KATSAUS Marja Lehtinen Maahanmuuttajien anemian yleisin syy on raudanpuute. Kroonisiin tauteihin liittyvää anemiaa tavataan myös paljon. Joskus kyseessä voi olla glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutteeseen liittyvä hemolyyttinen anemia. Hemoglobiinipoikkeavuudet ovat maahanmuuttajilla tavallisia. Suomessa asuvista noin 80 000 ulkomaalaisesta neljäsosa on kotoisin sellaisilta alueilta, joilla hemoglobiinipoikkeavuuksien esiintyvyys väestössä on jopa kymmeniä prosentteja. Talassemioita esiintyy runsaasti Välimeren ympäristöstä Kaakkois-Aasiaan ulottuvalla vyöhykkeellä, sirppisolutauteja ja hemoglobiini C:tä Afrikassa ja hemoglobiini E:tä Kaakkois-Aasiassa. Maahanmuuttajien veriarvot tutkitaan maahantulotarkastuksen yhteydessä. Hemoglobiinipoikkeavuus havaitaan usein jo verenkuvan perusteella. Tieto potilaan sukuanamneesista ja syntymäseudusta auttaa havaitsemaan poikkeavuuden, ja diagnoosi voidaan varmistaa muutamalla lisätutkimuksella. Kirjallisuudessa perusteellisesti kuvatun poikkeavuuden ylenmääräinen tutkiminen ei ole tarpeen, elleivät lisätiedot vaikuta potilaan hoitoon tai esimerkiksi sikiödiagnostiikkaan. Suomessa asuvista noin 80 000 ulkomaalaisesta enemmistön muodostavat paluumuuttajat, seuraavaksi suurimmat ryhmät ovat somalit, jugoslaavit, vietnamilaiset, kiinalaiset ja kurdit (STM tiedottaa 1996). Pääkaupunkiseudun asukkaista noin 4 % on ulkomaalaisia, joillakin alueilla jopa 10 %. Hematologisia löydöksiä, lähinnä anemiaa, todetaan maahantulotarkastuksessa muutamalla prosentilla kaikista maahanmuuttajista, somaleista jopa 20 %:lla (Tampereen ja Turun ulkomaalaistoimistot, julkaisemattomia havaintoja). Raudanpuute on hyvin tavallinen löydös. Lähtömaan puutteelliset olosuhteet voivat myös aiheuttaa puutostiloja. Afrikasta tulleilla on runsaasti suolistoloisia. Glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutos on yleistä etenkin Afrikassa, Kaakkois- Aasiassa ja kurdeilla. Hemolyysi voi olla jatkuvaa tai lääkkeiden käyttöön liittyvää. Tämän artikkelin aiheena ovat maahanmuuttajien hemoglobiinipoikkeavuudet, joita suomalaisessa väestössä tavataan harvoin. Hematologiset alkututkimukset Alustava arvio verenkuvamuutosten syystä tehdään perusveriarvojen avulla (kuva 1). Jos tutkittavalla on anemia tai poikkeavia punasoluindeksejä, lasketaan retikulosyytit, tutkitaan punasolujen morfologia ja määritetään rautatilanne. Retikulosyyttilaskennan tulos on syytä suhteuttaa hemoglobiini/hematokriittipitoisuuteen. Makrosytoosi voi johtua pelkästään retikulosytoosista (retikulosyytit ovat suurempia kuin kypsät punasolut). Näin on laita hemolyysissä ja vuodon jälkeen sekä spesifisen lääkityksen aiheuttaman hoitovasteen aikana. Makrosytoosi ilman retikulosytoosia on tyypillistä megaloblastisille ja refraktaarisille anemioille. Mikrosyyttisessä anemiassa on tärkeintä erottaa raudanpuuteanemia hemoglobiinipoikkeavuuksista. Jos MCV- ja MCH-arvo ovat erittäin pienet, mutta MCHC on lähes normaali ja erytrosyyttimäärä lisääntynyt, kyseessä on tavallisesti talassemia. Punasolujen morfologia on varsin tyypillinen ja joskus diagnostinen. 1210 Duodecim 1998; 114: 1210 7 M. Lehtinen
Anemia ja/tai poikkeavat indeksit Punasolujen morfologia Retikulosyytit Makrosytoosi Mikrosytoosi MCV MCH MCV MCH Retikulosytoosi Raudanpuute On Ei On Ei Vuoto Hemolyysi Vaste spes. hoidolle Megalobl. anemia Hypotyreoosi Raudanpuuteanemia MCHC Talassemia MCHC N/ Hbpatia MCHC /N/ Kroon. taudin anemia K u v a 1. Hematologiset alkututkimukset. N = normaali. Hemoglobiinipoikkeavuuksien jaottelu Perinnölliset hemoglobiinisynteesin häiriöt jaetaan talassemioihin ja hemoglobinopatioihin. Talassemioissa rakenteeltaan normaalien globiiniketjujen tuotanto on vähentynyt, ja hemoglobinopatioissa hemoglobiinimolekyyli on rakenteellisesti epänormaali (Lehtinen 1996). Hemoglobiinipoikkeavuuksien maantieteellinen esiintyminen Epänormaalien hemoglobiinien esiintyvyys vaihtelee maantieteellisesti (kuva 2) ja roduittain. Talassemioita tavataan laajana vyöhykkeenä Välimeren ympäristöstä Arabian niemimaan ja Intian ylitse Kaakkois-Aasiaan. Suurista hemoglobinopatioista HbS:ää esiintyy Afrikassa päiväntasaajan alueella leveänä vyöhykkeenä, HbC:tä Länsi-Afrikassa ja HbE:tä Kaakkois-Aasiassa. Hemoglobiinipoikkeavuuksien tutkiminen Koska kysymyksessä on perinnöllinen poikkeavuus, on sukutaustan ja etnisen alkuperän huomioiminen tärkeätä. Talassemioissa tärkeintä on selvittää, onko potilaalla talassemia vai raudanpuuteanemia. Tämä perusarvio tehdään kliinisen tutkimuksen ja hematologisten perustutkimusten avulla. Laboratoriodiagnostiikka Perusarviointi tehdään nykyaikaisten verenkuva-automaattien tuottamien punasoluparametrien ja veren sivelyvalmisteen morfologian tarkastelun avulla (kuva 3). Punasolumorfologiassa kiinnitetään huomiota basofiiliseen pilkutukseen, poikilosytoosin määrään ja tyyppiin, maalitaulusolujen runsauteen sekä punasolujen sirppiytymi- 1211
Alfatalassemia S (sirppisolutaudit) C C (HbC-taudit) Beetatalassemia D β-punjab E (HbE-variantti) C K u v a 2. Suurten hemoglobinopatioiden ja talassemioiden maantieteellinen esiintyminen. (Kaavio on Hermann Lehmannin laatima; Lukens ja Lee 1993). seen (ks. Pelliniemi, tässä numerossa). Sirppiytyminen voidaan varmistaa inkuboimalla natiiviverinäytettä aluslasiin liimatun peitinlasin alla. Vitaalivärjätystä valmisteesta etsitään mahdollisia HbH:ta sisältäviä pilkuttuneita punasoluja. Jos viitteitä hemoglobiinipoikkeavuudesta löytyy, lähetetään näytteet lisätutkimuksiin, joita tehdään esim. TAYS:ssa ja HYKS:ssa. Jatkotutkimuksista tärkein on hemoglobiinin isoelektrinen fokusointi. Jos poikkeava variantti löytyy, kyseessä on hemoglobinopatia. Tarvittaessa tehdään varmistava lisätutkimus nestekromatografiaa käyttäen. Ellei poikkeavaa varianttia löydy, kyseessä on talassemia. Jos HbA 2 ja HbF ovat lisääntyneet, tauti on beetatalassemia. Alfatalassemiassa HbA 2 :n ja HbF:n määrät ovat normaalit ja joskus löytyy HbH:ta. Nestekromatografialla voidaan määrittää alfa- ja beetaglobiiniketjujen suhde, joka on alfatalassemiassa <0.8 ja beetatalassemiassa >1.2. Sikiödiagnostiikka Raskaana olevien naisten hemoglobiinipoikkeavuuksien seulonta ja tähän liittyvä perinnöllisyysneuvonta olisivat suotavia ainakin niissä paikoissa, joissa maahanmuuttajia on runsaasti. Sikiödiagnostiikassa käytetään amnionnestesoluista tai korionvillusbiopsianäytteistä tehtävää DNAanalyysiä. PCR-tekniikalla voidaan tutkia myös äidin verta, jos etsittävä geneettinen markkeri mahdollisesti esiintyy sikiössä mutta ei äidissä. DNA-analyysiin perustuvaa sikiödiagnostiikkaa ei Suomessa vielä tehdä. Talassemiat Talassemiat muodostavat maapallon suurimman periytyvän tautiryhmän. Beetatalassemioita on noin kolmella prosentilla koko maapallon väestöstä eli 150 miljoonalla ihmisellä. Talas- 1212 M. Lehtinen
PERUSARVIOINTI Veriarvot E-MCV E-MCH E-MCHC /N/ B-Eryt Punasoluhistogrammit Punasolumorfologia Mikrosytoosi Hypokromia Poikilosytoosi Maalitaulusolut Sirppiytyminen Basofiilinen pilkutus Vitaalivärjäys: HbH JATKOTUTKIMUKSET Ei HB:n isoelektrinen fokusointi Poikkeava variantti On Talassemia HbA 2 /N HbF /N HbH Hemoglobinopatia Alfatalassemia HbA 2 N HbF N HbH Beetatalassemia HbA 2 HbF HbH +/ neg. Nestekromatografia Nestekromatografia α/β-ketjusuhde < 0.8 > 1.2 K u v a 3. Hemoglobiinipoikkeavuuksien laboratoriodiagnostiikka. N = normaali. semiat luokitellaan kliinisen vaikeusasteen mukaisesti neljään ryhmään: major, intermedia, minor ja minima. Major-talassemia on vaikea tauti, jossa potilas tarvitsee jatkuvasti verensiirtoja. Intermedia-talassemiassa potilaalla on anemia mutta ei jatkuvaa verensiirtotarvetta. Minor-muodossa potilaalla ei esiinny oireita mutta morfologisesti löydös on tyypillinen. Minima-muodossa ei morfologisiakaan poikkeavuuksia ole nähtävissä. Aikuisella on normaalisti kolme normaalia hemoglobiinia, HbA (α 2 β 2 ), HbF (α 2 γ 2 ) ja HbA 2 (α 2 δ 2 ). Alfaglobiiniketjujen synteesiä säätelevät geenit sijaitsevat kromosomissa 16 ja beeta-, delta- ja gammaketjujen synteesiä säätelevät geenit kromosomissa 11. Alfa- ja gammaglobiinigeenit ovat kahdentuneet (Huisman 1993). Alfatalassemiassa alfaketjujen tuotanto on vähentynyt. Tästä seuraa beetaketjujen ylimäärä ja punasoluihin kertyy HbH:ta eli beetaketjutetrameereja. Sikiökaudella vastaava hemoglobiini on hemoglobiini Bart sia (gamma-tetrameeri). Beetatalassemiassa beetaketjujen tuotanto on määrällisesti vähentynyt, mistä seuraa alfaketjujen ylimäärä punasoluissa. HbA-puutoksen vuoksi HbF-pitoisuus säilyy suurena vastasyntyneisyyskauden jälkeenkin. Ylimääräiset globiiniketjut ovat epästabiileja ja aggregoituvat punasolun sisällä aiheuttaen niiden hemolysoitumisen. Osa punasolujen esiasteista hemolysoituu jo luuytimessä. Alfatalassemiaoireyhtymät Hydrops fetalis -oireyhtymä johtuu kaikkien neljän alfatalassemiageenin puuttumisesta. Kaikki 1213
hemoglobiini on hemoglobiini Bart sia. Vastasyntynyt on kalpea ja turvonnut ja joko syntyy kuolleena tai kuolee pian syntymän jälkeen. Molemmilla vanhemmilla on minor-tyypin alfatalassemia. HbH-tauti on tila, jossa kolme alfageenia puuttuu. Vastasyntyneellä hemoglobiini Bart sin osuus on 20 40 %. Ensimmäisen ikävuoden jälkeen tilalle tulee HbH (beetatetrameeri), jonka pitoisuus vaihtelee välillä 5 40 %. Kliinisesti tauti on intermedia-tyypin talassemia, jolle on ominaista krooninen hemolyyttinen anemia. Minor-tyypin alfatalassemia on seurausta kahden toimimattoman alfageenin olemassaolosta. Hemoglobiini Bart sin osuus vastasyntyneellä on 2 10 %. Ensimmäisen ikävuoden jälkeen HbH:ta ei yleensä löydy. Vastasyntyneet vaikuttavat normaaleilta, mutta ensimmäisen ikävuoden aikana kehittyy anemia ja perna suurentuu. Hemoglobiinipitoisuus on normaali tai lievästi pienentynyt, MCV-arvo on huomattavan pieni (noin 70 fl), MCH samoin (noin 22 pg), ja MCHC noin 310 g/l. Pieni MCV ja MCH todetaan jo napanuoranäytteestä. Retikulosyyttejä on 5 10 %. Punasoluissa on hypokromian ja mikrosytoosin sekä maalitaulusolujen lisäksi kohtalaista poikilosytoosia. Sukuhistoria on usein ainoa viite taudin olemassaolosta. Yhden alfageenin puuttuminen ei aiheuta mitään hematologista tai kliinistä löydöstä (oireeton kantaja). Napanuoraveressä on hemoglobiini Barts ia 1 2 %. Diagnoosi voidaan tehdä sukututkimuksella. Beetatalassemiaoireyhtymät Beetatalassemioiden fenotyypin tarkka määritys ei ole tarpeen. Tauti jaetaan major-, intermedia-, minor- ja minima-muotoihin. Major-tyypin talassemiaa (Cooleyn anemia) potevalla on vaikea anemia ja elämää rajoittavia komplikaatioita, jotka johtuvat raudan liiallisesta kertymisestä elimistöön. HbA puuttuu, HbA 2 :n määrä vaihtelee ja HbF muodostaa valtaosan hemoglobiinista. Vastasyntyneellä ei ole oireita, mutta 4 6 viikon jälkeen ilmenevät nopeasti paheneva kalpeus sekä pernan ja maksan suurentuminen. Luuydinonteloiden laajenemisen vuoksi potilaalla on pullistuva otsa ja ulkonevat poskiluut. Hemoglobiinipitoisuus pienenee arvoon 30 50 g/l. Verenkuvassa todetaan voimakas mikrosytoosi, MCV on 48 72 fl, ja huomattava hypokromia MCHC 230 320 g/l. Punasolumorfologia on tyypillinen: voimakas anisosytoosi, äärimmäinen hypokromia, runsaasti maalitaulusoluja ja basofiilisesti pilkuttuneita punasoluja. Retikulosyyttien osuus (5 15 %) on vähäisempi kuin anemian aste edellyttäisi, mikä on osoitus erytropoieesin tehottomuudesta. Luuytimessä on massiivinen erytropoieesin hyperplasia. Intermedia-tyypin talassemiassa oireet ja löydökset muistuttavat major-tyypissä esiintyviä mutta ovat lievempiä. Potilaat ovat aneemisia, ja hemoglobiinipitoisuus on ilman verensiirtoja 60 90 g/l. Punasolumorfologia muistuttaa majortyypin talassemiassa todettavaa. Minor-tyypin talassemiassa HbA muodostaa valtaosan hemoglobiinista, mutta HbA 2 :n osuus on suurentunut (3.5 8 %) ja HbF:n normaali tai lievästi suurentunut. Perna voi olla hieman suurentunut. Anemia on lievä, mutta verenkuvassa todetaan erytrosytoosi. MCV ja MCH ovat pienet, mutta MCHC on normaali tai vain lievästi pienentynyt. Punasolujen morfologiset muutokset ovat lieviä. Muutokset tulevat esiin puolen vuoden iässä, kun syntymän jälkeinen HbF:n väheneminen hidastuu ja HbA 2 :n lisääntyminen kiihtyy. Vaarana on tilan sekoittaminen raudanpuuteanemiaan ja haitallinen rautalääkitys. Erytrosytoosi sekä MCH-MCHC-ristiriita auttavat erottamaan minor-tyypin talassemian raudanpuuteanemiasta. Minima-tyypin talassemiassa beetaketjun synteesihäiriö on niin vähäinen, että sitä ei havaita tavanomaisilla kliinisillä tai hematologisilla tutkimuksilla. MCV ja MCH ovat normaalit tai vain minimaalisesti pienentyneet. Hoito Talassemiaoireyhtymiin liittyy raudan lisääntynyt imeytyminen ja minor-tyypin hoidossa tärkeintä onkin rautalääkityksen välttäminen, ellei raudan puutetta ole osoitettu varmasti. Jos potilaan hemoglobiinipitoisuus pysyy ilman hoitoa arvossa 75 g/l, punasolujen siirtoja 1214 M. Lehtinen
ei tarvita. Vaikeassa anemiassa ne ovat kuitenkin välttämättömiä. Punasolujen anto ehkäisee näiden solujen muodostusta ja vähentää luuydinontelon laajentumisesta johtuvia haittoja luustossa. Hypertransfuusio-ohjelmassa pyritään hemoglobiiniarvoon 140 150 g/l. Folaatin anto on tarpeen varsinkin raskauden aikana. Splenektomia tulee harkittavaksi, jos verensiirtotarve lisääntyy huomattavasti. Infektiot on hoidettava tehokkaasti erityisesti niillä lapsilla, joiden perna on poistettu. Major-tyypin talassemiaa sairastavat menehtyvät alle 30-vuotiaina raudan liikakertymästä johtuviin komplikaatioihin, joista tärkein on sydänlihaksen hemosideroosi. Elinten toiminta alkaa kärsiä rautakuorman ylittäessä 40 g. Rautaa kelatoivista aineista käytetään eniten deferoksamiinia. Luuytimensiirto voi mahdollistaa talassemian paranemisen. Geeniterapia tulee kyseeseen valikoiduissa tapauksissa. Hemoglobinopatiat Hemoglobinopatiat periytyvät autosomissa kodominantisti. Henkilö, jolla on kaksi epänormaalia hemoglobiinigeeniä, on kaksoisheterotsygootti. Hemoglobiineja S, C, D Punjab ja E kutsutaan yleisiksi epänormaaleiksi hemoglobiineiksi, koska niistä jokainen esiintyy miljoonilla ihmisillä. Heterotsygoottien punasolut sisältävät sekä HbA:ta että varianttihemoglobiinia. Tilasta käytetään nimitystä»trait» (poikkeava piirre), esimerkiksi»sickle cell trait». Homotsygooteilta HbA puuttuu täysin. Tilaa kutsutaan anemiaksi (esim. sirppisoluanemia). Sirppisolutauti (sickle cell disease) on yhteisnimi tiloille, joille on ominaista punasolujen sirppiytymistaipumus. HbS HbS on yleisin epänormaali hemoglobiini. Sitä esiintyy erityisesti päiväntasaajan alueella Afrikassa. Itärannikolla jopa 40 50 % eräiden heimojen yksilöistä kantaa sitä, muualla esiintyvyys on 10 20 %. Etelä-Turkissa ja eräissä Kreikan kylissä HbS-geenin vallitsevuus on 25 30 %. Sirppisolutaudeille ominainen sirppiytyminen johtuu deoksigenoituneen HbS:n polymerisoitumisesta ja geelimuodostuksesta punasolun sisällä. Polymeerien venyttämät, jäykät, sirppimäiset punasolut tukkeavat verisuonet ja hemolysoituvat. Mitä suurempi HbS-pitoisuus on, sen varmemmin sirppiytymistä tapahtuu. Sirppiytymisoireyhtymän keskeiset piirteet ovat anemia, verisuonien tukkeutumisesta aiheutuvat kriisit ja pysyvät elinvauriot. Sirppisoluanemia Oireet ilmenevät ensimmäisen ikävuoden loppupuolella. Lievä hemolyyttinen anemia on todettavissa kolmen kuukauden iässä, splenomegalia puolen vuoden jälkeen, ensimmäiset kivuliaat verisuonitukoskriisit 6 12 kuukauden iässä ja muut oireet kuuteen ikävuoteen mennessä. Kliiniset oireet voidaan jakaa akuutteihin ja ajoittaisiin kriiseihin sekä toisaalta kroonisiin ja korjaantumattomiin elinmuutoksiin. Anemia on kohtalainen tai vaikea. Veren sivelyvalmisteessa on sirppiytyviä sikarinmuotoisia punasoluja ja ovalosyyttejä (Pelliniemi, tässä numerossa). Maalitaulusoluja on runsaasti, ja polykromasia, basofiilipilkutus ja erytroblastien runsaus ovat silmiinpistäviä. Retikulosyyttien osuus voi kasvaa jopa 30 %:iin. Toiminnallisen asplenian merkkeinä nähdään jo varhain Howell Jollyn ja Pappenheimerin kappaleita. Neutrofiilien ja trombosyyttien määrä on lisääntynyt. Sirppisolukriisit Sirppisolukriisit ovat kipukohtauksia, jotka kohdistuvat luuston, rintakehän tai vatsan alueelle. Verisuonitukoskriisin oireet johtuvat mikroverenkierron tukkeutumisesta punasolujen sirppiytyessä nopeasti verisuonistossa. Pikkulapsilla ensimmäiset kriisit kohdistuvat raajojen pieniin luihin (käsi-jalkaoireyhtymä). Kahden kolmen vuoden iästä lähtien verisuonitukkeutumat tapahtuvat suuremmissa luissa. Luuytimen iskemia aiheuttaa pitkäaikaisen jomottavan kivun. Keuhkokriisi on yleisin syy, jonka takia sirppisoluanemiaa poteva tulee sairaalaan. Oireina ovat kuume, nopea hengitys ja voimakas rintakipu, leukosytoosi ja keuhkoinfiltraatit. Suurten keuhkosuonten tukkeutuminen on tavallinen äkkikuoleman syy. Abdominaaliset kriisit johtuvat suolen seinämän ja vatsan elinten infarkteista, jotka aiheuttavat 1215
voimakasta mahakipua ja peritoneaalista ärsytystä. Abdominaaliset kriisit kestävät tavallisesti 4 5 vuorokautta. Halvauskomplikaatioita esiintyy noin 15 %:lla lapsista ja nuorista. Pikkulapsilla tukkeutuvat suuret aivosuonet, vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla on yleensä aivojensisäinen tai lukinkalvonalainen verenvuoto. Hematologisissa kriiseissä hemoglobiinipitoisuuden nopea pieneneminen voi aiheuttaa sydämen äkillisen vajaatoiminnan ja kuoleman. Aplastiset kriisit ovat usein parvovirus B19-infektion aiheuttamia. Koska punasolujen elinikä on vain 10 20 vuorokautta, seuraa erytropoieesin sammumisesta hyvin nopea hemoglobiinipitoisuuden pieneneminen. Punasolutuotannon elpyessä vereen ilmestyy retikulosyyttejä ja tumallisia punasoluja, ja hemoglobiinipitoisuus suurenee kriisiä edeltäneeseen arvoon. Veren äkillinen kasautuminen suurentuneeseen pernaan aiheuttaa pernasekvestraatiokriisin, joka voi johtaa hypovoleemiseen sokkiin ja aiheuttaa kuoleman muutamassa tunnissa. Myös maksassa voi tapahtua sekvestraatiokriisi. Voimakkaisiin hemolyyttisiin kriiseihin saattaa liittyä folaatin puutteen aiheuttama megaloblastinen kriisi. Infektiot ovat tärkein kuolinsyy varhaislapsuudessa. Alttius vaikeisiin infektioihin johtuu pernan toiminnan häiriintymisestä. Elinten krooninen vaurioituminen Luustovaurioista johtuva kasvun hidastuminen tulee esiin 3 6 vuoden iässä. Erytrooinen hyperplasia aiheuttaa luuydinonteloiden laajenemista. Sydänvauriot johtuvat sydänlihaksen hemosideroosista. Toistuvat keuhkoinfarktit ja infektiot johtavat keuhkojen toiminnan huononemiseen. Maksa on suurentunut jo vuoden iässä ja laajenee koko elinajan, ja potilaalle kehittyy periportaalinen fibroosi sekä joskus kirroosi. Pigmenttisappikivet ovat tavallisia jo yksivuotiailla. Priapismi on tavallinen komplikaatio erityisesti unen aikana. Lasiaisvuodot ja verkkokalvon irtoaminen voivat johtaa äkilliseen näön menetykseen. Aikuisiällä tyypillinen iho-oire on säärihaavojen esiintyminen. Raskaus on vakava ongelma sirppisoluanemiaa sairastavalle naiselle, ja hänen sikiönsäkin on vaarassa. Hoito Sirppisoluanemian hoidon perustana on komplikaatioiden ehkäisy. Verisuonitukoskriiseille altistavien tapahtumien välttäminen on tarpeen. Hoidon kulmakivi on nesteytys, joka on erityisen tärkeä kuumetaudin yhteydessä. Salisylaattien käyttöä tulee välttää. Punasolujen anto on tehokkain yksittäinen hoitomuoto. Se parantaa kudosten hapensaantia, vähentää sirppiytymistä ja hidastaa ohimenevästi sirppisolujen tuotantoa. Verisuonitukoskriisit voidaan ehkäistä vähentämällä HbS-punasolujen suhteellinen osuus puoleen osittaisella vaihtotransfuusiolla. Folaattilisä ja raudan kelaatio-ohjelma ovat tarpeen, jos verensiirtotarve on suuri. Verisuonten tukoksista aiheutuviin kiputiloihin ei ole spesifistä hoitoa. Tehokas kipulääkkeiden käyttö on tarpeen. Koska hallitsematon pneumokokki-infektio on tavallinen kuolleisuutta lisäävä tekijä, on pneumokokkirokotus välttämätön. Infektion hoito antibiooteilla aloitetaan nopeasti ja asidoosi korjataan. Priapismille ei ole tehokasta standardihoitoa. Hydroksiureahoito lisää HbF-tuotantoa ja vähentää sirppiytymiskriisien määrää. Muutamilla potilailla on luuytimen siirtoa käytetty sirppisoluanemian hoidossa. Nykyisin noin 85 % sirppisoluanemiaa sairastavista potilaista saavuttaa 20 vuoden iän. Suurin kuolleisuus on edelleen 1 3-vuotiaiden ryhmässä. Sirppisolupoikkeavuus (sickle cell trait) on tila, jossa potilaan punasoluissa on sekä HbA:ta että HbS:ää. Poikkeavuuteen liittyy harvoin kliinisiä tai hematologisia oireita. HbC HbC:tä esiintyy tarkkarajaisella alueella Länsi- Afrikassa. Pohjois-Ghanassa 28 %:lla väestöstä on tämä geeni. HbC-tauti on lievä ja löytyy usein sattumalta. Oireina ovat mahavaivat, nivelkivut ja päänsärky. Perna on suurentunut yli 90 %:lla, mutta sen toiminta on normaalia. Sappikiviä voi esiintyä varhaisella iällä. Anemia on lievä tai kohtalainen, ja retikulosyytit ovat lisääntyneet (2 6 %). Merkittävin poikkeavuus on punasolujen morfologiassa. Yli 90 % punasoluista on maalitaulusoluja, ja lisäksi esiintyy joskus sferosyytte- 1216 M. Lehtinen
jä. HbC:n vähentynyt hapen sitominen mahdollistaa kudosten normaalin hapensaannin lievässä anemiassakin. Hemoglobiinielektroforeesissa pääfraktio on HbC, HbA puuttuu ja HbF on lievästi lisääntynyt. Hoito ei ole tarpeen. HbC:n heterotsygoottinen tila on kliinisesti oireeton. Hemoglobiinipitoisuus voi olla pienehkö. Retikulosyyttimäärä on yleensä normaali. Punasoluista 5 30 % on maalitaulusoluja. Hemoglobiinista 30 40 % on HbC:tä ja 50 60 % HbA:ta. HbA 2 on lievästi lisääntynyt. HbSC-tauti on sirppiytymistauti, joka on seurausta toiselta vanhemmalta periytyneestä HbSgeenistä ja toiselta vanhemmalta periytyneestä HbC-geenistä. Ghanassa HbSC-tauti on yhtä yleinen kuin sirppisoluanemia. Tauti muistuttaa sirppisoluanemiaa mutta on lievempi. Anemia on vähäinen, MCV on pienentynyt ja MCHC suurentunut solujen dehydraation vuoksi. Noin puolet punasoluista on maalitaulusoluja. Kiteitä sisältäviä punasoluja löytyy säännöllisesti. HbE HbE on maapallon toiseksi yleisin hemoglobiinivariantti, jota esiintyy varsinkin Kaakkois- Aasiassa. Itä-Thaimaassa yli 50 %:lla ja Vietnamissa 3 8 %:lla väestöstä on HbE-geeni. Punasolut ovat hypokromisia mikrosyyttejä, ja MCV on noin 55 65 fl. Osa punasoluista on maalitaulusoluja, ja lisäksi todetaan lievä erytrosytoosi, joka johtaa talasseemiseen fenotyyppiin. Elektroforeesissa löytyy HbE:tä. Perna voi olla lievästi suurentunut. * * * Kiitän Tampereen ja Turun ulkomaalaistoimistojen henkilökuntaa maahanmuuttajien anemioita koskevista tiedoista. Kirjallisuutta Huisman T H J. Normal and abnormal haemoglobins. Baillière s clinical haematology 1993:6:1 (The Haemoglobinopathies). Lehtinen M. Talassemiat ja hemoglobinopatiat. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A, Krusius T, toim. Veritaudit. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1996, 146 66. Lukans J N, Lee G R. The abnormal hemoglobins: general principles. Kirjassa: Wintrobe s clinical hematology. 9. painos, osa 1., 1993, s. 1037. STM tiedottaa. Tosiasioita pakolaisista ja turvapaikanhakijoista. Sosiaali- ja terveysministeriö, 1996. MARJA LEHTINEN, LL, erikoislääkäri TAYS:n kliinisen kemian yksikkö Tampereen yliopistollinen sairaala PL 2000, 33521 Tampere marja.lehtinen@tays.fi 1217