OSTEOPOROOSIN HOITOKÄYTÄNTÖJEN KEHITTÄMINEN KOTIHOIDOSSA Anna Berglund Terveydenhoitotyön suuntautumisopintojen Opinnäytetyö, syksy 2008 Diakonia-ammattikoulu Helsingin yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Berglund, Anna Osteoporoosin hoitokäytäntöjen kehittäminen kotihoidossa. Helsinki, syksy 2008, 30s, 5 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö. Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, terveydenhoitaja (AMK). Osteoporoosi on luuston sairaus, jossa luun lujuuden heikentyminen altistaa murtumalle. Osteoporoosista kärsii satojatuhansia suomalaisia. Luiden vähittäinen haurastuminen on osa normaalia ikääntymistä mutta tavanomaista runsaampi haurastuminen on sairaus. Osteoporoosia kutsutaan hiljaiseksi epidemiaksi, koska sairaus ei välttämättä aiheuta näkyviä ja tuntuvia oireita. Vain 10% osteoporoosia sairastavista on hoidon piirissä. Osteoporoosin Käypä hoito -suosituksen perimmäisenä tavoitteena on luunmurtumien ilmaantuvuuden pienentäminen. Tutkimusten mukaan lonkkamurtuman saaneiden potilaiden liikunta- ja toimintakyky on huonontunut lihasten heikentyneen toiminnan vuoksi. Murtumien seurauksena potilaiden omatoimisuus vähenee ja osalle potilaista kehittyy krooninen kipuongelma. Näiden tekijöiden sekä lonkkamurtuman jälkeisen alentuneen luuntiheyden yhteisvaikutus lisää edelleen potilaiden kaatumisen ja uuden murtuman vaaraa. Kehittämistehtävänä suunnittelin ja toteutin Laakson kotihoidon lähipalvelualue 1-3 henkilökunnalle koulutustilaisuuden osteoporoosi hoitokäytäntöjen kehittämiseksi. Kohderyhmäksi valikoituivat yli 65-vuotiaaat kotihoidossa olevat asiakkaat. Kehittämistehtäväni aihe nousi kotihoidon kenttätyöstä, olen työskennellyt noin kaksi vuotta Helsingin kaupungin kotihoidossa tiimin sairaanhoitajana. Kehittämistehtäväni tarkoituksena on lisätä kotihoidon hoitohenkilökunnan tieto osteoporoosin ja osteoporoottisten luumurtumien ehkäisemisestä, luuston terveyden ja terveellisten elintapojen merkityksestä, sekä kehittää hoitokäytäntöjä, jotka edistävät osteoporoosiin sairastuneiden hoitoa sekä kuntoutusta. Osteoporoottisia murtumia saaneiden potilaiden uusien murtumien ehkäisy edellyttää moniammatillista yhteistyötä. Olennaista on potilaan hyvä sitoutuminen lääkehoitoon, jolla pyritään uusien murtumien ehkäisyyn. Potilaiden saaminen asianmukaisten tutkimusten ja hoidon piiriin edellyttää perusterveydenhuollossa tietoa ja valppautta. Sairaalan ja perusterveydenhuollon yhteistyön tulee olla saumatonta ja alueellista yhteisesti sovittua hoitokäytäntöä noudattavaa, näin toteutettu hoito parantaisi potilaiden hoitomotivaatiota ja näkyisi uusintamurtumien vähenemisenä. Hakusanat: osteoporoosi, kotihoito, hoitokäytännöt
SISÄLLYS 1 JOHDANTO...4 2 PRODUKTION TEOREETINEN TAUSTA..6 2.1 Luuston terveys ja fysiologia.. 6 2.2 Osteoporoosi...8 2.3 Terveydenhoitajan terveysneuvonta osteoporoosin ennaltaehkäisemisessä ja hoidossa......9 2.3.1 Ravitsemusneuvonta..9 2.3.2 Liikuntaneuvonta.. 13 2.4 Osteoporoosin riskikartoittaminen jaediagnosointi terveydenhoitajan näkökulmasta. 15 2.5 Osteoporoosin hoito......19 3 PRODUKTION TAVOITTEET JA TARKOITUS 21 4 OSTEOPOROOSIKOULUTUKSEN SUUNNITTELU JA TOTEUTUS...24 5 ARVIOINTI....26 5.1 Kotihoidon henkilökunnan arviointi koulutuksesta....26 5.2 Oma arviointo koulutuksesta 26 6 POHDINTA...28 7 JOHTOPÄÄTÖKSET JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET..30 LÄHTEET LIITTEET
1. JOHDANTO Osteoporoosi on luuston sairaus, jossa luusto heikentyy ja altistuu murtumalle. Suomessa on arvioitu oleva tällä hetkellä noin 400 000 osteoporoosia sairastavaa henkilöä ja noin 400 000 henkilöä, jolla on osteopenia. Suomessa tapahtuu noin 30 000-40 000 osteoporoottista murtumaa vuodessa. Osteoporoosiin liittyvät murtumat ovat yksi suurimmista postmenopausaalisten naisten sairastavuutta ja kuolleisuutta lisäävistä tekijöistä ja ovat näin ollen merkittävä kansanterveydellinen ja - taloudellinen ongelma, jonka ennaltaehkäisyyn ja hoitoon tulisi kiinnittää huomiota. (Helin 26.9.2008.) Lonkkamurtumia tapahtuu suomessa 7000-8000 vuodessa. Lonkkamurtuman jälkeen tehdyissä seurantatutkimuksissa vuoden sisällä murtumasta 20% potilaista kuolee, 20% tarvitsee vielä vuoden kuluttua pitkäaikaista hoitoa ja 50% ei kuntoudu vuodenkaan kuluttua selviytymään itsenäisesti päivittäisistä toimista. (Kyrklund 26.9.2008.) Ostoporoosi voi viedä kyvyn elää omaa elämäänsä riippumattomana muista. Puuhakkaiden eläkevuosien vapaus katkeaa usein ennenaikaisesti, kun elämää vaikeuttavat luunmurtumat, jotka aiheuttaa hiipien ja salakavalasti etenevä sairaus. (Kittel 2001:9.) Kotihoidon arki on auttamista, tukemista, hoitamista, huolenpitoa ja neuvontaa. Kotihoito on moniammatillista tiimityötä ja vaatii jokaiselta työntekijältä kykyä ja tahtoa itsenäiseen päätöksentekoon ja toimintaan asiakkaan hyvän lisäämiseksi. (Suominen & Vuorinen 1999:5.) Kotihoidon kannalta edellä esitetyt luvut ovat hoitotyön realismia. Olen työskennellyt kotihoidon hoitotiimin sairaanhoitajana pian 2 vuotta ja nähnyt kaatumisista ja osteoporoosista johtuvien murtumien seuraukset. Inhimillisen kärsimyksen lisäksi murtumat työllistävät muistisairauksien ohella eniten kotihoitoa. Produktioni tavoitteena on yhtenäistää kotihoidossa osteoporoosin hoitokäytäntöjä ja
parantaa kotihoidon hoitohenkilökunnan tieto-taitoa osteoporoosin ennaltaehkäisyssä, riskikartoittamisessa ja hoitotyössä. Hoitokäytäntöjen yhtenäistäminen edellyttää, että hoitotyötä tekevillä hoitajilla on käytössä samanlaiset, yhteisesti hyväksytyt toimintaohjeet. Hoitokäytäntöjen yhtenäistämisestä ja osaamisen parantumisesta hoidon tehostuminen. Hoidon tehostuminen johtaa asiakkaan toimintakyvyn ylläpitämiseen ja potilaan terveydenhuollon palvelujen tarpeen vähenemiseen. Yhtenäisillä toimintaohjeilla mahdollistetaan myös moniammatillinen yhteistyö asiakkaan parhaaksi. Ammatillisessa auttamistyössä työ kohteena ovat erilaisissa ikävaiheissa, muutosprosesseissa ja ympäristöissä elävät ihmiset, joiden hyvinvointia pyritään auttamisen keinoin lisäämään. Auttamistyön haasteena on miten saadaan aikaan toivottavaa ja terveyttä edistävää käyttäytymistä. Miten asiakas itse kokee terveyden ja hyvinvoinnin ja mitkä ovat hänen oma henkilökohtaiset valmiutensa ja voimavaransa. (Suominen & Vuorinen 1999:16.) Kun iäkkäät ihmiset arvioivat terveyttään, on taustalla useita eri tekijöitä. Toimintakyvyn eri osa-alueet, kyky selviytyä päivittäisistä toiminnoista sekä fyysinen ja psyykkinen toimintakyky, ovat arvioinnissa tärkeässä roolissa. Terveys voidaan nähdä tasapainona yksilön toimintakyvyn, hänen tavoitteidensa ja ympäristön välillä. Kun yksilön toimintakyky ikääntyessä heikkenee, tasapainoa voidaan pyrkiä ylläpitämään eri tavoin: estämällä toimintakyvyn heikkenemistä tai palauttamalla alentunutta toimintakykyä kuntoutuksen avulla, muuttamalla tavoitteita vastaamaan paremmin toimintakyvyn antamia mahdollisuuksia, muuttamalla fyysistä ympäristöä vähemmän esteelliseksi ja toimintaa houkuttelevaksi, lisääntyvän sosiaalisen tuen avulla tai yhdistämällä useampia keinoja. (Heikkinen & Marin 2002:29.)
2. PRODUKTION TEOREETINEN TAUSTA 2.1 Luuston terveys ja fysiologia Ihmisen tukirangan muodostavat luut, nivelet ja rustot. Luusto painaa noin viidesosan kehon painosta. Liikkuminen mahdollistuu koska luut liittyvät toisiinsa nivelten välityksellä. Näiden luiden päitä verhoaa nivelrusto. Rustoa on lisäksi muun muassa nenässä ja korvalehdissä. Luusto määrää pitkälti ruumiinmuotomme yhdessä lihasten kanssa. Luuston rakenteen suhteen osa ihmisistä on vankkarakenteisia, toiset taas ovat hennompia. Aikuisen ihmisen kehossa on kaikkiaan noin 206 luuta. Suurin ihmisen luista on reisiluu ja pienin korvan sisällä oleva kuuloluu. (Dietrichs, Hurlen & Toverud, 1989:58-63.) Luun lujuuteen vaikuttavia tekijöitä ovat luun tiheys, luun koko ja geometria sekä luun mikroskooppinen rakenne. Luukudoksen rakenne vaihtelee luuston eri osissa. Pitkien luiden varsiosat ja luiden pintaosat ovat kuoriluuta. Kuoriluu on kovaa, sillä sen rakenneosat ovat tiiviisti ja säännöllisesti järjestäytyneet. Luiden päät, pienten luiden sisäosat ja nikamat ovat pääasiassa hohkaluuta. Hohkaluun rakenne on pesusienimäinen, minkä vuoksi se on kestävyydeltään kuoriluuta heikompaa. (Andersson 24.9.2008.) Luun määrää säätelevät perintötekijät, sukupuoli, ravinto, liikunta ja hormonit. Luun kasvaminen huippumääräänsä edellyttää tärkeiden rakennusaineiden eli kalsiumin ja D-vitamiinin riittävää saantia ravinnosta sekä säännöllistä luustoa kuormittavaa liikuntaa. Hormonit määräävät luun rakentumista kasvuiässä sekä säätelevät luun aineenvaihduntaa myöhemmällä iällä. (Helin 26.9.2008.) Luukudos on elävää kudosta, joka uusiutuu jatkuvasti luun hajoamisen ja luun muodostumisen vuorotellessa. Ihmisen luuston keskimääräinen puoliintumisaika on noin 12-15 vuotta. Hohkaluussa se on tätä lyhempi, kuoriluussa vastaavasti hieman
pitempi. Luun hajottajasolut "syövät" luuhun kuopan ja luun muodostajasolut rakentavat uutta luuta hajonneen tilalle. (Väänänen 1997:9-11.) Oheisista kuvasarjoista näet, mitä luulle tapahtuu normaalin aineenvaihdunnan yhteydessä ja osteoporoosissa. Vasemman puoleisesta kuvasarjasta näet, millainen on luun normaali aineenvaihdunta. Siinä luun hajottajasolut (osteoklastit) syövät kuopan vanhaan luuhun. Luuta muodostavat solut (osteoblastit) puolestaan korjaavat tilannetta tekemällä uutta luuta. Uusi luu on pehmeää ja kovettuu vasta, kun siihen sitoutuu kalsiumia. Oikealla olevasta kuvasarjasta käy puolestaan ilmi osteoporoottisen luun aineenvaihdunta. Tällöin hajottajasolut syövät normaalia enemmän luuta, jolloin luuhun jää tavallista suurempi onkalo. Rakentajasolut pystyvät rakentamaan uutta luuta liian vähän. Näin luuhun jää kuoppa, luun massa on vähentynyt ja murtumariski suurenee. (Helin 26.9.2008.) (1. kuva lainattu Helin 26.9.2008 luentomateriaalista) Vuodessa luukudosta hajoaa noin 10 %, josta voi laskea luuston uusiutuvan kokonaan
joka 10. vuosi. Luun määrä kasvaa 20 30 ikävuoteen saakka ja säilyy melko muuttumattomana 40 ikävuoteen asti. Tämän jälkeen luun määrä pienenee ja naisilla pienentyminen kiihtyy menopaussissa. Naisilla vaihdevuodet kiihdyttävät luun hajoamista 3-5 vuodeksi eteenpäin, jonka jälkeen luun hajoaminen jälleen hidastuu. Vaihdevuosien aikana naiset saattavat menettää luukudoksestaan jopa 5 % vuosittain. Miehillä vastaavaa nopean hajoamisen vaihetta ei ole, vaan luun määrän väheneminen iän myötä on tasaisempaa ja hitaampaa kuin naisilla. (Helin 26.9.2008.) Luun häviäminen nopeutuu elämänkaaren loppupäässä miehillä ja uudelleen naisilla. Nainen menettää elämänsä aikana hohkaluuaineksestaan 50% ja kuoriluuaineksestaan 30%, mies 30% ja 20%. Tupakoitsijoilla on pienempi luumassa kuin tupakoimattomilla ja tupakointi lisää lonkkamurtuman vaaraa jopa 50 prosenttia. (Andersson 24.9.2008.) (1.kaavakuva lainattu osteoporoosiliitto [lainattu 20.09.2008].) 2.2 Osteoporoosi Sana osteoporoosi tulee kreikan kielen sanoista osteon (luu) ja poros (käytävä, huokonen). (Williams 2003:10) Osteoporoosissa luiden lujuus on vähentynyt ja tämän seurauksena murtuma-alttius lisääntyy. Osteoporoosi saattaa olla osatekijänä yli puolessa 45-vuotiaiden naisten murtumista. 50-vuotiaan naisen riski saada jokin osteoporoottinen murtuma loppuelämänsä aikana on noin 40 prosenttia ja miehillä 14 prosenttia. (Heikkinen & Tuppurainen 2008)
Murtumien ilmaantuvuus kasvaa eksponentiaalisesti ikääntyessä. Yli 65-vuotiaiden osuuden väestöstä arvioidaan nousevan nykyisestä 16 prosentista 26 prosenttiin vuoteen 2030 mennessä ja pysyvän lähes samana seuraavat kymmenen vuotta. Yli 85- vuotiaiden osuuden väestöstä ennustetaan nousevan viime vuodenvaihteen 1,8 prosentista vuoteen 2040 mennessä 6,1 prosenttiin. Siten heidän määränsä nousee nykyisestä 94 000:sta 349 000:een. (Väestöennuste 2007 [viitattu 25.09.2008].) Ranne-, olkavarsi-, lonkka- ja selkänikamien murtumat ovat tyypillisimpiä osteoporoottisia murtumia. Suomessa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että 87% rannemurtumapotilaista oli alentunut luuntiheys. Lonkkamurtumat ovat vakavimpia, koska ne paranevat usein huonosti ja saattavat aiheuttaa jopa pysyvän liikuntakyvyn menetyksen. Kaikkein yleisimpiä osteoporoottisia murtumia ovat kuitenkin selkänikamanmurtumat. Nämä ilmenevät pituuden lyhentymänä tai kumarana ryhtinä. (Helin 26.9.2008.) Luun mineraalitiheyden alentuminen 25-30% terveiden aikuisten tasosta, on osteoporoosia. Pienempää luuntiheyden alentumista kutsutaan osteopeniaksi. Kun luuntiheys on vähintään 2.5 SD terveiden 20 40-vuotiaiden naisten keskimääräistä luuntiheyttä pienempi, on kyse osteoporoosista. Vaikeassa osteoporoosissa on jo tapahtunut yksi tai useampi luunmurtuma. (Helin 26.9.2008.) Osteoporoosin diagnosointi viivästyy usein. Kipu on tässä sairaudessa vasta pitkälle edenneen taudin merkki. Osteoporoosin aiheuttamat vahingot syntyvät hiljaa ja ilmoittavat olemassaolostaan vasta luiden alkaessa murtua. Erään tutkimuksen mukaan 93% naisista, joilla todettiin osteoporoosi, eivät osanneet edes epäillä tautia itsellään. (Kitten, 2001:10). 2.3 Terveydenhoitajan terveysneuvonta osteoporoosin ennaltaehkäisemisessä ja
hoidossa 2.3.1 Ravitsemusneuvonta Osteoporoosiin sairastumien on mahdollista ehkäistä. Ruokavalioon tehtävät melko yksinkertaiset muutokset ovat merkittäviä luiden haurastumisen ja myöhemmin tulevien murtumien estämiseksi. (Brewer 2000:45) Osteoporoosin ehkäisyssä oleellista on turvaa riittävä kalsiumin ja D-vitamiinin saanti. Monet seikat johtavat iäkkäillä D-vitamiinin puutoksen, joka puolestaan johtaa kalsiumin ja fosfaatin huonoon imeytymiseen, osteoporoosiin ja lihaheikkouteen. Jälkimmäinen heikentää tasapainoa ja altistaa kaatumisille. Murtumien ehkäisyssä oleellista on riittävä D- vitamiiniannos (700-800 IU/vrk) sekä kalsiumin ja D-vitamiinin yhteiskäyttö. (Laaksonen 26.9.2008.) Kalsium antaa luustolle ja hampaille lujuuden. Kalsiumia tarvitsevat elimistön kaikki solut, koska kalsium säätelee monia tärkeitä elintoimintoja; esimerkiksi sydämen, lihasten ja hermoston toimintaa. Jos kalsiumin saanti on niukkaa, luustosta irtoaa kalsiumia kehon tärkeiden elintoimintojen turvaamiseksi. Kalsiumin runsas saanti lisää luumassaa lapsilla ja kasvuikäisillä. Kalsium hidastaa luumassan vähenemistä myös vaihdevuodet ohittaneilla naisilla.. Kalsiumlisä saattaa myös vähentää nikamamurtumia naisilla, joille niitä on jo syntynyt. Kalsiumin tarve vaihtelee iän, sukupuolen ja henkilön koon mukaan. Nopeimman kasvun aikana kalsiumia tarvitaan paljon luuston rakennusaineeksi. Kalsiumia saa maitotuotteista, erityisesti kovista juustoista ja kalasta. (Laaksonen 26.9.2008.) Aikuisen luustossa kalsiumia on noin kilon verran ja osa siitä vaihtuu päivittäin luun uudismuodostuksen seurauksena, siksi aikuinenkin tarvitsee ruokavaliosta kalsiumia päivittäin. Raskaus ja imetys sekä vaihdevuosien kiihtynyt luukato lisäävät naisten kalsiumin tarvetta miehiin verrattuna. Kalsiumin imeytyminen on tehokkainta silloin, kun tarve on suurimmillaan, esimerkiksi kasvuiässä ja raskauden tai imetyksen aikana. Iän myötä kalsiumin imeytyminen heikkenee. Ylimääräinen kalsium erittyy
elimistöstä munuaisten kautta, joten runsaskaan kalsiumin saanti ruokavaliosta ei johda liikasaantiin. Tupakointi voi heikentää kalsiumin luuta suojaavaa vaikutusta. (Aro 1997:17.) Koe-eläimissä kalsiumin puute aiheuttaa osteoporoosia. Samanlaista yhteyttä ei ole pystytty selväsi osoittamaan ihmisissä, kalsiumia runsaastikin saavissa väestöissä osteoporoottiset murtuvat ovat yleisiä. Useissa tutkimuksissa on kuitenkin osoitettu positiivinen tilastollinen yhteys pitkäaikaisen kalsiumin saannin ja kuoriluun määrän välillä. (Aro 1997:18) Perimä selittää suuren osan kalsiumin aineenvaihdunnassa ja monet ravintotekijät vaikuttavat luuston hyvinvointiin. Näin osoittaa ETM Marika Laaksosen lokakuussa julkaistu nutrigenetiikan väitöstutkimus. Perinnöllinen laktoosi-intoleranssi oli yhteydessä vähäisempään maidon käyttöön lapsuudesta alkaen altistaen erityisesti naiset riittämättömälle kalsiumin saannille. Vähälaktoosisten maitojen ja maitovalmisteiden käyttö nosti laktoosi-intolerantikkojen kalsiumin saantia. Nuorella aikuisiällä luumassan menetys oli miehillä naisia yleisempää, ja perinnöllisesti laktoosi-intolerantit miehet saattavat olla alttiimpia luukadolle. Ravinnon ja perimän yhteisvaikutuksia selvittävä nutrigenetiikka on uusi ja merkittävä alue osteoporoositutkimuksessa. Nutrigenetiikan saavutusten myötä tulevaisuudessa voidaan mahdollisesti ehkäistä osteoporoosia yksilöllisillä elintapasuosituksilla, mutta toistaiseksi tutkimustulokset ovat melko ristiriitaisia. (Laaksonen 2008: 6-7). Taulukko 2. Eräiden ruoka-aineiden kalsiumpitoisuuksia. Kasvikset, hedelmät, marjat ja pähkinät sisältävät vaihtelevan määrän kalsiumia, yleensä melko vähän; muutamien näiden osalta kalsiumin imeytymistä on tutkittu ja yleensä se on huono.(kansanterveyslaitos, 2008 [lainattu 21.09.2008]) Kalsiumia mg/100 g mg/annos
Maidot (rasvaton, ykkös-, kevyt- ja 120 240/2 dl täysmaito), piimät, jogurtit Edam 20 -juusto 1 050 105 (viipale/10 g ) Emmentaljuusto 1 000 100 (viipale/10 g ) Raejuusto 80 80/dl Rahka 120 120/dl Jäätelö 150 75/dl Silakkafilee 70 85/120 g Kirjolohi 130 155/120 g Sardiinisäilyke 430 300/85 g:n rasia Kofeiini lisää kalsiumin eritystä virtsaan. Kahvin käytön ja luun tiheyden välillä on todettu käänteinen korrelaatio, kuitenkin vain niillä naisilla, jotka eivät nauttineet päivittäin maitoa. Suomessa kahvia juodaan runsaasti, mutta maitovalmisteiden yleisyyden johdosta tällä ei uskota olevan vaikutusta osteoporoosin vaaraan. (Aro 1997:20) D-vitamiini on kalsiumin ja luulääkkeiden ohella keskeinen osa osteoporoosin hoitoa. D-vitamiini ehkäisee osteoporoosin syntymistä, sillä se lisää kalsiumin ja fosfaatin imeytymistä suolistossa ja turvaa näin luuston tärkeiden rakennusaineiden saannin. D- vitamiinin puutos puolestaan vähentää luun mineraalia. Lisäksi vanhuksilla D- vitamiini vaikuttaa lihaskuntoon. Lisääntynyt lihaskunto auttaa tasapainon säilyttämisessä ja vähentää siksi kaatumisia, jolloin murtumariski pienenee. Tämän vuoksi on tärkeää, että alentuneeseen D-vitamiinitasoon puututaan systemaattisesti ja että varmistetaan erityisesti osteoporoosipotilaiden riittävä D-vitamiinin saanti. (Väänänen 1997:15, Aro 1997:18) Useissa kotimaisissa tutkimuksissa on todettu, että suomalaiset saavat ravinnosta liian vähän D-vitamiinia. Imeväisikäiset ja pikkulapset, vähän ulkoilevat vanhukset ja vegaanit sekä vähän syövät henkilöt ovat D-vitamiininpuutoksen riskiryhmiä. Elimistö
muodostaa D-vitamiinia auringon ultraviolettivalon vaikutuksesta Suomessa merkittävästi vain kesällä. Parhaiten D-vitamiinia suomalainen saa margariinista ja kevytlevitteistä, rasvaisesta kalasta sekä kanasta. (Aro 1997:18-19) Helmikuun 2003 alusta alkaen maitoihin ja piimiin on lisätty D-vitamiinia 0,5 mikrogrammaa desilitraan valmistetta. Myös joidenkin rasiamargariinien D- vitamiinipitoisuutta on nostettu hiukan nykyisestään. Luomumaitotuotteisiin vitamiinia ei saa lisätä. Aikuisten suositeltava päivittäinen D-vitamiinin saanti on viisi mikrogrammaa. Runsaskaan D-vitaminoitujen maitovalmisteiden käyttö ei lisää D- vitamiinin saantia yli turvallisena pidetyn ylärajan, joka on yli yksivuotiailla lapsilla ja aikuisilla 50 mikrogrammaa vuorokaudessa. (Kansanterveyslaitos 2008 [viitattu 21.09.2008].) Taulukko 4. Eräiden ruoka-aineiden D-vitamiinipitoisuuksia. (Kansanterveyslaitos, 2008 [lainattu 21.09.2008]) Lähde D-vitamiinia (IU) Maito, piimä, monet jogurtit (ei luomutuotteet) (100 20 g) Margariini ja kevytlevitteet (100 g) 400 Kala: esim. annos kirjolohta tai lohta (120 g) 400 800 silakka (1 kpl = 20 g) 150 muikku (1 kpl = 20 g) 15 200 sillifilee (1 kpl) 120 sardiini (rasiallinen, 85 g kalaa) 120 400 tonnikala (rasiallinen, 150 g kalaa) 320 muut kotimaiset kalat (100 g) 20 1 000 Broilerin neljännes 110 2.3.2 Liikuntaneuvonta
Säännöllinen liikunta ehkäisee osteoporoosia, lisää nuoruudessa saavutettavan luun huipputiheyttä ja vähentää iän myötä tapahtuvaa luun menetystä. Liikunnan vaikutus näkyy niissä luissa, joita kuormitetaan. Ihmisen luusto mukautuu mekaaniseen kuormitukseen lisäämällä massaansa ja tiheyttään, muuttamalla rakennettaan sekä parantamalla lujuuttaan ja jäykkyyttään. (Aro 1997:20-21.) Jos luita ei kuormiteta, niiden massa vähenee. Vuodelevossa ja raajaimmobilisaation aikana mineraalikato voi hohkaluussa olla jopa 1 2 % viikossa. Säännöllisesti harjoittelevien urheilijoiden luuston mineraalitiheys saattaa kuormitetuissa kehonosissa olla jopa 10 40 % suurempi kuin verrokeilla. (Käypä hoito suositus 2006 [viitattu 15.09.2008], Helin 26.09.2008.) Liikunta parantaa luuston mineraalitiheyttä pre- ja postmenopausaalisilla naisilla ja paikallisesti kohdistettuna yli 30-vuotiailla miehillä lannerangassa, reisiluussa ja kantapäässä. Aikuisiässä ja iäkkäänä aloitetun liikunnan vaikutukset luuston mineraalitiheyteen ovat kuitenkin huomattavasti vähäisempiä (1 3 % vuodessa) kuin kasvuiässä aloitetun. Korkeita kuormitushuippuja, tavanomaisesta poikkeavia luunsisäisiä jännitteitä ja nopeita muodonmuutoksia tuottavalla liikunnalla ja progressiivisella voimaharjoittelulla saattaa kuitenkin olla ostogeenisiä vaikutuksia. (Käypä hoito suositus 2006 [viitattu 15.09.2008].) Primaariprevention näkökulmasta tärkein elämänvaihe on kasvuikä, mutta luuston kunnon ylläpitämiseksi liikuntaa tulisi harrastaa säännöllisesti myös aikuisiässä ja vanhuudessa. (Aho 1997:20-21.) Kävely, hiihto, pyöräily ja uinti, on hyvää perusliikuntaa. Jotain näistä tulisi harrastaa 3 5 päivänä viikossa 20 60 minuuttia kerrallaan. Luuston kannalta tehokkaimpia liikuntamuotoja lapsille ja nuorille ovat nopeus- ja iskutyyppiset lajit, kuten voimistelu, juokseminen, hyppiminen sekä kohtuutehoinen voimaharjoittelu. Aikuisille suositeltavia ovat voimaharjoittelu, painoakantavat lajit kuten porraskävely, hölkkä ja mailapelit, sekä lajit joissa tehdään nopeita suunnanvaihdoksia ja altistutaan tärähdyksille esimerkiksi hypyt, pallopelit ja eräät tanssit. Nopeus- ja iskutyyppiset
lajit voivat aikuisiässä ja vanhuudessakin olla kaikkein tehokkaimpia, mutta niitä tulisi harjoittaa harkiten. (Laaksonen, 26.9.2008.) Liikunnan positiivisista vaikutuksista huolimatta tulee muistaa, että liiallinen kilpaurheilutasoinen harjoittelu ja liikunta voi pienentää luuston tiheyttä naisilla, joilla se häiritsee estrogeeniaineenvaihduntaa ja johtaa kuukautisten poisjääntiin. (Aro 1997:20.) Ikivihreät-projektin mukaan tuki- ja liikuntaelinsairauksia sairastaa 83-92-vuotiaassa väestössä miehistä n. 20% ja naisista n.40%. (Heikkinen, Marin 2002:18) Liikuntaa pidetään väestötasolla tehokkaimpana osteoporoottisten murtumien ehkäisykeinona. Liikunta parantaa nivelten liikkuvuutta, lihasvoimaa, koordinaatiokykyä ja tasapainon hallintaa. Säännöllinen liikunta voisi arvioiden mukaan ehkäistä jopa puolet lonkkamurtumista. Murtumien ehkäisyyn ja toimintakyvyn ylläpysymiseen tähtäävän liikunnan tulisi kehittää edellä mainittuja osa-alueita. (Aro 1997:21.) THM, ft Sanna Sihvonen tutki väitöskirjatyössään eri-ikäisten ihmisten tasapainoa ja yksilölliseen näköpalautteeseen perustuvan tasapainoharjoittelun vaikuttavuutta ikääntyneillä, palvelukodissa asuvilla naisilla. Tasapainon hallinta on yksi liikkumiskyvyn perusedellytyksistä, joka vaikuttaa olennaisesti ikääntyneen henkilön kykyyn suoriutua itsenäisesti jokapäiväisistä toiminnoista. Tutkimuksen mukaan näköpalautteeseen perustuva tasapainoharjoittelu osoittautui lupaavaksi tasapainokuntoutuksen muodoksi iäkkäillä naisilla. Sihvonen on todennut, että jo neljän viikon harjoittelu vähensi keski-iältään 80-vuotiaiden naisten kehon huojuntaa, ja he suoriutuivat paremmin toiminnallisista testeistä. Tämän tutkimuksen perusteella laitoksessa asuvien ikääntyneiden henkilöiden tasapainoa voidaan harjoittelulla parantaa ja kaatumisten ehkäisy on mahdollista (Sihvonen 2004:6-7.) Toimintakyvyn ja osallisuuden tukemista pidetään yhtenä keskeisimpänä suomalaisen sosiaali- ja terveyspolitiikan tavoitteena. Erityisesti iäkkäiden ihmisten määrän
kasvaessa toimintakyky on yhä tärkeämpi omatoimisuuden edellytysten ja palvelutarpeen määrittäjänä. Ikäihmisten turvallisen liikkumisen mahdollistamiseen tarvitaan oikein valittuja ja asianmukaisesti käytettäviä apuvälineitä. Apuvälineiden avulla voi huomattavasti lisätä ikääntyneiden ihmisten omatoimisuutta. Yli 40%:lla 75 vuotta täyttäneistä on vaikeuksia kaupassa asioimisessa. Terveys 2000-tutkimuksen mukaan suomalaisista noin joka viidennellä eläkeläisillä oli näön tai liikkumisen apuvälineitä. (Salminen, 2003:15.) 2.4 Osteoporoosin riskikartoittaminen ja diagnosointi terveydenhoitajan näkökulmasta Usein osteoporoosin ensimmäinen oire on vaarattomalta tuntuneen kaatumisen yhteydessä syntynyt murtuma tai nikamaluhistuma. Myös pituuden lyheneminen, kumaruus ja kivut raajojen pitkissä luissa voivat olla osteoporoosin tunnusmerkkejä. Selkänikamien kokoon painuminen ei aina aiheuta kipuja, mutta se voi näkyä pituuden lyhentymisenä ja rintarangan ryhtimuutoksena. Pituuden lyhentyminen enemmän kuin 5 cm maksimipituudesta voi olla merkki osteoporoosin aiheuttamista selkänikamien luhistumamurtumista. Luun pieni mineraalitiheys ja aiempi murtuma enteilevät osteoporoottisen murtuman mahdollisuutta lähitulevaisuudessa. (Salmi & Väänänen 1997:30, Helin 20.10.2008.) Perinnöllinen alttius osteoporoosille on suuri ja arvioiden mukaan jopa 60-80 % luustomme vahvuudesta on perintötekijöiden säätelemää. Siksi vanhemmilla tai sisaruksilla todettu osteoporoosi tai lonkkamurtumat ovat vahva riskitekijä. Luun haurastuminen ja osteoporoottisten murtumien riski lisääntyvät ihmisen vanhetessa. Noin kahdella viidestä yli 50-vuotiaasta naisesta ja yhdellä seitsemästä miehestä murtuu jäljellä olevan elämän aikana ranne, nikama tai lonkka. Ikävuosien 60-80 välillä lonkkamurtumien vaara yli kymmenkertaistuu. (Helin 20.10.2008.) Suomen Osteoporoosiliitto ry on julkaissut uudistetun osteoporoosin ja osteoporoosimurtumien riskitekijäkartoituksen (Liite 5). Kartoitus pohjautuu tieteelliseen näyttöön ja sen näkökulma on uusi. Riskitekijät on ryhmitelty kolmeen
ryhmään: yleiset ja elämäntapoihin liittyvät riskitekijät, erityiset riskitekijät ja luun kuntoa mittaavat tekijät. Elämäntapoihin liittyville riskitekijöille on ominaista se, että jokainen voi vaikuttaa niihin omilla valinnoillaan. Erityiset riskitekijät esimerkiksi tietyt sairaudet ja lääkitykset riittävät jo yksinään lisäämään riskiä. Nämä riskitekijät on merkitty kartoituksessa tähdellä. Luun kuntoa koskevilla kysymyksillä arvioidaan jo suoraan luukadon suuruutta ja murtumavaaraa. (osteoporoosiliitto 2008 [viitattu 20.09.2008 ].) Painoindeksillä ja luun huippumassalla on positiivinen yhteys toisiinsa, koska luusto kuormittuu ja vahvistuu sitä enemmän mitä suurempi massa sillä on kannettavanaan. Suuri paino myös suojaa luustoa haurastumiselta, koska rasvakudoksessa muodostuu estrogeenia. Matala painoindeksi, BMI alle 19, on lonkkamurtumien riskitekijä. (Piirtola 24.9.2008.) Luun kestävyysominaisuudet eroavat eri väestöryhmien välillä. Esimerkiksi mustalla väestöllä luumassa on suurempi kuin valkoisella, minkä vuoksi osteoporoosin ja luunmurtumien vaara on heillä pienempi. Muitakin eroja on esitetty olevan esimerkiksi eurooppalaisilla kansoilla reisiluun kaulaosa on pidempi kuin aasialaisilla. Tämä ero luun geometriassa lisää merkittävästi murtumariskiä luuntiheydestä riippumatta. (Laaksonen 2006:14.) Naissukupuolihormonilla eli estrogeenilla on luun hajoamista estävä ja siten luun vahvuutta säilyttävä vaikutus. Aikaisten vaihdevuosien aiheuttamaa suurentunutta osteoporoosin riskiä voidaan vähentää hormonikorvaushoidolla. Nuorilla tytöillä ja naisilla liiallinen ja toistuva laihduttaminen tai rankka urheiluharjoittelu voivat aiheuttaa estrogeenituotannon vähenemistä ja siitä johtuvia kuukautishäiriöitä. Pitkittynyt kuukautisten poisjäänti haittaa luuston normaalia kehitystä ja kasvua sekä kiihdyttää luun hajoamista ja haurastumista. Tupakoitsijoilla on pienempi luumassa kuin tupakoimattomilla. Tupakointi haittaa luun huippumassan kehitystä nuorilla. Säännöllinen tupakointi melkein kaksinkertaistaa lonkkamurtuman riskin. Tupakointi
voi myös estää estrogeenihoidon luustoa suojaavan vaikutuksen. Tupakoivilla naisilla vaihdevuodet alkavat yleensä aiemmin, mikä altistaa osteoporoosille. (Helin 20.10.2008.) Alkoholin runsas käyttö hidastaa luun muodostusta, häiritsee D-vitamiinin ja kalsiumin aineenvaihduntaa sekä lisää murtumariskiä. Yli 2 annosta alkoholia päivässä kaksinkertaistaa lonkkamurtuman riskin. Alkoholin kohtuukäytöstä ei ole haittaa, se voi jopa lisätä luun tiheyttä vaihdevuosien jälkeen. (Aho 1997:20) Vaikea laktoosi-intoleranssi, laajan suolistoleikkauksen jälkitila, anoreksia, estrogeenin, testosteronin tai D-vitamiinin puute, elinsiirto sekä aivohalvaus ovat osteoporoosin riskitekijöitä.(partanen 20.10.2008.) Seuraavat lääkkeet voivat lisätä luiden haurastumista ja vaaraa sairastua osteoporoosiin: yli 3 kk kestävä, suun kautta käytettävä glukokortikoidihoito, epilepsialääkkeistä fenytoiini ja karbamatsepiini, kilpirauhassyövän jälkihoitoon käytetty suuriannoksinen tyroksiini, rintasyövän hoitoon käytetty aromataasin estäjä ja pitkäaikainen hepariinilääkitys. Tablettimuotoisella kortisonilääkityksellä on erityisen voimakas yhteys kohonneeseen murtumariskiin. (Helin 26.09.2008.) Jotkut krooniset sairaudet voivat johtaa osteoporoosin kehittymiseen. Osteoporoosin vaaraa lisääviä sairauksia ovat esimerkiksi nivelreuma ja sen sukulaissairaudet, kilpirauhasen tai lisäkilpirauhasen sairaus, maksasairaus, munuaissairaus, epilepsia, insuliinidiabetes, syöpä, keliakia, aiheuttama kipu ovat yleensä osteoporoosin ensimmäinen oire. (Salmi & Väänänen 1997:30-31, Partanen 20.10.2008.) Sekundaarinen osteoporoosi on huomattavasti yleisempää nuorten ihmisten osteoporoosissa sekä miehillä. (Kröger 2006:6-7.) Luun tiheys on toistaiseksi ainoa osteoporoosin määritelmään kuuluva tekijä, jota voidaan yleisesti mitata. Osteoporoosin diagnoosi voidaan tehdä ennen murtumaa ainoastaan luuntiheysmittauksella (DXA), joka on röntgentutkimus. Säteilyannos on kuitenkin pieni vastaten enimmillään muutaman päivän taustasäteilyä. Mittaus on
kivuton ja kestää noin 20 minuuttia. Osteoporoosin diagnoosi tehdään lannerangasta ja reisiluun yläosasta mitatusta luuntiheydestä. Jos halutaan ennustaa lonkkamurtumariskiä, lonkasta tehty mittaus on lannerankamittausta parempi. DXA mahdollistaa keskeisten luuston kohtien (lannenikamat, reisiluun yläosa) ja luuston kokonaismineraalitiheyden mittaamisen. DXA- mittauksen toistettavuus on hyvä, sillä toistettavuusvirhe on 0,5-2,0 %. (Alhava 1997:24-25.) DXA on nykyisin käytetyin luuntiheysmittausmenetelmä. Mittaukseen tarvitaan lääkärin lähete. Lääkärin lähetteellä yliopisto- tai keskussairaalassa tehty tutkimus kuuluu sairasvakuutuskorvauksen piiriin. Mittaus maksaa yksityislääkärillä noin 110 euroa, josta KELA korvaa noin 25 prosenttia, mikäli mukana on lääkärin lähete. Luuntiheysmittaus voidaan tehdä myös PIXI-laitteella, joka on kannettava pienois- DXA, sen tulos ei kuitenkaan ole yhtä luotettava kuin DXA:n.(Osteoporoositieto [viitattu 15.09.2008].) Maailman Terveysjärjestö WHO on antanut vuonna 1994 diagnostiset kriteerit osteoporoosille. Naisilla mitattua luuntiheyttä (BMD, g/cm² ) verrataan 20-40 - vuotiaiden terveiden naisten luuntiheyteen eli luun huipputiheyteen (peak bone mass). Eri mittauslaitteilla saatavien absoluuttisten tiheysarvojen vaihdellessa käytetään mittaustulosten tulkinnan yhtenäistämiseksi yksikkönä keskihajontaa. Normaali luuntiheys vastaa keskimääräistä luuntiheyttä tai poikkeaa siitä yhden keskihajonnan verran eli noin 10 % ylös- tai alaspäin. (Helin 26.09.2008.) Kun viitearvona käytetään luun huipputiheyttä, nimitetään vertailun tuloksena saatavaa keskihajontalukua T-scoreksi. Tutkittavan luun tiheysarvoa voidaan verrata myös iänmukaisiin viitearvoihin, jolloin keskihajontalukua nimitetään Z-scoreksi. Hoidon tarpeellisuutta pohdittaessa iänmukaisen viitearvon käyttäminen on parempi vaihtoehto. Jo yhden keskihajonnan pienenemää iänmukaisesta viitearvosta pidetään merkittävänä muutoksena luun tiheydessä. (Helin 26.09.2008.) Tutkimusten mukaan jokainen yhden keskihajonnan suuruinen lasku luuntiheydessä kasvattaa ikävakioidun
murtumariskin 1,5-2,5-kertaiseksi (Alhava 1997:28). Alentunut luuntiheys eli osteopenia on kyseessä, kun luuntiheys on -1 -> - 2,5 keskihajontaa (n. 10-30 %) alle aikuisten viitearvon. Osteoporoosista on kyse, kun luuntiheys on -2,5 keskihajontaa (n. 30 %) tai enemmän alle nuorten aikuisten viitearvon. Miehillä osteoporoosin rajaksi on sovittu - 3 keskihajontaa (n. 35 %). Vaikea osteoporoosi on kyseessä silloin, kun osteoporoosin kriteerit täyttävän luuntiheysmittaustuloksen lisäksi henkilöllä on yksi tai useampi osteoporoottinen murtuma. (Kröger 2006:6-7.) Luun aineenvaihdunnallisia tapahtumia voidaan jossain määrin arvioida vereen ja virtsaan erittyvien luuperäisten merkkiaineiden avulla. Niillä saadaan käsitys luun aineenvaihdunnan, hajoamisen ja uudistumisen, nopeudesta tiettynä ajankohtana. Ne eivät kuitenkaan anna tietoa luun määrästä tai laadusta, joten niillä ei juurikaan ole käyttöä osteoporoosin diagnostiikassa, mutta enenemässä määrin niitä käytetään osteoporoosin lääkehoitojen seurannassa. (Salmi & Väänänen 1997:32-35.) Luuston kuntoa voidaan kartoittaa myös kvantitatiivisella kaikututkimuksella (QUS). Kaikututkimus saattaa antaa luuntiheysmittauksesta riippumatonta tietoa myös luun muista ominaisuuksista, kuten elastisuudesta ja lujuudesta. (Käypä hoito suositus 2006 [viitattu 15.09.2008].) 2.5 Osteoporoosin hoito Osteoporoosin hoidossa tulisi pyrkiä ennen kaikkea ennaltaehkäisevään hoitoon. Asiakkaita tulisi kehottaa mahdollisuuksien mukaan vähentämään osteoporoosin etenemistä nopeuttavia riskitekijöitä ja toisaalta lisäämään osteoporoosin etenemistä hidastavia tekijöitä. Terveydenhuollon ammattilaisen yksilöllisesti kotiolosuhteisiin suunnittelema lihasvoima- ja tasapainoharjoituksia sisältävä liikuntaohjelma ilmeisesti vähentää iäkkäiden kaatumisia avohoidossa. Systemoidun katsauksen mukaan fysioterapeutin tai hoitajan suunnittelemat tasapaino-, lihaskunto-, kävely- ja taiji-
harjoittelu ja moniammatillinen riskikartoitus ja interventio-ohjelmat voivat ehkäistä iäkkäiden kaatumisia. (Osteoporoosin potilasohje 2006 [viitattu 15.09.2008].) Perushoidon lisäksi aloitetaan lääkehoito, jos kyseessä on osteoporoottinen murtuma tai luuntiheysmittauksessa todettu osteoporoosi. Osteoporoosin hoitopäätökseen vaikuttavat potilaan ikä, kokonaistilanne, muut sairaudet ja lääkehoidot. Osteoporoosin ja osteoporoottisten murtumien ehkäisyn kannalta on tärkeää pitää luun mekaaniset ominaisuudet sellaisina, että ne sietävät kohtuullista rasitusta. Teoriassa tähän päästään joko hidastamalla luun hajoamista tai lisäämällä uuden luun synteesiä. Osteoporoosin hoitoon kuuluu oleellisesti myös kivun hoito. (Väänänen 1997:15.) Bisfosfonaatit (alendronaatti, etidronaatti, risedronaatti, ibandronaatti ja tsoledronihappo) ovat pitkäaikaisesti luustoon sitoutuvia luulääkkeitä. Bisfosfonaatit ovat entsymaattiselle hajotukselle resistenttejä pyrofosfaatin johdannaisia, jotka hakeutuvat tehokkaasti luuston. Ne estävät osteoklastien toimintaa joko suoraan tai välillisesti. Reseptorien estäjät pystyvät lisäämään luun massaa täyttämällä luustossa olevan remodelaatiotilan ja kasvattaa näin luun massaa jopa 10-15% muutaman ensimmäisen hoitovuoden aikana. (Väänänen,1997:15.) Nykyisin käytössä olevat luulääkkeet ovat varsin voimakkaita happoja. Kaikilla on ruokatorvea ja vatsalaukkua ärsyttäviä haittoja. Näitä haittoja pyritään vähentämään käyttöohjeiden huolellisella noudattamisella. (Heikkinen 2008:5.) Estrogeenit ovat hyviä luulääkkeitä, joita ei määrätä pelkästään osteoporoosiin. Estrogeenihoito suunnitellaan gynekologian kanssa silloin kun on kyse osteoporoosista. Estrogeenikorvaushoito estää estrogeenin puutokseen liittyvää luun mineraalitiheyden pienentymistä vaihdevuodet ohittaneilla naisilla ja vähentää sekä nikama- että lonkkamurtumia. Hormonikorvaushoidon asemasta on kuitenkin keskusteltu paljon, koska se voi lisätä naisen rintasyöpäriskiä. Tupakointi voi poistaa suun kautta otetun estrogeenilääkkeen luuta suojaavan vaikutuksen, mutta ihon kautta
otettu estrogeeni on myös tupakoivilla naisilla tehokas. Raloksifeeni on estrogeenireseptorin muuntelija (SERM-lääke), joka vaikuttaa elimistössä osittain kuten estrogeeni esimerkiksi luustoon, osittain päinvastoin kuin estrogeeni esimerkiksi saattaa pienentää rintasyöpävaaraa. Se saattaa pahentaa vaihdevuosioireita. Miehillä voidaan käyttää myös testosteronia, mikäli on todettu sukuhormonituotannon vajaus. (Helin 26.10.2008.) Nenäsuihkeena otettava kalsitoniini soveltuu kipua lievittävän vaikutuksensa vuoksi erityisen hyvin lisälääkkeeksi kivuliaille nikamamurtumapotilaille ainakin parin ensimmäisen kuukauden ajaksi. Kortisonihoidossa oleville suositellaan lääkkeellistä ehkäisyä, bisfosfonaattia ja kalsitoniinia. (Helin 20.10.2008.) Osteoporoosin ja sen hoidon tehon seuranta perustuu luuston mineraalitiheysmittauksiin ja luun aineenvaihdunnan biokemiallisiin merkkiaineisiin. Hoidon tehon arviointi luuntiheysmittauksin on mahdollista vasta 1 2 vuoden kuluttua. Luun aineenvaihdunta on melko hidasta, joten tutkimuksia ei ole yleensä tarvetta uusia kuin muutaman vuoden välein. (Andersson 24.9.2008.) Murtumia voidaan parhaiten ehkäistä estämällä kaatumistapaturmia ja suojautumalla murtumilta lonkkasuojaimia käyttämällä. Murtumapotilaiden kohdalla hoidon tavoitteena on myös kivun lievitys ja murtuman jälkeisellä kuntoutuksella pyritään työ- ja toimintakyvyn säilyttämiseen. Pienillä hoitotyön keinoilla kaatumisen riskiä pystytään minimoimaan. Esimerkiksi oikein valitut silmälasit estävät virheellisistä näköhavainnoista johtuvia kaatumisia, riittävä valaistus auttaa valitsemaan turvallisia kulkureittejä, tukevat kengät sekä ulko- että sisäkäytössä saattavat vähentää liukastumista, kuten myös kenkiin laitettavat liukuesteet. (Piirtola 24.9.2008, Elfström 20.10.2008.) 3.PRODUKTION TAVOITTEET JA TARKOITUS
Kehittämistehtäväni tavoitteena on lisätä kotihoidon henkilökunnan tietoa osteoporoosin ennaltaehkäisystä, riskikartoittamisesta, diagnosoinnista ja hoidosta. Koulutus ja sen avulla tiedon lisääminen ovat mielestäni parhaita keinoja kehittää osteoporoosin hoitokäytäntöjä. Kotihoidon hoitohenkilökunta on avainasemassa tunnistamassa riskiryhmään kuuluvat asiakkaat sekä suunnittelemassa ja toteuttamassa ennaltaehkäisevää ja kuntouttavaa hoitotyötä. Osteoporoosin ennaltaehkäisy ja hoito ovat hyvin yksinkertaisia ja helposti toteutettavia. Osteoporoosin ennaltaehkäisyyn ja hoitoon motivoitunut hoitohenkilökunta motivoi myös asiakkaita huolehtimaan terveellisistä elämäntavoista ja näin myös luuston kunnosta. Suomen Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito-organisaatio julkaisee eri sairauksien hoitosuosituksia, jotka tieteelliseen tutkimukseen nojautuvasti linjaa potilaiden hoitoa tasapuoliseksi maassamme. Osteoporoosista julkaistiin ensimmäinen Käypä hoito suositus vuonna 2000 ja päivitetty versio suosituksista valmistu vuonna 2006. (Käypä hoito suositus 2006 [viitattu 15.09.2008].) Oikeanlainen liikunta, kalsium, D- vitamiini ja osteoporoosiin sairastuneiden osteoporoosilääkitys ovat hyödyllisiä kaikille ikäihmisille. Osteoporoosin ja lonkkamurtumapotilaiden hoidossa ei kuitenkaan pitäisi keskittyä ainoastaan luuston hoitoon, vaan myös kaatumisvaaran ennaltaehkäisyyn, tätä korostaa myös Käypä hoito -suositus. Opinnäytetyössäni toteuttamani osteoporoosikoulutuksen yhtenä tavoitteena on, että kaatumisvaara ja kaatumiset otettaisiin aina puheeksi vanhusten kanssa kun he käyttävät terveydenhuollon palveluita, oli käynnin syy sitten mikä tahansa. (Suominen & Vuorinen 1999:16) Yksilölliset toimenpiteet, joilla puututaan kaikkiin todettuihin vaaratekijöihin, vähentävät kaatumisen ja lonkkamurtuman vaaraa. Kehittämistehtäväni tavoitteena on, että kotihoidon henkilökunta kiinnittäisi jatkossa huomiota vanhusten fyysiseen kuntoon, luuston kuntoon sekä heidän näkökykyynsä. Ne ovat tärkeitä ennusmittareita. Huomiota tulisi kiinnittää myös lääkitykseen, sillä monilääkitys voi
lisätä murtumavaaraa, mikäli vanhuksella on käytössä sekä rauhoittavia että unilääkkeitä. Myös apuvälineiden tarve ja ympäristön mahdolliset vaaratekijät tulisi kartoittaa. (Lotvonen 2006.) Luun vahvuus muotoutuu perimän ja elintapojen yhteisvaikutuksena. Liikunnalla ja monilla ravintotekijöillä on merkitystä luun hyvinvoinnille koko elinkaaren ajan. Osteoporoosin paras hoito on ennaltaehkäiseminen, pienillä elintapamuutoksilla saadaan paljon aikaan. Kotihoidon työntekijät ovat avainasemassa motivoimassa ja mahdollistamassa terveellisempiä elämäntapoja, joita ovat muun muassa monipuolinen ravitsemus, toimintakyvyn säilyttäminen. (Laaksonen 2008:6-7.) Luun haurastuminen voidaan pysäyttää ja parantaa lääkehoidolla, mutta haurastunutta luustoa ei voida parantaa ennalleen. Mitä varhaisemmassa vaiheessa osteoporoosin ehkäisy tai hoito aloitetaan, sitä parempi lopputulos saadaan. Jos osteoporoosi liittyy toiseen sairauteen, usein tämän sairauden mahdollisimman hyvä hoito parantaa myös luuston kuntoa. Kulloinkin hoitoa aloitettaessa on luuntiheysarvojen lisäksi otettava huomioon muiden riskitekijöiden esiintyminen. Mitä useampi riskitekijä, sitä tärkeämpää on hoidon aloittaminen ja hoito. Usein lääkehoito vaatii hyvinkin yksilöllistä pohdintaa käytettävissä olevien lääkkeiden erilaisten sivuvaikutusten ja joskus jopa hinnankin vuoksi. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että vain oikein otettu osteoporoosilääkitys on tehokas. Lääkkeen satunnainen käyttö tai lääkitys väärin nautittuna ei johda toivottuun tulokseen. (Heikkinen & Tuppurainen, 2008:7.) Osteoporoosin ennaltaehkäisemisessä ja hoidossa ikäihmisten kuntouttamien on tärkeää. Terveydenhuollolle on asetettu asiakkaidensa kuntoutumistarpeen havaitsemis- ja ohjaustehtävä. Terveydenhuollon asiakastyötä tekevien ammattitaidosta ja heidän kyvystään tehdä huomioita riippuu tuleeko yksilön kuntoutustarve esille ja miten asia etenee. Ikääntyneiden ihmisten kuntoutuspalvelut ovat pääasiassa tavanomaisia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, joiden
toimintaperiaatteena on kuntouttava, aktivoiva toimintatapa kaikissa palvelumuodoissa. Vanhusten kotipalvelun tulisi olla yhdessä tekemistä, ei puolesta tekemistä. Kuntoutustoiminnassa keskeistä on yhteistyö usealla toiminnan tasolla. Tiimityö syntyy käytännön tarpeesta. Tilanteiden monimuotoisuudesta johtuen on vaikea erottaa olennainen epäolennaisesta ja tarve neuvonpitoon eri ammattialojen asiantuntijoiden kanssa syntyy näkökulmien yhdistämiseksi ja ongelman ratkaisemiseksi. Kuntoutuksen ydinkysymys on kuitenkin ennen kaikkea asiakkaan oma aktiivisuus kuntoutumisensa suunnittelussa ja toteutuksessa. Sen vuoksia asiakkaan osallistumien ja sitoutuminen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa on ehdoton edellytys oman tilanteen hallintaan saamisessa. (Tossavainen 1996:60-61,65, 96-97.) Kansallisen TULE-ohjelmassa on määritelty keinoja, joilla vähennetään tuki- ja liikuntaelinongelmia Suomessa. Tule-sairauksien yleisyyden ja moninaisuuden takia niiden ehkäisyyn, hoitoon ja kuntoutukseen osallistuu suuri määrä erilaisia ammattihenkilöitä ja järjestöjä. Tule-terveyden tehokas edistäminen edellyttää eri tahojen suunnitelmallista ja pitkäjänteistä yhteistoimintaa. Tule-terveyden parantamiseen ja tule-sairauksien ehkäisyyn, hoitoon ja kuntoutukseen on olemassa tehokkaita keinoja, mutta niiden käytön ajoituksessa, yhteensovittamisessa ja riittävyydessä on voimavarojen kohdentamisesta, organisoinnista, koulutuksesta ja rahoituksesta johtuvia puutteita. (Kansallinen TULE-ohjelma 2007.) 4 OSTEOPOROOSIKOULUTUKSEN SUUNNITTELU JA TOTEUTUS
Kehittämistehtäväni on toiminnallinen, suunnittelin ja toteutin Helsingin kaupungin kotihoidolle, Laakson lähipalvelualue 1-3, henkilökunnalle (n.90 henkilöä) koulutustilaisuuden. Kotihoidon henkilökunnasta suurin ammattiryhmä ovat lähihoitajat, lisäksi koulutustilaisuuteen osallistuvat hoitotiimien kodinhoitajat, sairaanhoitajat, terveydenhoitajat ja ohjaajat. Koulutuspäivä järjestettiin valtakunnallisena osteoporoosipäivänä 20.10.2008 Laakson sairaalan luentosalissa. Osteoporoosin ennaltaehkäisyn, riskikartoittamisen, diagnosoinnin ja hoidon kehittäminen ja toteuttaminen vaativat moniammatillista yhteistyötä. Moniammatillisen yhteistyön tarvitsee onnistuakseen avointa vuorovaikutusta, tilaisuuksia luoda kontakteja, rohkeutta ja halua tehdä yhteistyötä. Halusin koulutustilaisuuden olevan myös mahdollisuus eri ammattiryhmille ja tiimeille tutustua ja verkostoitua. Vierailevina asiantuntijaluennoitsijoina olivat läntisen kotihoidon ravintoterapeutti Raija Partanen, Osteoporoosiliitosta lääkäri Maiju Helin. Terveystuotteiden keskuksesta apuvälineitä ja lonkkahousuja esittelemässä oli fysioterapeutti Mari Elfström. Koulutustilaisuuden yhteistyökumppaneita Helsingin kaupungin kotihoidon ja terveyskeskuksen lisäksi olivat Osteoporoosiliitto, Terveystuotteiden keskus ja Valio, joka sponsoroi kahvitarjoilun. Koulutuksesta tiedotin kotihoidon tiimien tiimikokouksissa, sekä terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien kuukausikokouksessa. Muutama päivä ennen koulutustilaisuutta jaoin tiimeihin tiedotteen ja jätin yleisiin tiloihin ilmoituksia koulutustilaisuudesta. Laakson kotihoidon henkilökunnan lisäksi kutsuin koulutustilaisuuteen Munkkiniemen lähipalvelualue 2 hoitohenkilökuntaa. Laakson lähipalvelualue 3 on tehnyt syksyn 2008 aikana paljon yhteisyötä Munkkiniemen lähipalvelualue 2 kanssa asiakasalueiden muutosten vuoksi.
Koulutustilaisuuteen osallistui 21 henkilöä, heistä 19 oli Laakson kotihoidon henkilökuntaa, sekä kaksi sairaanhoitaja-opiskelijaa. Suurin osa koulutukseen osallistuneista oli lähihoitajia, terveydenhoitajia ja sairaanhoitajia mukana oli 4. Odotimme koulutukseen noin 40-50 henkilöä, joten osallistumismäärä oli odotettu vähäisempi. Kotihoidossa työ on vaikeasti ennakoitavaa, asiakaskäynnit saatavat viedä suunniteltua enemmän aikaa ja asiakasmäärät vaihtelevat päivittäin. Koulutustilaisuus rakentui neljästä luennoitsijasta, avasin itse koulutustilaisuuden toivottamalla henkilökunnan ja vierailevat luennoitsijat tervetulleiksi. Kerroin koulutustilaisuuden olevan osa opinnäytetyötäni terveydenhoitaja-opinnoissani sekä opinnäytetyöni aiheen, tavoitteet ja tarkoituksen. Pyrin avauspuheenvuorossani tuomaan esille kotihoidon henkilökunnan avainaseman tunnistamassa osteoporoosin riskitekijöitä ja suunnittelemassa ennaltaehkäisevää ja kuntouttavaa hoitotyötä. Halusin puheenvuorossani myös innostaa hoitohenkilökuntaa avoimeen moniammatilliseen yhteistyöhön ja verkostoitumiseen. Avauspuheenvuoroni jälkeen fysioterapeutti Mari Elfström, Terveystuotteiden palvelukeskuksesta esitteli apuvälineitä, muun muassa lonkkahousuja ja liukuestesukkia kahvin lomassa. Ensimmäisenä vierailevana asiantuntijaluennoitsijana esiintyi Osteoporoosiliitosta lääkäri Maiju Helin, joka lisäksi työskentelee muun muassa Mehiläisessä osteoporoosiklinikalle. Maiju Helin antoi laajan tietopaketin osteoporoosista, osteoporoosin riskitekijöistä, ennaltaehkäisystä, uusinta tietoa osteoporoosin diagnosoinnista ja hoitokäytännöistä. Helin painotti luennossaan liikunnan merkitystä osteoporoosin ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. Toinen vieraileva asiantuntijaluennoitsija oli eteläisen, keskisen ja läntisen kotihoidon ravintoterapeutti Raija Partanen. Hän kertoi osuudessaan ravitsemuksen merkityksestä osteoporoosin ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. Luento sisälsi selkeitä ohjeita ja
esimerkkejä kalsiumin ja D-vitamiinin saantisuosituksista. 5. ARVIOINTI
5.1 Kotihoidon henkilökunnan arviointi koulutuksesta Koulutustilaisuudessa jaoin kaikille osallistujille palautekaavakkeen. Pyysin osallistujia täyttämään palautekaavakkeen ja jättämään sen koulutustilaisuus lopuksi minulle. Palautekaavakkeessa oli kolme kysymystä: 1. kuinka tarpeelliseksi koet koulutuksen aiheen työssäsi?, 2. kuinka paljon koit saavasi koulutuksesta työkaluja omaan työhösi kotihoidossa? ja 3. kuinka tyytyväinen olit koulutukseen? Arvostelua varten palautekaavakkeessa oli 3 erilaista kipumittaria, joiden kipujanalle vastaus voitiin antaa asteikolla 0-10. (Liite 3) Koulutustilaisuuden lopuksi sain täytettyjä palautekaavakkeita takaisin 4 kappaletta. Palautekaavakkeiden palautusprosentti n. 20% jäi matalaksi. Palautettujen palautekaavakkeiden mukaan osallistujat kokivat koulutuksen aiheen työnsä kannalta tärkeäksi ja kolme neljästä tunsi saaneensa koulutuksesta melko paljon tai paljon työkaluja omaan työhönsä kotihoidossa. Koulutustilaisuuteen kokonaisuudessaan tyytyväisiä tai melko tyytyväisiä oli yli puolet palautekaavakkeen palauttaneista. 5.2 Oma arviointi koulutuksesta Koin itse koulutuksen onnistuneen hyvin. Koulutuksen järjestelyt sujuivat hyvin. Mielestäni pääsin koulutustilaisuudelle asettamiini tavoitteisiin, siitä suri kiitos vieraileville asiantuntijaluennoitsijoille ja yhteistyökumppaneilleni. Koulutustilaisuus tarjosi kotihoidon työntekijöille tiiviin tietopaketin ostoproosista. Koulutuksen tavoitteen oli tuoda esille moniammatillisten toimijoiden merkitys osteoporoosiasiakkaiden hoidossa. Uskon koulutustilaisuuden madaltaneen esteitä tehdä avointa yhteistyötä.
Koulutustilaisuuteen osallistuneiden kotihoidon työntekijöiden määrä oli kuitenkin itselleni pettymys. Koulutukseen osallistui 21 henkilöä Laakson kotihoidon n.90 työntekijästä. Pieneen osallistumismäärään voi olla monia syitä, kotihoidossa työtilanteiden ennakointi on vaikeaa, myös iltapäivisin on asiakaskäyntejä. Muita syitä voin vain spekuloida, eivätkö kotihoidon työntekijät kokeneet koulutuksen aihetta mielenkiintoiseksi tai työnsä kannalta tärkeäksi, kokiko henkilökunta osteoporoosin hoidon itselleen liian tutuksi. 6. POHDINTA
Sosiaali- ja terveysministeriönkin huolena on väestön vanheneminen nopeasti. Tulevaisuudessa on suuri haaste järjestää toimintakykyisyyttään menettäneiden ikääntyneiden, myös kaikkein vanhimpien, tarvitsema arjessa selviytymistä tukeva kuntoutus, huolenpito ja hoiva sekä laadukkaat ja kattavat sairaanhoitopalvelut. Ikääntyneiden omatoimisen selviytymisen tueksi tarvitaan yhteistä palvelunäkemystä, jossa sosiaalitoimi, perusterveydenhuolto- ja erikoissairaanhoito sekä muut palveluja tuottavat tahot tuntevat tehtävänsä ja toimivat saumattomasti. (Ikäihmisten palveluopas 2001:12.) Mielestäni ennaltaehkäisevän hoidon merkitys tulisi ymmärtää myös ikäihmisten palveluita suunniteltaessa. Osteoporoosin ja siihen liittyvien luumurtumien estämiseksi tulisi vaikuttaa koko väestön elintapoihin. Säännöllinen liikunta sekä riittävä kalsiumin ja D-vitamiinin saanti ovat keskeisiä. Sen lisäksi olisi terveydenhuollon toimipisteissä tunnistettava ja ohjattava asianmukaiseen hoitoon sellaiset henkilöt, jotka ovat erityisen alttiita saamaan luunmurtumia. Todetun osteoporoosin hoito on yksilöllistä. Aina sen perustana kuitenkin on terveet elintavat ja oikeat ravintotottumukset. (Impivaara 1997:57-60.) Mielestäni kotihoidossa tarvitaan terveydenhoitajien näkemystä ja kykyä toteuttaa ennaltaehkäisevää työtä. Ikääntyneiden sairauksia voidaan hyvin yksinkertaisilla toimenpiteillä ehkäistä, ikääntyneiden toimintakykyä voidaan hoitotyön keinoin lisätä kuntouttamalla, ja siten tukea autonomisen elämän edellytyksiä. Vanhimmissa ikäryhmissä toiminnanvajavuuksien lisääntyminen vaikeuttaa itsenäistä selviytymistä ja alentaa elämän laatua. Vielä tällöinkin voidaan parantaa ikäihmisten arjessa selviytymistä ehkäisemällä toiminnanvajavuuksien ja sairauksien pahenemista ja järjestämällä asianmukaista kuntoutusta. Kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti, liikunta ja tupakoinnin lopettaminen muodostavat osteoporoosin ehkäisyn ja hoidon perustan. Liikunnan harrastaminen