityksen (Astra Zeneca) advisory boardin jäsenenä, saanut luentopalkkioita lääkeyrityksiltä (Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD, Pfizer) sekä osallistunut kongressimatkoille lääkeyritysten (Astra Zeneca, Lilly, Pfizer, Servier) kustannuksella. Raimo K. R. Salokangas on saanut luentopalkkioita lääkeyritykseltä (Bristol-Myers Scuibb) ja toiminut lääkeyrityksen (Lundbeck) apurahatoimikunnan puheenjohtajana. Maria Tikka, Mervi Nieminen, Tiina From: ei sidonnaisuuksia. Aikuiset Nuoret Kaikki p-arvo (n = 176) (n = 59) (n = 235) % % % Jokin psyykenlääke 65 13 52 0,000 Mielialalääke 49 10 40 0,000 Rauhoittava lääke 23 0 17 0,000 Unilääke 17 0 13 0,000 Psykoosilääke 4 3 4 ns Mielialaa tasaava lääke 3 0 3 ns TAULUKKO 5. Hoitomuotojen käyttö 6,5 viikon kuluttua ensikäynnistä. Aikuiset Nuoret Kaikki p-arvo (n = 147) (n = 53) (n = 200) % % % Käynnit psykiatrilla 53 28 47 0,001 Käynnit muulla lääkärillä 22 6 18 0,005 Psykoterapia tai tiiviit keskustelukäynnit 1 2 2 2 ns Harvat keskustelu- tai muut käynnit 2 84 93 87 ns Jokin psyykenlääke 57 15 46 0,000 Mielialalääke 44 9 35 0,000 Rauhoittava lääke 20 0 15 0,000 Unilääke 16 2 13 0,003 Psykoosilääke 4 6 5 ns Mielialaa tasaava lääke 4 2 4 ns 1 Ainakin kerran 2 viikossa tapahtuvat käynnit. 2 Harvemmin kuin kerran 2 viikossa tapahtuvat käynnit. Pohdinta Potilaat pääsivät psykiatriseen erikoissairaanhoitoon keskimäärin alle neljän viikon sisällä lähetteen saapumisesta, ja lähes kaikki potilaat pääsivät hoitoon 3 kuukauden sisällä. Nuoret pääsivät erikoissairaanhoitoon hieman hitaammin kuin aikuiset, minkä taustalla lienee nuorisopsykiatrian aikuispsykiatriaakin heikompi lääkäritilanne. Kunnallisen työmarkkinalaitoksen selvityksen mukaan vuonna 2006 Suomen sairaaloissa oli 18 %:n suuruinen psykiatrivaje ja 24 %:n nuorisopsykiatrivaje (11). Vaikka tutkimukseemme osallistuneet toimipaikat eivät olleet sairaaloiden poliklinikoita vaan psykiatrisia aluepoliklinikoita, oli niiden lääkärivaje todennäköisesti samansuuntainen kuin sairaaloissa. Kaikki aikuispsykiatriset potilaat pääsivät vastaanotolle ennen hoitotakuun mukaista 6 kuukauden aikarajaa. Nuorista potilaista 7 % joutui odottamaan vastaanotolle pääsyä yli 3 kuukautta, mikä on hoitotakuun asettama takaraja nuorilla. Koko aineistossa keskimääräinen odotusaika hoitoon oli alle kuukausi, mitä voidaan pitää kohtuullisena. Hoitotakuu tuli voimaan vuonna 2005, jolloin tutkimuksen aineisto kerättiin. Vuosilta 2006 2007 ei ole saatavissa tilastoja hoitotakuun toteutumisesta psykiatrian erikoisalojen osalta. Vuosina 2009 2010 Varsinais-Suomen ja Satakunnan psykiatria samoin kuin nuorisopsykiatria täyttivät THL:n tilaston mukaan hoitokuun vaatimukset (12). Tutkimuksemme tulokset osoittavat, että hoitotakuun mukainen hoitoonpääsy aikuispsykiatriassa toteutui näillä alueilla jo vuonna 2005, joten uudistuksen vaikutus odotusaikojen lyhenemiseen on ainakin Varsinais-Suomen ja Satakunnan aikuispsykiatriassa kyseenalainen. Hoidon sisällössä tuli esiin selviä ongelmia. Noin 30 %:ssa tapauksista lääkäri ei osallistunut potilaan tutkimiseen. 1 2 kuukautta ensikäynnin jälkeen tehdyissä haastattelussa yli kolmannes potilaista ilmoitti, että hänen hoitoonsa eivät kuulu käynnit lääkärin vastaanotolla. Nuorista vain kolmasosa kertoi käyvänsä lääkärin vastaanotolla. Hoitavan lääkärin puuttuminen kokonaan tai se, että lääkäri ohjaa hoitoa kauempaa potilasta itse tapaamatta, haittaa diagnostiikkaa, psykofarmakologisen hoidon mahdollisuuksia ja hoitojen jäntevyyttä. Nykyisin lääkäritilanne ei ole enää yhtä huono kuin tutkimusajankohtana vuonna 2005, mutta vielä vuonna 2010 Suomen sairaaloissa oli 10 %:n psykiatrivaje ja 15 %:n nuorisopsykiatrivaje (11). Psykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäreiden julkisia virkoja ja työskentelyolosuhteita tulisi kehittää nykyistä houkuttelevammiksi. Varsinainen psykoterapia ja tiiviit keskusteluhoitokäynnit toteutuivat vain harvoin. Ensikäynnin yhteydessä 15 %:lle potilaista suunniteltiin hoidoksi psykoterapiaa ja yli 70 %:lle keskustelukäyntejä. Seuranta-ajankohtana psykoterapiassa tai vähintään kerran kahdessa viikossa tapahtuvilla keskustelukäynneillä kävi vain 2 % potilaista. Yli 80 % potilaista kävi keskustelu- tai muilla käynneillä harvemmin kuin joka toinen viikko. Harvajaksoisilla käynneillä mahdollisesti korvattiin toisaalta psykoterapiaa tai tiiviitä keskus- 3230 Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66

TIETEESSÄ Tästä asiasta tiedettiin Julkisella sektorilla on pulaa psykiatreista ja nuorisopsykiatreista. Lyhytpsykoterapioista on hyötyä masennuksen ja ahdistuneisuushäiriöiden akuuttihoidossa. Tämä tutkimus opetti Potilaat pääsivät psykiatriseen erikoissairaanhoitoon kohtuullisessa ajassa. Lähes kolmasosassa potilaista jäi ilman lääkärin tutkimusta. Psykoterapia tai tiiviit keskustelukäynnit hoidon alkuvaiheessa olivat harvinaisia. English summary www.laakarilehti.fi > in english Waiting time for psychiatric outpatient care and the content of the early treatment telukäyntejä ja toisaalta lääkärien puutetta. Syynä terapian vähäiseen käyttöön saattoivat olla myös vaikeudet saada potilaan tutkimusjaksoa nopeasti läpiviedyksi, resurssipula tai potilaiden haluttomuus ryhtyä psykososiaaliseen hoitoon. Toisaalta esimerkiksi KELA:n kuntoutusterapia ei olisi voinut vielä 1 2 kuukauden kuluttua ensikäynnistä ollakaan käynnissä, koska sen hakeminen edellyttää ensin kolmen kuukauden psykiatrista hoitojaksoa. Jos potilaiden haastattelu olisi tehty myöhemmin, psykoterapiaa saavien osuus olisi todennäköisesti ollut suurempi. Honkosen ym. (13) mukaan vuosina 2003 2004 masennuksen takia työkyvyttömyyseläkkeelle jääneistä vain 11 % oli saanut kerran viikossa tai sitä tiheämmin tapahtuvaa psykoterapiaa, joten psykoterapia toteutuu varsin vaatimattomasti vaikeimmin oireilevien masennuspotilaiden kohdalla. Tutkimuksessamme todettu suuri ero suunnitellun ja toteutuneen hoidon välillä viittaa siihen, että psykoterapian ja tiiviiden keskustelukäyntien järjestämisessä on selviä ongelmia. Tieteellinen näyttö psykoterapian hyödystä mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöissä koskee valtaosin lyhytpsykoterapian käyttöä akuuttivaiheessa (14,15). Näin ollen julkisen sektorin työntekijöiden valmiuksia lyhyisiin psykoterapioihin tulisi parantaa ja suunnata heidän työpanostaan pitkäkestoisista tukihoidoista akuutin vaiheen lyhytinterventioihin. Masto-hankkeeseen (16) liittyvässä tutkimuksessa todettiin, että lyhytpsykoterapia ei ole vielä oleellinen osa masennuksen hoitoa julkisessa terveydenhuollossa (17). Lääkityksessä oli ongelmia, mutta se toteutui kuitenkin paremmin kuin psykososiaalinen hoito. Potilaista 55 %:lla oli ensikäynnin jälkeen käytössä psyykenlääkitys tai sitä oli suunniteltu, ja vajaa puolet kaikista potilaista käytti jotain psyykenlääkitystä seuranta-ajankohtana. Se, että huomattava osa potilaista ei tutkimusvaiheessa tavannut lääkäriä ollenkaan, luonnollisesti vaikeuttaa psykofarmakologisen hoidon tarpeen arvioita ja lääkityksen seurantaa. Haapasalo-Pesun ym. (18) mukaan vuonna 1999 kolmasosalla nuorisopsykiatrisista avohoitopotilaista oli psyykenlääkitys, kun tässä tutkimuksessa sitä käytti vain 15 % nuorista. Aineistomme on siinä mielessä erilainen, että tutkimme nimenomaan hoidon alkuvaihetta ja mukana oli myös matalan kynnyksen hoitopaikkoja, jotka ovat hallinnollisesti terveyskeskuksen alai - sia. Koko aineistossamme kiinnittää huomiota se, että vaikka viidesosalla potilaista esiintyi merkittäviä mania- tai hypomaniaoireita, mielialantasaaja oli haastatteluhetkellä käytössä vain 4 %:lla. Lääkäreiden puute voi näkyä puutteellisena kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnostiikkana. Tosin 5 % potilaista käytti psykoosilääkettä, jota voidaan myös käyttää kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, ja merkittävät oireet MDQ:ssa eivät luonnollisesti välttämättä tarkoita kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosia. JoBS-tutkimuksessa (Jorvi Bipolar Study) todettiin, että vuosina 2002 2003 vain runsas kolmannes psykiatrisen avohoidon bipolaarihäiriön kriteerit täyttävistä potilaista sai suositusten mukaisen akuutin vaiheen lääkehoidon (19). Psykiatrisen potilaan tutkimisessa tulisi kiinnittää nykyistä enemmän huomiota elämänaikaiseen oirehistoriaan, jolloin myös mahdolliset mielialan vaihtelut tulevat paremmin tunnistetuksi. Tutkimuksellamme on omat rajoituksensa. Alkuvaiheessa 17 % potilaista kieltäytyi osallistumasta tutkimukseen. On mahdollista, että kaikkein vaikeimmin oireilevat potilaat eivät halunneet osallistua kyselyyn. Miehet kieltäytyivät haastattelusta naisia useammin, mutta kieltäytyjät eivät olleet masentuneempia kuin haastatellut potilaat. Potilaiden sairauskertomuksiin ei tutkimuksessa perehdytty. Potilashaastatteluissa saadut tiedot voivat sisältää epätarkkuuksia toisaalta esim. todellinen potilaan käyttämä lääkitys voi selvitä paremmin haastattelemalla kuin sairauskertomusta tutkimalla. Yhteenvetona voi sanoa, että potilaat pääsivät psykiatriseen erikoissairaanhoitoon kohtuullisen nopeasti, mutta hoidon sisällössä oli selviä puutteita. Ihanteellista olisi, että hoidon alkuvaiheessa pystyttäisiin tehokkaasti keskittämään voimavaroja potilaan tilanteen helpottamiseen. Suunnitelmallisen ja jäntevän hoito-otteen puuttuminen voi johtaa tehottomaan hoitoon, hoitojen ja sairauslomien pitkittymiseen sekä ennenaikaiseen eläköitymiseen. Jokaisen erikoissairaanhoidon potilaan kuuluu päästä psykiatrin tutkittavaksi. Julkisen sektorin valmiuksia järjestää lyhytterapiaa osana ensivaiheen hoitoa on parannettava. Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66 3231

TIETEESSÄ SINIKKA LUUTONEN M.D., Ph.D. University of Turku, Department of Psychiatry sinluu@utu.fi MARIA TIKKA MERVI NIEMINEN TIINA FROM RAIMO K. R. SALOKANGAS ENGLISH SUMMARY Waiting time for psychiatric outpatient care and the content of the early treatment Background In Finland, a treatment guarantee law is in force requiring that patients are admitted to non-urgent specialized care within six months. In the case of child and adolescent psychiatry, the limit is three months. There are national practice guidelines on the main psychiatric disorders to help psychiatrists and other psychiatric personnel to treat their patients. In public health care, we have a shortage of psychiatrists and adolescent psychiatrists. The aim of this study was to investigate the waiting times for psychiatric and adolescent psychiatric outpatient care and the content of the early treatment. Methods Outpatients (n = 237) beginning their treatment in public psychiatric or adolescent psychiatric care took part in the study. After the first visit, a member of the psychiatric staff filled in a form asking how soon the first visit had been arranged, what kind of psychiatric treatments had been planned, and which professional groups took part in interviewing the patient. About 6.5 weeks after the first visit, the patients were contacted by telephone and asked about their psychosocial and psychopharmacological treatments. Results The mean waiting time for the first visit was 3.7 weeks. Within three months, 99% of adults and 94% of adolescents had been admitted to treatment. A psychiatrist or other physician took part in the patient interview in 71% of the cases. Psychotherapy, counselling appointments and psychopharmacological treatment were planned for 15%, 73% and 52% of patients, respectively. When the patients were contacted 6.5 weeks after the first visit, 64% of them had appointments to see a psychiatrist or other physician, 2% were having psychotherapy or counselling at least once every two weeks, 87% were having counselling less than once every two weeks or had other appointments, and 46% were on a psychotropic medication. Conclusions The waiting time for non-urgent psychiatric care was reasonably short, and for all adult and nearly all adolescent patients within the limits of the treatment guarantee. However, there were considerable problems regarding the content of the treatment. In nearly a third of cases, neither a psychiatrist nor any other physician took part in examining the patient, probably due to the shortage of psychiatrists and adolescent psychiatrists. This causes problems in diagnostics and psychopharmacological treatment. Psychotherapy or intensive counselling treatment was rare. Professionals in public psychiatric care should increase their readiness to arrange brief psychotherapy as part of early care. Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66 3231a