Retrospektiivinen vertailututkimus trokanteerisen ydinnaulan ja ekstramedullaarisen implantin käytöstä pertrokanteerisen lonkkamurtuman hoidossa Tommi Liipo, Tero Yli-Kyyny ja Heikki Kröger Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka Kuopion yliopistollinen sairaala Trochanteric fractures can be treated either with intramedullary or extramedullary devices. In this study we compared treatment results between DHS (Dynamic Hip Screw) and two versions of Gamma nail. All patients treated for intertrochanteric hip fractures in 2004 (when the older version of Gamma nail was in use) and 2007 (when the newer version was used) were retrospectively reviewed (medical records and x-rays). There were no differences between the two implants in complication rate or treatment results in intertrochanteric fractures. We conclude that in stable fractures, DHS is the primary choice for treatment. In unstable fractures, especially in subtrochanteric fractures, the use of Gamma nail/tgn may be justified. Johdanto Lonkkamurtumat ovat yksi yleisimmistä kirurgista hoitoa vaativista tapaturmista. Väestön ikääntyessä näiden murtumien määrän on todettu lisääntyvän runsaasti (1). Tässä tutkimuksessa keskitytään trokanteerisiin murtumiin. Näitä murtumia voidaan luokitella eri tavoilla. Yksi käytetyimmistä luokittelukriteereistä on AO/OTA luokitus, jossa pertrokanteeriset murtumat on luokiteltu AO/OTA 1- A1, ja -A2-luokkiin, 1-A-murtumat ovat subtrokanteerisia murtumia (2) (kuva 1). Trokanteeriset lonkkamurtumat hoidetaan operatiivisesti käyttämällä joko ekstra- tai intramedullaarisia implantteja. KYS:ssä käytössä on ekstramedullaarinen DHS-liukuruuvi (Dynamic Hip Screw), sekä intramedullaarisena implanttina gammanaula (Gamma nail v.-04, TGN v.-07). Teoriassa gammanaula on biomekaanisesti tukevampi ja potilaalle toimenpiteenä vähemmän rasittava. Toistaiseksi tätä ei ole kliini- Kuva 1. Trokanteeristen murtumien luokittelu sissä tutkimuksissa pystytty vahvistamaan (,4). Kirjallisuudessa Gammanaulan käyttöön on yhdistetty enemmän komplikaatioita, tyypillisimpänä esimerkkinä reisiluunvarren murtuma gammanaulan distaalisen kiinnityskohdan alapuolelta (5). Näiden kahden eri implantin eroista on tehty lukuisia tutkimuksia. Epästabiilien murtumien osalta on joissain tutkimuksissa saatu näyttöä gammanaulan hyväksi (6,7). Stabiilien murtumien osalta ei ole saatu näyttöä gammanaulan eduista liukuruuviin nähden (2,8). 58 SOT 1 2009 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 2
Intramedullaarisen gammanaulan tyyppi vaihtui KYS:ssa vuonna 2005. Tässä työssä halusimme selvittää, onko implantin kehitysversion vaihtumisella suotuisia vaikutuksia komplikaatioprofiiliin klinikkamme potilasaineistossa. Vertailukohdaksi otimme toisen klinikassamme pertrokanteeristen murtumien hoitoon käytettävän implantin, DHS:n. Aineisto ja menetelmät Tutkimusaineisto koostuu vuosina 2004 ja 2007 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa hoidetuista potilaista, joilla on ollut pertrokanteerinen murtuma, (ICD-10 diagnoosikoodina S72.1). Diagnoosikoodi haettiin traumatologian osaston 220 hoitorekisteristä. Toisena hakukriteerinä olivat toimenpideluokituksen koodit NFJ52 (DHS-liukuruuvi) sekä NFJ54 (gammanaula). Nämä hakukriteerit yhdistämällä koottiin tutkimuksen potilasaineisto kyseisiltä vuosilta. Tutkimukselle saatiin lupa Kuopion yliopistollisen sairaalan johtajaylilääkäriltä. Potilaskertomuksista haettiin seuraavat tiedot: ikä, sukupuoli sekä asuinpaikka. Vaihtoehtoina asuinpaikkaan olivat joko koti tai tuettu asuminen. Tuetulla asumisella tarkoitetaan asumista, joko vanhainkodissa, palvelutalossa tai vastaavassa. Potilaille määritettiin myös seuranta-aika, joka muodostui potilaan hoidon päättymisestä tutkimusaineiston keräämiseen tai potilaan kuolemaan. Postoperatiivisista lonkan röntgenkuvista mitattiin reisiluunkaulan kulma sekä tad-mitta, jonka kasvaessa komplikaatioiden määrän tiedetään lisääntyvän (9). Anestesiakaavakkeesta rekisteröitiin ASA-luokka (10), jolla arvioidaan potilaan leikkauskelpoisuutta, leikkausaika sekä leikkauksen aikaisen verenvuodon määrä. Muita tutkimuksessa käytettyjä muuttujia olivat: sairaalahoidon kesto, viive leikkaukseen sairaalaan saapumisen jälkeen, seuranta-aika sekä mahdolliset komplikaatiot. Merkittäviksi komplikaatioiksi katsottiin syvä infektio, myöhempi murtuma samassa luussa, osteosynteesin revisio alle kahden viikon tai yli kahden viikon kuluttua toimenpiteestä sekä implantin poisto. Myös muut mahdolliset komplikaatiot rekisteröitiin. Taulukko 1. Vuonna 2004 leikattujen potilaiden taustatiedot. Tilastollisesti merkittävät erot lihavoitu. Sukupuoli M N Ikä vuotta keskiarvo Asuinpaikka koti laitos Seuranta-aika kk. keskimäärin Tilanne seurannan lopussa: elossa kuollut ASA-luokka mediaani Leikkausvuoto ml ka. Leikkausaika min ka. Viive leikkaukseen h ka. Sairaalahoidon kesto vrk ka. DHS (n=54) 75 % Gamma (8) 25 % p 25.9 % (4) 74.1 % (n=40) 79.9 (55.94) 8.9 % (1) 61.1 % (n=) 2.7 (0.57). % (8) 66.7 % (n=6) (1.4) 212 (50.600) 5 (25.180) 5.9 (2.260) 4. (2.1) 22.2 % (n=4) 77.8 % (4) 74.8 (42.95) 61.1 % (1) 8.9 % (n=7) 9.4 (0.58) 61.1 % (1) 8.9 % (n=7) (1.4) 22 (100.400) 57 (0.90) 26.7 (8.5.55). (2.6) 0.75 0.067 0.100 0.179 0.07 0.882 0.745 0.64 0.14 0.098 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 2 1 2009 SOT 59
Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS 14.0 ohjelmalla. Jatkuvissa muuttujissa käytettiin varianssianalyysiä (Oneway Anova). Luokitteluasteisille muuttujilla käytettiin chi-square testiä. Tuloksia, joiden p-arvo oli alle 0,05, pidettiin merkitsevinä ja tuloksia joiden p-arvo oli alle 0,01, erittäin merkitsevinä. Tulokset Vuonna 2004 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa hoidettiin yhteensä 74 potilasta, joilla oli pertrokanteerinen murtuma. Näistä 2 päädyttiin hoitamaan konservatiivisesti, loput operatiivisesti. 72 potilaasta 75 % (n=54) hoidettiin DHS-liukuruuvilla. Loput 25 % (8) hoidettiin gammanaulalla. Potilaiden taustatiedot on esitetty taulukossa 1. DHS-ryhmässä kotona asui 8,9 % potilaista ennen tapaturmaa. Neljän vuoden seuranta-ajan jälkeen potilaista oli elossa %. Gammanaularyhmästä kotona asui ennen tapaturmaa 61,1 % ja neljän vuoden seurannan jälkeen oli elossa 61,1 %. Tämä ero elossa olon osalta oli tilastollisesti merkittävä (p=0,07). Vuoden 2004 aineistossa ei löytynyt tilastollisesti merkittäviä eroja sairaalahoidon aikaisille muuttujille. (taulukko 1). Murtumatyyppien osalta jakauma oli seuraava: DHS-ryhmässä A1 tyypin murtumia oli 6 ja A2 murtumia 18. Gammanaularyhmässä A1 tapauksia oli sekä A2 tapauksia 15. Tämä ero jakaumissa oli tilastollisesti merkittävä (p<0,01). Tad-mitta oli DHS-ryhmässä 25,5 mm sekä gammanaularyhmässä,4 mm (p = 0,002). Reisiluunkaulankulma oli DHS-ryhmässä 18 astetta ja gammanaularyhmässä 10 astetta(p<0,01). Komplikaatioita tapahtui DHS-ryhmässä kaiken kaikkiaan kuusi erilaista ja uusintaleikkaukseen jouduttiin kolmessa tapauksessa. Uusintaleikkausprosentti oli 5,6 %. Gammanaularyhmässä oli kaiken kaikkiaan 4 erilaista komplikaatiota ja uusintaleikkaukseen jouduttiin yhdessä tapauksessa. Komplikaatioiden esiintyvyyden välillä ei ollut tilastollisia eroja (taulukko ). Taulukko 2. vuonna 2007 leikattujen potilaiden taustatiedot. Sukupuoli M N Ikä vuotta keskiarvo Asuinpaikka koti laitos Seuranta-aika kk. keskimäärin Tilanne seurannan lopussa: elossa kuollut ASA mediaani Leikkausvuoto ml ka. Leikkausaika min ka. Viive leikkaukseen h ka. Sairaalahoidon kesto vrk ka. DHS 42.7 % (n=5) Gamma 57. % (n=47) p 4. % (2) 65.7 % () 78.5 (59.9) 68.6 % (4) 1.4 % (1) 1.7 (0.22) 80 % (8) 20 % (n=7) (2.4) 214 (50.800) 42 (22.80) 22.4 (4.70) 4.0 (2.12) 17.0 % (n=8) 8.0 % (n=9) 79.5 (49.95) 72.4 % (n=4) 27.6 % () 1.5 (0.22) 70.2 (n=) 29.8 (4) (2.4) 229 (50.850) 49 (20.110) 28.1 (1.5.168) 4.9 (2.1) 0.072 0.702 0.711 0.915 0.15 0.171 0.11 0.099 0.12 0.107 60 SOT 1 2009 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 2
Taulukko. DHS ja Gamma naulattujen potilaiden hoitotulokset vuonna 2004 Murtumatyyppi (A0-luokitus) A1 A2 tad-mitta mm ka. Reisiluunkaulankulma astetta ka. Komplikaatiot Syvä infektio Osteosynteesin revisio yli 2vko Implantin poisto Myöhempi murtuma Uusintaleikkaus (uusintaleikkaus %) Muut komplikaatiot DHS Gamma p 66.7 % (n=6). % (8) 25.5 (12.4.5) 18 (12.161) n=5 n= n=(5.6 %) 16.7 % (n=) 8. % (5).4 (19.59) 10 (115.18) n= (5.6 %) 0.002 0.25 Taulukko 4. DHS ja Gamma naulattujen potilaiden hoitotulokset vuonna 2007. Murtumatyyppi (A0-luokitus) A1 A2 Tad-mitta mm ka. Reisiluunkaulan kulma astetta ka. Komplikaatiot Syvä infektio Osteosynteesin revisio yli 2vko Implantin poisto Myöhempi murtuma Uusintaleikkaus (uusintaleikkaus %) Muut komplikaatiot DHS Gamma p 88.6 % (n=1) 11.4 % (n=4) 27.1 (10.47) 140 (124.160) (2.9 %) 25.5 % (2) 74.5 % (n=5) 26. (10.42.5) 11 (120.144) n=7 (4. %) n=4 0.684 0.069 0.85 0.85 0.217 0.85 0.79 0.077 Vuonna 2007 hoidettiin kaiken kaikkiaan 87 potilasta, joilla oli pertrokanteerinen murtuma. Näistä viisi hoidettiin konservatiivisesti ja 82 operatiivisesti. 82 potilaasta 5 hoidettiin DHS-liukuruuvilla. Loput 47 hoidettiin gammanaulalla. Potilaiden taustatiedot on esitetty taulukossa 2. Vuoden 2007 sairaalahoidon aikaisissa muuttujissa ei esiintynyt tilastollisesti merkittäviä eroja. ASA-luokka mediaani oli kolme molemmissa ryhmissä. Arvojen välillä vallitsi eroja siten, että gammanaularyhmässä ASA-luokat olivat suurempia. Ero ei ollut kuitenkaan tilastollisesti merkittävä (taulukko 2). Leikkaustulosta arvioidessa vuoden 2007 aineistosta todettiin seuraavaa. DHS-ryhmässä A1 luokan murtumia oli 1, A2 luokan murtumia oli neljä. Gammanaularyhmässä A1 murtumia oli 12 ja A2 luokan murtumia 5. Tämä ero murtumatyypeissä oli tilastollisesti merkittävä (p<0,01). Reisiluunkaulankulma oli DHS-ryhmässä 140 astetta ja gammanaularyhmässä 11 astetta(p<0,01). Muut tiedot on esitetty taulukossa 4. Komplikaatioita oli molemmissa ryhmissä vuonna 2004 yhteensä kahdeksan kappaletta. Vuonna 2007 vastaava luku oli myös kahdeksan. Vuosina 2004 ja 2007 tapahtui yhteensä seitsemän komplikaatiota, joissa jouduttiin uusintaleikkaukseen. Näistä oli A1 murtumia kolme kappaletta ja A2 murtumia neljä kappaletta. A1 luokan murtumia oli kaiken kaikkiaan Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 2 1 2009 SOT 61
Taulukko 5. Pertrokanteeristen murtumien komplikaatiot V. 2004 DHS-liukuruuvi V. 2004 Gammanaula V. 2007 DHS-liukuruuvi V. 2007 Gammanaula Syvä infektio Liukuruuvi tuli läpi reisiluun kaulasta Periproteettinen murtuma Infarkti toimenpiteessä Hematooma leikkausalueelle Implantti poistettiin. naula Liukuruuvi jouduttiin poistamaan posttraumaattisen tullut läpi reisiluunkaulasta. artroosin vuoksi Infarkti toimenpiteessä Hematooma leikkausalueelle Septinen. syvä infektio Liukuruuvi tuli läpi lonkkaniveleen Reiden diafyysimurtuma Haavanekroosi ja laaja hematooma Infarkti toimenpiteenjälkeen Ileus Mekaaninen okkluusio 82 kappaletta, uusintaleikkausprosentti oli,7 prosenttia. A2 luokassa uusintaleikkaukseen johtaneita komplikaatioita oli yhteensä neljä kappaletta. A2 murtumia oli yhteensä 72 kappaletta, uusintaleikkausprosentti oli 5,6 prosenttia. Tämä ero ei ollut tilastollisesti merkittävä (p=0,57). Tämän perusteella murtumatyypillä ei tunnu olevan merkitystä komplikaatioiden esiintyvyyteen. Tosin potilasmäärät ovat vähäisiä. Kaikki komplikaatiot on lueteltu taulukossa 5. Pohdinta Lonkkamurtumien määrä tulee kasvamaan väestön ikääntyessä. On esitetty, että lonkkamurtumien määrä kasvaa vuoteen 2050 mennessä 6, miljoonaan murtumaan vuodessa maailmanlaajuisesti (8). Myös tutkimusjakson aikana KYS:ssa hoidettujen pertrokanteeristen murtumien määrä kasvoi. Epästabiilien murtumien kasvu on ollut voimakkaampaa. Murtumien lisääntyessä terveydenhuollon kulut kasvavat. Tavoitteena on mahdollisimman kustannustehokas hoito. Intramedullaariset implantit maksavat noin kaksi kertaa enemmän kuin ekstramedullaariset (8,11). Yksi akuuttihoitojakso maksaa Euroopassa 25.000 euroa välittömästi ensivaiheen hoitokuluina ja kaiken kaikkiaan hoitojakson ajalta summa voi olla 2,5 kertainen (12). Myös muissa liukuruuvia ja intramedullaarista implanttia vertailevissa tutkimuksissa on päädytty tulokseen, että liukuruuvin käyttö on edullisempaa (1). Mikäli merkittäviä eroja hoitotuloksissa ei implanttien välillä ole, tulisi käyttää edullisempaa implanttia. Leikkausmäärissä tapahtui selkeä muutos implanttien välillä. Vuonna 2004 DHS-liukuruuvilla hoidettuja potilaita oli 54, kun vuonna 2007 lukumäärä oli 5. Gammanaulalla hoidettujen potilaiden määrä puolestaan nousi vuodesta 2004 (8) vuoteen 2007 (n=47). Vuoden 2006 lopussa KYS:ssa päädyttiin hoitolinjaukseen, jonka mukaan stabiilit, A1-tyypin murtumat hoidetaan ekstramedullaarisella ja instabiilit, A2-tyypin murtumat intramedullaarisella implantilla. Halusimme samalla selvittää, miten tämä hoitolinjaus on heijastunut käytännön toiminnassa. Jo vuonna 2004 instabiileihin murtumiin käytettiin enemmän intramedullaarista implanttia, mutta ero voimistui tultaessa vuoteen 2007. Merkittävin muutos oli A2- murtumien määrän vähentyminen DHS-ryhmässä vuonna 2007. Tämä osoittaa selkeästi, että hoitolinjauksella on ollut vaikutus hoitokäytäntöön. Komplikaatioiden osalta merkittäviä eroja implanttien välille ei saatu osoitetuksi. Elossa olevien prosentti oli gammanaularyhmässä suurempi, mutta tämän merkitystä todelliseen hoitotulokseen on vaikea arvioida, varsinkin kun vuonna 2007 ei ollut enää merkittävää eroa. Yllättävää oli se, että murtumatyypillä ei tuntunut olevan vaikutusta uusintaleikkaukseen johtavien komplikaatioiden osalta. Tärkeämpiä murtuman paranemista edistäviä tekijöitä tuntuivat olevan murtuman asento sekä implantin asento. Hyvä asento varmistaa paremman mahdollisuuden osteosynteesin onnistumiselle, jolloin myös epästabiili murtuma voi luutua hyvin. Yksi merkittävimmistä löydöksistä oli se, että vuonna 2007 DHS-ryhmässä sattui vain yksi komplikaatio murtumien kokonaismäärästä huolimatta, joka 62 SOT 1 2009 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 2
johti uusintaleikkaukseen. Gammanaularyhmässä uusintaleikkauksia oli vain kaksi, tilastollista eroa implanttien välille ei muodostunut. Kaikkien komplikaatioiden määrä väheni 2004 ja 2007 vuosien välisenä aikana. Merkittävä havainto oli gammanaularyhmän osalta vähäinen myöhempien reisimurtumien määrä. Tapauksia oli ainoastaan yksi, ilmaantumisprosentti oli 1,5. Kirjallisuudessa komplikaation yleisyys on vaihdellut 0 ja 17 % välillä (6) Tad-mitalla ei tässä tutkimuksessa todettu olevan niin suurta merkitystä komplikaatioiden esiintymiseen kuin kirjallisuuden perusteella olisi odotettavissa (9). Vuonna 2004 gammanaularyhmässä mitta oli merkittävästi suurempi kuin DHS-ryhmässä, mutta komplikaatioita ei esiintynyt yhtään enempää. Komplikaatiotapausten Tad-mitan keskiarvo ei juuri poikennut ryhmien keskiarvoista. Tad-mitoissa oli kuitenkin tapahtunut parantumista vuodesta 2004 vuoteen 2007, joka kuvastaa leikkaustekniikan parantumista. Tässä tutkimuksessa ei todettu eroa A1- ja A2-tyypin murtumien hoitotuloksissa DHS-liukuruuvin tai gammanaulan välillä. Stabiilien murtumien osalta voidaan siis todeta, että liukuruuvi on edelleen hyvä valinta ensisijaiseksi vaihtoehdoksi stabiileissa murtumissa, kunhan implantin asentoon kiinnitetään huomiota. DHS-liukuruuvi on myös hyvä valinta kustannusten osalta. Epästabiilien murtumien osalta klinikassamme noudatetaan käytäntöä, jonka mukaisesti epästabiilit A2-tyypin murtumat hoidetaan intramedullaarisella implantilla, sillä käytäntöä noudatettaessa komplikaatioiden määrä on pysynyt varsin vähäisenä. Yhteenvetona voidaan todeta, että stabiileissa A1- murtumissa DHS-liukuruuvi on ensisijainen valinta. Instabiileissa A2-murtumissa gammanaulan käyttö voi olla suositeltavaa, varsinkin jos menetelmä on leikkaavalle kirurgille tuttu. Molempien implanttien käytössä tulee kuitenkin keskittyä ruuvin sijoittumiseen reisiluun päässä ja Tad-mitan optimoimiseen. Kirjallisuus 1. Sund R: Lonkkamurtumien ilmaantuvuus Suomessa 1998 2002. Duodecim. 2006;122:1085-1091. 2. Müller ME, Nazarian S, Koch P: The comprehensive classification of fractures of the long bones. Berlin: Springerverlag 1987:120-121.. Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM: Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur. J Orthop Trauma. 2001;15(6):94-400. 4. Parker MJ, Handoll HH: Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database System Review 2008 16;(). 5. Hesse B, Gächter A: following the treatment of trochanteric fractures with the gamma nail Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124(10):692-698. 6. Utrilla AL, Reig JS, Munoz FM, Tufanisco CB: Trochanteric gamma nail and compression hip screw for trochanteric fractures: a randomized, prospective, comparative study in 210 elderly patients with a new design of the gamma nail. J Orthop Trauma. 2005;19(4):229-2. 7. Stern R: Are there advances in the treatment on extracapsular fractures in the elderly? Injury. 2007;8 Suppl :S77-87. 8. Saudan M, Lubbeke A, Sadowski C, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P: Pertrochanteric fractures: is there an advantage to an intramedullary nail?: a randomized, prospective study of 206 patients comparing the dynamic hip screw and proximal femoral nail. J Orthop Trauma. 2002;16(6):86-9. 9. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM: The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1995;77-A:1058-1064. 10. American Society of Anestesiologist: New classification of physical status. Anesthesiology. 196;24:111-114. 11. Anglen JO, Weinstein JN: Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fractures: changing pattern of practice. A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database. J Bone Joint Surg Am. 2008;90-A:700-707. 12. Moroni A, Faldini C, Pegreffi F, Hoang-Kim, Giannini S: Osteoporotic Pertrochanteric Fractures Can Be Successfully Treated with External Fixation. J Bone Joint Surg Am. 2005;87-A:42-51. 1. Aros B, Tosteson AN, Gottlieb DJ, Koval KJ: Is a sliding hip screw or im nail the preferred implant for intertrochanteric fracture fixation? Clinal Orthop Relat Res. 2008;466(11):2827-282. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 2 1 2009 SOT 6