Taustatietolomake Yhteystiedot: NIMI: SYNT.AIKA: KATUOSOITE: POSTINRO JA PAIKKAKUNTA: PUHELIN TYÖ: PUHELIN KOTI: GSM: SÄHKÖPOSTI: PITUUS/PAINO: MUUTA HUOMIOITAVAA: 1
Liikuntahistoria ❶ Arvioi yleinen liikunnan harjoittelun määrä asteikolla 1-5 (1= erittäin vähäistä => 5 hyvin runsasta) jokaisen ikäryhmän kohdalla nykyiseen ikääsi asti. 15-20 v. 21-30 v. 31-40 v. 41-50 v. 51-60 v. 61+ v. ❷ Kuinka usein olet harrastanut liikuntaa viimeisen vuoden aikana? Säännöllisesti ( kertaa viikossa) Silloin tällöin (1-3 kertaa kuukaudessa) En lainkaan ❸ Jos olet viimeisen vuoden aikana harrastanut säännöllistä liikuntaa, kuvailisitko: Liikuntalajit: Yksittäisen liikuntakerran kesto min useus kertaa/vko Teho (1-5) ❹ Jos et ole liikkunut, mitkä syyt mielestäsi ovat vaikuttaneet siihen? 2
❺ Arvioi itsesi asteikolla 1-5 (1= alin, 5= korkein). Ympyröi parhaiten kuvaava numero? Millaisena pidät omaa yleistä kuntotasoasi tällä hetkellä, verrattuna saman ikäisiin ja samaa sukupuolta oleviin ihmisiin? Millaisen pidät hapenkuljetuselimistösi (sydän ja keuhkot) kuntoa? Millaisena pidät nykyistä lihaskuntoasi? Millaisena pidät nykyistä notkeustasoasi? Kuinka paljon olet tähän asti nauttinut liikunnasta? Kuinka tärkeää mielestäsi on liikunnassa kilpaileminen? ❻ Onko sinulla ollut kielteisiä kokemuksia liikunnasta tai edellisistä liikuntaohjelmista? Kyllä (Jos vastasit kyllä, minkälaisia?) ❼ Millainen liikunta herättää sinussa kiinnostusta? Merkitse rasti niihin joita olet kokeillut ja väritä mustaksi ruudut niiden lajien kohdalta joita et ole vielä kokeillut, mutta joista olisit kiinnostunut. Kävely Lenkkeily Pyöräily Uinti Murtomaahiihto Kuntosali Sulkapallo Aerobic Tennis Spinning Sauvakävely Laskettelu Bodaus Yoga Venyttely Melonta Kuntonyrkkeily Patikointi Rullaluistelu Salibandy Lentopallo Squash Circuit Training Kotijumppa Muu, mikä 3
Työ ja vapaa-aika ❶ Työpäiväni keskimääräinen kesto : klo _ - _ ❷ Liittyykö nykyiseen työhösi paljon fyysistä rasitusta? Kyllä (jos kyllä, kuvailisitko) ❸ Minkä tyyppiset asiat stressaavat sinua? ❹ Miten käsittelet/hoidat stressiäsi? ❺ Vapaa-ajan harrastukset: 4
Terveyshistoria ❶ Onko sinulla todettu mitään seuraavista: KYLLÄ EI korkea verenpaine korkea veren kolesteroli sydänsairaus diabetes nivelsairaus selkäsairaus jokin krooninen sairaus raskaus (nyt tai viimeisen puolen vuoden aikana) Mikäli vastasit johonkin kysymyksistä KYLLÄ, kertoisitko tarkemmin. ❷ Onko suvussasi todettu sydän- ja verisuonisairauksia tai sokeritautia? Kyllä (Jos vastasit kyllä, mitä ja kenellä?) ❸ Oletko viimeisen puolen vuoden aikana kärsinyt rasitusvammoista? En Kyllä (Jos vastasit kyllä, mistä?) ❹ Onko lääkärisi milloinkaan kieltänyt sinua harrastamasta säännöllistä liikuntaa? Kyllä (Jos vastasit kyllä, milloin ja miksi?) ❺ Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä? En Kyllä (Jos vastasit kyllä, mitä ja mihin tarkoitukseen?) 5
Henkilökohtaiset tavoitteet ❶ Kuvaile lyhyesti omin sanoin minkälaisiin tavoitteisiin haluaisit pyrkiä tulevalla kuntoohjelmalla. ❷ Arvioi asteikolla 1-5 (1= ei tärkeää, 5= erittäin tärkeää) omalla kohdallasi jokaista mahdollista tavoitetta vielä erikseen. Painon pudottaminen Kiinteytyminen Parantunut hapenkuljetuselimistön kunto (sydän ja keuhkot) Stressin purku ja hallinta Lihasvoiman parantaminen Lihaskestävyyden parantaminen Lihasten koon kasvattaminen Liikkuvuuden (notkeus) lisääminen Yleisen energiatason kohottaminen liikunnan avulla Hyvän olon tunne Muu, mikä? ❸ Paljonko haluat muuttaa painoasi (+) kg (-) kg ❹ Kuinka kovaa olet tarvittaessa valmis harjoittelemaan saavuttaaksesi tavoitteesi? Mikäli terveydentilassani tapahtuu harjoittelun aloittamisen jälkeen muutoksia, olen velvollinen kertomaan niistä omavalmentajalleni. Vakuutan edellä olevat tiedot oikeiksi. _ Paikka ja aika Allekirjoitus 6
TAVOITTEET Huom. Täytetään yhdessä personal trainerin kanssa Tavoitteiden kuvaus: 4-6 viikkoa: 3-4 kuukautta 1 vuosi: Kommentteja: 7