Muistelmiani sairaalainfektioiden torjuntatyön kehityksestä Meilahden sairaalassa 1972-2010 Hygieia-luento 25.3.2014 Ville Valtonen Professori, ylilääkäri ( eläkkeellä ) HYKS, Infektiosairauksien klinikka, HUS
Kohokohtia sairaalainfektioiden torjuntatyön kehityksessä Meilahden sairaalassa 1972-2010 Hygieniatoimikunnan perustaminen 1975 Aikuisinfektiosairauksien erikoisalan perustaminen 1979 Sairaalahygieniatoimiston liittäminen infektioyksikköön 1992 Auroran infektio-osastojen ja -poliklinikan liittäminen Meilahden infektioyksikköön 1997 Hoitotulosten parantuminen 1970-luku 2000 Terveydenhuoltoon liittyvien epidemioiden torjunta etenkin 2001-2010
Meilahden sairaalan hygieniatoimikunnan perustamisen taustaa 1970-luvun alussa Teho-osastojen perustaminen ja sytostaattien käyttöönotto sekä suurten leikkausten yleistyminen 1960-70 lukujen vaihteessa lisäsi merkittävästi sairaalainfektioiden määrää HYKS, Lastenklinikalle hygieniatoimikunta jo 1962 Sairaalahygieniasta kiinnostuneita henkilöitä tuli Helsingin yliopistoon ja HYKS:iin jo 1960-luvulta lähtien mm. Ole Watzhöckert, Ossi Pettay, Ilari Rantasalo, Osmo Salo, Paavo Mäkelä, Toini Sorsa ja Juhani Ojajärvi sekä Paul Grönroos Tampereelle
Meilahden sairaalan hygieniatoimikunta Perustettiin 1975 Avainhenkilöitä alkuvuosina: päivystysalueelta Kimmo Luomanmäki ( pj ), Leena Tiittanen ( hygieniahoitaja, sihteeri ), Antero Palmu ( kirurgi ), Aulikki Sivonen ( kliininen mikrobiologi ), Ville Valtonen ( sisätautiapulaislääkäri ) Tehtäviä alussa: sairaalainfektioiden seuranta, niiden torjunta ( hygieniaohjeistus, käsihygienia, eristyskäytäntö, antibioottiprofylaksi, antibioottiresistenssin seuranta )
Sairaalainfektio-ongelmia Meilahden sairaalassa 1975 Kirurgisissa leikkauksissa paljon haavainfektioita esim. colonkirurgia n. 20 % Ei systemaattista antibioottiprofylaksia käytössä kirurgisissa leikkauksissa Kliinikot eivät juuri tunteneet anaerobeja Suuri kuolleisuus septisissä infektioissa Suuri kuolleisuus nekrotisoivissa pankreatiiteissa ( tehohoidon suurin potilasryhmä )
1970-luvulla oli puutetta infektiolääkäreistä ja sairaalahygienia-koulutuksen saaneista henkilöistä 1970-luvulla oli Suomessa kourallinen aikuisinfektiolääkäreitä ja vain yksi täysipäiväinen sairaalahygienikko Aikuisinfektiolääkärien koulutus oli järjestämättä Suomessa ja heillä oli pääosin Auroran tartuntatautikoulutus, mutta hyvin vähän sairaalainfektiokoulutusta Systemaattista hygieniahoitajien koulutusta ei ollut Suomessa 1970-luvulla
Työikäisten aikuisinfektiosairauksien erikoislääkärien määrä Suomessa Vuoden lopussa Määrä Naisia 1980 11? 1992 31 35 % 1997 38 45 % 2002 58 38 % 2008 77 43 % 2015 ennuste 94 Suomen lääkäriliitto
HY, Auroran infektiotautiklinikan perustamisen historiaa ( 1 ) 1975 professorit Forssell, Klemola, Pettay ja Pettersson ehdottivat HY:lle, että Auroran sairaalaan perustetaan HY:n tartuntatautien klinikka 1975 Tiedekunnan asettama toimikunta piti ehdotusta hyvänä 1976 HYKS:n toimikunta toteaa, ettei HYKS:ssä tarvita eristyspaikkoja
HY, Auroran infektiotautiklinikan perustamisen historiaa ( 2 ) 1979 Helsingin kaupunki ja HY, lääketieteellinen tiedekunta allekirjoittivat aierunkosopimuksen infektioklinikan perustamisesta Auroraan noin kolmasosan suuruisena alkuperäisestä ehdotuksesta, mutta käytännössä perustettiin 1981 vain HY infektiotautien opetusyksikkö ( 1 ap. prof. ja 1 apul.opettaja) Auroraan 1981 HY:nsisätautiprofessorit ehdottivat Auroran infektioklinikkahankkeesta luopumista, koska HYKS:lläoli jo puolipäiväinen infektiokonsultti vuodesta 1978, mikä muuttui täyspäiväiseksi infektioerikoislääkäriksi 1982 1997 nykymuotoinen HYKS:n aikuisten infektioklinikka syntyy sekä Auroraan että Meilahteen ylilääkärien Lähdevirran ja Valtosen ehdotuksen pohjalta
Infektiosairauksien erikoislääkärin toimenkuvaa, koulutusta ja tarvetta käsittelevän työryhmän mietintö 1981 Lääkintöhallitus asetti työryhmän v. 1980 Pj. Kari Launiala, jäsenet: Pentti Hänninen, Pirjo Mäkelä, Ossi Pettay, Tor Pettersson ja sihteerinä Ville Valtonen Työryhmän lähtökohdat ja ratkaistavat ongelmat Suomessa oli silloin kaikista teollisuusmaista vähiten infektiolääkäreitä Infektiolääkärien koulutus oli järjestämättä Suomessa Infektio-ongelmia alkoi kasautua keskussairaaloihin kuten esim. teho-ja immunosupressiopotilaideninfektiot, mikrobilääkeresistenssi ja trooppiset taudit, eikä kyseisissä sairaaloissa ollut näihin ongelmiin perehtyneitä erikoislääkäreitä
Työryhmän ehdotukset v. 1981 Vuonna 2000 pitäisi Suomessa olla noin 70 työikäistä infektiolääkäriä Jokaisessa 15 keskussairaalassa pitäisi olla vähintään yksi aikuisinfektiolääkäri ja yksi pediatriinfektiolääkäri, ei välttämättä omaa infektio-osastoa Jokaisessa viidessä yliopistosairaalassa pitäisi olla infektiokoulutusyksikkö, jonka suuruus olisi aikuispuolella 1 oyl, 1-3 erikoislääkäriä, yksi koulutusvirka ja yksi professori tai apulaisopettaja ja samat virat lastenpuolella sekä mielellään infektioosasto eristyspaikkoineen
HYKS, Infektiosairauksien alan lääkäriresurssit vuonna 2009 Aikuispotilaille infektiosairauksien klinikka: kaksi osastoa Aurorassa ja yksi Meilahden sairaalassa, infektiopoliklinikka Aurorassa ja infektioepidemiologinen yksikkö 1 yl, 3 oyl, 1 aylja 15 erikois-tai osastonlääkärin virkaa, neljä koulutusvirkaa ja infektiosairauksien apulaisopettaja HYKS:n Infektioklinikka on kouluttanut noin 60 % Suomen aikuisinfektiolääkäreistä 1990-2010 Lisäksi HYKS, Lastenklinikalla pediatrisille infektiopotilaille yksi professori, 2 erikoislääkäriä ja ajoittain yksi koulutusvirka
Sairaalainfektioiden torjuntatyötä tekevä henkilökunta ja heidän koulutus Jokaisella terveydenhuoltohenkilöstöön kuuluvalla on oikeus ja velvollisuus saada koulutusta sairaalainfektioiden torjunnasta Työryhmä katsoi 1981, ettei Suomessa tarvita erillistä sairaalahygienikkokoulutusta, mutta sitäkin enemmän sairaalainfektioiden torjuntatyökoulutusta infektiolääkäreille, hygieniahoitajille, välinehuollon henkilökunnalle, jokaiselle lääkärille ja hoitajalle, mitä koulutusta vähitellen järjestettiin lisääntyviä määriä 1980- luvulta alkaen
Sairaalahygieniayksikön liittäminen infektioklinikkaan HYKS:ssä Sairaalahygieniayksikön Paavo Mäkelän ja Toini Sorsan virat siirrettiin heidän eläköitymisen jälkeen HYKS, infektioklinikkaan 1992 Eräissä yliopistosairaaloissa on edelleen infektioklinikan lääkärit ja sairaalainfektioyksikön lääkärit hallinnollisesti eri yksiköissä
Hoitotulosten paraneminen 1970- luvulta ad 2010 Erittäin myönteinen kehitys on tapahtunut Suomessa 1970-luvulta lähtien nykypäivään kaikkien infektioiden hoitotuloksissa ja sairaalainfektioiden määrissä Syitä myönteiseen kehitykseen on lukuisia: 1) osaava henkilökunta 2) paremmat eristystilat 3) parantunut käsihygienia ja muu hygienia 4) parantunut leikkaustekniikka 5) parempi tehohoito 6) paremmat mikrobi-ja muut lääkkeet 7) moni muu asia
SEPSIKSEN PARANTUNUT ENNUSTE
Staphylococcusaureus-bakteremian mortaliteetti Meilahden sairaalassa Vuodet Mortaliteetti ( 30 vrk posit. veriviljelystä) 1976-1979 39 % 1986-1989 20 % 2006-2009 13 % Kuikka A & Valtonen V. InfDis ClinPract1994 ja sairaalainfektiorekisteri
Staphylococcus aureus-endokardiitin mortaliteetti eräinä vuosina Suomessa Kuolleisuus 1976-1979 65 % ( 30 vrk ) 1999-2002 23 % ( 28 vrk ) Syitä parantuneeseen ennusteeseen Mikrobilääkehoidossa muutos: siirtyminen 1980- ja 90- luvuilla vähitellen penisilliini + aminoglykosidista nykyiseen beetalaktaami + rifampisiiniyhdistelmään Aikainen läppäkirurgia IV-huumeiden käyttäjien, joiden ennuste on muita endokardiittiryhmiäparempi, suhteellisen osuuden lisäys etenkin 2000-luvulla Kuikka A & Valtonen V: InfDis ClinPract1994 Ruotsalainen E et al: BMC InfectDis 2006
KUOLLEISUUS ESCHERICHIA COLI BAKTEREMIOISSA MEILAHDEN SAIRAALASSA VUOSINA 1977-79 ( 99 pot ) 23 % VUOSINA 1987-89 ( 127 pot ) 17 % VUOSINA 1997-02 ( 444 pot ) 12 % kokonaiskuolleisuus 1 kk kuluttua posit. veriviljelystä; erot eri aikakausina merkittäviä ( p<0.01 ) Kuikka 1999; Sairaalainfektiorekisteri
Pneumokokkibakteremia-potilaiden kuolleisuus Meilahden sairaalassa 1976-82 ( 58 pot. ) 28 % 1986-96 ( 101 pot. ) 17 % 1997-2002 ( 160 pot. ) 9 % Kuikka 1999 ja Infektiorekisteri Mortaliteetti 1 kk posit. veriviljelystä
Sepsiksen ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä asianmukainen tehokas mikrobilääkehoito hoidon aloituksen viive perustauti mikrobin virulenssi-ja antibioottiresistenssiominaisuudet operatiivinen ja tukihoito immunomoduloiva hoito verensokeritaso muut tekijät
MIKROBILÄÄKEALOITUSHOIDON VAIKUTUS ENNUSTEESEEN 809 VERIVILJELYPOSITIIVISELLA SEPSISPOTILAALLA ( Kuolleisuus 1 kk posit. veriviljelystä) Kuikka 1999 Ei ollenkaan tai tehoton mikrobilääkehoito ( 56 potilasta ) tehokas hoito ( 753 potilasta ) tehokas kombinaatiohoito ( 201 potilasta ) KUOLLEISUUS 68 % 21 % 15 %
ALOITUSMIKROBILÄÄKEHOIDON VAIKUTUS MORTALITEETTIIN E. COLI - BAKTEREMIASSA Kuolleisuus ( 1 kk veriviljelystä ) ei hoitoa tai epäasianmukainen 71 % kombinaatiohoito 7 % kefalosporiini 13 % Aminoglykosidi 22 % Muu 23 % Kuikka 1999
PERUSTAUDIN VAIKUTUS SEPTISEN INFEKTION ENNUSTEESEEN 809 veriviljelypositiivista septistä infektiopotilasta mortaliteetti ( 1 kk posit. veriviljelystä ) 50 % ( perustaudin ennuste alle 6 kk) ( 240 pot. ) 14 % ( perustaudin ennuste yli 6 kk ) ( 588 pot. ) OR 5.83 ( p< 0.0001 ) Kuikka 1999
Sairaalasta hankitun bakteremian kuolleisuus verrattuna avohoidosta hankittuun bakteremiaan MORTALITEETTI Nosokomiaalinen Avohoitoperäinen S. aureus 3/51 ( 6 % ) 12/85 ( 14 % ) E. coli 12/75 ( 16 % ) 20/129 ( 16 % ) Meilahden sairaalan infektiorekisteri vv. 2000-02
Suurten epidemioiden vuosikymmen 2001-10 HYKS:n infektioepidemiologinen yksikkö osoitti tarpeellisuutensa ja taitonsa kahden suuren epidemian kohdatessa HYKS:ä 2000- luvulla MRSA epidemia 2001 Clostridium difficile - epidemia 2008 -
MRSA löydökset HUS ja muu Suomi 1.1.1995 2.10.2009* 2200 2000 1800 1377 1600 1400 827 926 908 988 1200 1000 800 600 400 200 0 722 582 495 633 267 184 444 106 100 370 27 72 59 352 231 285 210 62 36 61 83 111 77 77 102 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 HUS Muu Suomi *Lähde:THL
MRSA-epidemian torjuntaehdotus HUS-piirissä 2004 syksy Työryhmä: Jaakko Karvonen, Carola Grönhagen-Riska, Reijo Haapiainen ja Ville Valtonen
Työryhmän ratkaisuehdotuksia ( 1 ) YLEISIÄ MRSA-POSITIIVISTEN JA ALTISTUNEIDEN ERISTÄMINEN TAI KOHORTOIMINEN SAMALLE OSASTOLLE KÄSIDESINFEKTION KOROSTAMINEN POTILASPAINEEN VÄHENTÄMINEN RISKIOSASTOILLA JA RISKISAIRAALOISSA POTILASSIIRTOJEN JA LISÄHENKILÖKUNNAN AVULLA
RATKAISUEHDOTUKSIA ( 2 ) LYHYEN TÄHTÄIMEN EHDOTUKSET lähinnä henkilöstölisäyksiä kustannusvaikutus 5.7 milj. euroa / v ( saatiin n. 80 uutta virkaa ) KESKIPITKÄN TÄHTÄIMEN EHDOTUKSET leikkaustoiminnan ja potilaiden hajautus liittyen osaksi myös hoitotakuuseen eristyspaikkojen lisäys ( kustannusvaikutus melko pieni ) PITKÄN TÄHTÄIMEN EHDOTUKSET Meilahden uudisrakennusten suunnittelussa sairaalainfektioiden huomioiminen entistä tärkeämpää HUS:n hallitus pj. Taito Pekkarisen johdolla hyväksyi yo ehdotukset syksyllä 2004
Clostridium difficile ribotyyppi 027 - Terveydenhuoltoon liittyvä ongelmamikrobi Uusi hypervirulentti C. difficile 027, antibioottiripulin aiheuttajana, oli levinnyt 2000-luvun alusta alkaen Pohjois-Amerikasta Eurooppaan ja ensimmäinen eristys Suomessa marraskuussa 2007 Erittää enemmän enterotoksiineja ja aiheuttaa vakavamman taudin ja enemmän relapseja kuin tavallinen C. difficile
C.Difficile kuolleisuuden kehitys HUS piirissä vuosina 2008 2009 Kuolemat 30 vrk löydöksestä episodikuolleisuus 8.7% 8.5 % potilaskuolleisuus 11.7% 9.4% Kuolleiden määrä 248 150 eli 98 kuolemaa vähemmän väheni 40 % O27: kuolemat 100 31 eli 69 kuolemaa vähemmän väheni 69 % vuodesta 2008 vuoteen 2009 Muut C.difficile kannat: 141 108 eli 33 kuolemaa vähemmän väheni 23 % Toksiinia tuottamattomat kannat: 7 11 eli 4 kuolemaa enemmän lisääntyi 36 % (huom. pienet luvut) V-J Anttila 17.7.2010 32
MRSA-ja C. difficile-epidemioiden opetukset Hyvä seuranta paljastaa epidemiat varhain Informoi sairaalanjohtoa ja henkilökuntaa epidemioista ja vaadi tarvittavat resurssit niiden hallintaan Perusta työryhmä epidemioitten hallintaan ja työryhmässä tulee olla niiden erikoisalojen edustajat ( etenkin kirurgia, päivystysalue ja kliininen mikrobiologia ), joita epidemia koskee Tee selvitys epidemian kulusta, menoista ja costbenefit analyysi epidemiasta päättäjille
Infektiosairauksien painopistealueita nyt ja lähitulevaisuudessa ( Influenssa )pandemiat ja niiden torjunta HIV-infektio Septiset infektiot Terveydenhuoltoon liittyvien infektioiden ja mikrobilääkeresistenssin torjunta Infektioherkkien potilaiden tarkempi karakterisointi ja immunoglobuliinikorvaushoitoa saavien potilaiden määrän kasvu Matkailulääketiede Infektiöösis-immunologisetsairaudet kuten esim. kosteusvaurioihin liittyvät homesairaudet rokotusten merkitys kasvaa infektioiden osuus kroonisten sairauksien synnyssä
KIITOKSET HYKS, INFEKTIOKLINIKAN HENKILÖKUNTA SUOMEN KAIKKI SAIRAALAINFEKTIOIDEN TORJUNTATYÖTÄ TEKEVÄT HENKILÖT SUOMEN SAIRAALAHYGIENIAYHDISTYS