Työturvallisuuden ennakoivan ohjauksen kehittäminen

Työturvallisuuden ennakoivan ohjauksen kehittäminen 10. Turvallisuusjohdon koulutusohjelma Teknillinen korkeakoulu Koulutuskeskus Dipoli Tutkielma 20.8.2010 (julkinen versio) Reino Ratilainen

2 Tiivistelmä Työturvallisuutta on perinteisesti arvioitu erilaisten työturvallisuuden tunnuslukujen, kuten työtapaturmien lukumäärän ja tapaturmataajuuden perusteella. Tällaisten reagoivien mittareiden ongelmana on mittaamisen jälkikäteisyys. Työturvallisuustyön tavoitteena on vaaratilanteiden ja tapaturmien ennaltaehkäisy eikä ainoastaan niiden tilastointi. Erilaiset tapaturmatunnusluvut voivat myös eri syistä antaa vääristyneen kuvan turvallisuuden tilasta. Viime vuosina turvallisuuden tutkimuksessa ovat nousseet esiin käsitteet resilienssi ja resilientit organisaatiot. Resilientiksi on alettu kutsua organisaatiota, järjestelmää tai yksilöä, jolla on turvallisuuteen liittyen kykyä ennakoida, tarkkailla, reagoida ja oppia. Taustalla on ajatus, että monimutkaistuva toimintaympäristö ja organisaatioihin kohdistuvat taloudelliset paineet edellyttävät näiltä jatkuvaa sopeutumista. Onnistuminen turvallisuuden hallinnassa edellyttää tällöin kykyä ennakoida muuttuvaa riskiä ennen kuin vahinko sattuu, sekä mahdollisuutta reagoida muuttuneeseen riskiin joustavasti. Resilientin turvallisuuden johtamisen näkemyksen mukaan vaaratilanteessa tai onnettomuudessa on yksinkertaistettuna kyse tämän ennakointikyvyn puutteesta joko tilapäisesti tai pysyvästi. Resilienssilähestymistavan otollisimmaksi sovellusalueeksi on nähty toisaalta turvallisuuden johtamisessa edistykselliset toimialat, joissa vanhat menettelyt eivät enää tuo merkittäviä turvallisuusparannuksia, ja toisaalta toimialat, jotka perinteisillä tunnusluvuilla mitattuna eivät ole onnistuneet turvallisuuden hallinnassa perustellen sitä toimialan ominaispiirteillä. Tässä tutkielmassa luodaan ensin katsaus sekä perinteiseen turvallisuuden mittaamiseen että resilienssilähestymistapaan ja arvioidaan tämän jälkeen työturvallisuuden menettelytapoja ja kehittämistarpeita yhdessä organisaatiossa, Securitas Oy:ssä. Johtopäätöksenä on, että monet arvioidun organisaation menettelytavoista eivät tällä hetkellä tue ennakoivaa turvallisuuden ohjausta. Kehittämisehdotuksina nousevat esille muun muassa vaarojen arviointiprosessin uudistaminen sekä organisaation turvallisuuskulttuurin monipuolinen kehittäminen ennakoivampaan suuntaan. Tutkielmaprosessi vahvisti siten näkemystä, että ennakoivan toiminnan lisääminen tulee olemaan yksi organisaation työturvallisuuden meneillään olevan kehittämisprojektin teemoista.

Sisällysluettelo 3 Tiivistelmä...2 1 Johdanto...5 2 Työturvallisuuden mittaaminen...6 2.1 Mittaamisen tarkoitus...6 2.2 Mittaustapojen perinteinen jaottelu...6 2.2.1 Reagoiva ja ennakoiva mittaaminen...6 2.2.2 Määrällinen ja laadullinen mittaaminen...7 2.2.3 Objektiivinen ja subjektiivinen mittaaminen...8 2.3 Indikaattorijärjestelmä...8 3 Työturvallisuuden ennakoiva kehittäminen...11 3.1 Vaaratekijöiden tunnistaminen...11 3.1.1 Vaarojen arviointi...11 3.1.2 Vaaratilanneraportointi...11 3.2 Resilienssi...12 3.2.1 Resilienssi käsitteenä...12 3.2.2 Varhainen ja joustava reagointi...14 3.2.3 Ennakointikyky...15 3.2.4 Ennakointihalu...15 3.2.5 Ennakointimahdollisuus...16 3.2.6 Tarkkailu...17 3.2.7 Reagointivalmius...18 3.3 Turvallisuuskulttuuri...18 3.3.1 Turvallisuuskulttuuri käsitteenä...18 3.3.2 Ennakoiva turvallisuuskulttuuri...20 4 Ennakoinnin kehittäminen Securitas Oy:ssä (luku 4 poistettu julkisesta versiosta)...22 4.1 Securitas lyhyesti...22 4.2 Työturvallisuus Securitas Oy:ssä...22 4.2.1 Lähtökohdat...22 4.2.2 Pääperiaatteet...22 4.3 Työturvallisuuden ohjauksen käytäntöjä...22 4.3.1 Mittarit ja tarkkailu...22 4.3.2 Vaarojen arvioinnit...22 4.3.3 Läheltä piti -ilmoituskäytäntö...22 4.3.5 Koulutus ja perehdytys...22 4.3.6 Turvallisuuskulttuuri...22 4.4 Pohdintaa ja parannusehdotuksia...22 4.4.1 Ennakointikyvyn lisääminen...22 4.4.2 Ennakointihalun lisääminen...22

4 4.4.3 Ennakointimahdollisuuksien lisääminen...22 4.4.4 Turvallisuuskulttuurin kehittäminen...22 5 Yhteenveto...23 LÄHTEET...24

5 1 Johdanto Organisaatioiden onnistumista työturvallisuuden ylläpitämisessä ja kehittämisessä on perinteisesti arvioitu erilaisten työturvallisuuden tunnuslukujen, kuten työtapaturmien lukumäärän ja tapaturmataajuuden perusteella. Tällaisten tunnuslukujen hyvänä puolena voidaan nähdä niiden objektiivisuus; mittaajan subjektiiviset arviot eivät vaikuta tulokseen. Perinteisiin tunnuslukuihin perustuvan arviointitavan vakavana puutteena on kuitenkin mittaamisen jälkikäteisyys. Kun arvioidaan toteutuneiden työtapaturmien määrää ja tämän pohjalta laskettuja erilaisia tunnuslukuja, vahinko on jo tapahtunut. Työturvallisuustason mittaamisen perimmäisenä tarkoituksena pitäisi kuitenkin olla vaaratilanteiden ja tapaturmien ennaltaehkäisy, ei ainoastaan niiden tilastointi. Jälkikäteisiin tunnuslukuihin ei sitä paitsi voi täysin luottaa. Tapaturmaton kausi voi olla tilastoharhaa, koska niin sanotun jäävuoriteorian mukaan jokaista tapaturmaa kohti tapahtuu merkittävästi suurempi joukko erilaisia vaaratilanteita, jotka eivät johda vahinkotapahtumaan. Tapaturmien vähäisyys jollakin aikajaksolla ei siis välttämättä kerro koko totuutta työturvallisuuden tasosta tai kehityksen suunnasta. Näihin perinteisiin tunnuslukuihin sisältyy kehittämisen näkökulmasta toinenkin ongelma. Yleensä turvallisuustavoitteet määritellään siten, että pyrkimyksenä on vähentää jotakin, kuten tapaturmien lukumäärää. Tämä on sikäli ongelmallista, että turvallisuuden parantuessa toiminnan ohjaamisessa käytettävät mittaushavainnot vähenevät. Voidaankin kysyä, pitäisikö samalla hyödyntää mittareita, joissa havaintojen lukumäärät kasvavat turvallisuuden parantuessa. Tämän tutkielman aihevalinta liittyy osana laatijan oman organisaation, Securitas Oy:n työturvallisuuden kehittämisprojektiin. Tutkielman tavoitteena on arvioida Securitas Oy:n työturvallisuuden seurannan ja ohjauksen käytäntöjä sekä pyrkiä esittämään uusia menettelytapoja, joiden avulla työturvallisuustoimintaa voitaisiin kehittää nykyistä ennakoivampaan suuntaan. Tutkielman tavoitteeseen pyritään seuraavien osatavoitteiden kautta: 1. Työturvallisuuden seurantaan ja ohjaukseen liittyvien käytäntöjen kartoittaminen 2. Securitas Oy:n työturvallisuuden seurannan ja ohjauksen nykytilan arviointi 3. Kehittämiskohteiden identifiointi ja konkreettisten parannusehdotusten esittäminen

2 Työturvallisuuden mittaaminen 6 2.1 Mittaamisen tarkoitus Mitään toimintaa ei voi johtaa tehokkaasti, jos toiminnan tasoa ja suoritettujen toimenpiteiden vaikuttavuutta ei pystytä seuraamaan. Mittaamisella on keskeinen rooli myös työturvallisuudessa. Työturvallisuudesta huolehtivan organisaation odotetaan (ja sertifioitaessa työturvallisuusjärjestelmää myös edellytetään) luovan ja ylläpitävän menetelmiä toiminnan tason jatkuvalle mittaamiselle. Näin kyetään varmistamaan määriteltyjen toimintaperiaatteiden, päämäärien ja vaatimusten noudattaminen. Mittaustuloksia voidaan hyödyntää myös toiminnan kehittämisessä. Mittauksesta on hyötyä esimerkiksi (vrt. OHSAS 18001, BS 8800, Liuhamo & Santonen 2007) arvioitaessa suunnitelmien toteutumista ja päämäärien saavuttamista tarkistettaessa toimenpiteiden toteutusta ja tehokkuutta haluttaessa oppia johtamisen virheistä ja vaarallisista tapahtumista edistettäessä suunnitelmien ja toimenpiteiden toteuttamista palautetiedon avulla hankittaessa informaatiota, jota voidaan käyttää työturvallisuuden johtamisjärjestelmän arviointiin ja parantamiseen Turvallisuuden mittausmenetelmät ja mittarit jaetaan tavallisesti reagoiviin ja ennakoiviin, määrällisiin ja laadullisiin sekä objektiivisiin ja subjektiivisiin. 2.2 Mittaustapojen perinteinen jaottelu 2.2.1 Reagoiva ja ennakoiva mittaaminen Reagoivalla eli jälkikäteisellä mittaamisella tarkoitetaan toteutuneiden vahinkotapahtumien tilastointia ja analysointia. Tapahtumien analysoinnilla pyritään arvioimaan esimerkiksi hallintakeinojen vaikuttavuutta. Ennakoivalla mittaamisella tarkoitetaan organisaation toimintatapojen turvallisuuden selvittämistä. Tämän mittaamisen tulosten perusteella pyritään vaikuttamaan vaarallisiin käyttäytymismalleihin ennen kuin ne johtavat onnettomuuteen. Tehokas turvallisuuden johtaminen voi perustua sekä reagoiviin että ennakoiviin mittareihin. Ennakoivien mittareiden keskeinen haaste on niiden validiteetti eli kertovatko mittarit jotakin turvallisuudesta ja sen kehittymisestä. (Uusitalo ym. 2009)

Oheisessa taulukossa (taulukko 1) on esitetty esimerkkejä työturvallisuuden tyypillisistä reagoivista ja ennakoivista mittareista. (vrt. BS 8800, Henttonen 2000, Liuhamo & Santonen 2007) 7 REAGOIVA ENNAKOIVA tapahtuneet tapaturmat turvallisuuskoulutusta saaneet läheltä piti tilanteet suoritetut riskiarvioinnit sairauspoissaolot lakisääteisten vaatimusten täyttyminen vaaralliset toimintatavat ylimmän johdon turvallisuuskierrokset vaaralliset olosuhteet henkilöstön turvallisuusaloitteet materiaalivahingot henkilöstön turvallisuusasenteet tuotantohäiriöt työturvallisuusauditointien taajuus asiakasreklamaatiot terveysseurantaraportit viranomaisten kritiikki työpaikan altisteiden mittaukset viranomaisten määräykset henkilösuojainten käyttö työsuojelutoimikunnan kokoukset TTT-henkilöstön raportit Taulukko 1. Työturvallisuuden reagoivat ja ennakoivat mittarit. 2.2.2 Määrällinen ja laadullinen mittaaminen Määrälliset eli kvantitatiiviset mittarit voidaan esittää lukuarvoina ja niitä voidaan siten helposti vertailla keskenään. Laadulliset eli kvalitatiiviset mittarit ovat kuvauksia olosuhteista, toiminnasta tai tilanteista, eikä niitä voida esittää lukuarvoina. Niitä ei siten pysty suhteuttamaan muihin mittaustuloksiin. Oheisessa taulukossa (taulukko 2) on esitetty esimerkkejä työturvallisuuden määrällisistä ja laadullisista mittareista. (vrt. BS 8800, Henttonen 2000, Liuhamo & Santonen 2007) MÄÄRÄLLINEN LAADULLINEN tapaturmat (taajuus, vakavuus, kust.) tapaturmien syyt sairauspoissaolot (määrä, kustann.) sairauspoissaolojen syyt työkyky (indeksi, kävelytesti, barom.) työilmapiiri riskiarvioinnit asenteet turvallisuuskoulutus sitoutuminen työhygienia (melu ym.) järjestys ja siisteys Taulukko 2. Työturvallisuuden määrälliset ja laadulliset mittarit.

2.2.3 Objektiivinen ja subjektiivinen mittaaminen 8 Objektiivisessa mittaamisessa arvioijan oma näkemys ei pääse vaikuttamaan mittaustulokseen. Subjektiivisen mittaamisen tulos voi vaihdella arvioijasta riippuen. Sekä objektiivinen että subjektiivinen mittaaminen voi olla luonteeltaan laadullista tai määrällistä. Oheisessa taulukossa (taulukko 3) on esitetty esimerkkejä työturvallisuuden objektiivisista ja subjektiivisista mittareista. (vrt. BS 8800, Henttonen 2000, Liuhamo & Santonen 2007) OBJEKTIIVINEN MÄÄRÄLLINEN SUBJEKTIIVINEN MÄÄRÄLLINEN vaarojen arvioinnit vaaratilanteet tapaturma- ja sairauspoissaolot sisäiset katselmukset työhygieeniset mittaukset asenne- ja työilmapiirikyselyt menetelmäauditoinnit reklamaatiot käyttäytymisen havainnointi sanktiot OBJEKTIIVINEN LAADULLINEN SUBJEKTIIVINEN LAADULLINEN tapaturmatutkimukset turvallisuuskierrokset työpaikkaselvitykset työpaikkahavainnoinnit turvallisuuskoulutuksen riittävyys viranomaisten lausunnot Taulukko 3. Työturvallisuuden objektiiviset ja subjektiiviset mittarit. 2.3 Indikaattorijärjestelmä Työturvallisuustoiminnan arvioinnissa suositellaan yleensä käytettäväksi sekä ennakoivaa että jälkikäteen tapahtuvaa seurantaa. Näillä on toisiaan täydentävä rooli riskien arvioinnissa ja hallinnassa. Ennakoivien mittareiden avulla saadaan tietoa esimerkiksi siitä, noudatetaanko työturvallisuusasioiden hallintaohjelmaa, toiminnallisia vaatimuksia sekä soveltuvia lakeja ja viranomaismääräyksiä. Näitä tietoja voidaan käyttää apuna parannettaessa toimintaa ja kehitettäessä tehokkaampia riskinhallintakeinoja. (vrt. OHSAS 18001, BS 8800) Jälkiseurantatiedon (reagoivien mittareiden) avulla seurataan onnettomuuksia, terveydentilan huonontumista, vaarallisia olosuhteita, vaaratilanteita (mukaan lukien läheltä piti -tilanteet) ja muuta näyttöä puutteellisesta työturvallisuustoiminnasta. Tämä auttaa tekemään arviointeja vaaratilanteiden todennäköisyyksistä ja seurauksista sekä valitsemaan sopivia riskienhallintakeinoja. Ajatuksena on, että näitä jälkiseurantatietoja käytetään pitkäjänteisesti hallintatoimenpiteiden tehokkuuden seurantaan. (vrt. OHSAS 18001, BS 8800)

9 Toiminnan tason ennakoivassa ja reagoivassa mittaamisessa suositellaan käytettäväksi harkittua yhdistelmää kaikista neljästä erilaisesta mittarityypistä: objektiivisista, subjektiivisista, määrällisistä ja laadullisista. (vrt. BS 8800) Seurattavien mittareiden valinta riippuu lopulta organisaation omista päämääristä. Mittariston kehittämisessä on syytä lähteä yrityksen omista tarpeista, eikä mittaristoa kannata kopioida muilta yrityksiltä. Mittaristoa voidaan kuitenkin vertailla muiden yritysten käyttämiin mittareihin, jotta voidaan arvioida sen kattavuutta. (vrt. Henttonen 2000, BS 8800) Mittaamisen lähtökohtana on yrityksen turvallisuustason arviointi esimerkiksi riskinarvioinnin avulla. Lisäksi on huomioitava yrityksen sidosryhmien kuten henkilöstön, asiakkaiden, viranomaisten ja ympäristön asukkaiden mahdolliset tiedontarpeet. Mittareita kehitettäessä on hyvä kartoittaa ensin normaalin toiminnan ohessa syntyviä dokumentteja ja tilastoja sekä arvioida niiden kehittämistarpeita ja soveltuvuutta turvallisuusmittareiksi. (vrt. Henttonen 2000) Indikaattorijärjestelmän rakentamisen lähtökohtana on aina indikaattorijärjestelmän hyödyntämisen ja toiminnan tavoitteiden määrittely. Eräs kahtiajako on se, onko indikaattorien tehtävänä olemassa olevan turvallisuustason vai toimenpiteiden vaikuttavuuden seuranta. Turvallisuustasolla viitataan vallitsevan tilanteen kuvaukseen ja indikaattorien tehtävä on tällöin kertoa systeemin nykytilasta ja kehitysnäkymistä. Vaikuttavuudella etsitään tietoa siitä, miten eri toimintatavat turvallisuustasoon vaikuttavat ja mihin voidaan ylipäätänsä vaikuttaa. Vaikuttavuuden seurannassa tähdätään selkeästi sellaisen tiedon tuottamiseen, joka auttaa suunnittelemaan uusia toimenpiteitä. (Lonka, Gilbert & Hjelt 2004) Suurin osa yleisesti kerättävistä tiedoista keskittyy juuri turvallisuustason monitorointiin (esim. onnettomuuksien lukumäärä). Indikaattoriksi tällainen tieto muuttuu vasta sitten, kun tilastotietoja käyttäen vedetään esimerkiksi johtopäätöksiä nykyisestä tilanteesta tai ennustetaan tulevaisuutta. (Lonka, Gilbert & Hjelt 2004) Indikaattorien tulkinnan ja vertailtavuuden parantamiseksi on myös tärkeää, että pyritään käyttämään suhteutettuja indikaattoreita. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, että onnettomuuksien määrä on suhteutettu esimerkiksi työntekijämäärään tai tuotannon määrään. Yleisesti indikaattoreita, joita ei ole suhteutettu ei pitäisi käyttää vertailuun. (vrt. Lonka, Gilbert & Hjelt 2004) Yksittäinen indikaattori on harvoin päätöksentekijälle riittävä. Indikaattoreita on valittava

10 suurempi joukko monimutkaisen systeemin ymmärtämiseksi. Joukko indikaattoreita yhdessä muodostaa systemaattisen indikaattorijärjestelmän, joka kattaa myös toiminnot liittyen indikaattoritiedon keruuseen ja hyödyntämiseen. Indikaattorijärjestelmä on hyödyllinen päätöksenteon tuki, mikäli se on selkeästi kytketty laajempaan turvallisuuden seuranta- ja hallintajärjestelmään. Turvallisuuden seurantajärjestelmillä tarkoitetaan toimintoja, joilla kerätään seurantatietoa turvallisuudesta (esimerkiksi indikaattorijärjestelmän tuottamaa tietoa) ja hyödynnetään tätä tietoa turvallisuutta parantavien toimenpiteiden suunnittelemiseksi ja vaikutusten arvioimiseksi. Turvallisuuden hallintajärjestelmällä viitataan laajempaan kokonaisuuteen, joka kattaa edellisten lisäksi myös erilaisten toimenpiteiden toteutuksen. Tämä kokonaisuus on kuvattu alla olevassa kuviossa 1. (Lonka, Gilbert & Hjelt 2004) Kuvio 1. Turvallisuuden indikaattorijärjestelmän kokonaisuus

11 3 Työturvallisuuden ennakoiva kehittäminen 3.1 Vaaratekijöiden tunnistaminen 3.1.1 Vaarojen arviointi Työturvallisuuslain mukaan työnantajan on riittävän järjestelmällisesti selvitettävä ja tunnistettava työstä ja työympäristöstä työntekijän turvallisuudelle ja terveydelle aiheutuvat haitta- ja vaaratekijät sekä poistettava ne, mikäli mahdollista. (Työturvallisuuslaki, soveltamisopas) Käytännössä kaikkia vaara- ja haittatekijöitä ei voida poistaa, joten työnantajan on arvioitava jäljelle jääneen haitan tai vaaran merkitys työntekijän turvallisuudelle ja terveydelle. Järjestelmällisyys tarkoittaa menetelmää, joka voidaan toistaa sen arvioimiseksi, onko työpaikka kehittynyt. (Työturvallisuuslaki, soveltamisopas) Arvioinnin seurauksena työnantajan on alennettava riskit sille tasolle, että lain ja säännösten edellyttämät vähimmäisvaatimukset täyttyvät ja että työntekijän turvallisuus ja terveys vaarantuvat mahdollisimman vähän. Selvitys ja arviointi on tarkistettava olosuhteiden olennaisesti muuttuessa, jos muutosten voidaan olettaa vaikuttavan selvityksen ja arvioinnin tulokseen. (Työturvallisuuslaki, soveltamisopas) Muutoinkin tulee huolehtia siitä, että selvitys ja arviointi ovat ajan tasalla, mikä osaltaan korostaa toiminnan jatkuvuutta ja prosessinomaisuutta. Kertaluonteinen vaarojen tunnistaminen ja arviointi ei riitä, vaan toiminnan on oltava jatkuvaa ja järjestelmällistä. (Työturvallisuuslaki, soveltamisopas) Vaarojen selvitys ja arviointi voivat sisältyä johonkin muuhun työpaikalla tehtävään asiakirjaan tai olla sen osa. (Työturvallisuuslaki, soveltamisopas) 3.1.2 Vaaratilanneraportointi Vaaratilanteella tarkoitetaan epätavallista tai odottamatonta tapahtumaa, josta voi seurata loukkaantuminen, omaisuuden merkittävä vahingoittuminen, vahinkoa ympäristölle tai merkittävä prosessihäiriö. Vaaratilanteet jaetaan onnettomuuksiin ja läheltä piti -tilanteisiin sen mukaan, toteutuuko haitallinen seuraus vai ei. Onnettomuudessa tämä seuraus, kuten loukkaantuminen,

toteutuu. Läheltä piti -tilanteessa vahingolta vältytään täpärästi, mutta toisenlaisten olosuhteiden vallitessa vahinko olisi todennäköisesti tapahtunut. (vrt. Lanne ym. 2008) 12 Vaaratilanteen syntyyn vaikuttavat tilannetta edeltäneen toiminnan ja tapahtumahetken olosuhteiden lisäksi erilaiset organisaation yleiseen toimintaan liittyvät tekijät. Vaaratilanneraportoinnilla tarkoitetaan systemaattista menettelytapaa työpaikalla havaittujen vaaratilanteiden ilmoittamiseen ja käsittelyyn sekä vaaratilanteista saadun tiedon hyödyntämistä organisaatiossa. (Lanne ym. 2008) Vaaratilanteiden raportoinnin tarkoituksena on tuottaa organisaatiolle tietoa erilaisista turvallisuutta uhkaavista tapahtumista ja auttaa näin oppimaan virheistä. Saatava tieto voi liittyä tapahtumien tai niiden taustalla olevien tekijöiden yleisyyteen sekä tapahtuman kehittymis- ja seurausketjuihin. Vaaratilanneraportointi auttaa organisaatiota myös ylläpitämään tietoisuutta toimintaan liittyvistä riskeistä. (Lanne ym. 2008) Eri tutkimuksissa on havaittu, että läheltä piti -tilanteista ilmoittamisen lisääntyessä organisaation tapaturmataajuus laskee. Tällöin ongelmista saadaan ajoissa tietoa ja tilanne ehditään korjata ennen kuin vahinkoja aiheuttavia onnettomuuksia sattuu. Yleensä vaaratilanneraportoinnin tavoitteena onkin kerätä mahdollisimman paljon ilmoituksia läheltä piti -tilanteista ja turvallisuuspoikkeamista. Toisaalta pelkkä ilmoitusten määrä ei riitä raportoinnin tavoitteeksi, vaan myös ilmoitusten sisältö, tilanteiden huolellinen analysointi sekä tiedon hyödyntäminen vaikuttavat tilanteista oppimiseen ja turvallisuuden parantamiseen. (Lanne ym. 2008) 3.2 Resilienssi 3.2.1 Resilienssi käsitteenä Aivan viime vuosina turvallisuuden tutkimuksessa ovat nousseet esiin käsitteet resilienssi ja resilientit organisaatiot. Resilienssi -termiä on käytetty ekologiassa kuvaamaan eräänlaista selviytymiskykyä: kykyä selvitä suuresta muutoksesta, sopeutua muuttuviin oloihin ja kehittää uusia tapoja menestyä. Turvallisuuden tutkimuksessa resilientiksi on alettu kutsua organisaatiota, järjestelmää tai yksilöä, jolla on turvallisuuteen liittyen kykyä ennakoida, tarkkailla, reagoida ja oppia. Resilientti turvallisuuden johtaminen pyrkii osittain kritisoimaan ja muuttamaan vanhaa turvallisuusajattelua ja -käytäntöjä. Se voidaan nähdä uutena tapana ajatella turvallisuutta. Siinä missä perinteinen lähestymistapa perustuu puutteiden korjaamiseen ja korostaa virheiden rekisteröintiä

13 sekä todennäköisyyksien laskentaa, resilienssissä etsitään keinoja laajentaa organisaation kykyä luoda prosesseja, jotka ovat turvallisia, mutta joustavia. Taustalla on ajatus, että monimutkaistuva toimintaympäristö ja organisaatioihin kohdistuvat taloudelliset paineet edellyttävät näiltä jatkuvaa sopeutumista. Onnistuminen turvallisuuden hallinnassa edellyttää tällöin kykyä ennakoida muuttuvaa riskiä ennen kuin vahinko sattuu sekä mahdollisuutta reagoida muuttuneeseen riskiin joustavasti. Resilientin turvallisuuden johtamisen näkemyksen mukaan vaaratilanteessa tai onnettomuudessa on yksinkertaistettuna kyse tämän ennakointikyvyn puutteesta joko tilapäisesti tai pysyvästi. Jos resilienssi tarkoittaisi vain vastoinkäymisistä selviämistä, se ei olisi hyödyllinen käsite turvallisuuden parantamisessa. Keskeistä on sopeutuminen ja joustavuus. Resilienssi voidaan nähdä organisaation kyvyksi toimia lähellä aluetta, jossa onnettomuuksia sattuu, kuitenkaan ajautumatta tälle vaaralliselle alueelle. Tätä varten tarvitaan tarkka tieto siitä, missä organisaation toiminta on suhteessa vaara-alueeseen sekä nopeaa ja tehokasta reagointia, kun havaitaan merkkejä vaaraalueen lähestymisestä. (vrt. Uusitalo ym. 2009) Turvallisuus on pohjimmiltaan sitä, mitä jokin sosiotekninen järjestelmä tekee ei niinkään siitä millainen se on tai mitä resursseja sillä on. Turvallisuus ei ole järjestelmän sisäänrakennettu ominaisuus siinä mielessä, että kerran luotu turvallisuus olisi pysyvää, vaan sitä luonnehtii järjestelmän kulloinenkin suoritustaso, se mitä järjestelmä tuottaa. Ennakoiva ja joustava turvallisuuden johtaminen edellyttääkin organisaation kaikilta tasoilta jatkuvaa (vrt. Uusitalo ym. 2009) ennakointia tietoa siitä, mitä odottaa; mahdollisia uhkia, häiriöitä ja epävarmuutta aiheuttavia tekijöitä tarkkaavaisuutta riskien jatkuvaa ja kehittyvää tarkkailua varautumista kykyä tehokkaasti ja joustavasti vastata tavanomaisiin ja yllättäviin uhkiin Resilienssilähestymistavan otollisimmaksi sovellusalueeksi on nähty toisaalta turvallisuuden johtamisessa edistykselliset toimialat ja toisaalta toimialat, joissa tavanomaiset menetelmät eivät näytä tuovan tuloksia. Tyypillisiä turvallisuuden johtamisessa edistyksellisiä toimialoja ovat turvallisuuskriittiset alat kuten ydinvoima ja lentoliikenne. Niissä turvallisuuden tunnusluvut ovat jo hyvällä tasolla ja uudet parannukset vaativat uutta lähestymistapaa. Joillakin toimialoilla turvallisuuden tunnusluvut kuten tapaturmien lukumäärä näyttävät keskimääräistä huonommilta, mitä saatetaan perustella toimialan luonteella. Kuitenkin esimerkiksi rakennusalalla on esimerkkejä kohteista ja toimijoista, jotka ovat päässeet turvallisuudessa hyvälle tasolle. Verkostomaisen

14 toiminnan ja monitoimijaympäristöjen voidaan ajatella monimutkaisina sosioteknisinä järjestelminä olevan ennakoivan turvallisuuden johtamisen omimpia kohteita (vrt. Uusitalo ym. 2009) 3.2.2 Varhainen ja joustava reagointi Resilientissä toiminnassa pyritään varhaiseen ja joustavaan reagointiin. Varhaisen ja joustavan reagoinnin kannalta keskeistä on se, miten varhaisessa vaiheessa vaaratilanteisiin johtavia tekijöitä voidaan tunnistaa. Vaaratilanteen kehittymisvaiheet voidaan jakaa varhaisiin muutoksiin ja poikkeamiin sekä varsinaisen vaaratilanteen kehitysvaiheisiin. Lisäksi vaaratilanteen kehittymiseen vaikuttavat erilaiset olosuhdetekijät. Yhtenä olosuhdetekijänä voidaan tuoda esiin yrityksessä vallitseva turvallisuuskulttuuri. Vaaratilanteen vaiheet on kuvattu oheisessa kuviossa 2. Kuvio 2. Vaaratilanteen vaiheet resilienssilähestymistavan mukaan. Siinä missä perinteisessä riskinarvioinnissa pyritään ennakoimaan vaaratilanteita, resilientisti toimiva organisaatio pyrkii ennakoimaan niitä muutoksia, joihin liittyy riskin todennäköisyyden kasvua. Tutkimusten mukaan yrityksillä ei yleensä ole riittävästi keinoja varhaisten muutosten tai vaaratilanteiden kehittymisen tunnistamiseen. Varhaisten muutosten tunnistaminen on kuitenkin tärkeää, sillä silloin on vielä aikaa reagoida. Kaikkiin eteen tuleviin tilanteisiin ei tällöin tarvitse olla valmista toimintamallia. Riittää, kun vaaratilanteeseen johtava prosessi saadaan katkaistua, sillä sen jälkeen on käytettävissä aikaa löytää turvallisempi ratkaisu (vrt. Uusitalo ym. 2009) Resilientti toiminta vaatii yritykseltä riittävää tietoa ja ymmärrystä toimintaprosesseista. Ennakointia auttaa, mikäli hyödynnettävissä on tietoa vaaratilanteista ja niihin johtaneista syistä muista vertailukelpoisista organisaatioista tai -toiminnoista. (vrt. Uusitalo ym. 2009) Resilienssin peruskysymys on, millaiset mahdollisuudet organisaatiolla on selvitä toimintakykyisenä sen toimintaan vaikuttavien tekijöiden vaihdellessa joskus yllätyksellisestikin. Tämä riippuu siitä, miten organisaatio on varautunut erilaisten tekijöiden vaihteluun. Organisaatiolla ja siihen kuuluvilla henkilöillä on yleensä eri tehtäviin omat toimintamallinsa, joiden mukaan tehtävä on

15 tarkoitus normaalitilanteessa toteuttaa. Resilienssimielessä ennakointi tarkoittaa, että (Uusitalo ym. 2009) ymmärretään, että voi sattua jotakin, joka vaatii poikkeamista normaalista toimintamallista ja tunnistetaan ennakolta ainakin jollakin tasolla, mitä poikkeavaa voi sattua Ennakointi edellyttää organisaatiolta kykyä, halua ja mahdollisuutta. 3.2.3 Ennakointikyky Ennakointikykyyn vaikuttavat käytössä olevat menettelytavat, työvälineet ja osaaminen. Vaaroihin liittyvää ennakointikykyä on erilaisissa organisaatioissa pyritty lisäämään kehittämällä, kouluttamalla ja ottamalla käyttöön muun muassa erilaisia riskinarviointimenetelmiä ja -välineitä. Esimerkiksi rakennusteollisuuden yrityksissä riskinarvioinnit on kytketty suunnittelun eri tasoille ja vaiheisiin aina tarjoussuunnittelusta työtehtävän toteutussuunnitteluun asti. Ennakointikykyä kehitetään myös levittämällä tietoa ja analysoimalla sattuneita tapauksia, esimerkiksi vaaratilanteita ja työtapaturmia. Aktiivisen tiedottamisen lisäksi joissakin organisaatioissa esimerkiksi vaaratilanneilmoitukset ovat tietojärjestelmän kautta vapaasti koko henkilöstön tarkasteltavissa. Myös tiettyjen auditointi- ja mittausmenettelyiden, kuten esimerkiksi TR-mittauksen ja safety walkien rakentaminen on ennakointia ja niiden käyttö kehittää sekä niiden toteuttajien että kohteessa toimijoiden ennakointikykyä kohdistamalla huomiota asioihin, joiden osalta poikkeamat ovat merkittäviä. (Uusitalo ym. 2009) Keskeistä ennakointikyvyn rakentamisessa on koko henkilöstön saaminen mukaan ennakointitoimintaan. Organisaation asiantuntijoiden tehtävänä on hankkia tietoa ja välineitä sekä toimia aktiivisessa vuorovaikutuksessa henkilöstön kanssa. Ennakointikykyä edesauttaa ennakoinnin sisällyttäminen päivittäiseen toimintaan, esimerkiksi toistuviin suunnittelutoimenpiteisiin ja palavereihin. (vrt. Uusitalo ym. 2009) 3.2.4 Ennakointihalu Halu ennakoida vaaroja rakentuu kahdesta osatekijästä. Ensinnäkin henkilöstön on koettava tarpeelliseksi tehdä töitä turvallisuuden eteen ylipäätään ja toiseksi henkilöstön on koettava tarpeelliseksi erityisesti tunnistaa vaaroja ennakolta sekä varautua niihin. Kyse on siis asenteesta ja sitoutumisesta. Näihin on perinteisesti pyritty vaikuttamaan erilaisilla kampanjoilla, palkitsemisella ja aktiivisella esimiestyöllä. Henkilöstön asenneilmapiiriä on pystytty muuttamaan turvallisuusmyönteisemmäksi siirtymällä määräys- ja valvontakäytännöistä pitkäjänteiseen, näkyvään

16 työhön turvallisuuden varmistamiseksi. Riskien arvioinnin sisällyttämisellä päivittäisen toiminnan luonnolliseksi osaksi ja sen säännöllisellä kouluttamisella on pystytty kyvykkyyden lisääntymisen ohella kehittämään ennakointitoiminnan arvoa henkilöstön silmissä. Aktiivisen esimiestyön merkitystä ei voi korostaa liikaa. Myös esimiehet tarvitsevat koulutusta. Ylimmän johdon näkyvä esiintyminen turvallisuuden puolesta ja osallistuminen omalta osaltaan toimintaan lisää sen arvoa työyhteisössä. (vrt. Uusitalo ym. 2009) Tavoitteilla ja niiden määrätietoisella tavoittelulla on myös merkitystä. Esimerkkinä tästä voidaan mainita nolla tapaturmaa -ajattelu. Nimensä mukaisesti se lähtee siitä, että jokainen tapaturma on estettävissä. Nolla tapaturmaa -foorumi on suomalaisten työpaikkojen vapaaehtoisesti muodostama verkosto, joka kokoaa yhteen työturvallisuuden kehittämisestä ja nolla tapaturmaaajattelusta kiinnostuneita yrityksiä. (www.nollatapaturmaa-foorumi.fi) Mikäli toimijan asiakas, esimerkiksi rakennuttaja tai palvelun tilaaja, on itse aktiivinen turvallisuuden kehittämisessä, se monesti edellyttää tiettyjä toimintamalleja myös toimittajiltaan. Edistykselliset organisaatiot pystyvät tällä tavalla ohjaamaan turvallisuuden arvostusta koko hankintaketjussa. Ennakointitoiminnan tulokset eivät useinkaan ole samalla tavalla konkreettisia kuin muun tuottavaksi koetun työn tulokset. Ennakointiin uhrattu aika ja raha koetaan helposti organisaation ja yksilön tasolla turhaksi. Ennakointitoiminnan arvostusta onkin syytä rakentaa ennen kaikkea tuomalla esiin ennakointitoiminnan hyötyjä ja tuloksia. (Uusitalo ym. 2009) 3.2.5 Ennakointimahdollisuus Ennakointimahdollisuus tarkoittaa sitä, että ennakointitoiminnalle on olemassa resurssit ja toisaalta ennakoitavat asiat kohteessa ovat ennakoitavissa. (Uusitalo ym. 2009) Resursointi riippuu pitkälti siitä, miten tärkeänä ennakointi kussakin organisaatiossa nähdään. Kannustetaanko henkilöstöä käyttämään aikaa ennakoivaan vaarojen arviointiin? Vaatiiko esimiestaso aktiivisesti näyttöä siitä, mitä ennakoivia toimenpiteitä on suoritettu? Ennakoitavien asioiden ennakoitavuus käytännössä on mielenkiintoinen kysymys. Toimintaympäristö saattaa olla jatkuvassa muutoksessa. Esimerkiksi rakennustyömaa muuttuu koko ajan. Myös henkilöstön osaamistason vaihtelu, tuotantoprosessin vaikea hallittavuus tai muiden toimijoiden toiminta esimerkiksi niin sanotuilla yhteisillä työpaikoilla tekevät ennakoinnista ajoittain haasteellista.

17 Resilienssin kannalta oleellista ennakoinnissa on tunnistaa se, mitä pitäisi ennakoida mikä on kriittistä, millä tasolla vaihtelua voidaan ennustaa ja miten vaihtelua mahdollisesti voidaan hallita. Esimerkiksi tuotannollisessa toiminnassa raaka-aineen laadun vaihtelua pyritään hallitsemaan siten, että raaka-aineelle on määritelty hyväksymiskriteerit. Näistä poikkeavaa raaka-ainetta hankitaan vain, jos siitä on ennakkoon neuvoteltu tuotannon kanssa. Henkilöturvallisuudessa monia vaaroja on vaikea kokonaan ennustaa tai poistaa. Esimerkiksi hyvinkin hallitulla rakennustyömaalla saattaa pudota tai lentää esineitä. Henkilökohtaiset suojavälineet ja varovaisuus ovat siis kaikesta huolimatta tarpeen. Uusi työtehtävä voi vaatia sen arviointia kokeneiden työntekijöiden kanssa. (vrt. Uusitalo ym. 2009) 3.2.6 Tarkkailu Tarkkailulla tarkoitetaan sitä, että organisaation toiminnasta ja toimintaympäristöstä pyritään havaitsemaan asioita tai kehityssuuntia, joihin tulisi reagoida vahinkojen välttämiseksi. (vrt. Uusitalo ym. 2009) Eri organisaatiot käyttävät monia erilaisia menettelytapoja turvallisuustason ja sen kehityksen seurantaan. Näitä ovat esimerkiksi tapaturmien, vaaratilanneilmoitusten ja turvallisuushavaintojen seuranta määrät, taajuudet, tyypit, tutkinnat, tiedottaminen sekä käsittely esimerkiksi johtoryhmissä turvallisuustarkastukset, TR-mittaukset, järjestys- ja siisteystarkastukset, havainnointi- ja palautemenettelyt, tiedottaminen sekä käsittely esimerkiksi johtoryhmissä melun sekä myrkyllisten ja altistavien aineiden pitoisuuksien mittaukset terveystarkastukset työtyytyväisyyskyselyt turvallisuustoiminnan (kokoukset, koulutukset, turvallisuuskeskustelut, safety walkit ) toimenpiteiden ja kustannusten seuranta organisaation eri osien toimintatapojen vertailu, benchmarking ja parhaiden käytäntöjen tunnistaminen nimetyt turvallisuus- ja laatuhenkilöt, joiden tehtäviin kuuluu seurata tilannetta Edellä kuvatuilla menettelytavoilla toimintaympäristöstä löydetään asioita, joita parantamalla voidaan parantaa turvallisuutta. Samalla kuitenkin kehitetään myös toimintaan osallistuvien henkilökohtaista tarkkailukykyä eli kykyä tunnistaa ja välttää työhön liittyviä vaaroja. (vrt. Uusitalo ym. 2009)

3.2.7 Reagointivalmius 18 Reagointivalmiudella tarkoitetaan yksinkertaisimmillaan kykyä selvitä nopeasti kehittyvistä ongelmatilanteista mahdollisimman vähillä vahingoilla. Kehitettäessä ennakoivaa organisaatiota reagointivalmius voidaan kuitenkin nähdä laajemmin valmiutena kehittää ratkaisuja turvallisuuden tunnistettuihin kehittämistarpeisiin. Hyvänä esimerkkinä tästä on vaaratilannetiedon kerääminen. Tietoa kyllä kerätään yleisesti, mutta tiedon käsittelyssä ja hyödyntämisessä on monesti kehitettävää. (vrt. Uusitalo ym. 2009) Nopeasti syntyvissä tilanteissa reagointikykyyn vaikuttavat merkittävästi ennakkoon suunnitellut ja harjoitellut toimintamallit sekä toimintaan varatut resurssit. Tärkeää on myös tilanteen ymmärtäminen missä vaiheessa vaarallisella kehityspolulla ollaan ja mitä tilanteessa pitäisi tehdä. Useat vaihtoehtoiset toimintamallit ja kyky poiketa normaalista toiminnasta mahdollistavat tilanteen mukaisen joustavan toiminnan. Kokemus kerryttää toimintamalleja ja tuo usein tiettyä rauhallisuutta toimimiseen poikkeuksellisissa tilanteissa. 3.3 Turvallisuuskulttuuri 3.3.1 Turvallisuuskulttuuri käsitteenä Turvallisuuskulttuuri terminä syntyi Tsernobylin ydinvoimalaonnettomuuden tutkinnan yhteydessä. Ydinturvallisuuden ohella turvallisuuskulttuuri on ollut tunnettu myös ilmailussa, jossa on oltu pitkään kiinnostuneita esimerkiksi lentoyhtiöiden ja ohjaamomiehistöjen toimintakulttuureista. Tsernobylin onnettomuuden keskeinen opetus oli, että järjestelmän turvallisuutta ei voida varmistaa pelkästään teknisten järjestelmien ja normien kautta, vaan ihmisten toiminnalla on lopputuloksen kannalta ratkaisevan tärkeä merkitys. Niin sanottua inhimillistä tekijää on perinteisesti käytetty selittäjänä onnettomuuksien tapahtumiselle. Tähän selitykseen ei enää tyydytä, vaan inhimillinen tekijä nähdään vasta lähtökohtana onnettomuuden todellisten syiden selvittämiselle. Olisiko onnettomuus ollut estettävissä? Miten? Miksi sitä ei estetty? (vrt. Kuusisto & Ruuhilehto 1998) Ihmisten sitoutuminen, asenteet ja riskien hahmottaminen ovat tärkeitä tekijöitä turvallisuuden varmistamisessa. Taustalla vaikuttaa yrityksessä vallitseva kulttuuri. Yritys- ja organisaatiokulttuuri määritellään tavallisesti niiksi organisaatiossa yhteisesti omaksutuiksi arvoiksi, uskomuksiksi, oletuksiksi ja normeiksi, jotka ylläpitävät organisaation kiinteyttä. Vastaavasti turvallisuuskulttuuri voidaan määritellä meidän tavaksemme toimia turvallisuusasioissa. Turvalli-

19 suuskulttuuri muodostuu yhteisöjen, organisaatioiden ja yksilöiden näkyvästä toiminnasta turvallisuuden ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi sekä tätä toimintaa ohjaavista arvoista, asenteista ja uskomuksista. Teoreettisista määritelmistä ei ole paljoa apua käytännön kehittämistoimenpiteille. Turvallisuuskulttuuri -käsitteen sisältö on jäänyt usein epämääräiseksi samalla, kun sitä on alettu käyttää yleisesti uusien turvallisuuden johtamisen suuntausten iskulauseena. Turvallisuuskulttuurille asetetaan suuria odotuksia: onnettomuudet johtuvat turvallisuuskulttuurin puutteesta. Turvallisuuskulttuurista haetaan selittäjää, kun muuta selitystä ei löydetä. Ratkaisun odotetaan löytyvän ihmisten asenteiden ja motivaation kehittämisestä turvallisuusmyönteisemmiksi. Turvallisuuskulttuuri ei kuitenkaan synny tyhjästä, eikä se ole muusta toiminnasta irrallinen asia. Johto tarvitsee konkreettisia indikaattoreita turvallisuuskulttuurikäsitteelle. Turvallisuuskulttuuriin liittyvät myös näkyvät toimintatavat kuten turvallisuuspolitiikka ja sitä toteuttava järjestelmä, turvallisuusviestintä sekä auditoinnit. Turvallisuusjohtamisjärjestelmän (safety management system) välittämiä visioita turvallisuudesta ylläpidetään ja vahvistetaan johtamisella (safety leadership). Hyvän turvallisuuskulttuurin on esitetty rakentuvan seuraavassa luetelluista osa-alueista, joiden olemassaolo toimii samalla indikaattorina turvallisuuskulttuurin tilasta (vrt. Kuusisto & Ruuhilehto 1998): 1. Organisaatiolla on turvallisuuspolitiikka. 2. Turvallisuuspolitiikkaan perustuva toimintasuunnitelma integroi turvallisuuden kaikkeen organisaation toimintaan. 3. Ylin johto johtaa turvallisuutta ( safety leadership ) organisaation eri tehtäväalueita ja tasoja vaaditaan laatimaan tavoitteet ja toimintasuunnitelmat, joissa turvallisuus on huomioitu, suunnitelmien toteutumista valvotaan säännöllisesti ja henkilöstöä informoidaan meneillään olevista asioista. 4. Henkilöstö on koulutettu esimiehet ovat saaneet koulutusta turvallisuuden johtamiseen ja työntekijät on koulutettu sekä perehdytetty työhönsä (työ- ja turvallisuusohjeet). 5. Organisaatiossa on toimiva järjestelmä, jolla voidaan tunnistaa ja arvioida esiintyvät riskit sekä toteuttaa tarvittavat toimenpiteet riskin poistamiseksi tai pienentämiseksi ja toimenpiteiden vaikuttavuuden seuraamiseksi. 6. Tapaturmat ja onnettomuudet tutkitaan siten, että tutkinta ulottuu myös piileviin organisatorisiin syytekijöihin ja että tutkinnasta saatava oppi leviää organisaatiossa.

20 7. Organisaatiossa on järjestetty tehokas toteutettujen toimenpiteiden vaikuttavuuden seuranta sekä tiedonvälitys vaaratilanteiden ja epäkohtien korjaamista sekä työolojen yleistä kehittämistä varten siten, että tieto välittyy organisaatiossa sekä pysty- että vaakasuunnassa. 8. Turvallisuuden johtamisjärjestelmän toimintaa arvioidaan säännöllisesti, havaittuihin kehittämiskohteisiin osoitetaan tarvittavat resurssit ja kehittämistoimenpiteet toteutetaan. 9. Organisaatiossa on hyvä turvallisuusilmapiiri mitattuna henkilöstön havainnoilla turvallisuusasioiden hoitamisesta organisaatiossa ja asennoitumisella turvallisuuteen. Turvallisuusilmapiiri kuvaa henkilöstön näkemyksiä organisaatiossa toteutettavan turvallisuustoiminnan tehokkuudesta. Hyvää turvallisuuskulttuuria osoittaa jo se, että organisaatiossa halutaan selvittää, millaisia henkilöstön käsitykset työhön ja turvallisuuteen liittyvistä asioista ovat. Vielä parempaa turvallisuuskulttuuria osoittaa se, että toiminnan suunnittelussa otetaan huomioon selvitetyt käsitykset. 10. Henkilöstö ottaa päivittäisessä toiminnassaan huomioon turvallisuuden ja osoittaa sitoutuneensa turvallisuuden edistämiseen suunnittelemalla työnsä turvallisen suorittamisen, tekemällä työnsä turvallisella tavalla ja toimimalla aloitteellisesti turvallisuutta vaarantavien tekijöiden havaitsemiseksi sekä poistamiseksi. 3.3.2 Ennakoiva turvallisuuskulttuuri Monet turvallisuuskulttuurit ovat jälkikäteen reagoivia tulipalojen sammuttajia, jolloin vasta vakava onnettomuus käynnistää toimenpiteet. Ennakoivalle turvallisuuskulttuurille on sen sijaan ominaista keskittyminen prosessiin, jolla hyvä turvallisuustaso saavutetaan. Tällaiselle organisaatiolle tuloksen mittaaminen jälkikäteen esimerkiksi tapaturmien lukumääränä ei enää riitä. Oheisessa kuviossa (kuvio 3) on kuvattu perinteisen jälkikäteen reagoivan ja ennakoivan turvallisuuskulttuurin eroja (Ruuhilehto & Vilppola 2000)