ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND Siviili-ilmailun onnettomuusja vaaratilannetutkinta Sörnäisten rantatie 33 C, 00580 Helsinki, Finland www.onnettomuustutkinta.fi Hannu Melaranta Onnettomuustutkintakeskus
Sisältö OTKES ja sen tehtävät Ilmailututkinnan kulku Tunnuslukuja Syyanalyysi Lääketieteelliset tutkimukset Esimerkkitapauksia 2
Sörnäisten rantatie 33 C 00500 Helsinki kotisivu: www.onnettomuustutkinta.fi 24 h hälytyspuhelin 050-5 112 112 3
4
Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät Onnettomuustutkinnan yleinen järjestäminen Tutkintavalmiuksien ylläpitäminen Lautakuntien jäsenten kouluttaminen Tutkinnan ohjeistaminen Tutkintaselostusten julkaiseminen sekä Kansainvälinen yhteistyö 5
Onnettomuustutkinnan tarkoitus Yleisen turvallisuuden lisääminen Vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäiseminen tulevaisuudessa Tutkinnassa ei oteta kantaa vastuu- ja syyllisyyskysymyksiin Havaittu rikos ilmoitetaan poliisille 6
OTKES tutkii Suuronnettomuudet ja niiden vaaratilanteet Onnettomuudet ja vaaratilanteet ilmailussa raideliikenteessä vesiliikenteessä myös muut onnettomuudet, jos kyseessä on suuronnettomuus tai sen vaaratilanne 7
Tutkinnan tasot A- suuronnettomuus B- onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne C- vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus D- muut tapahtumat S- turvallisuusselvitys, teematutkinta 8
Tutkintaa ohjaavat säädökset ICAO Annex 13 Eu-lainsäädäntö Laki ja Asetus onnettomuuksien tutkinnasta 9
Lakiuudistus Työryhmä 01/09 Esitys uudeksi laiksi 11/09 Harmonisointi muun lainsäädännön ja kansainvälisten velvoitteiden kanssa Toimivalta, menetelmät, oikeudet, velvollisuudet Tiedonsaantimahdollisuudet Terveystiedot, julkinen terveydenhuolto/ yksityinen, mitä tietoja tarpeellista saada tutkintaa varten? 10
Mikä on lento-onnettomuus? Annex 13:n mukainen luokitus: Onnettomuus on ilma-aluksen toimintaan liittyvä tapahtuma, joka sattuu niiden ajankohtien välillä, kun ensimmäinen lennolle aikova henkilö astuu ilma-alukseen ja kun kaikki tällaiset henkilöt ovat poistuneet siitä ja jossa; 11
Mikä on lento-onnettomuus? a)henkilö saa kuolemaan johtavia tai vaikeita vammoja sen vuoksi, että hän on ollut ilma-aluksessa tai joutunut suoraan kosketukseen ilma-aluksen jonkin osan kanssa, mukaan lukien ilma-aluksesta irronneet osat, tai joutunut suoraan alttiiksi ilma-aluksen suihkuvirtaukselle, paitsi 12
Mikä on lento-onnettomuus?... paitsi silloin, kun vammat ovat luonnollisten syiden aiheuttamia, itse aiheutettuja tai muiden henkilöiden aiheuttamia, tai kun vammat ovat aiheutuneet matkustajille tai miehistölle tarkoitettujen tilojen ulkopuolelle piiloutuneille salamatkustajille; 13
Mikä on lento-onnettomuus? b) ilma-alus vaurioituu tai saa rakenteellisen vian, joka vaikuttaa haitallisesti ilma-aluksen rakenteelliseen lujuuteen, suoritusarvoihin tai lento-ominaisuuksiin, ja vaatisi tavallisesti suurehkon korjauksen tai viallisen komponentin vaihtamisen, paitsi 14
Mikä on lento-onnettomuus... paitsi moottorivika tai vaurio silloin, kun vaurio on rajoittunut moottoriin, sen suojuksiin tai lisälaitteisiin; tai vaurio, joka on rajoittunut potkureihin, siiven kärkiin, antenneihin, renkaisiin, jarruihin, muotolevyihin, pieniin lommoihin tai reikiin ilma-aluksen pintalevyissä; 15
Mikä on lento-onnettomuus c)ilma-alus on kadonnut tai se on täysin luoksepääsemätön Suomessa käytetään myös käsitettä lentovaurio onnettomuuksista, joissa ei ole syntynyt henkilövahinkoja ja ilma-aluksen vauriot ovat vähäisiä 16
Ilmoitus onnettomuudesta Tutkinta alkaa onnettomuus-ilmoituksesta. Sen antaa johtavalle tutkijalle tai Onnettomuustutkintakeskuksen päivystäjälle: hätäkeskus lentopelastuskeskus lennonjohto ohjaaja ilma-aluksen omistaja poliisi palo- /pelastusviranomainen 17
Onnettomuustutkinnan kulku Paikkatutkinta dokumentointi piirros hylyn tutkinta tallenteiden haltuunotto hylyn siirto 18
Onnettomuustutkinnan kulku Kenttätutkimus kuulemiset tallenteiden analysointi erillistutkimukset ruumiinavaukset laboratoriotutkimukset 19
Onnettomuustutkinnan kulku Analyysivaihe olosuhteet tekniset seikat inhimilliset tekijät syyanalyysi 20
Onnettomuustutkinnan kulku Tutkintaselostuksen laatiminen luonnokset lausuntokierros julkaisu 21
Tutkinnan rakentuminen Tapahtumien kulku Syyt Seuraukset Pelastustoimet Tavoite: Laatia turvallisuussuositukset, jotka ehkäisevät vastaavat onnettomuudet tulevaisuudessa tai poistavat havaitun puutteen 22
Tutkittavaksi otetut, kaikki A B C D S yht. 2008-13 19 37 1 70 2007-10 19 39 2 70 2006-7 18 35 1 61 2005-11 23 32 2 68 2004 2 14 26 19 1 62 23
Valmistuneet A B C D S yht. 2008-10 27 25 1 63 2007-14 17 35 3 69 2006-8 23 27 2 60 2005 2 8 15 28 2 53 2004-8 42 18 2 70 24
Tutkittavaksi otetut, ilmailu 2008 B-tutkinnat 3 C-tutkinnat 8 D-tutkinnat 9 25
Valmistuneet, ilmailu 2008 B-tutkinnat 2 C-tutkinnat 8 D-tutkinnat 6 26
27
Accimap-menetelmä 28
Liikenneonnettomuuksien tutkintamenetelmä 29
Lääketieteelliset tutkimukset Ohjaajasta etsitään jälkiä, joiden perusteella voidaan päätellä ohjaajan törmäyshetken asento ja esim. millä säätimillä tai ohjaimilla kädet ovat olleet. Tutkimuksissa selviää myös ohjaajan terveydentila ja lentokunto. 30
Onnettomuuspaikalla haetaan vastauksia kysymyksiin: Jos kaksi ohjaajaa; kumpi oli ohjaimissa? Oliko merkkejä sairaskohtauksesta? Mitä tehnyt törmäyshetkellä? Mistä vammat ovat syntyneet? Oliko ohjaamossa tai taskuissa päihteitä tai lääkkeitä? Oliko kuollut välittömästi? 31
Tutkintalautakunta odottaa avaustuloksista vastauksia kysymyksiin: Jos kaksi ohjaajaa; kumpi oli ohjaimissa? Onko matkustaja estänyt ohjaamista (paniikki) Ohjaajan mahdollinen sairauskohtaus? Sairaudet? Huumeet ja päihteet? Vammat ja kuolinsyy? Verensokeri? Häkä? 32
Tutkimuksien ajoitus Tutkintalautakunnan tulee tehdä nopeasti ne tutkinnat, joiden tulokset mahdollisesti antavat aihetta vainajan lisätutkimuksiin. Kemialliset tutkimukset tulisi tehdä nopeasti, sillä niiden tulokset voivat antaa tutkinnalle uuden suunnan. 33
Henkilöhistoria Osa human-factors tutkintaa Vireystila Terveydentila Sairaudet, lääkitys Elämäntavat Mielenterveys... 34