Timo Pohjolainen Dosentti, johtava ylilääkäri ORTON Tarkoitetaan tavoitteen mukaisten tulosten saavuttamista Lääketieteessä tavoite hyvinvoinnin kohentamista tai huononemisen hidastamista Sijoitetaan voimavaroja seuraa hyödyllisiä vaikutuksia Suurin osa terveydenhuollon hoitopalveluista ei perustu näyttöön hoitojen vaikuttavuudesta.
Lääketieteessä ensimmäinen satunnaistettu hoitotutkimus julkaistiin Englannissa vuonna 1948. Tutkimus osoitti, että streptomysiini on tehokas hoito tuberkuloosiin Ensimmäinen satunnaistettu kontrolloitu kaksoissokkotutkimus v. 1950 antihistamiinihoitoon liittyen Talidomidikatastrofin seurauksena on vuodesta 1963 alkaen edellytetty teollisuudelta lääkeaineiden vaikuttavuuden ja turvallisuuden osoittamista satunnaistetuin vertailututkimuksin. 1. V. 1971 esitti terveydenhuollon vaikuttavuutta käsittelevässä kirjassaan, että kaikkia terveydenhuollon toimenpiteitä tulisi arvioida yhtä luotettavin menetelmin kuin lääkehoitoa. 2. Luonnontieteellisen tutkimuksen kultainen standardi on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.
1980-luku - satunnaistettuja tutkimuksia 1990-luvulla satunnaistettujen tutkimusten vaatimus - kilpailu voimavaroista 2002 Kuntoutusselonteko ja vaikuttavuuskatsaus Suomessa Kuntoutuksen tavoitteet usein laajemmat kuin hoidon Tavoitteet: - Yksilöön (toiminta- ja työkyvyn edistäminen, selviytymisen edistäminen) - Yhteisöön (työvoiman määrä) - Yhteiskuntaan (syrjäytymisen ehkäisy, yhteiskuntatalous) Kuntoutus on lääke-, hoito-, käyttäytymis- ja yhteiskuntatiedettä, sosiologiaa jne.
1. Sairauden ehkäisy 2. Sairauden lievittäminen (palliaatio) 3. Sairauden kulkuun vaikuttaminen (terapia) 4. Sairauden seurauksiin adaptoituminen (kuntoutus) Hyvinvointi mittaaminen vaikeaa - Sairastumisriskin muutokset - Elinajanodotteen muutokset - Sairaala- ja laitoshoidon määrä - Toimintakykyisyys - Työkykyisyys Elämänlaatu
Kenen mittarit? Mitkä mittarit? Missä vaiheessa mitataan? - Hoidon ja kuntoutuksen kesto? - Hoito- ja kuntoutusjaksojen kesto? Toteuttavat tahot ja mittaus? Etenevä satunnaistettu koe (RCT) antaa käsityksen menetelmän vaikuttavuudesta optimiolosuhteissa (optimivaikuttavuus, efficacy) Optimivaikuttavuus on todellisen vaikuttavuuden ääriarvo RCT-tutkimusasetelma on aina osin harhainen Harha johtuu valikoitumisesta - tutkimukseen osallistuvat laitokset - potilaat - menetelmän osalta hoidon toteuttajat
Kuntoutuksessa laaja toimintaympärist ristö - Sosiaaliturvajärjestelm rjestelmä - Monikanavainen rahoitus - Poliittiset ratkaisut - Yhteiskunnan rakenne ja muutokset - Työllisyystilanne. Verrataan toiminnasta aiheutuvia kustannuksia aikaansaatuihin vaikutuksiin Vaikutuksia mitataan: Rahamääräisesti (esim. vaikutus BKT:en) Muutoksina toimintakyvyssä selviytymisessä jne. Muutoksina laatupainotetuissa elinvuosissa (QALY) -> kustannusutiliteettianalyysi QALY:ssa yhdistetään elämänlaatu ja elinajanodote QALY on yhteinen valuutta sairauksien, hoitojen tai toiminen arvioinnissa ja mahdollistaa vertailut
Taloudellinen arviointitutkimus: hoitovalintojen tehokkuus? Miten voimavarat olisi käytettävä, jotta saataisiin mahdollisimman suuri terveyshyöty? Terveydenhuolto verovaroin rahoitettua kustannus-hyöty ajattelutapa Näyttöä vaaditaan hoitojen tehokkuudesta oikeudenmukaisuus? Terveyden maksimointipyrkimys ei takaa oikeudenmukaista terveyden ja palvelujen jakautumista.
Dia 14 tp4 Timo Pohjolainen; 20.5.2006 tp5 Timo Pohjolainen; 20.5.2006
tp6 Työeläkejärjestelmän työkyvyttömyyseläkemeno sairauspääryhmän mukaan vuonna 2009 Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet Mielenterveyden häiriöt Verenkiertoelinten sairaudet Yksityinen sektori Julkinen sektori Yhteensä Milj. % Milj. % Milj. % 539 31,4 212 30,1 751 31,0 560 32,6 282 40,1 842 34,8 179 10,4 49 7,0 228 9,4 Muut sairaudet 438 25,6 162 22,8 600 24,8 Kaikki 1 716 100,0 705 100,0 2 421 100,0 Lukuihin sisältyvät varsinaiset työkyvyttömyyseläkkeet ja yksilölliset varhaiseläkkeet.
Dia 15 tp6 Timo Pohjolainen; 20.5.2006
Suuret otokset ja pitkäaikaisseuranta mahdollisia Kohorttien vertaaminen Sisältää järjestelmätason arviointia Kustannusten seuranta Rekisteritiedot välillisiä terveyden ja hyvinvoinnin mittareita Tutkimusta, jossa käytetään hyväksi yleensä muuhun tarkoitukseen kuin kyseistä tutkimusta varten kerättyjä rekisteritietoja Tutkimus voi perustua kokonaan rekisteritietoihin tai rekisteritietoja voidaan käyttää muita aineistoja (esimerkiksi haastattelu- tai kyselyaineistoa tai kliinisiä ja näyteaineistoja) täydentävinä tietoina Rekisteritutkimuksen tekemisessä on omia erityispiirteitä, jotka erottavat sen muusta kvantitatiivisesta tutkimuksesta.
25 20 Retired because RA, % 15 10 5 2000-01 2002-03 2004-05 2006-07 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Time, years
Aktiivinen harjoittelu vähentää yleistä kuolleisuutta 27% Laaja-alainen sydänkuntoutus, jossa on psykologista tukea ja ohjausta, vähentää kuolemia lähes yhtä paljon Harjoittelu vähentää sydänkuolemia 31% ja laajaalainen kuntoutus 26% Interventiot eivät lisänneet sydäninfarkteja Laaja-alainen sydänkuntoutus alensi kolesteroli- ja LDL-kolesterolitasoja (A) Moniammatillisessa kuntoutusyksikössä toimivan tiimin aktiivinen kuntoutus; - Vähentää kuolleisuutta - Vähentää laitoshoitoon joutumista - Vähentää riippuvaisuutta - Parantaa elämänlaatua - Sairaalahoitoaika ei pidenny - Molemmat sukupuolet ja kaikenikäiset hyötyvät kuntoutuksesta (A)
Vaikutus kuolleisuuteen, avuntarpeeseen ja vajaakuntoisuuteen epäselvää Riittävää näyttöä on, että kardiorespiratorista tilannetta parantava harjoittelu AVHkuntoutukseen yhdeistettynä lisää kävelynopeutta ja -kestävyyttä ja kävelyn itsenäisyyttä Optimalisesta fyysisestä harjoitusohjelmasta on pitkäkestoista hyötyä. MS-taudissa aktiivinen harjoittelu on hyödyllistä (A) - parantaa päivittäisissä toimissa selviytymistä, liikuntakykyä ja lihasvoimaa Aktiivinen harjoittelu vaikuttavaa ääreishermoston neuropatiassa (A) - voimistaa lihasvoimia
Moniammatillinen biopsykososiaalinen kuntoutus, johon liittyy toiminnallinen harjoittelu - parantaa toimintakykyä, - lisää kroonisessa selkäkivussa työhön osallistumista - työtoimintaa - elämän laatua - vähentää kipua (A) Kolme kertaa viikossa kävelyharjoitus vähentää kipua ja katkokävelyä paremmin kuin angioplastia (A) - komplikaatiovaaraa ei ole
Riittämättömät voimavarat Monikanavainen rahoitus Hoitoketjun ongelmat -yhteistyö ei toimi Asiantuntemuksen puute Kohdentamisongelmat Tiimityö ei toimi. Harhaan johdettujen ja yli-innokkaiden asiantuntijoiden edessä Teollisuuden sanoman vastaanottajina Emme pysty arvioimaan hoidon hyötyjä ja haittoja, varsinkaan kun ne erisuuntaisia Emme pysty auttamaan potilaita vaikeissa päätöksissä - ymmärrys ja vahvuus!