OTKESin palontutkinnat, suositukset ja niiden toteutuminen Johtava tutkija Kai Valonen Kuva: Varsinais-Suomen pelastuslaitos Kuva: Kymenlaakson pelastuslaitos Kuva: Poliisi
Onnettomuuksien tutkinnan tarkoitus Tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Tutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.
Turvallisuustutkintalaki 8 Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on tutkia 2 :n 1-3 momentissa tarkoitetut onnettomuudet ja vaaratilanteet. Keskuksen tehtävänä on lisäksi: 1. huolehtia turvallisuustutkinnan yleisestä järjestämisestä, suunnittelusta, ohjauksesta, tiedottamisesta ja valvonnasta; 2. kouluttaa tutkijoiksi soveltuvia henkilöitä; 3. pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen; 4. huolehtia turvallisuustutkinnan alaan liittyvästä kansainvälisestä yhteistyöstä; 5. antaa turvallisuussuosituksia ja seurata niiden toteutumista..
Turvallisuustutkintalaki 27 Tutkintaselostus sisältää selostuksen onnettomuuden kulusta, onnettomuuteen johtaneista tekijöistä ja onnettomuuden seurauksista sekä asianomaisille viranomaisille ja muille toimijoille osoitetut turvallisuussuositukset sellaisiksi toimenpiteiksi, jotka ovat tarpeen yleisen turvallisuuden lisäämiseksi, uusien onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäisemiseksi, vahinkojen torjumiseksi sekä pelastus- ja muiden viranomaisten toiminnan tehostamiseksi.
Turvallisuustutkintalaki 30 Onnettomuustutkintakeskus seuraa tutkintaselostukseen otettujen turvallisuussuositusten toteutumista. Viranomaisen ja muun toimijan on Onnettomuustutkintakeskuksen pyynnöstä annettava selvitys toimenpiteistä, joihin se on ryhtynyt sille osoitetun turvallisuussuosituksen johdosta.
Esimerkkisuositus Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Ympäristöministeriö huolehtii siitä, että uusiin koulurakennuksiin joitain perusteltuja poikkeuksia lukuun ottamatta asennetaan automaattinen paloilmoitinjärjestelmä ja kuulutuslaitteisto.
OTKESin tulipalotutkinnat 1998-> Linja-autojen palot x2 Palokuolemat 2003 Säiliöperävaunu Vapaa-ajan asunto Omakotitalo Kerrostalo x3 Tavaratalo Hotelli Koulu Puukerrostalo Kuntoutumiskeskus Palvelutalo Terveyskeskus Psykiatrinen sairaala Päihdeongelmaisten tukiasunto Eläkeläisten kerrostalo Keskussairaala
Suositusten seuranta
Suositusten seuranta
7 tarkastellun tutkinnan suositukset (40 kpl) Toteutettu 24 (60%) Keskeneräisiä 13 (33 %) Ei toteuteta 3 (7 %) Kohde Suosituksia Toteutettu Kesken Ei toteuteta sisäministeriö 18 15 (83 %) 3 (17 %) - sosiaali- ja terveysministeriö 11 5 (45 %) 6 (55 %) - ympäristöministeriö 10 4 (40 %) 3 (30 %) 3 (30 %) Hätäkeskuslaitos 1 1 (100 %) - - Turvallisuus- ja kemikaalivirasto 1 1 (100 %) - - Kiinteistöliitto ja Isännöintiliitto 1 1 (100 %) - - Asumisen rahoitus- ja kehittämiskeskus 1-1 (100 %)
Keskeneräiset (13 kpl) Yläpohjan osastointi Sisustusmateriaalien paloturvallisuus (x2) Sosiaalitoimen ja pelastustoimen yhteistyö vanhusten eri asumismuodoissa Tulentekovälineiden poisotto psykiatrian potilailta Onnettomuusriskien hallinta- ja seurantajärjestelmä hoito- ja huoltolaitoksille Päihdeongelmaisten tukiasuntojen tarkastaminen Pientaloihin varatieksi ovi tai avauskahvallinen ikkuna
Keskeneräiset (13 kpl) Yksinkertaiset toimintaohjeet palotilanteen varalle / kohdennettu valistus Liikkuvien työntekijöiden perehdyttäminen turvallisuusasioihin (ulkomaalaistausta huomioiden) Palokuolemien nollavisio / selkeät yhteiset tavoitteet Hyväksyttävän turvallisuustason arviointi asumispäätösten yhteydessä ARAn korjausavustus paloturvallisuuden parantamiseen Huom! Yllä vain tarkastellun 7 tutkinnan suositukset
Yhteenveto Moni suositus on toteutettu, mutta monta on myös toteuttamatta Helpot ja halvat toteutunevat helpoiten Pulmia: Laajan joukon informaatio-ohjaus on hankalaa Ohjeiden vaikuttavuuteen ei uskota Normiohjausta pidetään raskaana eikä varsinkaan yksityiskohtiin soveltuvana Tukea annetaan yleisesti niukasti Eroja on myös siinä, miten suositukset otetaan vastaan ja miten niitä käsitellään ja viedään eteenpäin eri organisaatioissa
Lisää yhteenvetoa Kyseessä on myös arvovalinta. OTKESin tutkimat tapaukset ovat tyypillisesti sellaisia, jotka herättävät laajaa huomiota ja huolta. Ainakaan niiden ei haluttaisi toistuvan. Turvallisuussuosituksista muodostuu käyttökelpoinen lista toimenpiteille, joille on olemassa järkevät tutkinnasta kumpuavat perusteet ja usein myös laaja yleinen hyväksyntä.