Mikä on onnettomuus. Usein ennalta arvaamaton tapahtuma Tiedostetaan riskit. Monta syytä usein

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Mikä on onnettomuus. Usein ennalta arvaamaton tapahtuma Tiedostetaan riskit. Monta syytä usein"

Maija Lehtonen
6 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Mikä on onnettomuus Usein ennalta arvaamaton tapahtuma Tiedostetaan riskit. Monta syytä usein

2 Onnettomuuteen vaikuttavia tekijöitä Usein puhutaan että nopeus, renkaat, sairaus ym aiheutti onnettomuuden. Usein löytyy tekijöitä käyttäytymisestä, havainnoinnista, opituista tavoista liikenneympäristöstä sekä monesta muusta seikasta, jotka yhdessä ovat vaikuttaneet onnettomuuden syntyyn.

3 Yrityksien sisäinen onnettomuustutkinta Haasteet - Oman toiminnan tutkiminen (objektiivisuus). - Omassa toiminnassa on erittäin vaikea havaita puutteita. - Pelko syyllistämisestä (tavoite etsiä syytä eikä aiheuttajaa). - Ammattitaito tutkimiseen ( tutkijan roolin omaksuminen).

4 Tutkinnan tulosten hyödynnettävyys Tutkintaselosteen laadinta vaatii omaa kokemusta ja ammattitaitoa. Seloste pitää laatia niin että kaikki ymmärtävät mistä selosteessa puhutaan. Tutkinnan tuloksista tulee tiedottaa kaikille, jota tutkinta on koskenut. Tutkinnan vaikutusta pitää seurata.

5 Tutkinnan tulosten hyödynnettävyys Tutkintajärjestelmää suunniteltaessa kannattaa miettiä myös miten tutkinnan hyötyjä pystytään mittaamaan. Vakuutusyhtiöt ja yhteistyökumppanit kannattaa aktivoida mukaan toimintaan. Tutkinnan hyödyt saattavat näkyä vasta useamman vuoden kuluttua.

6 Tutkittavat aihealueet Tekniset viat ja puutteet. Olosuhteet. Vireyden ja terveyden merkitys. Toimintaohjeet. Koulutus tehtävään. Johtamisjärjestelmä yrityksessä. Yrityksen sisäinen arvo ja asennemaailma.

7 Tutkittavat aihealueet Toiminta onnettomuustilanteessa sekä onnettomuuden jälkeen tehdyt toimenpiteet on myös hyvä arvioida, koska niillä on suuri merkitys yrityksen toimintaan. Valmiit toimintamallit häiriötilanteisiin minimoivat häiriön tuotannollisia ja taloudellisia vaikutuksia.

8 Tutkijaryhmän ammattitaito Kannattaa käyttää henkilöitä, joilla kokemusta onnettomuuksien tutkinnasta. Ryhmän koko määräytyy tapahtuman mukaan. Erikoisasiantuntijat - Tekniikka, lainsäädäntö, käyttäytymistieteet, lääketiede ja johtamisjärjestelmät.

9 Osapuolten kuuleminen Osallisten kuuleminen vaatii ammattitaitoa. Ihminen pyrkii aina kertomaan asiat itselleen suotuisalla tavalla. Vain erittäin harva ihminen kykenee kertomaan oikein onnettomuustilanteen tapahtumat. Oman toiminnan puutteita ja virheitä on erittäin vaikea myöntää.

10 Esimerkki huonosta tutkinnasta Säiliöajoneuvon purkupaikalla kuljettaja joutui valvomaan säiliön pintaa sisällä hallissa ja purkuliitin oli hallin ulkopuolella. Liitin irtosi ja pihalle valui polttoainetta. Yritys kokosi laajan tutkijaryhmän joka työskenteli kuukauden tapauksen parissa. Lopuksi ryhmä suositti liittimen siirtoa halliin sisälle, joka olisi ollut laitonta.

11 Syyllistävä tutkinta Kaksi saman yrityksen ajoneuvoa ajoi peräkkäin noin 1km väliä toisiinsa. Tie oli päätie 80kmh rajoitus ja keli muuttui yllättäen todella liukkaaksi sekä näkyvyys muuttui heikoksi. Edellä oleva ajoneuvo ajoi ohi risteyksestä missä sen olisi pitänyt kääntyä, pysähtyi ja alkoi peruuttaa kaarteessa takaisin risteykseen. Takaa tullut ajoneuvo tavoitti kaarteessa edellä ajavan ja saman aikaisesti kohtasi vastaan tulleen henkilöauton, joten joutui väistämään oikealle ojaan.

12 Syyllistävä tutkinta Tutkinnan lopputuloksena ojaan ajaneen ajoneuvon kuljettaja sai kirjallisen varoituksen ja hänen palkkaa laskettiin. Peruuttaneen ajoneuvon kuljettaja palkittiin koska oli onnistunut pitämään ajoneuvonsa vaurioitumattomana tilanteessa.

13 TNA ry tutkinta palvelut Ammattimaista onnettomuustutkinta palvelua. (asiantuntijaverkosto laaja). Tutkinnan laajuus sovitaan aina erikseen tilaajan kanssa Tutkintametodit ovat yhteneväisiä esim. liikenneonnettomuus tutkinnan kanssa. Tutkinnassa saatuja tietoja käsitellään aina luottamuksellisina. Tutkinnasta saa aina laaditun raportin.

14 Tutkijoilla on kokemusta niin kuljetuksessa kuin teollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista

15 TNA ry tutkinta palvelut Riku Länsivuori tilaus kannattaa tehdä mahdollisimman nopeasti onnettomuuden tapahduttua. Tutkinnan kannalta ensimmäinen 24h on tärkeinä aikaa.

Samankaltaiset tiedostot

Analyysi tutkijalautakuntien tutkimista kuolemaan johtaneista onnettomuuksista Keski-Suomessa

Analyysi tutkijalautakuntien tutkimista kuolemaan johtaneista onnettomuuksista Keski-Suomessa 2006 2015 Keski-Suomen liikenneturvallisuustoimija 5.5.2017 Valokuvalähde: Kouvolan sanomat Aineistolähde: