Terveydenhuollon muuttuva maailma Martti Kekomäki Raahesali, 29.2.2012
Esityksen kulku terveydestä ja sairaudesta talouden tosiasiat palvelujärjestelmä muuttuu vai muuttuuko ja miten? suomalaisia laatupulmia tiivistelmä
Terveys? ei ole täydellisen hyvinvoinnin tila ei ole sairauden vastakohta ei ole diagnoosittomuutta - vaan yksilön pärjäämistä pärjäämistavoite vain korostuu väestön vanhetessa
Miksi ihminen on sairas? perintötekijät ympäristötekijät yksilön tekemät valinnat vaikuttavat useimmiten yhdistelminä; yksilön tekemien valintojen merkitys silti yhä korostuneempi
Miksi ihminen on sairas? perintötekijät ympäristötekijät oireina vammat, ravitsemuksen puutteet ja infektiosairaudet yksilön tekemät valinnat oireina syöpä, rappeutumissairaudet, mielenterveyden häiriöt
Miksi ihminen on sairas? perintötekijät ympäristötekijäsairaudet painottuvat kehitysmaihin: kertahoito > parantuminen: huokeata yksilön tekemät valintavirheet painottuvat kehittyneisiin maihin: krooninen hoito > ei parantumista: kallista
Miksi ihminen paranee? paranemistaipumus kehittynyt miljoonien vuosien aikana parantajat parantaneet tuhansien vuosien aikana induktioon perustuva, tieteellinen lääketiede parantanut vajaan sadan vuoden aikana - jotta hoitomenetelmien tehosta voitaisiin sanoa jotain varmaa, luonto ja parantaja on voitava miinustaa hoidon lopputuloksesta: EBM:n synty
Taloushallinnon perusteet: jako kolmeen 1) terveydenhuolto kansantalouden osana mistä raha tulee, mihin se menee ja mikä on ongelma? 2) taloudellisen ajattelun soveltaminen hoidon valintoihin tavoitteena ihmisten pärjääminen: miten saada mahdollisimman suuri hyöty voimavaroista? 3) laskentatoimen arvo terveydenhuollon johtamisessa mitä raha kertoo järjestelmän toiminnasta?
Health spending rising faster than GDP in most rich countries 2006] SUO MI SUOMI
Health spending rising faster than GDP in most rich countries 2006] SUO MI SUOMI 2009
Terveydenhuollon ja vanhustenhuollon kokonaismenot ikäryhmittäin 2002 250 15 % 28 % 200 MEUR yhteensä 150 100 Muu terveydenhuolto Sairausvakuutuksen korvaama hoito Vanhustenhuolto 50 Erikoissairaanhoito Perusterveydenhuolto 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Ikäryhmä Stakes / CHESS / Markku Pekurinen
Terveydenhuollon ja vanhustenhuollon kokonaismenot ikäryhmittäin 2002 ja 2020 350 300 250 2020 MEUR yhteensä 200 150 100 50 2002 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Stakes / CHESS / Markku Pekurinen Ikäryhmä
Ongelmat talouden kielellä: tarpeen ja kysynnän ongelma: väki vanhenee, väki vaatii tarjonnan ongelma: työtätekevien käsien saanti vaikeutuu (nyt) käsien hinta kasvaa (alkanut kasvaa jo nyt) käsien tarve kasvaa huimasti (ihan kohta) valinnan ongelma: kaikkea ei voida tehdä: miten valitaan se mitä tehdään?
60 Valtion tulot ja menot miljardia euroa 50 40 30 20 10 0 1980 1990 2000 2010** 2015** Tulot yhteensä Menot yhteensä Lähde: Tilastokeskus, VM 18.8..2010/VM/KO/rk 19568 = kestävyysvaje 14
tuskauden alun odotuksista 3500 kokonaistuotanto 3000 10 % ennakoitua alemmalla tasolla työttömyysaste 2500 kolmanneksen korkeampi (8,0 % vs 6,1 %) 2000 valtionvelka 1500 puolet suurempi Eläkeikäiset (53 % bkt:sta vs (yli 29 65 -vuotiaat) % bkt:sta) 1000 VÄESTÖN IKÄRAKENTEEN MUUTOS (1000 henkeä) Työikäiset (20-64 -vuotiaat) julkisyhteisöjen rahoitusjäämä 500 negatiivinen eikä positiivinen 0 (- 1,4 % bkt:sta vs 1,8 % bkt:sta) 1950 1970 1990 2010 2030 2050 kestävyysvaje vastaa nyt noin 8 sentin korotusta Lähde: Eurostat, VM kunnallisveroäyriin: kuka haluaa maksaa tämän verran lisää? 15
3500 3500 3000 3000 2500 2500 2000 2000 1500 1500 1000 1000 VÄESTÖN IKÄRAKENTEEN MUUTOS VÄESTÖN IKÄRAKENTEEN MUUTOS (1000 henkeä) (1000 henkeä) Työikäiset (20-64 Työikäiset -vuotiaat) (20-64 -vuotiaat) Eläkeikäiset (yli 65 Eläkeikäiset -vuotiaat) (yli 65 -vuotiaat) 500 500 0 0 1950 1970 1990 2010 2030 2050 1950 1970 1990 2010 2030 2050 Lähde: Eurostat, VM Lähde: Eurostat, VM 16
Terveydenhuoltomenot suhteessa bruttokansantuotteeseen Pohjoismaissa, EU(15)- ja OECD-maissa 1995 2009, % 11,0 10,0 9,0 Suomi Tanska 8,0 Islanti 7,0 Norja Ruotsi 6,0 OECD 5,0 EU (15) 4,0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Lähde: THL, Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2009
Eräiden tekijöiden vaikutukset kestävyysvajeeseen Herkkyyslaskelma: Perusuran oletus Kestävyysvaje pienenisi 1 %-yksiköllä, jos muutos perusuraan olisi Yleisen tuottavuuden nousu 1,75 % +1,25 %-yksikköä / v Hyvinvointipalvelujen tuottavuuden nosto 0 +0,25 %-yksikköä / v Työurien pidentäminen vuoteen 2060 mennessä 2 vuotta +1 vuosi Maahanmuuton lisääminen 15 000 / v +10 000 / v Syntyvyyden nousu 1,85 +0,5 Sijoitusten tuottoasteen muutos 4 % +0,9 %-yksikköä
Terveydenhuollon osuus kansantaloudesta on tuntuva: kuntien menoista sos-ter menot ovat noin 50 %, suurin erillinen menoerä bruttokansantuotteesta menot haukkaavat > 9 %: eli nyt joka 11. euro pyörii terveydenhuollossa kustannusten kasvuvauhti ylittää usein vaurauden kasvuvauhdin 2004-8 (nk. Thwaites-paradoksi) yhtälön on mahdotonta toteutua usean vuosikymmenen aikana kasvua nopeuttavat monet samanaikaiset tekijät
Lisää rahaa terveydenhuoltoon? ehkäpä, mutta terveydenhuollon tuottaman hyödyn tulee olla ainakin vaihtoehdon tuottaman hyödyn suuruinen koulutus, asunto-, perhe- ja päihdepolitiikka, politiikka, liikuntatoimi, liikenne- ja työturvallisuus tuottavat myös tehokkaasti terveyttä pajatso tyhjäksi nyt ja äkkiä? mitä sitten tehdään, kun tarpeen ja tarjonnan ristiriita saavuttaa huippunsa noin vuosina 2025-30?
Making the environment safer
Kuka päättää terveyssektorin koon? Suomen kansalaiset päättävät kaksitasoisissa vapaissa salaisissa vaaleissa joissa valitaan eduskunta ja kunnanvaltuusto periaatteessa ei kukaan muu mitä nyt virkamiehet vähän sorkkivat.
Vahvistuvia muutossuuntia aikaisemmin jatkossa tavoite tuottavuus vaikuttavuus mittayksikkö yksikkökustannus yksilön pärjääminen rakenne teknologiasiilot hoitoprosessi 1.teknologia biolääketiede informaatioteknologia 1.suunta solu järjestelmä, HSR 1) ohjausväline politiikka ekonomia hallinnon työ hallinnointi johtaminen työn tavoite entisen säilyttäminen tavoitteellinen muutos 1) HSR= health services research
Entä kansainvälisellä tasolla? esimerkkinä MassMedSoc, Jan 2011: Toward Effective Health Care Systems potilaskeskeisyys (ei rajapintoja, ei ensisijaisesti erikoisaloittain organisoitua hoitoa, yhteinen IT) lääkäreiden sitouttaminen johtamiseen, potilasvalinnat korvausuudistus: pay for value kliininen integraatio, hoitokoordinaatio; läpinäkyvyys perusterveydenhuollon edistäminen EBM ja CER (Comparative Effectiveness Research) ICT
Vaikuttavuus, ammattilaisten uusi vastuualue EBM: jo tuttua asiaa Cmparative Effectiveness Research (CER), kohta tutuksi tulevaa asiaa potilasvalinnat: kuka hyötyy miten hyötyy miten varmasti hyötyy lääkärin kynän kärjen liike määrää 70 % terveydenhuollon kustannuksista eli > 10 mrd /v
Näyttöön perustuva hoito ei siis ole mikään pääteasema vaan välttämätön välivaihe jatkossa hoidon tulos on tiedettävä yhden potilaan tarkkuudella ja kattavasti arvioitava kuin investointia, eikä kuin mitä tahansa puoliviihteellistä palvelua
Ratkaisevaa siis on kyky lukea potilaan terveyden ongelmaa määritellä hoitopäätöstä tehtäessä hänen kykynsä hyötyä tarjolla olevasta hoidosta mitata pärjäämisen muutosta kohdentava tehokkuus ja junailla hoito sitten viiveittä, turvallisesti ja minimikustannuksin toteuttava tehokkuus
Huomattavaa: terveydenhuollon laatu ei ole potilastyytyväisyyden synonyymi mukavaa tietenkin olisi, jos myös potilas olisi tyytyväinen.
Hyvän laadun kriteerit Crossing the Quality Chasm, IOM, Washington D.C., 2001 vaikuttavuus tehokkuus oikea-aikaisuus potilaskeskeisyys turvallisuus ja oikeudenmukaisuus
Terveydenhuollon laatukriteerit Crossing the Quality Chasm, IOM, Washington D.C., 2001 vaikuttavuus, että syntyy jotain hyötyä tehokkuus, ettei tuhlata ja toistella virheitä oikea-aikaisuus, ettei odottelu pilaa tulosta potilaskeskeisyys, eikä laitoskeskeisyys turvallisuus, ettei hoito ole tautia pahempi ja oikeudenmukaisuus: sama tila, sama hoito
Hyvän systeemin perusmääreet poliitikot Vastuullisuus tuottajat Oikeudenmukaisuus Tehokkuus Palveluiden jakauma Kustannusten jakauma Kohdentava Toteuttava Martti Kekomäki
Terveydenhuollon tehokkuuden arviointi kysyntä panokset prosessi hoidettu potilas terveyshyöty rahaprosessi tekninen tehokkuus, esim. euro / DRG-piste allokatiivinen tehokkuus, esim. euro / QALY HUS Martti Kekomäki
15D-profiles in cataract patients before (green) and after (red) the operation as compared with age-adjusted normal population (blue) values 1 0,95 0,9 0,85 0,8 0,75 0,7 0,65 15D-score Population.8484 before.8577 after.8650 0,6 move see hear breath sleep eat speech elim uact mental disco depr distr vital sex Dimensions
Average 15D-score before and 3 mo after a surgical intervention 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 ABC16 ABC30 ABC36 ABC60 ABD30 Before intervention 3 mo after intervention
Health related quality of life in patients with esophageal cancer 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 15D score before treatment 15D score 3 mo after treatment 15D score 12 mo after treatment Radical surgery Palliative treatment
Erilaisten interventioiden tuottaman QALYn hinta 50000 (diskontattu 5%) 40000 30000 20000 10000 QALYn hinta ( ) 0 Kaularankaleik. Lannerankaleik. Lonkan tekonivel Polven tekonivel Kaihi PCI CABG Kohdun poisto Rintareduktio Bulimia Laskimokirurgia Uniapnea
Erilaisten interventioiden tuottaman QALYn hinta 50000 40000 (diskontattu 5%) yhteiskunnan maksuhalukkuuden yläraja 30000 20000 10000 QALYn hinta ( ) 0 Kaularankaleik. Lannerankaleik. Lonkan tekonivel Polven tekonivel Kaihi PCI CABG Kohdun poisto Rintareduktio Bulimia Laskimokirurgia Uniapnea
Hyödyn ja kustannuksen suhteen määräävät itsenäisesti sekä osoittaja että nimittäjä hyöty/kustannus hoidettava alue A B teknologiakirjo
Oikeudenmukaisuus? palveluiden jakautumisen oikeudenmukaisuus ja rahoituksen jakautumisen oikeudenmukaisuus kumpikin tavoite saavutettavissa usealla tavalla; vaihtoehtojen synnyttämät kustannukset ovat silti aika erilaiset mitä julkisempi systeemi, sen pienemmät kokonaiskustannukset (Brommels)
Oikeudenmukaisuus? palvelujen jakautumisen oikeudenmukaisuus Suomella on ongelmia (Manderbacka, Keskimäki) kustannusten jakautumisen oikeudenmukaisuus Suomella on ongelmia (Häkkinen, Klavus; London School of Economics)
HUS:n ja KYS:n sepelvaltimotautipotilaiden 15Dprofiilit ennen hoitoa 1 0.9 KYS 0.8 HUS 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Liikuntakyky Näkö Kuulo Hengitys Nukkuminen Syöminen Puhuminen Eritystoiminta Tavanomaiset tominnot Henkinen toiminta Vaivat ja oireet Masentuneisuus Ahdistuneisuus Energisyys Sukupuolielämä Dimensiot Arvo
Perusterveydenhuollon palveluin torjuttavissa ollut kuolleisuus %-muutos tuloviidenneksittäin, 1992-2003 women men lowest 4. 3. 2. highest -10-5 0 5 Source: Arffman et al 2007 42 2 October 2008 Juha Teperi
Estimates of progressiveness (Kakwani Index) of total health expenditure in 12 OECD countries in various years according to the % of health expenditure financed by taxation. (LSE, 2004) KAKWANI-luku verotuksen %-osuus kustannuksista Key: DK, Denmark (1981,1987); FI, Finland (1990, 1996); F, France (1984, 1989) D, Germany (1989); I, Italy (1991); NE, Netherlands (1987, 1992); P, Portugal (1990); E, Spain (1980, 1990); SW, Sweden (1980, 1990); CH, Switzerland (1982, 1992); UK, United Kingdom (1993); US, United States (1987).
Oikeudenmukaisuuden perusmalli Pooliajatus voimavarat, vakuutusmaksut, vakio-% palvelut kaikilta kykyjen mukaan, kaikille tarpeen mukaan equity equality
Kuva 1. Shp:n kuntien erikoissairaanhoidon nettokustannusten muutos v. 2002 2010 (euroa per asukas, deflatoitu) 1100 1050 1080 1053 Helsingin ja Uudenmaan shp 1000 950 900 936 917 995 991 966 913 HUS Pirkanmaan shp Pohjois-Pohjanmaan shp Pohjois-Savon shp 850 800 865 843 817 812 v. 2002 deflatoituna v. 2010 Varsinais-Suomen shp Muut shp:t (ei yo) yhteensä Lähde: Suomen Kuntaliitto
Markkinoita ja liikkeenjohtoa? mutkia matkassa: mikä on tuote, palvelu vai hyöty? kuka on asiakas, maksaja vai potilas? markkinat eivät toimi, vaihdannan kustannukset tähtitieteelliset (USA) on siis parempi valita luottamus kuin markkinat, kilvoittelu kuin kilpailu
Missä markkinat voivat toimia? hoitoindikaatioiden asettamisen jälkeen hoidon toteuttaminen voidaan kilpailuttaa Hollanti Etelä-Korea edellyttää siis tiukkaa portinvartijuutta järjestelmään: (vrt palveluseteli)
Tiivistäen juuri välttämättömäksi koettu tasa-arvotavoite tekee terveydenhuollosta erikoisen tarkasteltavan ongelmat ulottuvat hoitomenetelmien ja potilaiden valinnoista kustannusten keräämistapaan terveydenhuollon laatu on ja pysyy sisäisesti ristiriitaisena käsitteenä tämä ristiriita on selvimmillään yksilön ja yhteisön tavoitteissa