LAPSETTOMUUS JA ENDOMETRIOOSI El Pia Suvitie TYKS naistenklinikka 21.10.2011
Yleistä Yleinen alidiagnosoitu ja alihoidettu sairaus Arviolta 5-10 % fertiili-ikäisistä sairastaa 176 miljoonaa naista maailmassa 60 000 100 000 Suomessa?? Heikentää hedelmällisyyttä 40%:lla lapsettomuuspotilaista, Missmer 2003 Heikentää elämänlaatua, Gao 2006 Huonontaa seksielämää, Ferrero 2005 Aiheuttaa merkittäviä kustannuksia, Simoens 2007 (USA)
Yleistä syytä ei tunneta krooninen sairaus Ei parantavaa hoitoa 1-asteen sukulaisilla 7-kertainen sairastumisriski Diagnostinen viive 6.7 vuotta, Nnoaham 2011 Viive lyhyempi, jos lapsettomuus Oireet alkavat tyypillisesti jo teini-iässä 66% <20-vuotiaana, ACOG 2005 Puolella 5 lääkärikäyntiä ennen endometrioosiepäilty Sanfilippo 2009 Progressiivinen sairaus preventio?
Yleistä endometrioosista Kohdun limakalvon kaltaista kudosta kasvaa pesäkkeinä kohdun ulkopuolella Inflammaatio Estrogeeniriippuvainen sairaus Kasvaa ja vuotaa kuukautiskierron mukana Tuottaa omaa estrogeenia - aromataasi Progesteroniresistenssi Pesäkkeiden kasvaessa Sidekudosta, verisuonia ja hermoja
Oireet Jopa 20% oireettomia, O Connor 1987 KIPU Kuukautiskipu Yhdyntäkipu, kiertoon liittymätön krooninen alavatsakipu, ulostamiskipu, virtsaamiskipu Krooninen kipu tyypillinen oire nuorilla, Laufer 1997 9 % pelkkä kuukautiskipu 66 % kuukautiskipu ja kiertoon liittymätön kipu 28 % pelkkä kiertoon liittymätön kipu VUOTOHÄIRIÖT LAPSETTOMUUS
Kliininen luokittelu Pinnallinen vatsakalvon endometrioosi Endometrioomat Syvät pesäkkeet Rektovaginaalitauti Suoli Virtsarakko tai johtimet Napa, leikkausarvet SYVÄLLE TAUDILLE OMINAISTA MULTIFOKAALISUUS
Kivut ja syvien pesäkkeiden sijainti Fauconnier 2002, Fertil Steril, n=225 OIRE PESÄKE OR Yhdyntäkipu Sacrot 3,4 Ulostamiskipu Vagina 2,9 Krooninen kipu Suoli 10,6 Virtsaamiskipu Rakko 51,8
Suolen endometrioosi KIPUOIREET Kiertoon liittymätön kipu Kramppimaiset vatsakivut Ulostuskipu TOIMINNALLISET OIREET Ummetus tai ripuli Ilmavaivat Vatsan turvotus Verislimaiset ulosteet
Luokittelu rafs-luokitus 1985 (rasrm 1996) Stage I-IV Ei korreloi kipuun Ei kerro pesäkkeiden laadusta tai syvyydestä Ei ennusta raskauden alkamista Vercellini 2006 EFI - Endometriosis Fertility Index ei kokemusta Ennustaa leikkauksen jälkeistä fertiliteettiä Enzian Score kirurginen syvän taudin luokittelu
rasrm-luokittelu
Endometriosis Fertility index - EFI
Endometriosis Fertility index - EFI
Endometriosis Fertility index - EFI
Diagnostiikka TARKKA ANAMNEESI GYNEKOLOGINEN TUTKIMUS VAGINAALINEN SYSTEMAATTINEN UÄ Katso myös munuaiset! Harvoin tarpeen Verikokeet (CA125, HE4), MRI, kolonoskopia Diagnostinen laparoskopia Varaudutaan aina myös taudin hoitamiseen!
UÄ syvän endometrioosin diagnostiikassa Tarkka ja herkkä löytämään syvät pesäkkeet TARKKUUS (accuracy) Rakko 100% Retrokervix 77-97% Rektosigma >95% Chamié 2010 SYSTEMAATTINEN UÄ Rakko Rakkoliuska sonopalpaattio Kohtu Retrokervix Fossa Douglas Rectovaginaaliseptum Adneksit Munuaiset
Takafornix PS 2010
Rektovaginaalinen endometrioosi ainoana muutoksena ei yleensä vaikuta fertiliteettiin kasvunopeudesta ei tietoa, todennäköisesti hidas vuosittainen seuranta yli 3cm pesäkkeisiin liittyy riski ureterin ahtautumisesta
Vatsakalvon endometrioosi ja kiinnikkeet
Virtsarakon endometrioo si PS 2006
Tyypillisesti useita syviä pesäkkeitä
Endometrioomat
UÄ ja RVE Kuva: Marjaleena Setälä Chamié L P et al. Radiographics 2010;30:1235-1249 PS 2010
Ahtauttava sigman syvä pesäke Normaalia suolen limakalvoa Syvät endometrioosipesäkkeet (nuolet)
Munuaisfunktion gammakuvaus lievä hydronefroosi UÄ:ssä Toimintaosuus 72% vs 28% Hydronefroosi vasemmalla TYKS 2010 TYKS 2010
Munuaisvaurio endometrioosin seurauksena TYKS 2010 TYKS 2010
Joko päästäisi aiheeseen
Endometrioosi ja hedelmällisyys Heikentynyt hedelmällisyys 30-50%:lla ASRM guidelines Lapsettomuuspotilaista 35-50%:lla endometrioosi MEKANISMIT Lievä tauti Krooninen inflammaatio, poikkeava endometrium Vaikea tauti Kiinnikkeet munatorvet tukossa - hydrosalpinxit Toistuvat leikkaukset erityisesti munasarjoihin Vaikea yhdyntäkipu
Vatsaontelo Tulehdusmuutokset peritoneaalinesteessä: makrofagien lisääntyminen, fagosytoosin häiriö inflammatoristen ja angiogeenisten sytokiinien lisääntyminen Heikentävät siittiöiden liikettä Vaurioittavat siittiöiden DNA:ta Voivat häiritä hedelmöittymistä Kohtu Steroidogenic factor -1 (SF-1) ja aromataasin aktivaatio Paikallinen E2 tuotanto progesteroniresistenssi Endometrium poikkeava Munasarja Alentunut ovarioreservi endometrioomien ja kirurgian vuoksi Heikentynyt vaste IVF:ssä
Endometrioosi ja hedelmällisyys Endometrioosin vaikutusta hedelmällisyyteen on usein vaikea täsmällisesti arvioida. Selvitettävä muut hedelmällisyyteen vaikuttavat tekijät - munajohtimet, ovulatio ja siemennesteen laatu. Jos muitakin hedelmällisyyttä heikentäviä tekijöitä - syytä harkita koeputkihoitoa. Endometrioosikipu ja lapsettomuus henkisesti hyvin kuormittavia
Leikkausindikaatio Pääsääntöisesti leikkausindikaatio on vaikea kipu Oireetonta endometrioosia ei yleensä leikata Kookkaat endometrioosikystat (>5-6cm?) Suolta tai virtsajohdinta ahtauttavat syvät pesäkkeet Hydrosalpinxin poisto Huonontaa lapsettomuushoidon tuloksia 50% Daftary 2007 Raskaustoive ja hankalat kivut
Lapsettomuuden selvittely munasarjareservi kiireellinen IVF sperma-analyysi tubastatus KIRURGIA spontaaniraskaus? (6-18 kk) IVF mikäli spont. Raskaus epätodennäk poikkeusleikkaus: kova kipu hydrosalpinx iso endometrioma EI RASKAUTTA Ei leikkausta ennen IVF pitkitetty supressio ennen IVF-hoitoa IVF / ICSI
Leikkaushoidon vaikutus hedelmällisyyteen Inflammaatio vähenee, anatomia normalisoituu? Lievä endometrioosi Leikkaushoito parantaa spontaanin raskauden mahdollisuutta, Marcoux 1997, Olive 2001, meta-analyysi, Cochrane 2002 Syvä endometrioosi Leikkaushoito parantaa hedelmällisyyttä Vercellini 2009 Suoliresektio parantaa hedelmällisyyttä ja IVFhoidon tuloksia Stepniewska 2009
Among women with deep bowel endometriosis, monthly fecundity rates were significantly better if bowel resection was performed Stepniewska et al 2009 Stepniewska et al. Laparoscopic treatment of bowel endometriosis in infertile w Hum Reprod 2009;24 (7):1619-1625
Endometriooma ja hedelmällisyys Nakertaa tervettä munasarjakudosta Ei vaikuta munasolujen laatuun kuten ikä Endometriooman vs dermoidin poisto Ovarion volyymi vähenee merkitsevästi endometrioosissa, Exacoustos 2004 Atraumaattinen leikkaustekniikka tärkeä Ei erikoistuvien harjoitusleikkaus
Milloin endometriomaa ei pitäisi poistaa? Ziegler 2010 Lancet Molemminpuoleiset endometrioomat Aiemmat adnex-toimenpiteet Huono ovarioreservi FSH, AFC, AMH Poikkeuksena Kipu Hydrosalpinx Hyvin suuret endometrioomat
Leikkauksen jälkeen Tavoitteena spontaaniraskaus Riittävän pitkä aika (12-24 kk?) Huomioitava ikä ja muut syyt EFI indeksi Taudin vaikeudesta riippumatta raskauden todennäköisyys n. 50% 1-2 vuodessa Mikäli rajut oireet tai nopeasti etenevä tauti - lapsettomuushoito
Uusimisriski leikkauksen jälkeen OIREET 5-30 %:lla 2-3 vuodessa UUSI LEIKKAUS 35%:lla 5 vuoden kuluessa ENDOMETRIOOMAT 5-12%:lla 1-3 v. kuluessa Tauton e-pilleri suojaa, Vercellini 2008 Busacca 2006 NUORI IKÄ (< 34) lisää peritoneaalisen ja syvän endometrioosin uusimisriskiä RASKAUS vähentää riskiä SYVÄ TAUTI uusii harvoin (2%), Dousset 2010, seuranta 7-
OI+IUI Lapsettomuushoidot ja endometrioosi Ei näyttöä tehosta endometrioosissa Ei suositella Ziegler 2010 IVF Pitkitetty munasarjojen supressio ennen IVF-hoitoa - endometriumin muutokset korjaantuvat? GnRH analogi 3-6 kk (?) Cochrane 2006 E-pillerit 6-8 vkoa (?) Ziegler 2010 Hedelmöitys vatsaontelon embryotoksisten sytokiinien ulottumattomissa
IVF-hoidon tulokset Barnhart 2002 Meta-analyysi Tulokset huonompia endometrioosissa vs tuubafaktori Vaikeassa taudissa ennuste huonompi Templeton 1996, n=52507 Tulokset verrannolliset muihin lapsettomuuden syihin Life-birth-rate/sykli 14.2% Kuivasaari 2005 Vaikeassa endometrioosissa tulokset huonompia kuin lievässä
IVF ja endometrioosi Kuivasaari, Hum Reprod 2005 Life-birth-rate stage I/II 55.8%, stage III/IV 40.3% Tuubafaktori 43.7%
Synnytyksen jälkeen Pitkä imetys suositeltavaa amenorrea yleensä hyvä hoito ja oireet vähäisiä Uusi raskaus voi onnistua aiempaa helpommalla endometrioosipotilas tarvitsee luotettavan ehkäisymenetelmän vaikka olisikin aiemmin tarvinnut hedelmättömyyshoitoa Lääkehoito ellei raskaustoivetta Mirena, tauoton e-pilleri, progestiini Viivästyttää kipuoireiden uusiutumista kirurgian jälkeen
Kotiin viemisiä Ainakin puolet endometrioosipotilaista tulee normaalisti raskaaksi Leikkaushoito saattaa parantaa hedelmällisyyttä Lapsettomuushoitojen tulokset ovat hyviä Toistuvia munasarjan toimenpiteitä vältettävä Krooninen tauti Hormonihoito leikkauksen ja synnytyksen jälkeen
Kiitos