Kuntoutuksen huomioiminen hoitosuosituksissa Katriina Kukkonen Harjula Käypä hoito toimittaja 10.3.2014 Diat: Jorma Komulainen & Antti Malmivaara
Katriina Kukkonen-Harjula - sidonnaisuudet v. 2011-14 LKT, liikuntalääket. dos. ja erik.lääk. terveydenhuollon erikoislääk. (pää)toimi v. 1984-- vanhempi tutkija, UKK-instituutti, Tampere sivutoimi v. 1999-- toimittaja, Käypä hoito (pää)toimi: hyvinvoinnin & terveyden edistämisen ylilääkäri Eksote, Lappeenranta 14.10.13-- katriina.kukkonen-harjula@eksote.fi
Sisältö Kuntoutuksen määritelmä Kuntoutuksen näkyminen EBM-hoitosuosituksissa Onko kuntoutuksen tehosta tutkimustietoa? Esimerkkejä Käypä hoito suosituksista Käypä hoidon kuntoutushanke
Kuntoutuksen määritelmä (mukailtu WHO:lta) Kuntoutus tarkoittaa prosessia, jonka avulla henkilöitä, joiden toimintakyky on alentunut, autetaan saavuttamaan ja ylläpitämään mahdollisimman hyvä fyysisen, aistimuksellisen, älyllisen, psyykkisen tai sosiaalisen toiminnan taso. Kuntoutus tarjoaa keinoja ja välineitä, joita he tarvitsevat mahdollisimman itsenäiseen elämään ja itsemääräämisoikeuteen. eli: Kaikki toimet, joilla autetaan mahdollisimman itsenäiseen elämään henkilöä, jonka toimintakyky on alentunut.
Näyttöön perustuva lääketiede Viitekehys sille, kuinka kliinisiä tutkimuksia voitaisiin arvioida yhdenmukaisin, teoreettisesti perustelluin, systemaattisin ja kliinikon kannalta ymmärrettävin käsittein. Arvion perusteella tulee voida antaa käsitys kyseisen julkaisun antaman tiedon paikkansapitävyydestä ja yleistettävyydestä.
Päätökset Eettiset periaatteet. Terveyspolitiikka. Resurssit. Osaaminen. Näyttö Teoria Mukaellen: Tannahill A. Beyond evidence - to ethics: a decisionmaking framework for health promotion, public health and health improvement. Health Promotion International 2008;23:380-90
Duodecimin ja Kelan yhteishanke 2012-14 Duodecim ja Kela ovat vuoden 2012 alussa aloittaneet yhteistyöhankkeen kuntoutuksen sekä työ- ja toimintakyvyn arvioinnin edistämiseksi Käypä hoito -suosituksissa. Kuntoutusta sekä työ- ja toimintakykyä arvioidaan suosituksissa 1) näyttöön perustuvan lääketieteen menetelmin 2) luotettavan tutkimusnäytön puuttuessa asiantuntijoiden konsensusmenettelyllä Lisäksi kuvataan hyviä kuntoutus- ja arviointikäytäntöjä.
Käypä hoito -suositukset selvitys 2012 Kuntoutus-kappale 34/102 suosituksessa Kuntoutusta käsitteleviä näytönastekatsauksia 56 Kuntoutusta käsitellään 62 suosituksessa Kuntoutus-sanalla indeksoituja näytönastekatsauksia 198/3727 (5,3 %) Kysely kuntoutuksen asiantuntijoille Kuntoutus-kappale olisi tärkeää saada vielä 11 ja mahdollisesti 24 suositukseen
Muita suomalaisia lähteitä Lääkärin käsikirja Kuntoutus mukana 103 artikkelissa, keskeinen 22 artikkelissa Hoidon perusteet (STM) Kuntoutus mukana 6 artikkelissa, keskeinen 1 artikkelissa Duodecim-aikakauskirja (2002-12) Keskeisiä kirjoituksia 43 (yhteensä 304) Lääkärilehti (2002-12) Keskeisiä kirjoituksia 62 (yhteensä 293) Suomen Fysioterapeutit ry, www.suomenfysioterapeutit.fi, > hyvä fysioterapiakäytäntö 3 suositusta: polven ja lonkan nivelrikko; sepelvaltimosairauden liikunnall. kuntoutus; kaatumisten ja kaatumisvammojen ehk. Ohtanen (THL/Finohta) 19 kuntoutuksen menetelmäarviota
International Guideline Library Haku rehabilitation 108 osumaa (N=7705) Lihavuus Syöpä Diabetes Astma Aivohalvaus Kriittinen sairaus Sensomotoriset häiriöt Keuhkoahtaumatauti Kallovamma Sydänkuntoutus
Medline Haku: Rehabilitation [MeSH] N Guideline 329 Meta analysis 459 RCT 6678 Review 13313 RCT tutkimukset aiheesta voimakkaasti lisääntyneet viimeisten vuosien kuluessa Materiaalia näyttöön perustuville kuntoutusta käsitteleville hoitosuosituksille alkaa vähitellen olla
Tietolähde Tietolähteitä Huomioita MacMaster Rehabilitation database TOIMIA-tietokanta Kuntoutusportti CIRRIE Rehabilitation Measures Database Rehabdata PEDro OTseeker EBM, Kanada Arvioituja toimintakyvyn mittareita Suomalaisia kuntoutustutkimuksia Kansainvälinen kuntoutustutkimusten tietokanta, USA Yhdysvaltalainen arvioitujen mittareiden tietokanta National Rehabilitation Information Center, USA Fysioterapian EBM-tietokanta, Australia Toimintaterapian EBM-tietokanta, Australia
Kuntoutus Käypä hoito -suosituksissa Esitellään suositeltavia kuntoutuskäytäntöjä ei käsitellä kaikkia vaihtoehtoja suositus perustuu näytönastekatsauksessa esitettävään näyttöön. Kuntoutuksen sisältö tulee kuvata. Esimerkiksi: Kuntoutuksen optimaalinen ajankohta Kesto, useus, jakson pituus Arviointitavat Esitetään näyttöä terveysongelman vaikutuksesta työ- ja toimintakykyyn, työ- ja toimintakyvyn ennusteesta ja ennusteellisista tekijöistä. Hyödynnetään TOIMIA-tietokantaa (www.toimia.fi).
Onko kuntoutusta syytä käsitellä hoitosuosituksessa: jos 4 ei-vastausta kuntoutusta ei kannata sisällyttää 1 a. Edellyttääkö toimintakyvyn paraneminen henkilön omaa aktiivisuutta? Ei Jonkin verran Paljon 1 b. Edellyttääkö toimintakyvyn paraneminen apuvälineitä tai ympäristöön liittyviä toimenpiteitä? Ei Jonkin verran Paljon 2. Tarvitseeko henkilö näiden toimenpiteiden sisällön suunnitteluun ammattihenkilöstön ohjausta? Ei Jonkin verran Paljon 3. Tarvitseeko henkilö ammattihenkilöstöä näiden toimenpiteiden toteuttamiseksi? Ei Jonkin verran Paljon
Kuntoutustutkimuksen arviointi 1) tutkimusasetelman asianmukaisuus Soveltuuko valittu tutkimusasetelma vastaamaan tutkimuskysymykseen: Vaikuttavuuden selvittäminen: satunnaistettu kontrolloitu koe tai järjestelmällinen katsaus Ennustetutkimus (mitkä tekijät ennustavat toiminta- ja työkyvyn muutosta): seurantatutkimus
Kuntoutustutkimuksen arviointi 2) Mikä on tutkimuskysymys? Vaikuttavuutta arvioitaessa tutkimuskysymys sisältää seuraavat osat (PICO = patient, intervention, control intervention, outcome): minkälaisia potilaita tutkimukseen otettiin (P) mikä oli intervention (interventioiden) sisältö (I) mikä oli vertailuintervention sisältö (C) millä mittareilla vaikuttavuutta mitattiin (mitä tulosmuuttujia käytettiin) (O) Vaikuttavuuden sekä toimintakyvyn arvioinnissa voidaan hyödyntää ICF-luokitusta. International Classification of Functioning, Disability and Health
Kuntoutustutkimuksen arviointi 3) Tutkimuksen pätevyys ja merkitys Hoitosuositustyöryhmien käsikirjan mukaisesti 1. Tutkimuksen pätevyyden arviointi 2. Tutkimustulosten kuvaaminen 3. Tutkimustulosten sovellettavuus www.terveysportti.fi/dtk/khk/koti, > Osa II Tutkimustiedon kriittinen arviointi Erityistä huomiota tulee kiinnittää tutkimuspotilaiden, kuntoutusintervention ja vertailuintervention riittävän täsmälliseen kuvaamiseen. Lukijan tulisi kyetä muodostamaan käsitys tulosten sovellettavuudesta omiin potilaisiinsa ja mahdollisuudesta tarjota tutkittu kuntoutusmuoto heille.
Kuntoutusväittämien laatiminen näytönastekatsaus Hoitosuositustyöryhmien käsikirjan mukaisesti 1. Väittämän muotoilu PICO:n mukaiseksi. 2. Näytönasteen arviointi asteikolla A D. 3. Tutkimuksen kuvaus ohjeiden mukaan. 4. Tutkimustulosten sovellettavuuteen tulee kiinnittää erityistä huomiota, jotta lukija voi muodostaa oman käsityksensä tulosten sovellettavuudesta omiin potilaisiinsa ja mahdollisuudesta tarjota tutkittu kuntoutusmuoto heille.
Kuntoutus MS-taudissa KH-suositus MS-tauti, 20.12.2012 Kuntoutus on osa MS-taudin kokonaisvaltaista hoitoa. Sairastuneella on oikeus kuntoutukseen, joka kohentaa työ- ja toimintakykyä. Toimintakykyä rajoittavia oireita ovat muun muassa Uupumus Kävelyvaikeudet ja käsien kömpelyys Lihasheikkous, spastisuus ja koordinaatiohäiriöt Virtsankarkailu tai tyhjentämisvaikeudet Näköhäiriöt, puhe- ja nielemisvaikeudet Kivut, tuntemukset, mielialaoireet
Ammatillinen kuntoutus MS-taudissa Ammatillisen kuntoutuksen vaikutuksesta MS-tautia sairastavien työkykyyn ei ole riittävästi näyttöä (D). Järjestelmällinen katsaus kontrolloiduista tutkimuksista 1 RCT ja 1 CCT, potilaita yhteensä 80 Tutkimusten menetelmällinen laatu heikko
Liikuntaharjoittelu MS-taudissa Lihasvoimaharjoittelu ilmeisesti lisää lievän toimintakyvyn haitan omaavien, itsenäisesti kävelevien MS-kuntoutujien alaraajojen lihasvoimaa. Myös progressiivinen kestävyysharjoittelu polkupyöräergometrilla ilmeisesti lisää kyseisten kuntoutujien alaraajojen lihasvoimaa ja -massaa sekä parantaa kävelysuoritusta. nak07907 (B) Järjestelmällinen katsaus Kahdeksan RCT-tutkimusta
Fysioterapia ja aerobinen kestävyys MS-taudissa Kestävyysharjoittelu saattaa lisätä lievän toimintakyvyn haitan omaavien, itsenäisesti kävelevien MS-kuntoutujien maksimaalista hapenottokykyä ja vähentää uupumusta sekä lievittää toimintarajoituksia. nak07908 (C) Järjestelmällinen katsaus Viisi RCT-tutkimusta Anders Rombergin väitöskirja 2013 (TaY)
Fysioterapia hengitysjärjestelmän toimintojen häiriöihin MS-taudissa Hengitysharjoittelu etenkin hengitystä vastustavien laitteiden avulla on ilmeisesti tehokasta lisäten suurimman toimintahaitan omaavien MS-kuntoutujien hengityslihasten voimaa verrattuna hoitamattomuuteen. nak07904(b) Järjestelmällinen katsaus Yksi RCT-tutkimus
Muita kuntoutusmenetelmiä MS-taudissa & näytön aste Toimintaterapia (B) TENS-kipuhoito (C) Tasapainoharjoittelu eri menetelmillä (C) Kävelyharjoittelu eri menetelmillä (C) Fysioterapia yhdistettynä spastisuuden lääkehoitoon (C) Lantionpohjan lihasharjoittelu ja biopalaute (C) Moniammatillinen kuntoutus (C) Viilennyshoito (motorinen suorituskyky ja uupumus) (C)
Yhteenveto 1. Kuntoutus on puutteellisesti huomioitu näyttöön perustuvissa hoitosuosituksissa 2. Laadukasta tutkimustietoa kuntoutuksen vaikutuksista on enenevissä määrin saatavilla 3. Kuntoutusta voidaan arvioida samoilla menetelmillä kuin muitakin hoitointerventioita 4. Kuntoutuksen osuutta Käypä hoito suosituksissa kehitetään määrätietoisesti