Iäkkäiden hoidossa vältettävät lääkkeet: katsaus suosituksiin

Maarit Dimitrow, Saija Leikola, Sirkka-Liisa Kivelä, Marja Airaksinen, Sanna Mykkänen ja Juha Puustinen KATSAUS Iäkkäiden hoidossa vältettävät lääkkeet: katsaus suosituksiin Kansainvälisesti on julkaistu useita suosituksia iäkkäiden potilaiden lääkehoitojen toteuttamisesta ja arvioinnista. Ohjeistot on kehitetty pääasiassa konsensusmenetelmillä, ja niitä on kahdenlaisia: 1) iäkkäiden hoidossa vältettävien tai suositeltavien lääkeaineiden luetteloita (eksplisiittiset kriteerit) ja 2) lääkehoidon arviointiin tarkoitettuja kysymyslistoja (implisiittiset kriteerit). Lääkeaine tai lääkeaineryhmä määritellään iäkkäiden hoidossa vältettäväksi, jos tehoa ei ole osoitettu tieteellisesti tai jos haittavaikutukset ylittävät hyödyt ja turvallisempia lääkevaihtoehtoja on tarjolla. Keskeisimpiä iäkkäiden hoidossa vältettäviksi esitettyjä lääkkeitä ovat bentsodiatsepiinit sekä antikolinergiset lääkeaineet. Suosituksiin kuuluu myös sairauskohtaisia kriteerejä. Uusimmissa eksplisiittisiä kriteereitä sisältävissä suosituksissa kiinnitetään huomioita myös tarpeettomaan päällekkäiseen lääkitykseen. Fimean julkaisema Iäkkäiden lääkityksen tietokanta on kehitetty suomalaiseen terveydenhuoltoon. Tämän lisäksi tarvitaan kansalliset, näyttöön perustuvat geriatrisen lääkehoidon Käypä hoito -suositukset. Ikääntymismuutokset ja monilääkitys altistavat lääkehaitoille ja epäedullisille yhteisvaikutuksille (McLean ja Le Counteur 2004). Yli 65-vuotiailla on heitä nuorempiin verrattuna nelinkertainen vaara joutua sairaalahoitoon lääkehaittojen vuoksi (Beijer ja de Blaey 2002). Kuolemaan johtavat vakavat haittavaikutukset kasaantuvat ikääntyneille (Wester ym. 2008). Useat iäkkäiden potilaiden lääkehaitoista ovat estettävissä oikeilla lääke- ja annosvalinnoilla sekä huolellisella seurannalla (Beijer ja de Blaey 2002). Vain harvoja markkinoilla olevia lääkkeitä on tutkittu monisairaiden ja iäkkäiden hoidossa. Ikääntyneiden potilaiden lääkehoitojen toteuttamista ja arviointia varten on kuitenkin laadittu useita asiantuntijasuosituksia (Dimitrow ym. 2011). Uusin suomalaiseen terveydenhuoltoon tarkoitettu apuväline on Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean julkaisema Iäkkäiden lääkityksen tietokanta, joka tukee 75 vuotta täyttäneiden lääkehoitoa koskevaa kliinistä päätöksentekoa (Fimea 2010). Yleisten lääkehoitosuositusten lisäksi on kehitetty spesifisiä tietyn oireen tai sairauden lääkehoitoon soveltuvia ohjeita. Näihin kuuluvat esimerkiksi iäkkäiden kivun lääkehoitoon ja munuaisten kautta erittyvien lääkkeiden käyttöön liittyvät suositukset (American Geriatrics Society 2009, Hanlon ym. 2009). Aineisto ja menetelmät Aineisto kerättiin MEDLINE- (Ovid) ja PubMed-tietokannoista kansainvälisen systemoidun kirjallisuushaun avulla. Alkuperäinen haku rajattiin ajanjaksolle 1.1.1990 17.7.2010 (Dimitrow ym. 2011). Tätä katsausta varten haku laajennettiin päivämäärään 5.7.2012 asti. Mukaan otettiin englanninkieliset artikkelit, jotka käsittelevät yli 65-vuotiaille tarkoitettuja yleisiä lääkehoitosuosituksia. Aineistoa täydennettiin löydettyjen artikkelien lähdeluetteloista sekä kirjoittajien omista artikkelikokoelmista. Tulokset Haun tuloksena löytyi 17 iäkkäiden potilaiden lääkehoitoa koskevaa suositusta. Näistä 16 tarkasteli epäasianmukaista lääkehoitoa (sopima- 1159 = Artikkeliin liittyy internetoheisaineistoa Duodecim 2013;129:1159 66

KATSAUS ton lääkitys, liian vähäinen tai liiallinen lääkitys) (Beers ym. 1991, Hanlon ym. 1992, Lipton ym. 1993, Beers 1997, McLeod ym. 1997, Jeffery ym. 1999, Naugler ym. 2000, Zhan ym. 2001, Fick ym. 2003, Laroche ym. 2007, Basger ym. 2008, Gallagher ym. 2008, Rognstad ym. 2009, Holt ym. 2010, Maio ym. 2010, The American Geriatrics Implisiittiset Society 2012). Yksi kriteerit suositus koski yli 65-vuotiaille tiettyihin keskushermosto- perustuvat tilannekohtaiseen sairauksiin ensisijaisesti suositeltavia harkintaan lääkkeitä (Stefanacci ym. 2009). Ensimmäiset iäkkäiden lääkehoitoja käsittelevät suositukset on laadittu Yhdysvalloissa (Beers ym. 1991, Beers 1997), jossa on julkaistu myös uusimmat ohjeistot (The American Geriatrics Society 2012). Euroopassa edelläkävijänä on ollut Ranska, jossa vuonna 2007 kehitettiin 75 vuotta täyttäneitä avohoidon potilaita koskevat lääkehoito-ohjeet (Laroche ym. 2007). Uusimmat eurooppalaiset iäkkäiden lääkehoitoa tarkastelevat suositukset on julkaistu Ita liassa ja Saksassa vuonna 2010 (Holt ym. 2010, Maio ym. 2010). seikkojen sekä tutkimuksiin ja sairauskertomukseen perustuvien tietojen avulla. Lääkehoitojen arviointi implisiittisten kriteerien pohjalta vie aikaa. Lisäksi lopputulokseen ja sen luotettavuuteen vaikuttavat arvioijan taidot ja asenteet (Hanlon ym. 1992, Spinewine ym. 2007). Suositusten laadinta ja validointi Useimmat eksplisiittisiä kriteerejä sisältävistä suosituksista on kehitetty kirjallisuuden, asiantuntijoiden mielipiteiden ja aikaisemmin julkaistujen ohjeiden perusteella. Validoinnissa on käytetty pääosin konsensusmenetelmiä. Enemmistö (85 %, 11/13) tämän katsauksen eksplisiittisistä kriteereistä koostuvista suosituksista on validoitu asiantuntijoiden näkemykseen perustuvalla Delfoi-menetelmällä käyttäen 6 47 henkilöstä koostuvia asiantuntijapaneeleita (Dalkey ja Helmer 1962, Dimitrow 2011). Implisiittisiä kriteereitä sisältävät suositukset on kehitetty ja validoitu osana satunnaistettuja kontrolloituja potilastutkimuksia (Lipton ym. 1992, Hanlon ym. 1996). Kirjallisuustietoja ja asiantuntijoiden mielipiteitä on käytetty niidenkin laadinnassa. 1160 Eksplisiittiset ja implisiittiset kriteerit Ikääntyneiden lääkehoitoa koskevat kriteerit voidaan jakaa eksplisiittisiin ja implisiittisiin; jälkimmäiset perustuvat tilannekohtaiseen harkintaan (Spinewine ym. 2007, Leikola 2012). Eksplisiittiset kriteerit ovat lääke- tai sairauskeskeisiä, ja niitä voidaan käyttää joko ilman kliinistä arviointia tai vähäisen kliinisen arvioinnin pohjalta. Ne soveltuvat hyödynnettäviksi muun muassa tietokoneohjelmissa. Eksplisiittisistä kriteereistä koostuvissa suosituksissa ei kuitenkaan oteta huomioon kaikkia lääkityksen tarkoituksenmukaiseen arvioimiseen kuuluvia tekijöitä (potilaan yksilölliset ominaisuudet, hoitoon sitoutuminen, oheissairaudet). Implisiittisiä kriteerejä käytettäessä lääkehoidon arvioija arvioi lääkityksen sopivuuden yksilöllisesti potilaan kertomien Suositusten sisältö Iäkkäiden lääkehoitoja käsittelevät suositukset koskevat pääosin yli 65-vuotiaita, ja niitä on laadittu toimintakyvyiltään erilaisille potilaille (INTERNETTAULUKKO 1). Useimpien suositusten perustana on lääkkeen farmakologinen soveltuvuus. Tällaisiin ohjeistoihin on listattu muun muassa iäkkäille sopimattomia lääkkeitä sekä yleisimpiä lääke-lääke- ja lääke-sairausyhteisvaikutuksia. Joidenkin lääkkeiden osalta esitetään iäkkäille suositeltavia annoksia ja lääkehoitojen kestoja. Uusimman lähestymistavan iäkkäiden lääkitysongelmien ehkäisemiseen tarjoaa yhdysvaltalainen positiivinen eksplisiittinen Beersin kriteeristö, joka käsittelee yli 65-vuotiaille ensisijaisesti suositeltavia dementia-, masennus- ja psykoosilääkkeitä sekä Parkinsonin tautiin tarkoitettuja lääkkeitä (Stefanacci ym. 2009). M. S. Dimitrow ym.

Iäkkäiden hoidossa vältettäviä lääkeaineita ja lääkkeen määräämisen käytäntöjä. Eksplisiittisiä kriteerejä sisältävissä suosituksissa lääkeaine tai lääkeaineryhmä määritellään iäkkäiden hoidossa vältettäväksi, jos tehoa ei ole osoitettu tieteellisesti tai jos haittavaikutukset ylittävät lääkkeestä saadut hyödyt ja turvallisempia lääkevaihtoehtoja on olemassa (Beers ym. 1991). INTERNETTAULUKKOON 2 on koottu iäkkäille sopimattomiksi määriteltyjä lääkeaineita ja lääkeaineryhmiä sekä tätä potilasryhmää koskevia lääkehoitojen keston ja lääkkeiden vuorokausiannoksien rajoituksia. Uusimmissa suosituksissa kiinnitetään huomioita tarpeettomaan päällekkäiseen lääkitykseen (Laroche ym. 2007, Gallagher ym. 2008, Rognstad ym. 2009). Irlantilaisissa ohjeissa vältettävänä pidetään kaikkea päällekkäistä lääkitystä saman terapiaryhmän sisällä (Gallagher ym. 2008). Ranskalaisissa suosituksissa määritellään vältettäväksi kahden tai useamman tulehduskipulääkkeen, kahden tai useamman samaan terapiaryhmään kuuluvan psykotrooppisen lääkkeen tai usean antikolinergisen valmisteen samanaikainen käyttö (Laroche ym. 2007). Suosituksissa pidetään kartettavana myös asetyylikoliiniesteraasin estäjien ja antikolinergisten, muskariinireseptoreja salpaavien lääkkeiden yhtäaikaista käyttöä. Norjalaiset ohjeet varoittavat kolmen tai useamman keskushermoston kautta vaikuttavan lääkkeen yhtäaikaisesta käytöstä (Rognstad ym. 2009). Alilääkitystä koskevissa suosituksissa esitellään yleisesti liian vähän lääkittyjä sairauksia ja niiden hoidossa tavallisimmin määräämättä jätettyjä lääkkeitä. Näitä ovat esimerkiksi statiinit ateroskleroottisissa sairauksissa, varfariini kroonisessa eteisvärinässä, verihiutaleiden aggregaation estäjät valtimosairauksissa sekä bisfosfonaatit ja kalsium- ja D-vitamiinilisä osteoporoosissa (Basger ym. 2008, Gallagher ym. 2008). Implisiittisiä kriteerejä sovellettaessa lääkehoidon arvioija vastaa suosituksissa esitettyihin kysymyksiin oman tietämyksensä pohjalta. Medication Appropriateness Index (MAI) on tunnetuin implisiittisistä kriteereistä koostuva ohjeisto (Hanlon ym. 1992). Jokaisen Taulukko 1. Medication Appropriateness Indexin kriteerit (MAI) (Hanlon ym. 1992). Onko aihetta käyttää kyseessä olevaa lääkettä? Onko lääkitys tehokas hoidettavaan tautitilaan? Onko annos oikea? Ovatko ohjeet oikeat? Onko kliinisesti merkittäviä lääke-lääkeinteraktioita? Onko kliinisesti merkittäviä lääke-sairausinteraktioita? Onko lääkkeen ohje tarkoituksenmukainen? Onko kyseessä oleva lääke halvin lääkkeistä, joilla on vastaava vaikutus? Onko lääkkeellä epätarkoituksenmukaista päällekkäisyyttä potilaan muiden lääkkeiden kanssa? Onko lääkehoidon kesto sopiva? potilaan käyttämän lääkkeen tarkoituksenmukaisuus arvioidaan kymmenen kysymyksen avulla (TAULUKKO 1). MAI:n avulla ei voida tarkastella liian vähäistä lääkitystä. Tämän vuoksi sen rinnalle on kehitetty alilääkityksen havaitsemiseen tarkoitettu implisiittisiä kriteerejä sisältävä Assessment of Underutilization of Medication (AOU) (Lipton ym. 1992, Jeffery ym. 1999). Liian vähäisen lääkityksen toteamiseksi potilaan pitkäaikaissairauksia ja laboratoriotutkimusarvoja verrataan hänen lääkityksiinsä (TAULUKKO 2). Sairauskohtaiset suositukset. Haussa löydetyistä suosituksista kahdeksan sisältää eksplisiittisiä ohjeita tietyissä sairauksissa ja oireyhtymissä vältettävistä lääkkeistä tai lääkeaineryhmistä (Beers 1997, McLeod ym. 1997, Naugler ym. 2000, Fick ym. 2003, Laroche ym. 2007, Basger ym. 2008, Gallagher ym. 2008, The American Geriatrics Society 2012). Niistä useimmissa esitellään sydämen vajaatoiminnan, keuhkoahtaumataudin ja kohonneen verenpaineen yhteydessä sopimattomat lääkitykset. Lisäksi suositukset kertovat, mitä lääkkeitä tulee välttää hoidettaessa kaatumistapaturmille tai tajunnan menetykselle alttiita potilaita sekä virtsainkontinenssia, ripulia, ummetusta, mahahaavaa, hyvänlaatuista eturauhasen liikakasvua, masennusta, ahdistusta, unihäiriöitä tai unettomuutta potevia ikääntyneitä. 1161 Iäkkäiden hoidossa vältettävät lääkkeet: katsaus suosituksiin

KATSAUS Taulukko 2. Alilääkityksen arviointityökalu: Assessment of Underutilization of Medication (AOU) (Lipton ym. 1992, Jeffery ym. 1999). Vastaa potilaan jokaisen sairauden osalta seuraavaan kysymykseen: onko todetun, yhä esiintyvän sairauden tai vaivan hoidossa jätetty määräämättä tarvittavia lääkkeitä? Luokitteluvaihtoehdot: A = ei puutteita lääkityksessä, B = marginaalinen (epäolennainen) puute lääkityksessä* ja C = puute lääkityksessä (merkitse oikea vaihtoehto). Mikäli luokituksesi on B tai C, perustele mielipiteesi kohtaan kommentit Kirjaa suosituksesi lääkehoidon täydentämisestä Sairaus tai vaiva 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ICD- luokitus** A B C Suositus lisättävästä lääkeaineesta Kommentit *Marginaalinen puute: lääke on jätetty pois potilaan toivomuksesta tai hoitotavoitteiden vuoksi, käytössä on ei-lääkkeellinen hoito, lääkäri on päättänyt lopettaa lääkityksen ja keskittyä oireiden lievittämiseen elämän loppuvaiheessa, lääkitykselle on muu dokumentoitu vasta-aihe **ICD = International Classification of Diseases, kansainvälinen tautiluokitus 1162 Päivitetty Beersin kriteeristö sovellettavissa Suomeen Kansainvälisistä lääkehoitosuosituksista uusin eli American Geriatrics Societyn (AGS) vuonna 2012 julkaisema päivitetty versio Beersin kriteeristöstä soveltuu hyvin lääkehoidon kliiniseen arviointiin Suomessakin (The American Geriatrics Society 2012). Päivityksen yhteydessä suositukseen lisättiin haitallisiksi määriteltyjen lääkeaineiden aiheuttamia ongelmia ja lääkehaittatapahtumia koskeva näytönaste. Niin ikään tehtiin muutoksia ja lisäyksiä tietyissä sairauksissa ja oireyhtymissä vältettäviin lääkityskäytäntöihin. Esimerkiksi glitatsonit ovat nyt vältettäviä lääkkeitä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla, asetyylikoliiniesteraasin estäjät synkopeepotilailla ja serotoniinin takaisinoton estäjät kaatumistapaturmille alttiilla potilailla. Kokonaan uusiksi ryhmiksi lisättiin deliriumpotilaat sekä kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavat iäkkäät. Deliriumpotilaiden hoidossa suositellaan välttämään antikolinergeja, bentsodiatsepiineja, klooripromatsiinia, kortikosteroideja, histamiini 2 -reseptorin salpaajia, unilääkkeitä ja trisyklisiä masennuslääkkeitä, koska vaarana on deliriumin indusoituminen tai paheneminen. Munuaisten vajaatoiminnasta kärsivien hoidossa tulisi välttää tulehduskipulääkkeitä sekä triamtereenia yksin tai yhdistelmävalmisteissa. Diagnoosista riippumatta ja diagnoosin mukaan iäkkäille sopimattomien lääkeaineiden lisäksi suosituksiin lisättiin kolmas ryhmä eli lääkeaineet, joita tulee käyttää iäkkäiden hoidossa varoen. Näitä ovat 1) asetyylisalisyylihappo kardiovaskulaaritapahtumien primaaripreventiona yli 80-vuotiailla, 2) äskettäin markkinoille tulleet antitromboottiset valmisteet (dabigatraani ja prasugreeli) yli 75-vuotialla tai niillä, joilla kreatiniinipuhdistuma on alle 30 ml/min, 3) psykoosilääkkeet, karbamatsepiini, mirtatsapiini, serotoniinin takaisinoton estäjät ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät, trisykliset masennuslääkkeet sekä solunsalpaajat karboplatiini, sisplatiini M. S. Dimitrow ym.

ja vinkristiini hyponatremian ja epänormaalin antidiureettisen hormonierityksen riskin vuoksi sekä 4) vasodilatoivat lääkeaineet synkopeepotilailla. Edellä mainittu Beersin kriteeristön päivitys (2012) toi parannuksia myös nitrofurantoiinia ja dipyridamolia koskeviin ohjeisiin (The American Geriatrics Society 2012). Nitrofurantoiinia kehotetaan välttämään ainoastaan pitkäaikaisessa käytössä tai silloin, kun kreatiniinipuhdistuma on alle 60 ml/min. Nitrofurantoiini ei sovellu virtsatietulehdusten pitkäaikaiseen estohoitoon muun muassa keuhkomuutosten vaaran vuoksi. Joissain tilanteissa iäkkään virtsassa kasvaa muille kuin nitrofurantoiinille resistentti bakteerikanta. Tällöin oireisen virtsatieinfektion hoito nitrofurantoiinilla tulee kyseeseen, jos munuaistoiminta on normaalia. Pitkävaikutteisten dipyridamolia ja asetyylisalisyylihappoa sisältävien yhdistelmävalmisteiden käyttö määriteltiin hyväksyttäväksi. Vasodilatoivana lääkkeenä dipyridamoli voi pahentaa ortostatismia ja altistaa erityisesti autonomisen hermoston toimintahäiriöistä kärsivän potilaan kaatumistapaturmille. Näitä ongelmia on esiintynyt etenkin lyhytvaikutteista valmistetta käyttävillä. Pitkävaikutteista dipyridamolin ja asetyylisalisyylihapon yhdistelmää on verrattu klopidogreeliin kaksoissokkoutetussa tutkimusasetelmassa. Hoitojen välillä ei pystytty osoittamaan eroja aivoinfarktien eikä verenvuotojen esiintyvyydessä (Sacco ym. 2008). Suurin osa tutkituista oli yli 65-vuotiaita, joten yleistettävyys iäkkäisiin on hyvä. Suomessa kummatkin hoidot ovat kaiken ikäisillä ensisijaisia iskeemisen aivoverenkierron häiriön sekundaaripreventiossa (Aivoinfarkti: Käypä hoito -suositus 2011). Beersin kriteeristön uusimmassa päivityksessä (2012) äskettäin markkinoille tullut dronedaroni mainitaan vältettävänä ensisijaislääkkeenä rytmihäiriöiden hoidossa iäkkäillä. Myös Euroopan lääkeviranomainen (EMA) on tiukentanut dronedaronin seuranta- ja määräysehtoja, koska käyttö lisää vakavien sydäntapahtumien riskiä. EMA perustaa suosituksensa PALLAS-tutkimukseen (Connolly ym. 2011). Bentsodiatsepiinien ja voimakkaasti antikolinergisten lääkeaineiden haitallisuudesta iäkkäille on vallinnut yksimielisyys läpi vuosikymmenten. Uusimmassa Beersin kriteeristössä (2012) kaikki bentsodiatsepiinit määritellään iäkkäille haitallisiksi riippumatta puoliintumisajasta, annoksesta tai käytön kestosta. Myös bentsodiatsepiinien kaltaisten lääkeaineiden jatkuvaa (yli 90 vuorokautta) käyttöä kehotetaan välttämään. Pitkävaikutteisten bentsodiatsepiinien puoliintumisajat iäkkäillä saattavat olla useita vuorokausia, jolloin kumuloitumisvaara on suuri. Lyhyt- ja pitkävaikutteisten bentsodiatsepiinien ja antikolinergisten lääkeaineiden aiheuttamasta fyysisen ja kognitiivisen suorituskyvyn heikkenemisestä on vahvaa tutkimusnäyttöä (Hilmer ym. 2007). Kaatumistapaturmat, sekavuus, muistivaikeudet ja väsymys ovat näiden lääkeaineiden yleisesti aiheuttamia haittoja. Antikolinergien toissijaisia haittoja ovat lisäksi suun ja silmien kuivuminen, ummetus ja virtsaamisvaikeudet (Rudolph ym. 2008). Positiiviset Beersin kriteerit Eksplisiittiset kriteerit ovat lääke- tai sairauskeskeisiä ja niitä voidaan käyttää joko ilman kliinistä arviota tai vähäisen kliinisen arvioinnin pohjalta Vuonna 2009 julkaistuissa positiivisissa eksplisiittisissä Beersin kriteereissä (Stefenacci ym. 2009) on suomalaisiin hoitokäytäntöihin verrattuna puutteita ja eroavaisuuksia. Niissä ei muun muassa oteta kantaa lääkehoidon valintaan muistisairauden etiologian mukaan, vaan kriteerit koskevat yleisesti kaikkia muistisairauksia. Suomessa muistisairauksien Käypä hoito -suositus painottaa etiologian merkitystä ja sekä lääkkeellisen että lääkkeettömän hoidon suuntaamista taudin syyn mukaisesti. Kelan lääkekorvauskäytännöt ovat tukeneet geriatrin tai neurologin tekemää etiologista selvitystä (Muistisairaudet: Käypä hoito -suositus 2010). Donepetsiilin ja rivastigmiinin vapautuminen keväällä 2012 peruskorvattaviksi 1163 Iäkkäiden hoidossa vältettävät lääkkeet: katsaus suosituksiin

KATSAUS 1164 saattaa kuitenkin johtaa siihen, että aletaan tehdä suuntaamattomia hoitokokeiluja kaikkiin iäkkäiden potilaiden kognitiivisiin häiriöihin ja laiminlyödään taustalla olevien syiden selvittely. Lopuksi YDINASIAT 88Lääkeaine määritellään iäkkäille sopimattomaksi, jos tehoa ei ole osoitettu tieteellisesti tai jos haittavaikutukset ovat suuremmat kuin lääkkeestä saatavat hyödyt ja turvallisempia lääkevaihtoehtoja on olemassa. 88Keskeisimpiä iäkkäille huonosti sopivia lääkeaineita ovat bentsodiatsepiinit ja antikolinergit. 88Fimean suomalaiseen terveydenhuoltoon kehittämä Iäkkäiden lääkityksen tietokanta pohjautuu osittain kansainvälisiin suosituksiin. 8 8 Suomeen tarvitaan kansalliset, näyttöön perustuvat geriatrisen lääkehoidon Käypä hoito -suositukset, tai ainakin geriatrinen näkökulma tulisi huomioida nykyistä paremmin Käypä hoito -suositusten päivityksissä. Kiellettyjen lääkkeiden listoissa on vaaransa. Niiden tarkka noudattaminen voi johtaa hoitonihilismiin ja uusien, vielä huonosti tunnettujen lääkkeiden kokeilemiseen. Yhteiskunnallisten säästötoimien puristuksessa liian tarkat ohjeistukset saattavat aiheuttaa sen, ettei iäkkäitä tutkita tai hoideta heidän ansaitsemallaan tavalla. Onko oikein olla hoitamatta lääkkeellisesti joskus kotonaan kaatuneen ikääntyneen potilaan masennus tai jättää ilman hoitoyrityksiä monisairaan, kognitiivisilta toiminnoiltaan heikentyneen ja sosiaalisesti eristyneen iäkkään kipu tai virtsainkontinenssi? Tai onko oikein olla määräämättä iäkkäälle tilapäiseen käyttöön uni- tai rauhoittavaa lääkettä ahdistavien tai jännittävien tilanteiden varalle? Kategoristen ohjeiden sijaan suositusten pitäisikin herättää kliinikko pohtimaan, onko tarjolla turvallisempia ja vähemmän haittavaikutuksia aiheuttavia lääkkeitä tai lääkkeettömiä hoitovaihtoehtoja. Mikäli määrää iäkkäille sopimattomaksi luokiteltua lääkettä, pitää tuntea kyseisen valmisteen mahdolliset haitat, kertoa niistä potilaalle tai hänen omaiselleen ja seurata tilannetta tavanomaista tarkemmin. Iäkkään hyvä lääkehoito edellyttää kansainvälisten eksplisiittisten ja implisiittisten kriteerien tuntemista, lääke-lääke- ja lääkesairausyhteisvaikutusten hallintaa sekä näiden yhdistämistä kliiniseen kokemukseen ja kansallisiin hoitokäytäntöihin ja -suosituksiin. Eri maiden erilaisten hoitokäytäntöjen ja lääkevalikoi mien vuoksi mitään kansainvälisiä suosituksia ei sellaisenaan voida soveltaa Suomen käytäntöihin. Fimean Iäkkäiden lääkityksen tietokanta on kehitetty suomalaiseen terveydenhuoltoon. Eksplisiittisiä kriteerejä sisältävien ohjeistojen lisäksi tarvitaan geriatrisen lääkehoidon Käypä hoito -suositukset, jotka käsittävät kansalliset näyttöön perustuvat implisiittiset kriteerit. Ainakin geriatrisen lääkehoidon näkökulma tulisi ottaa nykyistä paremmin huomioon jo julkaistujen Käypä hoito -suositusten päivityksissä. Lisäksi kaivataan geriatriseen lääkehoitoon perus- ja täydennyskoulutuksen saaneita lääkäreitä ja kliiniseen farmasiaan perehtyneitä ammattilaisia soveltamaan suosituksia ja kehittämään turvallisia lääkehoitoja (Leikola 2012). MAARIT DIMITROW, proviisori, tohtorikoulutettava Vantaa V apteekki ja Helsingin yliopisto, farmasian tiedekunta sosiaalifarmasian osasto MARJA AIRAKSINEN, FaT, professori Helsingin yliopisto, farmasian tiedekunta, sosiaalifarmasian osasto SAIJA LEIKOLA, FaT, asiantuntijaproviisori Suomen Apteekkariliitto SIRKKA-LIISA KIVELÄ, LKT, emeritaprofessori, dosentti Turun yliopisto, yleislääketiede ja Helsingin yliopisto, farmasian tiedekunta, sosiaalifarmasian osasto SANNA MYKKÄNEN, proviisori Yliopiston Apteekki JUHA PUUSTINEN, LL, vt. neurologian kliininen opettaja, erikoistuva lääkäri Turun yliopisto, neurologia ja yleislääketiede ja Tyks, Neuron toimialue M. S. Dimitrow ym.

KIRJALLISUUTTA Aivoinfarkti. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2011. www. kaypahoito.fi American Geriatrics Society. Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons: Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:1331 46. The American Geriatrics Society. Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;60:616 31. Basger BJ, Chen TF, Moles RJ. Inappropriate medication use and prescribing indicators in elderly Australians: development of a prescribing indicators tool. Drugs Aging 2008;25:777 93. Beijer HJM, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci 2002;24:46 54. Beers MH, Ouslander JG, Rollinger I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991; 151:1825 32. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly: An update. Arch Intern Med 1997;157:1531 36. Bell JS, Ahonen J, Lavikainen P, Hartikainen S. Potentially inappropriate drug use among older persons in Finland: application of a new national categorization. Eur J Clin Pharmacol 2013;69:657 64. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, ym. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:2268 76. Dalkey N, Helmer O. An experimental application of the Delphi method to the use of experts. The RAND corporation, Santa Monica, California 1962, Management Science 1963;9:458 67 [siteerattu 17.10.2008]. http://socsci2. ucsd.edu/~aronatas/project/academic/ delphi%20method%20of%20convergence.pdf Dimitrow M, Airaksinen M, Kivelä S-L, Lyles A, Leikola SNS. Comparison of prescribing criteria to evaluate the appropriateness of drug treatment in individuals aged 65 and older: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2011;59:1521 30. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults; results of US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163:2716 24. Fimea. Iäkkäiden lääkityksen tietokanta [verkkodokumentti]. Fimea 2010 [siteerattu 23.3.2012]. www.fimea.fi/ laaketieto/laakehoitojen_arviointi/iakkaiden_laakityksen_tietokanta Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharm Ther 2008;46:72 83. Hanlon JT, Aspinall SL, Semla TP, ym. Consensus guidelines for oral dosing of primarily renally cleared medications in older adults. J Am Geriatr Soc 2009; 57:335 40. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, ym. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992; 45:1045 51. Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP, ym. A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy. Am J Med 1996;100:428 37. Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, ym. A drug burden index to define the functional burden of medications in older people. Arch Intern Med 2007; 167:781 7. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int 2010;107:543 51. Jeffery S, Ruby C, Twersky J, Hanlon J. Effect of an interdisciplinary team on suboptimal prescribing in a long-term care facility. Consult Pharm 1999;14:1386 91. Kivelä SL, Räihä I. Kapseli 35. Iäkkäiden Lääkehoito. Turku 2007. Lääkelaitos ja Kan san eläkelaitos. Edita Prima Oy. Laroche ML, Charmes JP, Merle L. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. Eur J Clin Pharmacol 2007;63:725 31. Leikola S. Development and application of Comprehensive Medication Review procedure to communitydwelling elderly. Väitöskirja, Helsingin yliopisto 2012. Lipton HL, Bero LA, Bird JA, McPhee SJ. The impact of clinical pharmacists consultations on physicians geriatric drug prescribing. A randomized controlled trial. Med Care 1992;30:646 58. Lipton HL, Bird JA, Bero LA, McPhee SJ. Assessing the appropriateness of physician prescribing for geriatric outpatients. Development and testing of an instrument. J Pharm Technol 1993;9:107 13. Maio V, Del Canale S, Abouzaid S. GAP Investigators. Using explicit criteria to evaluate the quality of prescribing in elderly Italian outpatients: a cohort study. J Clin Pharm Ther 2010;35:219 29. McLean AJ, Le Couteur DG. Aging biology and geriatric clinical pharmacology. Pharmacol Rev 2004;56:163 84. McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. Can Med Assoc J 1997;156:385 91. Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2010. www. kaypahoito.fi Naugler CT, Brymer C, Stolee P, Arcese ZA. Development and validation of an improving prescribing in the elderly tool. Can J Clin Pharmacol 2000;7:103 7. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A, Spigset O, Wyller TB, Straand J. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. A modified Delphi study. Scand J Prim Health Care 2009;27:153 9. Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE. The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med 2008;168:508 13. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, ym. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med 2008;359:1238 51. Spinewine A, Schmader KE, Barber N, ym. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet 2007;14;370:173 84. Stefanacci RG, Cavallaro E, Beers MH, Fick DM. Developing explicit positive beers criteria for preferred central nervous system medications in older adults. Consult Pharm 2009;24:601 10. Wester K, Jönsson AK, Spigset O, Druid H, Hägg S. Incidence of fatal adverse drug reactions: a population based study. Br J Clin Pharmacol 2008; 65:573 79. Zhan C, Sangl J, Bierman A, ym. Potentially inappropriate medication use in the community-dwelling elderly: Findings from the 1996 Medical Expenditure Panel Survey. JAMA 2001;286:2823 9. 1165 Iäkkäiden hoidossa vältettävät lääkkeet: katsaus suosituksiin

KATSAUS Sidonnaisuudet Maarit Dimitrow: Apuraha (Suomen Kulttuurirahasto), luentopalkkio (Orion), apurahoja (EVO) Saija Leikola: Asiantuntijapalkkio (Pfizer), luentopalkkio (Hel singin yliopiston koulutus- ja kehittämiskeskus Palmenia, Novartis) Sirkka-Liisa Kivelä: Ei sidonnaisuuksia Marja Airaksinen: Hallituksen jäsenyys (Yliopiston Apteekki) Sanna Salminen: Ei sidonnaisuuksia Juha Puustinen: Asiantuntijapalkkio (PharmaQuest Ltd), luentopalkkio (Boehringer Ingelheim, Kankaanpään seudun muistiyhdistys, Lundbeck, Novartis, Orion, ProEdu, Professio, Suomen Muistiasiantuntijat, Varsinais-Suomen Muistiyhdistys), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Bayer, Biogen, Boehringer Ingelheim, Lundbeck, Novartis, Orion) Summary Inappropriate medication use among the aged review of the criteria Several criteria have been developed to assess inappropriate prescribing among individuals aged 65 years. The criteria are classified as explicit (criterion-based) or implicit (judgment-based) and most of them have been validated using consensus methods. The criteria are based on risk-benefit definition of appropriateness; benzodiazepines and anticholinergics being the most often listed inappropriate medications. Many criteria also list inappropriate medication use due to drug-disease or drug-syndrome interactions. Avoiding unnecessary duplication is mentioned in the newest criteria. Fimea s database of medication for the elderly has been developed to support rational geriatric pharmacotherapy in Finnish healthcare. In addition to Fimea s database national evidence-based Current Care Guidelines on geriatric pharmacotherapy are needed. 1166