ETELÄ-KARJALAN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysala Lappeenranta Hoitotyön koulutusohjelma Heli Apo VARHAISEN PUUTTUMISEN TOIMINTAMALLI PSYKIATRISELLA OSASTOLLA ALKOHOLIN SUURKULUTTAJIEN TUNNISTAMISEKSI Opinnäytetyö 2007
TIIVISTELMÄ Heli Apo Varhaisen puuttumisen toimintamalli psykiatrisella osastolla alkoholin suurkuluttajien tunnistamiseksi, 28 sivua, 2 liitettä Etelä-Karjalan ammattikorkeakoulu, Lappeenranta Sosiaali- ja terveysala, Hoitotyön koulutusohjelma Opinnäytetyö 2007 Ohjaaja: lehtori Maija Jokinen, EKAMK Työelämän ohjaaja: osastonhoitaja Eira Purhonen, EKKS Opinnäytetyön tavoitteena oli kehittää varhaisen puuttumisen toimintamalli Etelä-Karjalan keskussairaalan psykiatriselle osastolle alkoholin suurkuluttajien tunnistamiseksi. Kehitin toimintamallin yhdessä työryhmän kanssa, johon kuului minun lisäkseni neljä hoitajaa aikuispsykiatrian osastoilta Etelä-Karjalan keskussairaalasta. Työryhmässä mietimme yhdessä oireita, joita alkoholin suurkuluttajilla voi esiintyä, mistä tai millä keinoin alkoholin suurkuluttajat voisi tunnistaa psykiatrisella osastolla. Lisäksi mietimme keinoja, miten puuttua alkoholin suurkulutukseen mm. Audit-kyselyn avulla ja tekemällä mini-interventio, jos Audit-kyselyn perusteella alkoholin käyttö ylittää riskirajat. Mini-interventio eli lyhyt neuvonta on tutkimusten mukaan todettu tehokkaaksi keinoksi puuttua alkoholin riskirajan ylittävään käyttöön eli suurkulutukseen. Mutta millä keinoin sen saisi juurrutetuksi terveydenhuoltoon? Alkoholin kulutuksen noustessa myös alkoholin aiheuttamat terveydelliset ja sosiaaliset haitat lisääntyvät. Tarvitaan selkeitä toimintamalleja, että alkoholin kokonaiskulutus saadaan laskuun ja alkoholin aiheuttamat haitat vähenemään. Opinnäytetyöni tarkoituksena oli kehittää selkeä toimintamalli Etelä-Karjalan keskussairaalan aikuispsykiatrisille osastoille. Lisäksi osallistuin 2007 PPShankkeen (päihdepalvelujen seudulliseen kehittämishankkeeseen) varhaisen puuttumisen ja mini-intervention kehittämisryhmän kokouksiin ja opinnäytetyöni eli varhaisen puuttumisen toimintamalli tulee osaksi tätä hanketta. Asiasanat: alkoholin suurkulutus, mini-interventio, varhaisen puuttumisen toimintamalli
ABSTRACT Heli Apo Early Intervention Action Model for the Psychiatric Ward to Identify Patients with Alcohol Abuse Potential, 28 pages, 2 abbendices South Karelia University of Applied Sciences, Lappeenranta Healt Care and Social Services, Degree Programme in Nursing Final Year Project 2007 Instructors: Maija Jokinen, Senior Lecturer, and Eira Purhonen, South Karelia Central Hospital The purpose of this final thesis was to develop an action model for early intervention in identifying patients with alcohol abuse problems on the psychiatric ward. I have produced this model cooperation with a group of 4 nurses from the psychiatric ward for adults at South Karelia Central Hospital. We discussed as a group how people with alcohol abuse problems present in the psychiatric ward, what kinds of symptoms they have, and what kinds of interventions are appropriate for them. We also thought about the means available to us through screening questionnaires to help identify potential problems, and miniinterventions for use when problems are identified. Mini-interventions, in the other words brief counselling, is according to studies an efficient means for dealing with potential alcohol abuse, but how might it be brought into wider use in health care? When alcohol consumption increases, that means that social and health problems increase as well. Now, a clear action model for use in decreasing total alcohol consumption and harm is needed. My final thesis is designed to produce such a model for the adult psychiatric ward in the South Karelia Central hospital. Also, I have taken part in the 2007 PPS Project (regional project for the development of work with alcohol and substance abuse) in work groups for early intervention and mini-intervention development. This thesis and the action model prodused is a part of that project. Key words: alcohol abuse, mini-intervention, early intervention action model
SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 5 2 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET... 6 3 ALKOHOLIN KÄYTÖN LISÄÄNTYMINEN SUOMESSA... 6 3.1 Alkoholin käytön historiaa Suomessa... 7 3.2 Alkoholin käytön lisääntymiseen vaikuttaneet tekijät... 7 4 ALKOHOLIN AIHEUTTAMAT TERVEYDELLISET JA SOSIAALISET HAITAT... 8 4.1 Alkoholin aiheuttamien sairauksien lisääntyminen... 9 4.2 Alkoholin käytön aiheuttamat haitat läheisille ja työyhteisölle... 9 4.3 Alkoholin aiheuttamat kustannukset terveydenhuollossa... 10 5 KEINOT ALKOHOLIN SUURKULUTUKSEN VÄHENTÄMISEKSI... 10 5.1 STTK:n alkoholipoliittinen linjaus... 11 5.2 Alkoholiohjelma 2004 2006... 12 5.3 Lappeenrannassa toteutettava päihdetyön seudullinen kehittämishanke...... 12 5.4 Alkoholin suurkuluttajien tunnistaminen terveydenhuollossa... 13 6 MINI-INTERVENTIO... 14 6.1 Mini-intervention sisältö... 15 6.2 Mini-intervention vaikuttavuus... 16 6.3 Esteet mini-intervention käytölle terveydenhuollossa... 16 7 EETTISET KYSYMYKSET HOITOTYÖSSÄ... 17 8 VARHAISEN PUUTTUMISEN TOIMINTAMALLI PSYKIATRISELLA OSASTOLLA... 18 8.1 Yhteistyösopimusten tekeminen... 19 8.2 Toimintamallin kehittäminen... 20 8.3 Varhaisen puuttumisen toimintamalli... 21 9 YHTEENVETO... 21 LÄHTEET... 25 LIITTEET... 27 LIITTEET Liite 1 Alkoholijuomien kulutus 100 %:na alkoholina vuosina 1970 2006 Liite 2 Varhaisen puuttumisen toimintamalli psykiatrisella osastolla
1 JOHDANTO Suomalaisten alkoholin kulutus on jatkuvasti kasvanut. Vuonna (2005) kokonaiskulutus oli 10,5 litraa asukasta kohti. Määrä on nelinkertainen 1960-luvun alkuun verrattuna. Tilastokeskuksen tilastoissa (2005) alkoholisyyt olivat miesten yleisin ja naisten toiseksi yleisin kuolinsyy. Alkoholi aiheuttaa arviolta 3 000 kuolemaa Suomessa vuosittain ja lähes kymmenkertaisen määrän sairaalahoitojaksoja (Eskola 2007, 2). Alkoholihaitat näkyvät palvelujen tarpeena monella taholla ja kytkeytyvät usein muihin ongelmiin, kuten mielenterveys-, lastensuojelu-, syrjäytymis-, väkivalta- ja turvallisuusongelmiin. Alkoholin kulutusta voidaan arvioida päivittäisen, viikoittaisen tai kerralla käytettävien annosmäärien mukaan. Riskirajaa, joka on naisilla 20 g/vrk ja miehillä 40 g/vrk, voidaan käyttää ohjearvona alkoholin käytön vähentämiseen tähtäävässä neuvonnassa. Silloin, kun alkoholinkäyttö ylittää riskirajan, saattaa terveys vaarantua. Tällöin on terveydenhuollon henkilöstön velvoite kertoa tästä potilaalle ja antaa terveysneuvontaa. (Seppä 2005, 19-20.) Tehokas alkoholihaittojen ehkäisy edellyttää pitkäjänteisyyttä, suunnitelmallisuutta ja kokonaisvaltaista lähestymistapaa (Alkoholiohjelma 2004-2007). Tutkimusten mukaan mini-interventio on todettu tehokkaaksi, mutta vain noin 30 % lääkäreistä ja hoitajista tekee mini-interventiota (Seppä 2005, 24-25). Varhaisvaiheen päihdehoitotyöhön tarvitaan yhteinen toimintamalli sosiaali- ja terveydenhuoltoon (Behm 2005). Valtio on nostanut periaatepäätöksessään miniintervention eli lyhytneuvonnan esille ja se on myös Alkoholiohjelman 2004-2007 selkeä painopiste alue (Alkoholiohjelma 2004 2007). Idean tähän opinnäytetyöhön sain psykiatrisen osaston osastonhoitajalta. Hän näki mini-intervention käytön ajankohtaiseksi asiaksi Etelä- Karjalan keskussairaalan psykiatrisilla osastoilla. Ohjaajaopettajan ehdotuksesta muutin aihetta niin, että teen varhaisen puuttumisen toimintamallin psykiatrisille osastoille. Lisäksi opettaja ehdotti osallistumista Päihdepalvelujen seudullisen kehittämishankkeen (PPS-hankkeen) kokouksiin. - 5 -
Opinnäytetyöstä saan itselleni tietoa päihdeongelmista ja taitoa puuttua potilaiden alkoholin käyttöön tulevassa työssäni sairaanhoitajana. Tarkoituksenani on myös saada tehdyksi selkeä toimintamalli, jota kaikki psykiatrisilla osastoilla työskentelevät hoitajat pystyvät käyttämään työssään hoitaessaan kaksoisdiagnoosipotilaita osastolla. Kaksoisdiagnoosipotilailla tarkoitetaan potilaita, joilla on mielenterveysongelman lisäksi alkoholin riskirajan ylittävää käyttöä. 2 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET Opinnäytetyön tavoitteena on kehittää varhaisen puuttumisen toimintamalli Etelä-Karjalan keskussairaalan aikuispsykiatrisille osastoille. Toimintamallin kehittämiseksi kokosin työryhmän, joka koostui neljästä hoitajasta aikuispsykiatrian osastoilta. Mietimme ryhmässä yhdessä oireita, joiden perusteella psykiatrisella osastolla hoidossa olevien potilaiden alkoholin suurkulutus voidaan tunnistaa ja keinoja, joiden avulla suurkulutukseen voidaan puuttua osastohoidon aikana. Lisäksi olen osallistunut päihdepalvelujen seudullisen kehittämishankkeen (PPS-hanke) mini-interventiotyöryhmään ja opinnäytetyöni on osa tätä hanketta. Esitän työni myös PPS-työryhmän kokouksessa. 3 ALKOHOLIN KÄYTÖN LISÄÄNTYMINEN SUOMESSA Alkoholin käyttö on lisääntynyt Suomessa viimeisen neljän vuosikymmenen aikana. Määrä oli noussut 10,5 litraan asukasta kohti (2005), kun se 1960-luvulla oli puolta vähemmin. (Karlsson 2006, 28-31). (ks. liite 1). - 6 -
3.1 Alkoholin käytön historiaa Suomessa Suomalaisten suosimat alkoholijuomat ovat vaihdelleet; 1960-luvulla peräti 71 prosenttia kulutuksesta oli väkevien alkoholijuomien osuus. Keskioluen tulo vuonna 1969 elintarvikeliikkeisiin lisäsi oluen kulutusta ja vähensi väkevien alkoholijuomien osuutta. Viinien kulutus on ollut jatkuvassa nousussa 1960-luvun alusta lähtien ja lisääntynyt varsin nopeasti 1980-luvun puolen välin jälkeen. (Päihdelinkki 2006.) Alkoholin kulutus oli Suomessa 1960-luvun lopulle lähes pelkästään miesten varassa. Vielä vuonna 1968 noin 40 prosenttia naisista ilmoitti olevansa raittiita. Naisten alkoholin käyttö on lisääntynyt suuresti, nykyisin noin 90 prosenttia naisista on käyttänyt alkoholia viimeksi kuluneen vuoden aikana. Nuorten keskuudessa juomatapojen kehityksessä on erotettavissa useita vaiheita. Nuorten juomatavat muuttuivat 1960-luvun lopussa ja 1970-luvun alussa, kun alkoholin käyttö levisi nuorisokulttuuriin. Nuorten asenteet juomista kohtaan kiristyivät 1970-luvun lopulla, mutta 1980-luvun puolivälissä alkoi uusi kasvuaalto. Kasvuaalto jatkui viisitoista vuotta ja silloin yleistyi nuorten juominen kaikilla mittareilla mitattuna ja erityisesti tyttöjen juominen. Vuosituhannen vaihteessa nuorten alkoholinkäyttö ja humalahakuinen juominen kääntyivät laskuun erityisesti nuorempien ikäluokkien kohdalla. (Päihdelinkki 2006.) 3.2 Alkoholin käytön lisääntymiseen vaikuttaneet tekijät Ennen vuotta 1969 alkoholin käyttö keskittyi Suomessa lähes pelkästään kaupunkeihin. Kaupungistuminen selittääkin osaltaan alkoholin käytön kasvua. Suomessa viime vuosikymmenten aikana tapahtunut juomatapojen muuttuminen on vahvasti sidoksissa yleisiin yhteiskunnallisiin ja kulttuurillisiin muutosprosesseihin. Myös alkoholijuomien saatavuus on lisännyt kulutusta sekä taloudellinen vaurastuminen ja hyvinvoinnin lisääntyminen. Paheksuvat asenteet juomista kohtaan ovat korvautuneet yhä hyväksyttävimmillä asenteilla ja moraalinen paatos on siten vähentynyt. Vuonna 2005 lähes puolet alkoholijuomista juotiin oluena ja runsas neljännes väkevinä juomina. Vuonna 2004 tapahtuneet - 7 -
matkustajakiintiöiden poistaminen, alkoholiveron alentaminen sekä Viron liittyminen EU:n jäseneksi lisäsivät edelleen alkoholin kulutusta. (Päihdelinkki 2006.) Alkoholijuomien päivittäinen käyttö on Suomessa edelleen harvinaista, mutta juominen useammin kuin kerran viikossa on yleistynyt. Alkoholinkäyttö on myös yleistynyt julkisilla paikoilla ja erilaisissa kulttuuritilaisuuksissa sekä festivaaleilla. Edelleen alkoholin käyttö painottuu kuitenkin viikonloppuihin. Suomessa elää sitkeänä vanhojen juomatapojen ydin, humalahakuinen kulutus. Suomalaisessa juomakulttuurissa humaltuminen on jopa yleistä ja hyväksyttävää ja nämä periaatteet omaksutaan jo nuorena ensimmäisten kokeilujen myötä. Sitä vastoin alkoholijuomien nauttiminen ruokajuomana on Suomessa edelleen varsin harvinaista. (Päihdelinkki 2006.) 4 ALKOHOLIN AIHEUTTAMAT TERVEYDELLISET JA SOSIAALISET HAITAT Väestötutkimusten mukaan tietyltä kulutustasolta alkaen alkoholinkäyttöön liittyvien terveydellisten ja sosiaalisten haittojen todennäköisyys lisääntyy voimakkaasti. Suomessa suurkulutuksen riskirajaksi on ehdotettu naisilla 16 annosta (20 g) viikossa ja 5 annosta päivässä ylittävää käyttöä. Miehillä vastaava riskiraja on 24 annosta (40 g) viikossa ja 7 annosta päivässä. Kun alkoholinkäyttö ylittää em. rajat puhutaan suurkulutuksesta. (Seppä 2005, 19-20). Yksi alkoholiannos tarkoittaa tavallista pulloa tai tölkkiä keskiolutta tai siideriä tai pientä tuoppia. Myös lasi viiniä (12 cl), mietoa puna- tai valkoviiniäm, on yksi annos, sekä tavallinen ravintola-annos (4 cl) viinaa, giniä tai muuta väkevää alkoholia on myös yksi annos. Alkoholin suurkulutus aiheuttaa monenlaisia ongelmia niin yksilön omalle terveydelle kuin myös läheisille ihmisille. Yhteiskunnalliset alkoholihaittoihin menevät kustannukset ovat myös mittavat ja nekin ovat koko ajan nousussa kuten suurkulutuskin. - 8 -
4.1 Alkoholin aiheuttamien sairauksien lisääntyminen Alkoholisairaudet ja kuolemat yleistyvät alkoholin kulutuksen kasvun myötä. Alkoholi on suomalaisten pahin yksittäinen terveysongelma tällä hetkellä sekä myös tulevaisuudessa (Behm 2005). Alkoholisyyt olivat tilastokeskuksen (2006) kuolemansyytilastoissa miesten yleisin ja naisten toiseksi yleisin kuolinsyy. Alkoholi on usein myötävaikuttava tekijä myös tapaturmaisissa kuolemissa (Kansanterveyslaitos 2006). Alkoholin suurkulutukseen voi liittyä monenlaisia oireita ja sairastavuutta. Esimerkiksi tunnusmerkkeinä suurkulutuksesta voivat olla erilaiset psyykkiset oireet (masennus, ahdistus, unettomuus, levottomuus), vatsavaivat, sydämen rytmihäiriöt, koholla oleva verenpaine, hikoilu, palovammat ja luunmurtumat. (Behm 2005). Myös sosiaaliset haitat, perheväkivalta, lasten laiminlyönti, ihmissuhdeongelmat, ongelmat työelämässä, työttömyys ja syrjäytyminen liittyvät usein alkoholin liialliseen käyttöön (Seppä 2005, 19-20). 4.2 Alkoholin aiheuttamat haitat läheisille ja työyhteisölle Alkoholin suurkuluttajan itselleen aiheuttamien sairauksien ja pahanolon lisäksi ongelmia aiheutuu usein myös läheisille perheen jäsenille ja työtovereille. Vanhempien alkoholin käyttö heijastuu monin tavoin lapsen psyykkiseen, fyysiseen ja sosiaaliseen kehitykseen. Ihmisen kehityksen ja kasvun edellytyksenä on riittävästi tukeva, voimavaroja antava, rakastava ja suojaava läheisten ihmisten verkosto ja yhdenkin ihmisen päihdeongelma aiheuttaa usein erilaisia vaikeuksia koko perheessä. (Inkinen, Partanen & Sutinen 2006, 180-185.) Suomessa arvioidaan syntyvän vuosittain noin 300 alkoholin vaurioittamaa lasta (FAS-lasta). Naisten ja nuorten alkoholin kulutus on jatkuvasti lisääntynyt vielä enemmin kuin miesten. (Inkinen ym. 2006, 179.) Myös työyhteisön päihdehaitat ovat suuri haaste niin työntekijöille, työnantajille, ammattiliitoille kuin ammattiyhdistysjärjestöillekin. Työyhteisössä alkoholion- - 9 -
gelmat näkyvät terveyshaittoina, työtehokkuuden laskuna, myöhästymisinä, työtapaturmina, sairauspoissaoloina ja lopulta työpaikan menettämisenä. (Inkinen ym. 2006, 185-187.) 4.3 Alkoholin aiheuttamat kustannukset terveydenhuollossa Alkoholista johtuvat sairaudet aiheuttavat vuosittain mittavia kustannuksia terveydenhuollossa. Suomessakin alkoholista aiheutuvien haittojen kustannukset nousevat lähes miljardiin euroon. (Lönnqvist 2007, 3.) Vuonna 2004 vuodeosastohoidossa kustannukset kasvoivat 74 miljoonaan euroon edellisen vuoden 66 miljoonasta. Kasvua oli siis 12 prosenttia. Avohoidon kustannukset olivat 21 miljoonaa euroa. Yhteensä avo- ja laitoshoidon terveydenhuollon kustannuksissa tapahtui vuonna 2004 kasvua 9,2 prosenttia edellisvuodesta. Myös päihdehuollon erityispalvelujen alkoholikustannukset kasvoivat 7,3 prosenttia vuonna 2004 verrattuna edelliseen vuoteen. (Hein & Uutela 2006, 37.) 5 KEINOT ALKOHOLIN SUURKULUTUKSEN VÄHENTÄMISEKSI Alkoholin käytön lisääntymisen aiheuttamat haitat näkyvät suomalaisessa yhteiskunnassa monin eri tavoin. Nyt olisikin syytä pysähtyä miettimään keinoja, joilla haittoja voitaisiin ehkäistä ja vähentää. Kunnat ovat avainasemassa alkoholihaittojen ehkäisyssä ja vähentämisessä. Valtakunnan tasolla voidaan säätää lakeja ja rakentaa ohjelmia, mutta vasta niiden toteutuminen kuntatasolla on merkitsevää (Lappeenrannan kaupunki. Sosiaali- ja terveysviraston julkaisuja 2006:2). Alkoholiongelmista kärsivät tarvitsevat tällä hetkellä terveydenhuollon näyttöön perustuvaa varhaista puuttumista ja hoitoa monin verroin enemmän kuin mitä tällä hetkellä on mahdollista tarjota (Lönnqvist 2007, 3). - 10 -
5.1 STTK:n alkoholipoliittinen linjaus Alkoholipoliittinen linjaus on hyväksytty 14.3.2007 STTK:n (toimihenkilökeskusjärjestö) hallituksessa. Alkoholipolitiikassa on tavoitteena kääntää alkoholin kokonaiskulutus laskuun ja vähentää alkoholista aiheutuvia haittoja. Työpaikkatasolla STTK:n liitot (Tehy, Suomen lähi- ja perushoitajaliitto Super, Suomen Terveydenhoitajaliitto, STHL, Sairaanhoitajaliitto, Alkoholikaupan ammattiliitto ALV ja Alkoholialan Toimihenkilöt ATH) tukevat toiminnallaan alkoholiongelmien ehkäisyä, varhaisen puuttumisen toimintamallien käyttöä sekä edistävät ajantasaisen hoitoonohjausmallien käyttöä. (STTK 2007.) STTK:n tekemiä toimenpide-ehdotuksia ovat; alkoholiveron korottaminen hallitusti 5-10 % kaikissa alkoholijuomaryhmissä seuraten verotuksen vaikutusta esim. alkoholin maahantuontiin. Verotusta kiristämällä pyritään vaikuttamaan alkoholin ostomääriin vähentävästi sekä nostamaan verokertymää. Alkoholimyynnin ikärajoja pyritään valvomaan tehokkaasti, alkoholin myynti ja välittäminen alle 18-vuotiaalle on laissa kielletty. (STTK 2007.) Koska mainonta muokkaa erityisesti lasten ja nuorten alkoholiasenteita ja madaltaa kynnystä käyttämiseen, selvitetään kansainvälisesti, miten mainontaa olisi mahdollista rajoittaa, etteivät lapset ja nuoret altistuisi mielikuviin perustuvalle mainonnalle. Päihdepolitiikka on nähtävä kokonaisuutena, jolla on yhteys väkivaltaan, joten kansallisen alkoholiohjelman, väkivaltaohjelman ja huumepolitiikan yhteydet otetaan huomioon. (STTK 2007.) Myös Alkon monopoli säilytetään jatkossakin, vahvemmat alkoholijuomat myydään vain Alkossa. Jatkossa pyritään selvittämään, miten Alkon myyntivoittoja voitaisiin tehokkaasti käyttää alkoholihaittojen vähentämiseen kuntatasolla. Kuntien päihdetyöhön ohjataan resursseja riittävästi ja sitä tehostetaan. Kunnissa tulee olla palveluita riittävästi tarjolla ja hoitoon tulee päästä kohtuuajassa sekä hoidon tulee pohjautua yksilölliseen palvelu- ja hoitosuunnitelmaan. (STTK 2007.) - 11 -
Päihdehuollon palveluihin kuuluvat avohoito, laitoshoito, kuntoutus- sekä asumis- ja tukipalvelut. Kunnat ovat velvollisia järjestämään palvelut tarpeen mukaan. Päihdetyötä tulee tehdä kaikilla palvelujärjestelmän tasoilla, esim. neuvolatyössä, kotipalvelussa ja perusterveydenhuollossa. Erikoissairaanhoidossa on oltava resursseja myös päihdetyöhön. (STTK 2007.) Lapsilla tulee olla oikeus päihteettömään ja väkivallattomaan lapsuuteen. Päihteiden käyttö koskettaa jo useampaa kuin joka kuudetta perhettä ja väkivaltaa on noin viidesosassa perheitä. Päihteet ja väkivaltaisuus ovat yleisimmät syyt myös lasten huostaanottoihin. Lisäksi STTK:n alkoholipoliittisessa linjauksessa on suositukset työpaikkojen ja oppilaitosten päihdeongelmien ehkäisyyn, päihdeasioiden käsittelyyn ja hoitoonohjaukseen, sisältäen myös toimintamallin tekemistä. Työpaikan ja oppilaitosten päihdeohjelma otetaan osaksi työkykyä ylläpitävän toiminnan ja työsuojelun kokonaisuutta. (STTK 2007.) 5.2 Alkoholiohjelma 2004-2007 Alkoholiohjelma 2004 2007 on kehitetty työvälineeksi alkoholin haittojen ehkäisyn kehittämiseen. Alkoholiohjelmaan liittyvää työtä ohjaa neljä keskeistä periaatetta: paikallisuus, vaikuttavuus, hyväksyttävyys ja kumppanuus. Kokonaiskulutukseen vaikutetaan alkoholiverotuksella, säilyttämällä viinien ja väkevien juomien vähittäismyynti Alkon tehtävänä ja tehostamalla alkoholilupahallinnon ja valvonnan panosta hyvinvointia ja elinympäristöä heikentävien haittojen ja häiriöiden vähentämisessä. Tehokas alkoholihaittojen ehkäisy edellyttää pitkäjänteisyyttä, suunnitelmallisuutta ja kokonaisvaltaista lähestymistapaa. Sosiaali- ja terveysministeriö tukee alkoholiohjelmaan liittyvää toimintaa välittämällä tietoa ja hyviä käytäntöjä, tuottamalla materiaalia ja edistämällä kumppanien yhteistoimintaa. (Alkoholiohjelma 2004-2007.) 5.3 Lappeenrannassa toteutettava päihdetyön seudullinen kehittämishanke Lappeenrannan seudulla toteutetaan päihdepalvelujen seudullista kehittämishanketta vuosina 2005 2007 (PPS-hanke). Hankkeen toiminta-alueena ovat - 12 -
Lappeenrannan mielenterveystyön palvelusopimuksen tehneet kunnat: Lappeenranta, Joutseno, Lemi, Luumäki, Savitaipale, Suomenniemi, Taipalsaari ja Ylämaa. Lisäksi hankkeeseen osallistuvat Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin psykiatrinen tulosyksikkö, Kaakkois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus Socom Oy sekä Etelä-Karjalan ammattikorkeakoulu. (Lappeenrannan kaupunki. Sosiaali- ja terveysviraston julkaisuja 2006:2.) PPS-hankkeen tavoitteena on kehittää perus-, erityis- ja erikoissairaanhoitopalveluja päihdepalvelujen laatusuositusten mukaisesti ja saada ne paremmin vastaamaan päihteiden ongelmakäytön hoitotarpeita, sekä tehdä vaikuttava ja seudullisesti hyödynnettävä päihdetyön toiminta- ja yhteistyömalli ja juurruttaa uudet toimintatavat pysyviksi käytännöiksi. (Lappeenrannan kaupunki. Sosiaali- ja terveydenhuollon julkaisuja 2006:2.) 5.4 Alkoholin suurkuluttajien tunnistaminen terveydenhuollossa Behmin (2005) tekemän tutkimuksen mukaan sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien kuvaamat alkoholin suurkulutuksen tunnistamisen menetelmät olivat sanallinen vuorovaikutus sekä havainnointiin, tutkimukseen ja yhteistyöhön liittyvät menetelmät ja työvälineet. Sanallisessa vuorovaikutuksessa menetelminä käytettiin Behmin (2005) mukaan kysymistä ja keskustelemista. Alkoholin käyttö otettiin puheeksi esim. terveystarkastusten yhteydessä, potilasohjaustilanteissa (diabetes, verenpaine, kolesteroli, painonhallinta), erilaisissa ongelmatilanteissa, kuten perheväkivalta tai parisuhdeongelmatilanteissa. Havainnointiin liittyvät menetelmät jakaantuivat aistinvaraiseen havainnointiin, asiakkaan voinnin havainnointiin, tapaturmien yhteyteen ja hoitajan ominaisuuksiin liittyviin menetelmiin. Alkoholin haju toimii käytännössä alkoholin puheeksi ottamisen syynä, sekä merkkejä voi olla ulkonäössä tai olemuksessa ja usein lapset ovat hoitamattomia ulkonäöltään, toteaa Behm (2005). Lisäksi suurkulutusta havainnoitiin Behmin (2005) mukaan kotikäynneillä kodin hoitamattomuudesta. Asiakkaan unettomuus, masentuneisuus, käytös, tarkkaavai- - 13 -
suus- ja oppimisongelmat tai vatsavaivat, ripuli, korkea verenpaine ja epämääräiset sairausloman syyt tulivat myös esille Behmin (2005) tutkimuksessa, hoitajan keinoina tunnistaa alkoholin suurkuluttajat. Työvälineinä toimivat myös hoitajan ominaisuudet, kokemus työstä ja vaisto. 6 MINI-INTERVENTIO Mini-interventio tarkoittaa alkoholin käytön puheeksi ottoa ja lyhyttä, henkilön oireisiin suhteutettua neuvontaa sekä tarvittaessa muutamaa seurantakäyntiä. Mini-intervention tavoitteena on kohtuukäyttö ja sen voi antaa lääkäri tai hoitaja. Potilas asettaa itse tavoitteensa ja potilaan kuuleminen ja kannustaminen on tärkeää. Keskustelun voi käynnistää niistä vaivoista, jotka potilas itse tuo esille. Lyhimmillään mini-interventio sisältyy yhteen käyntiin esim. yhteen vastaanottokäyntiin terveyskeskuksessa, mutta muutama kontrollikäynti voi olla tarpeen. Kontrollikäyntien yhteydessä keskustellaan alkoholin kulutuksen muutoksista, tuetaan onnistumista ja rohkaistaan potilasta eteenpäin epäonnistumisista huolimatta. (Seppä 2005, 21-22.) Alkoholin käytön riskirajaa eli suurkulutusrajaa voidaan käyttää ohjearvona alkoholin vähentämiseen tähtäävässä neuvonnassa. Suomessa yleisesti käytetyt neuvontarajat ovat naisilla säännöllinen yli 2 3 annoksen (12 g alkoholia) ja miehillä yli 4 5 annoksen päivittäiskäyttö tai jokaviikkoinen humalajuominen. (Seppä 2005, 19-20.) Haastattelu on paras tapa selvittää potilaan alkoholiongelmaa ja kannustava ja avoin ilmapiiri on tärkeää. Apuna haastattelussa voidaan käyttää erilaisia kyselylomakkeita, esim. Audit-kyselyä. Audit-kysely sisältää 10 henkilökohtaista kysymystä alkoholinkäytöstä. Kyselyn vastausten perusteella lasketaan pisteet ja niiden perusteella voidaan arvioida alkoholin käytön riskejä. Testi on WHO:n kehittämä. Myös laboratorioarvot, kuten S-GT ja MCV, kertovat alkoholin suurkulutuksesta ja niitä voidaan käyttää haastattelun tukena. CDT on tarkka ja sen poikkeava arvo johtuu lähes aina alkoholin riskikäytöstä. (Seppä 2005, 21-22.) - 14 -
Tehokkaaseen mini-interventioon kuuluvat seuraavat vaiheet: alkoholin suurkulutuksen tunnistaminen, tiedottaminen sen haitoista terveydelle, motivointi juomatapojen muuttamiseksi, henkilökohtaisten tavoitteiden asettaminen, ohjeiden antaminen tavoitteiden saavuttamiseksi ja alkoholin käytön seuranta jatkokäyntien avulla. (Lappeenrannan kaupunki. Sosiaali- ja terveysviraston julkaisuja 2006:2.) Varhainen alkoholiongelmiin puuttuminen on tärkeää, sillä juuri tähän ryhmään, suurkuluttajiin, voidaan kohdentaa myös varhaiset hoitotoimenpiteet. Varhaisessa puuttumisessa voidaan apuna käyttää motivoivan haastattelun tekniikoita. Motivoiva haastattelu on potilaskeskeinen ohjausmenetelmä, jossa tavoitteena on voimistaa yksilön sisäistä motivaatiota muutokseen selvittämällä ja tutkimalla ongelmakäyttäytymiseen sisältyvää ambivalenssia eli ristiriitaa. (Lepistö, von der Pahlen & Marttunen 2007, 8-9.) 6.1 Mini-intervention sisältö eli raamit (Käypä hoito suositus 2005) Mini-intervention raamit Käypä hoito suosituksen mukaan: Rohkeus (self efficacy) tarkoittaa, että potilaaseen valetaan rohkeutta ja uskoa onnistumiseen. Alkoholitietous (feedback), annetaan palautetta ja tietoa alkoholiasioista suhteutettuna potilaan vaivoihin ja löydöksiin. Apu (advice), avustetaan päätöksessä vähentää tai lopettaa juominen. Myötätunto (emphathy), lämmin, reflektoiva, empaattinen ja ymmärtävä suhtautuminen. Itsemääräämisvastuu (responsibility), potilaan on itse päätettävä vähentää juomista. - 15 -
Toimintaohjeet (menu), luodaan vaihtoehtoisia strategioita juomisen vähentämiseksi. 6.2 Mini-intervention vaikuttavuus Parhaimmillaan mini-interventio voi olla varsin tehokas keino puuttua riskirajan ylittävään alkoholin käyttöön. Suomessa arvioidaan, että 10 % kohdejoukosta eli suurkuluttajista hyötyisi mini-interventiosta (Seppä 2005, 25-26). Jos arvioitu suurkuluttajien määrä on 600 000, tämä tarkoittaa, että 60 000 henkilöä hyötyisi. 6.3 Esteet mini-intervention käytölle terveydenhuollossa Alkoholi on yhteiskunnan suojeluksessa oleva laillinen nautintoaine, joka osalle käyttäjistä aiheuttaa ongelmia, jotka eivät ole henkilön itsensä hallittavissa. Päihdeongelmien asianmukainen tunnistaminen on jokaisen terveydenhuollossa työskentelevän työntekijän velvollisuus. Tunnistamatta jäänyt tai jätetty päihdeongelma on hoitovirhe. (Nevalainen & Makkonen 2005.) Miksi mini-intervention käyttö ei ole juurtunut terveydenhuoltoon, vaikka se on tutkimusten mukaan todettu tehokkaaksi keinoksi? Syinä vähäiseen miniintervention käyttöön on pidetty terveyspoliittisten päätösten heikkoa tukea, kiirettä, riittämätöntä koulutusta, niukkoja resursseja, uskoa, etteivät omat taidot riitä, hoidon kohderyhmän epäselvyyttä, selkeiden ohjeiden puutetta, kohderyhmän tunnistamisen vaikeutta ja lisäksi on kyseenalaistettu tekemisen oikeutusta. Vaikka koulutuksia onkin järjestetty, niihin on saapunut vain pieni, asiasta kiinnostuneiden ydinryhmä. Toisaalta on ymmärrettävää, että tällainen hoitomuoto, jossa hoitohenkilökunta käyttää työvälineenä omaa itseään, on vaikea omaksua. Koulutuksen tarkoituksena olisikin hälventää luuloa mini-intervention terapialuonteesta ja korostaa sen helppoutta ja luontevuutta terveydenhuollon toimintaympäristössä. (Seppä 2005, 24-25.) Alkoholiohjelma ja Valtakunnallinen mini-interventio projekti (VAMP) ovat yhdessä tuottaneet aineistoa mini-intervention helpottamiseksi. Vähennä vähä- - 16 -
sen opas on tarkoitettu potilaille, joilla alkoholin kulutus on riskialueella. Oppaassa neuvotaan oman tilannearvion tekemiseen, annetaan vähentämiseen keinoja ja kerrotaan vähentämisen hyödyistä. (Seppä & Aalto 2007, 15-16.) 7 EETTISET KYSYMYKSET HOITOTYÖSSÄ Hoitotyön keskeisiksi käsitteiksi on määritelty ihminen, terveys, hoitotyön toiminnot ja hoitotyön ympäristö. Hoitotyön tekijöiden pyrkimyksenä on vaikuttaa yksilöiden ja yhteisön terveyteen käyttäen hyväksi terveyttä edistäviä toimenpiteitä. Eettisiä kysymyksiä hoitotyössä herättää se, missä määrin hoitohenkilökunnalla on oikeus vaikuttaa tai jopa määrätä toisten ihmisten elämäntapaan tai toimintaan liittyvistä asioista. Etiikalla hoitotyössä tarkoitetaan tiedonalaa, joka käsittelee hyvän ja pahan sekä oikean ja väärän kysymyksiä osana hoitotyötä. (Leino-Kilpi & Välimäki 2004, 19-25.) Sairaanhoitajan työtä ohjaavat Suomessa sairaanhoitajaliiton eettiset ohjeet (1996). Eettisissä ohjeissa on mainittu sairaanhoitajan velvollisuudeksi jatkuvasti kehittää ammattitaitoaan. Sairaanhoitajan työssä tärkeinä asioina eettisissä ohjeissa korostuvat potilaan itsemääräämisoikeus, oikeudenmukaisuus ja tasaarvoisuus. Lisäksi sairaanhoitajan tulee kunnioittaa oman ammattiryhmän asiantuntemusta ja pyrkiä yhteistyöhön muiden potilaan hoitoon osallistuvien kanssa, sekä valvoa muiden ammattiryhmien toimintaa. Sairaanhoitajan suhdetta yhteiskuntaan tuodaan eettisissä ohjeissa myös laajalti esille, mm. sairaanhoitajan tulee osallistua ihmisen terveyttä, elämänlaatua ja hyvinvointia koskevaan päätöksen tekoon sekä kansallisella että kansainvälisellä tasolla. (Leino- Kilpi & Välimäki 2004, 150-157.) Varsinkin mielenterveystyössä esiintyy runsaasti eettisiä ongelmia, samoin kuin päihdeongelmien hoidossa. Mielenterveysongelmat ovat usein luonteeltaan ja vaikutuksiltaan sellaisia, että ne vaikuttavat ajatteluun ja näin kykyyn tehdä omaa terveyttä koskevia päätöksiä. Yleisin syy eettisten ongelmien esiintymiseen pohjautuukin potilaan sairauden luonteeseen, ymmärrys omasta tilasta - 17 -
saattaa puuttua tai sairaudentunne on vähäinen, siten myös käsitys avun tarpeesta voi hämärtyä. Henkilökunnan asiantuntijuus antaa usein heille auktoriteettiaseman suhteessa potilaaseen. Henkilökunta voi nähdä potilaassa vain passiivisen puolen ja alkaa esittää mielipiteitä potilaan puolesta. Eettinen ongelma tulee esille silloin, jos henkilökunta alkaa tehdä päätöksiä varmistamatta potilaan omaa mielipidettä. Myös pakkotoimien vuoksi tulee eettisiä ongelmia esiin, esim. pakkolääkitys ja eristystilanteet. Onko hoitohenkilökunnalla oikeus pakottaa potilas tekemään jotakin, jos näin voidaan auttaa potilasta löytämään aktiivinen ote elämäänsä? Keskeisimpiä eettisiä kysymyksiä mielenterveystyössä onkin tasapainon löytyminen pakon, rajoittamisen ja vapauden välillä. (Leino- Kilpi & Välimäki 2004, 215-219.) Tutustuessani mini-intervention käyttöön liittyviin tutkimuksiin, niissä nousi esille eettisenä seikkana se, että mini-intervention tekemisen oikeutusta on pidetty esteenä mini-intervention tekemiselle. Itse näen alkoholin käytön puheeksi oton ja mini-intervention tärkeänä seikkana koko terveydenhuollossa. Mielestäni on hoitajan velvollisuus antaa potilaalle faktatietoa päihteiden käytön vaikutuksesta ihmisen terveyteen ja hyvinvointiin. 8 VARHAISEN PUUTTUMISEN TOIMINTAMALLI PSYKIATRISELLA OSASTOLLA Päihdepalveluita ohjaa päihdehuoltolaki (41/1986), joka velvoittaa kuntia järjestämään sekä laajuudeltaan että sisällöltään tarpeita edellyttävät, helposti tavoitettavat, joustavat ja monipuoliset päihdepalvelut päihderiippuvuuksien sekä mielenterveyshäiriöiden hoitoon. Kansanterveyslaitoksen tutkimusten mukaan päihteiden käyttö ja muu samanaikainen mielenterveydenhäiriö on arvioitua yleisempää. Päihderiippuvuuden esiintymistä tarkastelevissa tutkimuksissa kaksoisdiagnoosipotilailla persoonallisuushäiriö on yleisimmin esiintyvä muu mielenterveydenhäiriö (noin 50 %). Myös masennustilaa esiintyy usein (20 %) sekä psykoottisia häiriöitä (15 %). Usein luotettava kaksoisdiagnoosin toteaminen on vaikeaa, koska monet oireet voivat aiheutua joko päihteiden käytöstä tai - 18 -
erillisestä muusta mielenterveydenhäiriöstä. Päihteiden käyttöä ovat usein edeltäneet psyykkiset häiriöt, jotka ovat jääneet huomaamatta. (Kansanterveyslaitos 2006. Päihteidenkäyttö ja muu samanaikainen mielenterveydenhäiriö on arvioitua yleisempää.) Mielenterveys- ja päihdepalveluiden ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon eriytyneisyys sekä erikoistuneisuus vaikeuttavat tai jopa estävät kaksoisdiagnoosipotilaiden perustuslaillisen oikeuden riittävään hoitoon ja huolenpitoon. Opinnäytetyöni tarkoituksena on kehittää käytännön hoitotyöhön psykiatrisille osastoille varhaisen puuttumisen toimintamalli alkoholin suurkuluttajien tunnistamiseksi ja päihdepotilaiden hoidon aloittamiseksi. Alkoholin käytön ylittäessä riskirajan eli suurkulutusrajan saattaa ihmisen terveys vaarantua ja tällöin on terveydenhuollon henkilöstön velvoite kertoa tästä potilaalle ja antaa terveysneuvontaa. Opinnäytetyöni tavoite on vastata em. velvoitteeseen ja puuttua potilaan riskirajan ylittävään alkoholin käyttöön käyttäen hoitotyössä selkeää toimintamallia potilailla, joilla on mielenterveysongelman lisäksi alkoholin riskirajan ylittävää käyttöä. Mielestäni on tärkeää tunnistaa mahdollinen alkoholin suurkulutus potilaan oireiden perusteella, koska aina potilas ei sitä itse suoraan kerro. Tällaisia oireita psykiatrisella potilaalla voivat olla unihäiriöt, masennus, ahdistuneisuus, vatsavaivat tai sosiaalisen tilanteen muutokset. Mallin kehittämisessä tarkoituksena on myös miettiä potilaan mahdollista jatkohoitoa, esim. potilaan ohjaamista A- klinikalle. Toimintamallin on tarkoitus olla niin selkeä, että sitä pystytään käyttämään kaikilla aikuispsykiatrian osastoilla. Eikä kynnys käyttää mallia ja ottaa alkoholin käyttö puheeksi saa olla korkea. 8.1 Yhteistyösopimusten tekeminen Yhteistyösopimukset tein Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin hallintoylihoitajan ja päihdehuollon johtajan kanssa tammikuun alussa 2007. Saatuani luvan työryhmän perustamiseen, kokosin työryhmän tammikuun alussa ja sovin ensimmäisen tapaamisajan helmikuulle 1.2.2007. Ryhmän tapaamisia oli yhteensä neljä - 19 -
ja viimeisellä tapaamiskerralla toukokuussa 2007 kävimme tutustumassa Lappeenrannan A-klinikan toimintaan. Tutustumiskäynnin tarkoituksena oli, että jokaisella aikuispsykiatrian osastolla on ainakin yksi hoitaja, joka tietää mitä palveluja A-klinikka tarjoaa. Näin potilaita on helpompi ohjata myös osastolta jatkohoitoon A-klinikalle. 8.2 Toimintamallin kehittäminen Kokosin työryhmän aikuispsykiatrian osastolla työskentelevistä hoitajista joulukuussa 2006. Kyselin itse halukkaita mukaan lähtijöitä, joita mallin kehittäminen kiinnosti. Lähetin aikuispsykiatrian osastonhoitajille sähköpostina viestin, jossa pyysin halukkaita ryhmään osallistujia ilmoittautumaan minulle. Liitteeksi sähköpostiin lisäsin opinnäytetyösuunnitelmani. Sain kaikilta neljältä osastolta yhden hoitajan mukaan ryhmään ja yhteensä meitä oli siis viisi, kaksi sairaanhoitajaa ja kaksi mielenterveyshoitajaa minun lisäkseni. Ryhmä kokoontui neljä kertaa ja kolmannella kerralla oli mukana ylilääkäri, jonka hyväksynnän myös halusin varhaisen puuttumisen mallille. Ryhmän tapaamisten välillä muotoilin itse mallia paperille, ryhmässä puhuttujen ja suunniteltujen asioiden pohjalta. Ensimmäisessä ryhmän tapaamisessa sovimme, että Audit-kysely tehtäisiin kaikille potilaille ja kirjattaisiin Efficaan, että on tehty. Mietimme myös terveyshaittoja/viitteitä alkoholin käytöstä. Lähinnä siitä näkökulmasta, miten hoitaja voisi tunnistaa potilaan päihteiden käytön. Yhteistyö A- klinikan kanssa nousi myös esille tärkeänä asiana, niin että potilaalle olisi sovittu aika A-klinikalle tai A-klinikan hoitaja tulisi tapaamaan sairaalahoidon aikana potilasta osastolle. Lisäksi annoin ryhmäläisille tehtäväksi miettiä miniintervention sisältöä seuraavaan tapaamiseen. Toisella kerralla kokosimme asioita, joita mini-interventio sisältää ja mietimme alkoholin käytön aiheuttamia terveyshaittoja potilaalle. Tarkastelimme myös alkoholiohjelman 2004 2007 Alkoholin riskikäytön tunnistaminen ja miniinterventio -mallia. Sain myös ryhmäläiseltä vinkin kysellä Imatran kaupungin päihdeohjelmaa. Tapaamisen jälkeen työstin mallia jälleen paperille ja esitin sen - 20 -