Katsaus Liisa Sailas syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri KYS, Syöpäkeskus liisa.sailas@kuh.fi Pirjo Leinonen Terveyskeskuslääkäri Nurmeksen terveysasema Rintasyöpäpotilaan seuranta terveyskeskuksessa Rintasyöpäpotilaan seurannan tavoitteena on syövän paikallisen uusiutuman tai toisen rinnan syövän varhainen toteaminen. Hoidot aiheuttavat sekä välittömiä että pitkäaikaisia haittoja, joita voidaan perusterveyden huollossa lievittää ja nopeuttaa potilaan palaamista normaaliin elämään. Potilaan psykososiaaliseksi tueksi voi riittää säännöllinen yhteydenpito perusterveydenhuollon oman lääkärin kanssa, mutta tarvittaessa potilas voidaan ohjata psykiatriseen konsultaatioon. Mammografiaa suositellaan 1 2 vuoden välein. Rutiinimaisia laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia on syytä välttää. Vertaisarvioitu VV Rintasyöpä on naisten yleisin syöpä uusia tapauksia todettiin maassamme vuonna 2009 lähes 4 500 (1). Rintasyövän ennuste on hyvä. Syövän varhaisen toteamisen ja tehokkaan hoidon ansiosta 90 % potilaista on elossa viiden vuoden kuluttua diagnoosista, ja kolme neljäsosaa parantunee pysyvästi tai hyvin pitkäaikaisesti. Liitännäishoitojen edelleen tehostuessa on mahdollista, että tällä hetkellä hoidossa olevien potilaiden ennuste on vieläkin parempi. Rintasyöpäleikkaus tehdään nykyään usein säästävästi tai onkoplastisia menetelmiä käyttäen. Vartijaimusolmukkeiden näytteenotosta selviää, pitääkö kainalon loput imusolmukkeet poistaa. Liitännäishoidoilla, jotka tilanteesta riippuen sisältävät solunsalpaaja-, vasta-aine-, hormoni- ja/tai sädehoitoa, pienennetään taudin uusiutuman riskiä. Liitännäishoitojakso kestää lyhimmillään muutamia viikkoja (sädehoito), mutta monet potilaat saavat hoitoja usean vuoden ajan (hormonihoito). Seuranta Rintasyöpäpotilaiden seurannasta on ohjeita useissa kansainvälisissä rintasyövän hoitosuosituksissa (mm. ESMO, NCCN, NCI), ja myös kotimainen Käypä hoito -suositus ottaa kantaa seurantaan (2,3,4). Tutkimuksissa on todettu, että intensiivisestäkään seurannasta ei ole hyötyä elinajan pidentymisen kannalta (5,6,7). Näin ollen Suomessa on pitkälti luovuttu tiheästä, rutiinimaisesta seurannasta yliopisto- ja keskussairaaloissa. Yleisimmin potilas kutsutaan seurantakäynnille hoitaneeseen yksikköön 1, 3 ja 5 vuotta leikkauksesta. Näiden käyntien yhteydessä tehdään yleensä mammografiatutkimus. Väliaikoina ja seurannan päättymisen jälkeen potilaat ohjataan terveyskeskukseen tai työterveyshuoltoon. Syöpään sairastuminen ja hoitojen läpikäyminen vaikuttavat kokonaisvaltaisesti potilaan elämään. Seuranta ja neuvonta on tärkeää, koska suurella osalla potilaista on vähintäänkin lieviä, syövän hoitojen aiheuttamia haittoja, joita voidaan lievittää ja helpottaa asianmukaisella hoidolla. Parhaimmillaan perusterveydenhuollossa potilasta hoitaa oma lääkäri, joka tuntee potilaan elämäntilanteen ja muut sairaudet sekä pystyy tukemaan potilasta rintasyöpähoitojen aikana ja niiden jälkeen. Uusiutuman tai uuden syövän toteaminen Noin 30 %:lla rintasyöpään sairastuneista tauti uusiutuu pitkän seuranta-ajan kuluessa. Uusiutumista kolme neljäsosaa on etäpesäkkeitä, viidesosa paikallista uusiutumaa ja kymmenesosa uusia rintasyöpiä (8). Levinnyt rintasyöpä on krooninen ja parantumaton sairaus. Paikallinen uusiutuma ja uusi rintasyöpä voidaan sen sijaan usein parantaa. Sen vuoksi seurannassa pyritään löytämään ne potilaat, joille voidaan tarjota parantava hoito. Sekä eurooppalaisessa, yhdysvaltalaisessa että suomalaisessa ohjeistuksessa suositellaan paikallisten uusiutumien ja uusien syöpien löytämiseksi mammografiatutkimuksia 1 2 vuoden välein (2,3,4). Premenopausaalisten naisten kuvantamisväli on 1 1,5 vuotta ja postmenopausaalisten 1 2 vuotta. Premenopausaalisten naisten mammografiaa täydennetään usein rintojen kaikututkimuksella, koska tämän ikäisten 1900
tieteessä KUVA 1. Rintasyövän paikallinen uusiutuma leikkausarven seudussa. Potilaalle on syytä kertoa, että toipuminen jatkuu solunsalpaajahoidon jälkeen vielä kuukausia. Kirjallisuutta 1 Suomen Syöpärekisteri. http:// www.cancer.fi/syoparekisteri/ 2 EBCTCG. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687 717. 3 EBCTCG. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087 106. 4 Aebi S, Davidson T, Gruber G, Cardoso F. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2011;22 (suppl 6). 5 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer. www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf naisten rintarauhaskudos on tiiviimpää ja mammografiaa on vaikeampi tulkita. Rintojen magneettitutkimusta voidaan käyttää erityistapauksissa (esim. alle 35-vuotiaille, joilla on perinnöllinen rintasyöpäalttius). Perinteinen kliininen tutkimus, joka sisältää anamneesin ja statuksen, tehdään aina vastaanotolla. Erityistä huomiota tulisi kiinnittää leikkausalueen ja toisen rinnan sekä ylävartalon imusolmukealueiden huolelliseen tunnustelemiseen. Paikallinen uusiutuma voi esiintyä leikkausalueen ihonalaisena kyhmynä tai punoittavana ihottumana (kuva 1). Mikäli tutkimuksissa todetaan paikallinen uusiutuma tai uusi rintasyöpä, potilas ohjataan ensisijaisesti kirurgiseen yksikköön uusintaleikkauksen arvioon. Rutiinimaisista laboratoriokokeista tai laajemmasta kuvantamisesta ei ole osoitettu olevan hyötyä (5,6,7). Merkkiainetutkimuksetkaan eivät tuo seurantaan lisäarvoa (9), vaan ne saattavat jopa johtaa toivottomaan tutkimuskierteeseen, pelkoon ja ahdistukseen. Mikäli potilaan oireet viittaavat syövän leviämiseen, tehdään tutkimuksia kohdennetusti oireiden mukaisesti. Huolestuttavia oireita ovat kyhmy, jatkuva ja lisääntyvä kipu, hengenahdistus sekä poikkeava väsymys. Syöpähoidon aiheuttamat haitat Rintaleikkauksen (säästävä leikkaus, rinnan poisto, onkoplastiset leikkaukset) ja kainalon vartijaimusolmukkeiden tutkimisen sekä tarvittaessa poiston jälkeen aloitetaan tarvittaessa liitännäishoidot. Niitä suositellaan, jos sairauden uusiutumisvaara on yli 10 % ja potilaan yleiskunto on riittävän hyvä kestämään hoidon haitta vaikutukset. Solunsalpaajahoidot kestävät yleensä noin neljä kuukautta, vasta-ainehoito yhdeksästä viikosta vuoteen ja sädehoito 3 6 viikkoa. Hormonihoito kestää keskimäärin viisi vuotta, mutta sen pituus vaihtelee yksilöllisten tekijöiden mukaan. Kaikki rintasyövän hoidot aiheuttavat haittoja. Välittömät haitat ilmenevät hoidon aikana, mutta pitkäaikaiset ja myöhäiset haitat saattavat tulla esiin vasta vuosien kuluttua hoitojen päättymisestä. Pitkään käytössä olleisiin hoitoihin liittyvät riskit tunnetaan hyvin ja niitä pyritään mahdollisuuksien mukaan välttämään. Uusien, mutta jo rutiinikäytössä olevien lääkkeiden pitkä aikaishaitat ja eri hoitomuotojen yhdistämisen mahdollisesti mukanaan tuomat riskit selviävät vasta vuosien seurannassa. Rintasyövän hoidon haitat kohdistuvat koko elimistöön. Taulukkoon 1 on koottu tavallisimmat hoitoihin liittyvät haitat, niiden aiheuttajat ja mahdollinen hoito. Leikkauksen jälkeen Rintasyöpäpotilas saattaa turvautua jo varsin pian leikkauksen jälkeen terveyskeskukseen leikkausalueen serooman vuoksi. Punktioita tehdään 1 2 kertaa viikossa tarpeen mukaan. Parhaiten punktiokohta löytyy potilaan istuessa, kun serooma kerääntyy paikallisesti rintakehälle. Punktioalueen päälle kannattaa laittaa napakka sidos. Mikäli nesteen tulo alkaa lisääntyä, erite muuttuu sakkaiseksi, on jatkuvasti veristä, tai punktio ei onnistu, potilas on syytä ohjata leikkauksen tehneeseen yksikköön. Krooninen tai pitkäaikainen kipuoireyhtymä leikkauspuolen yläraajassa ja rintakehällä on mahdollinen. Tulehduskipulääkkeiden lisäksi esimerkiksi pregabaliinista voi olla hyötyä oireyhtymään liittyvän neuropaattisen kivun hoitona. Kivun pitkittyessä tai hankaloituessa kannattaa konsultoida kipuasiantuntijaa. Leikkaus saattaa aiheuttaa yläraajan turvotuksen, joka on onneksi nykyään kainalon imusolmukkeita säästävän leikkaustekniikan takia sel 1901
katsaus Seurannassa pyritään löytämään ne potilaat, joille voidaan tarjota parantava hoito. 6 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Rintasyöpäryhmän asettama työryhmä. Rintasyöpä (hoito ja seuranta). Käypä hoito -suositus, päivitetty 1.11.2007. www.kaypahoito.fi/web/ kh/suositukset/naytaartikkeli/ tunnus/hoi25001 7 Markes M, Brockow T, Resch KL. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006. 8 Speck RM, Courneya KS, Mâsse LC ym. An update of controlled physical activity trials in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. J Cancer Surviv 2010;4:87 100. Epub 2010. 9 Kokko R. Effectiviness of follow-up for breast cancer patients. Väitöskirja, Tampereen yliopisto 2006. 10 Ghafoori P, Marks LB, Vujaskoviz Z, Kelsey CR. Radiation induced lung injury. Assessment, management and prevention. Oncology 2008;22:37 47. 11 Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA ym. Venlafaxine in management of hot flashes in survivors of breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2000;356:2059 63. 12 Boekhout AH, Vincent AD, Dalesio OB ym. Management of hot flashes in patients who have breast cancer with venlafaxine and clonidine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Oncol 2011;29:3862 8. 13 Goss PE, Ingle JN, Martino S ym. Randomized trial of letrotzole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptorpositive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. J Natl Cancer Inst 2005;97:1262 71. 14 Forbes JF, Cuzick J, Buzdar A ym. Effect of anastrotzole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 100-month analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol 2008;9:45 53. 15 Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF ym. Survival and safety of exemestane versus tamoxifen after 2-3 years tamoxifen treatment (Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:559 70. 16 Segal R, Evans W, Johnson D ym. Structured exercise improves physical functioning in women with stages I and II breast cancer: results of a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2001;19:657 65. 17 Markes M, Brockow T, Resch KL. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18;(4):CD005001. västi harvinaisempaa kuin ennen. Yläraajan turvotus on krooninen vaiva ja vaikuttaa oleellisesti potilaan elämänlaatuun. Yksilöllinen tukihiha on ainoa näyttöön perustuva lymfaturvotuksen hoitomuoto. Jaksoittainen lymfaterapia ja aktiivinen liikunta helpottavat oireiden sietämistä. Hankalassa tilanteessa voidaan harkita plastiikkakirurgisia menetelmiä, kuten rasvaimua tai imusolmukkeiden siirtoleikkausta. Sädehoidon haitat Sädehoidon tavallisin haitta on ihon punoitus ja rikkoutuminen sädehoidon aikana. Ihohaitat paranevat muutamassa viikossa. Sädehoito voi aiheuttaa keuhkon ärsytysreaktion (pneumoniitti), jonka tyypillisin ilmaantumisaika on 2 3 kuukautta sädehoidon päättymisen jälkeen. Se oireilee kuivana, hakkaavana yskänä ja lämmön nousuna. CRP saattaa olla koholla. Hoidoksi käytetään kortisonia alkuun suurehkolla annoksella (esim. prednisoloni 80 100 mg suun kautta) muutaman päivän ajan, ja sitten annosta pienentäen (10). Elämää lääkehoitojen kanssa Monet rintasyöpäpotilaat saavat liitännäislääkehoitoina joko solunsalpaajia tai hormonhoitoa tai molempia. Solunsalpaajahoitoihin liittyviin akuutteihin ongelmiin (neutropenia ja siihen liittyvät infektiot, suun ja suoliston limakalvojen oireet, hiusten lähtö, pahoinvointi, uupumus) puututaan hoitavassa yksikössä. Potilas saattaa kuitenkin hakeutua kuumeilun vuoksi perusterveydenhuoltoon. Solunsalpaajahoitoa saava neutropeeninen kuumepotilas ohjataan sairaalahoitoon mahdollisen vakavan infektion vuoksi. Puolen vuoden hoitorupeama on raskas. Potilaille on pettymys, että kunto palautuu hitaasti ja monet hoidon aikana tulleet vaivat kiusaavat pitkään. Potilaalle on syytä kertoa, että toipuminen jatkuu solunsalpaajahoidon jälkeen vielä kuukausia. Tiiviistä solunsalpaaja- ja sädehoidosta hormonihoitoon ja/tai seurantaan siirtyminen tuntuu oudolta, jopa tyhjän päälle putoamiselta. Tutun omalääkärin tuki ja tieto siitä, että lääkehoidon oireet ovat tavallisia eivätkä liity syöpään, rauhoittavat potilasta. Oireiden hyvä hoito auttaa häntä palaamaan normaalirutiineihinsa. Solunsalpaajahoidot saattavat aiheuttaa ennenaikaisen menopaussin, ja usein se on rintasyöpähoitojen tavoitekin. Estrogeenitason lasku aiheuttaa kuitenkin potilaalle monia elämänlaatuun oleellisesti vaikuttavia haittoja. Varhaiset oireet ovat kuumia aaltoja, hikoilua ja mielialamuutoksia. Vähitellen tulevia oireita ovat emättimen kuivuminen ja ärsytysoireet sekä limakalvojen atrofia. Nämä puolestaan saattavat altistaa virtsatieinfektioille sekä seksuaaliongelmille, kuten yhdyntäkivuille. Limakalvo-oireita voi hoitaa paikallishoidoilla: ihoöljyt, perusvoiteet, A-vitamiinivoiteet ja pieniä pitoisuuksia estrogeenia sisältävät paikallisvalmisteet ovat käyttökelpoisia. Myös kaikki hormonihoidot vaikuttavat gynekologiseen terveyteen. Premenopausaalisille naisille sopivat antiestrogeenit. Postmenopausaalisten naisten hoitoon soveltuvat sekä anti estrogeenit että aromaastientsyymin estäjät. Sekä antiestrogeenit (tamoksifeeni, toremifeeni) että aromataasi-inhibiittorit (anastrotsoli, letrotsoli ja eksemestaani) aiheuttavat kuumia aaltoja, hikoilua, mielialamuutoksia ja limakalvo-oireita (2,3,4). Hormonihoidot ja niihin liittyvät haitat kestävät pitkään: moni potilas kokee jatkuvan hikoilun ja kuumat aallot hyvinkin tukalina. Ne rikkovat usein unirytmin, aiheuttavat mielialan laskua ja pahimmillaan tekevät potilaasta työkyvyttömän. Oireita voi yrittää hoitaa lääkkeellisesti esim. serotoniinin takaisinoton estäjillä, kuten venlafaksiinilla (11,12). Lyhytaikainen unilääkkeen käyttökin tulee kyseeseen. Joskus, kun hormonihoidon haitat ovat potilaalle hyvin vaikeat, hän saattaa tarvita asiantuntijan näkemyksen hoidon todennäköisestä hyödystä suhteessa kokemiinsa haittoihin. Tällöin potilas voi tehdä yhdessä asiantuntijan kanssa päätöksen jatkaako hoitoja vai ei. Tamoksifeenin käyttöön liittyy suurentunut laskimotukosriski, jota aromataasi-inhibiittoreilla ei ole todettu. Tamoksifeenin käyttäjillä todetaan enemmän kohdun limakalvomuutoksia kuin niillä, jotka eivät sitä käytä. Aromataasientsyymin estäjät aiheuttavat usein kiusallisia niveloireita, kuten jäykkyyttä, arkuutta ja särkyä (13,14,15). Tavanomaiset kipulääkkeet helpottavat oireita. Luustoon terveyteen on syytä kiinnittää huomiota. Ennenaikainen menopaussi, samoin kuin hoitona käytettävät aromataasinestäjät, altistavat potilaat luun haurastumiselle. Riittävä kalkin ja D-vitamiinin saanti on tärkeää (kalsium 1902
tieteessä 18 Speck RM, Courneya KS, Masse LC ym. An update of controlled physical activity trials in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. J Cancer Surviv 2010:4:87 100. 19 Li CI, Daling JR, POrter PL ym. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptorpositive invasive breast cancer. J Clin Oncol 20089;27:5312 8. 20 Luoto R, Moilanen J, Heinonen R ym. Effect of aerobic training on hot flushes and quality of life a randomized controlled trial. Ann Med 2011, julkaistu verkossa 3.6.2011. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Liisa Sailas: Konsultointipalkkio (Astra-Zeneca), luentopalkkiot (Onkologiayhdistys, Suomen Rintasyöpäryhmä, Syöpäyhdistys, Roche, GSK, Pfizer, Lilly), matka-, majoitus tai kokouskulut (Roche, Pfizer, Novartis, Amgen). Pirjo Leinonen: Ei sidonnaisuuksia. 1 000 1 500 mg /vrk ja D-vitamiini 400 800 KY/ vrk). Mikäli potilaalla on jo todettu osteo poroosi, eikä lääkityksen vaihto antiestrogeeniin ole mahdollinen, aloitetaan osteoporoosilääkitys. Kaikkia rintasyöpäpotilaita kannattaa kannustaa liikkumaan. Reipas puolen tunnin kävelylenkki viitenä päivänä viikossa edistää terveyttä ja elämänlaatua sekä vähentää uupumusta ja ahdistuneisuutta (16,17,18). Rintasyövän sairastaneet voivat harrastaa turvallisesti myös kestävyys- ja voimaharjoittelua ilman että esimerkiksi yläraajan turvotusongelmat lisääntyisivät. Liikunta helpottaa vaihdevuosityyppistä oireilua (20). Se auttaa painonhallinnassa, millä on todettu olevan suotuisa vaikutus rintasyöpäpotilaiden ennusteeseen (19). Luuston terveyden ylläpidossa se on ensiarvoisen tärkeää. Kannustaen ja tukien eteenpäin Psykososiaalinen tuki on tärkeä osa seurantaa. Seurantakäynnit olisi hyvä pystyä järjestämään yksilöllisesti kunkin potilaan tarpeen mukaan. Potilaalle riittää usein tieto siitä, että lääkäriin tai hoitajaan saa yhteyden tarvittaessa. Osa potilaista kokee hyötyvänsä kuntoutuskursseista, joita järjestetään myös pari- ja perhekursseina. Lisätietoa kursseista saa syöpäjärjestöistä ja Kelasta. Kursseille hakeutumista varten tarvitaan lääkärin suositus. Syöpäyhdistykset tarjoavat neuvonta- ja vertaistukipalveluja. Omalääkärin tuki riittää usein, mutta tarvittaessa potilas ohjataan psykiatriseen konsultaatioon. Lopuksi Syöpä on sanana edelleen pelottava, ja monelle sairastuminen ja sairastaminen tuovat ensi kerran mieleen oman elämän rajallisuuden. Ylivoimaisesti suurin osa rintasyöpäpotilaista kuitenkin elää syövästä terveenä lopun elämänsä. Toistettu, kannustava, asiallinen ja yhtenäinen informaatio terveydenhuollon ammattilaisilta auttaa potilasta asettamaan rintasyövän sairautena muiden sairauksien joukkoon ja elämään elämäänsä eteenpäin. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Follow-up of breast cancer patients at health centres Lääkärilehdessä julkaistavat hoitotutkimukset on rekisteröitävä Lääkärilehti edellyttää vuoden 2008 alusta julkaistavilta interventiotutkimuksilta, että ne on rekisteröity yleisesti hyväksyttyyn tietokantaan. Lääketieteellisten lehtien kansainvälisen järjestön (International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE) hyväksymät viisi rekisteriä. Rekisteri Clinical Trials.gov ISRCTN Australian Clinical Trials Registry Netherlands Trial Registry UMN Clinical Trials Registry Verkko-osoite http://clinicaltrials.gov http://isrctn.org http://www.actr.org.au http://www.trialregister.nl http://www.umin.ac.jp/ctr/ 1903
ENGLISH SUMMARY Liisa Sailas Specialist in Oncology and Radiotherapy Kuopio University Hospital, Cancer Center liisa.sailas@kuh.fi Pirjo Leinonen Health Centre Physician Nurmes Health Station Follow-up of breast cancer patients at health centres Follow-up of patients with breast cancer is aimed at early detection of local recurrence or cancer in the other breast. Treatments have both immediate and long-term adverse effects that can be alleviated in primary health care to speed up return to normal life. Regular contact with the family doctor in primary health care may suffice for psychosocial support but patients can also be referred for psychiatric consultation, as necessary. Mammography is recommended every 1 2 years. Routine laboratory tests and routine imaging should be avoided. 1903a