Psykoottisen potilaan aggressio ehkäisy ja hoito

Tero Hallikainen ja Eila Repo-Tiihonen NÄIN HOIDAN Psykoottisen potilaan aggressio ehkäisy ja hoito Psykoosipotilaan hyökkäävyyttä lisäävät nuorena alkanut antisosiaalisuus ja väkivalta, päihdeongelma, itsetuhoisuus sekä sairaudentunnon puute ja lääkehoidon laiminlyönti. Nämä potilaat ovat vaarassa jäädä vaille asianmukaista psykoosisairauden hoitoa. Antisosiaalista saalistusaggressiota lukuun ottamatta riskitekijöihin voidaan vaikuttaa hyvällä psykoosien hoidolla. Skitsofrenian hoidon perusta on jatkuva lääkehoito, joka lievittää psykoosioireita. Pelkästään aggression hoitoon tarkoitettua lääkettä ei ole. Potilaiden tarkemmalla seurannalla, riskien tunnistamisella ja rutiinimaisella ennalta varautumisella pystytään estämään monen väkivaltatilanteen synty. Kriisitilanteissa pyritään hyvällä asiakaspalvelulla potilaan hyväksymään ratkaisuun. Uhkaavallekin potilaalle olisi viisasta jättää kunniallinen perääntymistie tilanteesta. Työturvallisuus on työnantajan vastuulla mutta koko työyhteisön asia. Käsitys psykooseihin liittyvästä väkivallasta on muuttunut 30 vuoden kuluessa. Osa oikeuspsykiatrian auktoriteeteistakin kielsi 1980-luvun alussa lisääntyneen väkivaltariskin. Sittemmin kymmenet tutkimukset ovat osoittaneet tämän käsityksen valitettavan vääräksi (1). Psyykkisiin häiriöihin liittyvä väkivalta kasautuu ensiapupoliklinikoihin ja psykiatrisille vastaanotto-osastoille. Viime vuosina on aivan aiheesta herätelty huolta hoitohenkilökuntaan kohdistuvasta väkivallasta. Tämän lisäksi oikeuspsykiatreja huolestuttaa se, että huomattavan monet psykoottisina väkivaltaisesti käyttäytyvät potilaat näyttäisivät jääneen vaille asianmukaista hoitoa. Vaikeimmat heistä päätyvät oikeuspsykiatrisiin sairaaloihin joko rikoksen tehtyään tai vaarallisuutensa takia, koska heitä ei ole uskallettu hoitaa tavallisilla psykiatrisilla osastoilla. Usein myös päihderiippuvaisina he sitten terrorisoivat ympäristöään muualla kuin sairaalassa. Onko tämä heille avohoitoa vai heitteille jättöä? Tieto psykooseihin liittyvän väkivallan ennakoinnista ja ehkäisystä saattaisi helpottaa hoidon käynnistämistä ajoissa. Lääketieteessä on tavallista pyrkiä kiinnittämään hoidollinen huomio riskiryhmiin eikä jättää niitä oman onnensa nojaan tai maallikoiden huoleksi. Aggressio on evoluution myötä osa meitä, terveen kehityksen käyttövoima, yksilön ja lajin suoja. Kaiken aggression medikalisointi olisi luonnotonta. Väkivaltaisuus ei ole sairaus. Sopeutumista haittaavaa ja yksilölle itselleenkin vahingollista aggressiota on syytä pyrkiä lievittämään. Potilaan pelon herättämä aggressio tutkimus- ja hoitotilanteessa on kyllä ymmärrettävää, mutta hänen toipumisensa kannalta haitallista. Aggressiolle tai sen äärimuodolle fyysiselle väkivallalle ei kuitenkaan aina löydy lääketieteellistä hoitoa. Aggressio jaetaan karkeasti kahteen pääluokkaan: reaktiiviseen RADI-aggressioon (reactive, affective, defensive, impulsive) ja kylmäveriseen PIP-aggressioon (planned, instrumental, predatory) (TAULUKKO 1). RADI-aggressiota esiintyy lähes kaikissa psyykkisissä häiriöissä ja eri ikävaiheissa, ja se lievittyy usein jo perushäiriön hoidolla. Keskeistä olisi oivaltaa, että tällöin aggressio liittyy potilaan psyykkisestä sairaudesta johtuvaan kyvyttömyyteen selviytyä sosiaalisissa tilanteissa. PIP-aggressioon taas ei ole hoitoa. Tämä säälimätön saalistusaggressio onkin antisosiaalisen persoonallisuushäiriön ja erityisesti psykopatian tyyppioire (2). Päihdehäi- 1361 Duodecim 2015;131:1361 6

NÄIN HOIDAN TAULUKKO 1. RADI- ja PIP-aggressiot (2). RADI Taustalla pelko, ahdistus, viha, ärtyvyys Reviirin puolustamista Sosiaalisten tilanteiden tulkitseminen väärin ärtymys hyökkäys Reagoi usein hoitoyrityksiin 1362 PIP Saalistamista Aggressio välineenä RADI = reactive, affective, defensive, impulsive PIP = planned, instrumental, predatory Kylmäveristä, antisosiaalista, ei katumusta Reagoi vain välittömien seuraamusten uhkaan riöt ja persoonallisuuden poikkeamat aiheuttavat kliinisen erotusdiagnostiikan ongelmia psykoosipotilailla. Vain pienellä vähemmistöllä esimerkiksi skitsofreniapotilaista on todettavissa antisosiaalinen persoonallisuus tai psykopatia. Puolella skitsofreniapotilaista sen sijaan esiintyy elämän aikana päihdehäiriöitä, mikä heikentää merkittävästi heidän ennustettaan muun muassa lisäämällä väkivaltakäyttäytymistä (3). Tutkimustietoa psykoosin ja väkivallan yhteydestä pitkältä aikaväliltä on parhaiten saatavilla skitsofrenian osalta. Tähän useimmiten elinikäiseen aivosairauteen sairastuu edelleen 1 % ikäluokasta, huomattava osa jo nuorena (4). Edelleen työpaikassamme, Suomen suurimmassa oikeuspsykiatrisessa sairaalassa vaikean väkivaltaisuuden vuoksi hoidettavista aikuis potilaista 90 % sairastaa vuodesta toiseen skitsofreniaa. Skitsofrenian psykoosi oireet sinällään saattavat johtaa hyökkäävyyteen esimerkiksi vainoamispelkojen tai käskevien ääniharhojen vuoksi. Kun jatkossa viittaamme tutkimusnäyttöön, tarkoitamme pääasiassa skitsofreniasta saatua tutkimusnäyttöä. Se joudutaan tässä siten yleistämään koskemaan muitakin psykooseja, joista tutkimusnäyttöä löytyy vielä niukemmin. Psykoosisairauksien väkivaltaepidemiologiaa Suomalaiseen henkirikokseen liittyy keskeisesti tekijän ja uhrin alkoholihumala ainakin kahdessa kolmesta tapauksesta. Lähes 90 % tekijöistä on miehiä, ja yli puolella heistä on aiempi tuomio väkivaltarikoksesta (5). Vuosina 2003 2009 vain 7 % henkirikoksesta syytetyistä todettiin syyntakeettomiksi (käytännössä siis mielisairaiksi, ja useimmiten skitsofreniaa sairastaviksi) (5). Vaikka tämä osuus surmatöihin syyllistyneistä on pieni, on skitsofreniapotilaiden joukossa kokemuksemme mukaan erotettavissa vähemmistö, joka psykoottisena (ja usein myös päihtyneenä) syyllistyy toistuvasti väkivaltaan. Näiden pitkiin oikeuspsykiatrisiin sairaalahoitoihin päätyvien osuus on kirjoittajien arvion mukaan alle 5 % kaikista 50 000 skitsofreniaa sairastavasta potilaasta Suomessa. Yleisön silmissä pienen joukon väkivaltakäyttäytyminen leimaa siten aiheettomasti kaikkia skitsofreniapotilaita. Skitsofreniapotilaiden on havaittu syyllistyvän väkivaltarikoksiin pääsääntöisesti psykoottisina ja päihtyneinä (6). Myös sairaudentunnon puute ennusti väkivaltaa. Uhreina olivat tavallisimmin omaiset tai viranomaiset. Yli 18 000 psykoosipotilaan (varsin heterogeenisessa) aineistossa psykoosi lisäsi väkivallan riskiä yleisväestöön verrattuna, erityisesti henkirikoksen riskiä samanaikaisen päihdeongelman yhteydessä (1). Aiempi tutkimus edustavasta 1 000 skitsofreniapotilaan ruotsalaisaineistosta osoitti, että päihteitä käyttävän potilaan riski väkivaltaan oli nelinkertainen yleisväestöön nähden (7). Yli 45 000 psykoosipotilaan valikoidussa aineistossa lähes 20 % oli käyttäytynyt väkivaltaisesti (8). Selvin riskitekijä oli aiempi väkivaltarikos. Myös päihteet ja sairaudentunnon puutteesta seuraava hoidon laiminlyönti lisäsivät psykoosipotilaan väkivaltariskiä. Väkivaltakäyttäytymistä esiintyi muita enemmän myös niillä psykoosipotilailla, jotka olivat yrittäneet itsemurhaa. Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa lääkehoidon laiminlyönti lisäsi itsemurhariskiä jopa 40-kertaiseksi 2 230 ensipsykoosista toipuvan skitsofreniapotilaan joukossa vuosina 1995 2001 (9). Tarkasteltaessa 260 tutkimuksen aineistoja vuosilta 1980 2010 havaittiin, että skitsofreniapotilaiden joukossa väkivaltaisimpia olivat alempien sosiaaliluokkien nuoret miehet, kuten yleisväestössäkin T. Hallikainen ja E. Repo-Tiihonen

(10). Nuoruusiän antisosiaalinen käytöshäiriö ennusti tulevaa väkivaltakäyttäytymistä selvemmin kuin myöhemmin ilmaantuneet psykoosioireet. Näiden tutkimusten ja katsausten viesti on tiivistetty TAULUKKOON 2. Tulevaisuuden ennustamisen taito Kun riskitekijöitä on tunnistettu, on pyritty kehittämään myös työkaluja psykoosiin liittyvän väkivaltariskin ennustamiseen. Tuoreimman laajan katsausartikkelin mukaan yksittäisen henkilön vähäinen (puuttuva) väkivaltariski tunnistetaan jo kohtalaisen hyvin, mutta suuren riskin ennustaminen on nykyisillä arviointiasteikoilla tarkkuudeltaan vielä verrattavissa kolikonheittoon (11). Riskinarvio tuleekin aina olemaan rajanvetoa väärien positiivisten ja väärien negatiivisten välillä: liian monet arvioidaan vaarallisemmiksi kuin he todellisuudessa ovat tai riskiyksilöitä päästetään liian nopeasti takaisin yhteiskuntaan. Mitään nykyisistä arviointiasteikoista ei edes niiden käyttöön koulutettujen ja aiheeseen hyvin perehtyneiden asiantuntijoiden tulisi käyttää ainoana mittarina yksittäistä henkilöä koskevissa päätöksissä. Voiko aggressiota ehkäistä tai hoitaa lääkkeillä? Psykooseihin liittyvää aggressiota hoidetaan tehokkaimmin ennalta ehkäisten: tavoitteena tulisi kaikkien potilaiden kohdalla olla mahdollisimman oireeton tila ja uusien psykoosien tehokas estohoito ensipsykoosista alkaen (4). Näin vältyttäisiin monesti psykoosisairauden kroonistumiselta, potilaan kognitiivisen kapasiteetin nopealta menettämiseltä, pysyvästi huonolta lääkehoitovasteelta, päihdeongelmalta ja näihin huonon ennusteen merkkeihin liittyvältä väkivaltakäyttäytymiseltä. Psykoosien hoito perustuu jatkuvaan psykoosinvastaiseen lääkehoitoon (4). Psykoosilääkkeiden tehosta psykoosien estossa on vakuuttava tutkimusnäyttö 50 vuoden ajalta (12). Myöhemmin julkaistussa yli 200 kaksoissokkotutkimuksen ja 43 000 potilaan aineistossa skitsofreniaoireita tehokkaammin lievittäneitä TAULUKKO 2. Psykoosipotilaan väkivaltariskiä lisääviä tekijöitä (1, 6, 7, 8, 10). Nuorena alkanut antisosiaalisuus Rikosrekisteriin kirjattu väkivalta Päihdeongelma: päihtymys tai vieroitusoireet Itsemurhayritykset: piittaamattomuus omasta ja toisten turvallisuudesta Sairaudentunnon puute lääkehoidon laiminlyönti lisääntyneet psykoosioireet lääkkeitä keskeytettiin harvemmin kuin vähemmän tehokkaita (13). Keskeinen osa hoitoa ja lääkehoitoa on saada potilas hyväksymään säännöllinen psykoosilääkitys. Tämä ei kuitenkaan edellytä täydellistä yhteisymmärrystä sairaudesta potilaan ja häntä hoitavien kesken. Potilas voi uskoa sairaudestaan tai terveydestään mitä haluaa, jos hänelle vain löydetään yhteistyössä jokin syy käyttää psykoosilääkitystä. On varsin mahdollista, että tämä onnistuisi monissa tapauksissa helpommin tarjoamalla varsinkin epäröiville tai toistuvasti lääkityksensä laiminlyöville potilaille mahdollisuutta pitkävaikutteisen psykoosilääkeruiskeen käyttöön (14). Tähän ohjaa myös kansallinen hoitosuositus (4). Esitämme KUVASSA keinoja potilaiden motivoimiseksi lääkehoitoon. On valitettava tosiasia, että pelkästään aggression hoitoon tarkoitettua lääkettä ei ole (15). Psykoosioireisiin liittyvä aggressio lievittyy tavallisesti psykoosin hyvällä hoidolla. Yksinkertainen hoito depotinjektiot Kevyt psykoedukaatio rutiiniksi Käytä aikaa tarkkaile hoidon laiminlyöntiä Jaettu päätöksenteko liittoudu potilaasi kanssa Potilaan hyväksymät tavoitteet KUVA. Keinoja auttaa potilasta hyväksymään pitkäaikainen psykoosin estohoito. 1363 Psykoottisen potilaan aggressio

NÄIN HOIDAN 1364 YDINASIAT Psykoosipotilaan väkivaltariskiä lisäävät nuorena alkanut antisosiaalisuus ja väkivalta, päihdeongelma, itsetuhoisuus sekä sairaudentunnon puute ja lääkehoidon laiminlyönti. Riskitekijöihin voidaan vaikuttaa hyvällä psykoosien hoidolla, mikä ehkäisee väkivaltatilanteita. Puhtaasti aggression hoitoon tarkoitettua lääkettä ei ole. Oma esiintyminen auttajana, provokaation välttäminen ja hyvä asiakaspalvelu ovat uhkatilanteissa lääkitystä tärkeämpiä keinoja. Riskien tunnistamisella ja rutiinimaisella etukäteen varautumisella pystytään estämään vahinkoja. Psykoosilääkkeen erityisellä teholla aggressioon on ymmärtääksemme merkitystä vasta, kun hoidetaan lääkehoitoon puutteellisesti reagoivaa psykoosipotilasta. Tutkimusnäyttö on jälleen niukkaa, mutta klotsapiini lienee kaikista nykyisistä psykoaktiivisista lääkkeistä tehokkain agitaation (kiihtymyksen) ja aggression lievittäjä (15). Vielä niukemman näytön mukaan sen kemiallinen lähisukulainen olantsapiini saattaa olla aggressiivisuutta vähentävältä vaikutukseltaan monia muita valmisteita tehokkaampi (15). Käytännön kokemuksemme varmuussairaalan arjesta 15 viime vuoden ajalta tukee näitä havaintoja. Muita psykoosipotilaiden kiihtymyksen ja aggression lievittämiseen käytettyjä lääkeaineita ovat epilepsialääke valproaatti, vanha manialääke litium ja SSRI-lääkkeet. Tutkimusnäyttö niiden hyödyistä tähän käyttöaiheeseen on vielä ohuempi kuin psykoosilääkkeiden (15). Sen vuoksi ei kannata unohtaa sähköhoitoa psykoosilääkkeen tukena (16). Oman kokemuksemme valossa suositamme lämpimästi sähköhoidon käyttöä lääkehoitovasteen puuttuessa, nopeana lievityksenä oireisiin. Konfliktien ehkäisy ja kriisitilanteiden hoito Akuuttitilanne vaatii enimmäkseen muita taitoja kuin tietoa sopivasta lääkityksestä. Vihamieliset, psykoottisesti oireilevat potilaat ovat usein täysin sairaudentunnottomia ja pelkäävät henkensä edestä. Auttamishalun välittäminen on tässä tilanteessa vaativa tehtävä. Potilasta ei pitäisi uhkailla tai muutoin provosoida hyökkäämään. Paranoidisen, pelokkaan potilaan kanssa saa aina aikaan riidan, jota viisas välttää. Tilanteeseen tulisi suhtautua asiakaspalveluna, pyrkien potilaan hyväksymään ratkaisuun molemminpuolisten myönnytysten kautta. Nämä hätätilanteet eivät yleensä synny hetkessä. Potilaan tilan tarkemmalla, lähes rutiinimaisella seurannalla monet kriiseistä saataisiin hallintaan ennen niiden eskaloitumista. Lääkityksestä on hyötyä akuuttitilanteessa potilaan kiihtymyksen rauhoittajana, mutta vaikutus tulee viiveellä, ellei lääkettä anneta suoneen. Koska siihen on käytännössä harvoin mahdollisuus, on kertakäyttöinen loksapiiniinhalaattori tervetullut lisä lääkevalikoimaan (laite höyrystää psykoosilääke loksapiinin). Tällä tavoin suhteellisen pienen kerta-annoksen vaikutus alkaa valmistajan mukaan jopa kymmenessä minuutissa. Lihakseen ruiskutetun lyhytvaikutteisen lääkkeen rauhoittava vaikutus alkaa inhaloituun lääkkeeseen verrattuna hitaasti. Ellei kiirettä todellisuudessa ole, helppokäyttöisiä ovat suussa liukenevat (mutta vasta ohutsuolessa imeytyvät) psykoosilääketabletit. Lääkkeiden antamista injektioina vastoin potilaan tahtoa on syytä välttää, koska se saattaa pitkäksi aikaa viedä potilaan yhteistyöhalun. Bentsodiatsepiinien käyttöä tulisi ylipäätään välttää, koska käytön jatkuessa avohoidossa ne näyttävät selvästi lisäävän psykoosipotilaiden itsemurhakuolleisuutta (17). Ne ovat potentiaalisia päihteitä ja aiheuttavat herkästi riippuvuuden (17). Cochrane-katsauksen mukaan niitä tulisi akuuttitilanteessakin käyttää korkeintaan psykoosilääkkeen tukena (18). Esitämme yksinkertaisen toimintamallin akuuttitilanteiden lääkehoitoon TAULUKOS- SA 3. Psykoosilääkkeiden, myös toisen polven T. Hallikainen ja E. Repo-Tiihonen

lääkkeiden, neurologiset haitat on syytä pitää mielessä. Niiden tutkimiseksi potilaaseen pitää koskea fyysisesti. Lihasjäykkyyden, pakkoliikkeiden ja vapinan lisäksi haittavaikutuksiin tunnetusti kuuluu varsin tavallinen akatisia. Se on potilaan aggressiota ylläpitävä tekijä: kuin nahan alle pesiytynyt kutina, jota ei voi raapia. Akatisiaa hoidetaan palaamalla valmistajan suosittamiin lääkeannoksiin ja purkamalla monilääkitys (4). Mitä tehdä päihtyneelle potilaalle, joka vaikuttaa lisäksi psykoottiselta? Lähes poikkeuksetta lääkärit tuntuvat tietävän, että poliisivankila ei ole terveydenhuollon toimipiste. Lääkäri kantaa vastuun potilaan riittävästä tutkimuksesta ja hoidosta myös luovuttaessaan hänet poliisin huostaan. Päihtynyttä, psykoottiseksi epäiltyä potilasta kuuluu tarkkailla sairaalan osastolla. Lääkitsemisestä tulee pidättäytyä ennen potilaan selviämistä. Psykiatrisella osastolla voi käyttää mielenterveyslain mahdollistamia erityisiä rajoitteita (kuten eristämistä tai sitomista), mutta vain tarkkailuun otetulle tai hoitoon määrätylle potilaalle. Silloinkaan rajoittamisen ainoa peruste ei voi olla humalatila. Pidemmällä aikavälillä psykoosipotilaan päihdeongelma tulisi hoitaa samassa hoitopisteessä kuin psykoosisairauskin, sairasta ihmistä luukulta toiselle pompottelematta (4, 15). TAULUKKO 3. Akuuttitilanteiden lääkehoito. Olantsapiini suussa hajoavana tablettina 10 mg x 1 2 (5 10 mg x 2 lihakseen) tai risperidoni 2 4 mg tai aripipratsoli 10 15 mg suussa hajoavina tabletteina Loksapiini inhalaattorilla 9,1 mg x 2 [Diatsepaami ravistelääkejuomana 10 20 mg x 2 psykoosilääkkeen kanssa] Lopuksi Kuinka kohtaan uhkaavan tai hyökkäävän potilaan? Vaaratilanteita ei pysty ennakoimaan, ellei osaa pelätä. Väkivaltatilanteiden syntyä pystytään estämään riskien tunnistamisella ja rutiinimaisella ennalta varautumisella. Omiin toimintamalleihin on helpointa vaikuttaa, ja provokaatiota tulisi pyrkiä välttämään, erityisesti pakkokeinoja viimeiseen saakka (mutta ei loputtomiin). Tähän liittyen uhkaavallekin potilaalle olisi viisasta jättää kunniallinen perääntymistie tilanteesta ja tarjota vaihtoehtoja vastauhkausten sijaan. Kokemuksemme on, että oman pelon avoin näyttäminen saattaa lisätä psykoottisen potilaan pelkoa ja väkivallan riskiä, kun tilanne ei ole enää auttajankaan hallinnassa. Räjähdysalttiiksi arvioitua potilasta ei tulisi tavata yksin. Yksinäisestä sankarista voi tulla uhri. Jos potilas hyökkää, ei puhe TAULUKKO 4. Väkivaltatilanteiden ehkäisyä ja hoitoa helpottavia tekijöitä työyhteisössä: työnantajan edustajien ja työntekijöiden vastuut. Työnantaja Perehdytys: potilaslaki, mielenterveyslaki Asiakaspalvelun periaatteet käytännöksi Asiakaspalautejärjestelmä johtamisen apuvälineeksi Johdon näkyvyys toimipisteissä: toiminnan sisältö tutuksi Henkilöstön riittävyydestä huolehtiminen Haitta- ja vaaratapahtumat kehittämisen apuna Hälytysjärjestelmät, poistumistiet, harjoitukset Koulutuksen ja työnohjauksen mahdollistaminen Työterveyshuolto, jälkipuinti, hoitoonohjaus Työyhteisö/työntekijä Potilaan kunnioitus Toimiva perehdytysjärjestelmä Asiakaspalautteiden kunnioittaminen toiminnan kehittämisessä Säännölliset kokoukset yksiköissä Työyhteisön hyvä ilmapiiri: me Haitta- ja vaaratapahtumien käsittely säännöllisesti Säännölliset harjoitukset vaaratilanteiden varalta Työnohjaus ja koulutus aggressiivisen potilaan kohtaamiseen Työterveyshuolto, jälkipuinti, hoitoonohjaus 1365 Psykoottisen potilaan aggressio

NÄIN HOIDAN enää auta, vaan auttajan on syytä paeta. Vastaanottotilojen hälytysjärjestelmien tulisi olla työturvallisuutta aidosti lisääviä. Vaaratilanteista tai väkivallasta ei pitäisi vaieta häpeillen. Työturvallisuudesta kuuluu huolehtia paitsi työnantajan, myös koko työyhteisön ja jokaisen työntekijän. Kokeneimmat työntekijät ovat keskeinen voimavara ja vertaistuki. Lisäksi tarvitaan työnohjausta, koulutusta ja kriisitilanteiden selvittelyä (jälkipuinti). Työnantajan ja työyhteisön sekä työntekijöiden osuutta työturvallisuuden rakentamisessa on selvennetty TAULUKOSSA 4. Näin toimien vaikeidenkin potilaiden hoidolle luodaan onnistumisen edellytyksiä. TERO HALLIKAINEN, LT, psykiatrian ja oikeuspsykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri EILA REPO-TIIHONEN, dosentti, psykiatrian ja oikeuspsykiatrian erikoislääkäri, johtava lääkäri Niuvanniemen sairaala, Kuopio SIDONNAISUUDET Tero Hallikainen: Asiantuntijapalkkio (Oy H. Lundbeck Ab, Novartis Finland Oy, Otsuka Pharma Scandinavia Ab, Medivir, Janssen-Cilag Oy), luentopalkkio (Astra-Zeneca Oy, Janssen-Cilag Oy, Medivir, Novartis Finland, Otsuka Pharma Scandinavia Ab, Oy Bristol-Myers Squibb Finland Ab, Oy Eli Lilly Finland Ab, Oy H. Lundbeck Ab, Pfizer Oy ) Eila Tiihonen: Luentopalkkio (Professio Finland Oy) KIRJALLISUUTTA 1. Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M. Schizophrenia and violence: systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2009;6:e1000120. 2. Steiner H, Silverman M, Karnik NS, ym. Psychopathology, trauma and delinquency: subtypes of aggression and their relevance for understanding young offenders. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2011;5:21. 3. Gregg L, Barrowclough C, Haddock G. Reasons for increased substance use in psychosis. Clin Psychol Rev 2007;27:494 510. 4. Skitsofrenia [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2015 [päivitetty 22.1.2015]. www.kaypahoito.fi. 5. Lehti M. Henkirikoskatsaus 2013. Oikeuspoliittisen tutkimuslaitoksen verkkokatsauksia 29/2013. http://www.optula.om.fi/ fi/index/julkaisut/verkkokatsauksia-sarja/ henkirikoskatsaus2013.html. 6. Buckley PF, Hrouda DR, Friedman L, Noffsinger SG, Resnick PJ, Camlin-Shingler K. Insight and its relationship to violent behavior in patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161:1712 4. 7. Fazel S, Långström N, Hjern A, Grann M, Lichtenstein P. Schizophrenia, substance abuse, and violent crime. JAMA 2009;301:2016 23. 8. Witt K, van Dorn R, Fazel S. Risk factors for violence in psychosis: systematic review and meta-regression analysis of 110 studies. PLoS One 2013;8:e55942. 9. Tiihonen J, Wahlbeck K, Lönnqvist J, ym. Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalisation due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational follow-up study. BMJ 2006;333:224. 10. Bo S, Abu-Akel A, Kongerslev M, Haahr UH, Simonsen E. Risk factors for violence among patients with schizophrenia. Clin Psychol Rev 2011;31:711 26. 11. Fazel S, Singh JP, Doll H, Grann M. Use of risk assessment instruments to predict violence and antisocial behaviour in 73 samples involving 24 827 people: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e4692. 12. Leucht S, Tardy M, Komossa K, ym. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;379:2063 71. 13. Leucht S, Cipriani A, Spineli L, ym. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2013;382:951 62. 14. Tiihonen J, Haukka J, Taylor M, Haddad PM, Patel MX, Korhonen P. A nationwide cohort study of oral and depot antipsychotics after first hospitalization for schizophrenia. Am J Psychiatry 2011;168:603 9. 15. Topiwala A, Fazel S. The pharmacological management of violence in schizophrenia: a structured review. Expert Rev Neurother 2011;11:53 63. 16. Petrides G, Malur C, Braga RJ, ym. Electroconvulsive therapy augmentation in clozapine-resistant schizophrenia: a prospective, randomized study. Am J Psychiatry 2015;172:52 8. 17. Tiihonen J, Suokas JT, Suvisaari JM, Haukka J, Korhonen P. Polypharmacy with antipsychotics, antidepressants, or benzodiazepines and mortality in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2012;69:476 83. 18. Gillies D, Sampson S, Beck A, Rathbone J. Benzodiazepines for psychosisinduced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD003079. Summary Managing aggression and violence associated with psychosis Risk for violence in psychosis is associated with the subject s history of early-onset antisocial behavior, substance abuse, suicidal ideation, lack of insight, and non-adherence to antipsychotic medication. These risk factors can be managed by effective treatment for psychosis, with the exception of predatory antisocial aggression. Generally, this group of patients is at considerable risk for untreated conditions. There is, however, no pharmacological treatment indicated solely for aggression. Physical violence can often be avoided by alertness and risk monitoring, and by attentive customer service skills. Safety at work is our shared responsibility. 1366 T. Hallikainen ja E. Repo-Tiihonen