Kliinis-patologinen kokousselostus Paikallisalkuinen tajuttomuuskouristuskohtaus ja aivotuumori Antti Muuronen ja Anders Paetau Kolmekymmentävuotias suomalainen nainen joutui Singaporessa sairaalaan kouristustajuttomuuskohtauksen takia. Syyksi epäiltiin aivotuumoria. Potilas oli saapunut kaupunkiin muutamaa päivää aikaisemmin osallistuakseen myynninedistämistilaisuuteen. Hän oli saanut äkisti kesken työpäivän yleistyneen kouristuskohtauksen, ja silminnäkijät olivat todenneet kohtauksen alussa, että pää ja kieli kääntyivät oikealle. Tajuttomuus oli kestänyt noin viisi minuuttia. Virtsa tai uloste ei ollut mennyt alle. Potilas ei ollut loukannut itseään kohtauksen aikana. Ennen kohtausta hän ei ollut tuntenut rytmihäiriöitä, päänsärkyä tai huimausta. Pari viikkoa aikaisemmin kotimaassa hän oli saanut kaksi yöllistä kohtausta, joihin liittyi pään vääntyminen edestakaisin, ja toisen kohtauksen yhteydessä hän putosi sängystä, puri kieleensä ja oli hetken tajuton. Hän ei ollut hakeutunut hoitoon. Puolitoista vuotta aiemmin hänellä oli ollut yöllinen kohtaus, jolloin pää tuntui heittelehtivän väkisin puolelta toiselle. Suvussa ei ole esiintynyt epilepsiaa. Potilaan isä on kuollut sydänkohtaukseen. Potilas on harrastanut uintia, aerobicia ja joogaa. Sairauskertomuksen mukaan useita vuosia sitten viisaudenhampaan poiston yhteydessä potilaan kaulassa oli ollut paise. Muista aikaisemmista sairauksista tai sairauksien oireista ei ole mainintaa. Aikaisemmista ulkomaanmatkoista ei ole tietoa. Lääkitystä ei ollut käytössä. Selostus perustuu HYKS:n Meilahden sairaalassa 28.2.2002 pidettyyn kliinis-patologiseen kokoukseen, jossa puhetta johti professori Markku Kaste. Välittömästi sairaalassa suoritetussa tutkimuksessa potilas oli kohtauksen jälkeen hyvässä kunnossa. Sydän löi säännöllisesti, ja verenpaine oli 130/80 mmhg. Silmänpohjissa ei nähty poikkeavaa. Näkökentät olivat normaalit. Aivohermoissa ei todettu poikkeavaa. Puhe oli normaalia. Glasgow n kooma-asteikon pisteitä potilas sai 15. Raajojen tai kävelyn kömpelyyttä ei todettu. Heijasteet olivat vilkkaat ja symmetriset ja raajojen voima oli hyvä. Tasapaino ja kävely olivat normaaleja. Samana päivänä suoritetussa aivojen magneettikuvauksessa (MK) todettiin vasemmassa otsa-päälakilohkossa rengasmaisesti tehostuva 1,3 cm:n läpimittainen tuumori, jonka ympärillä oli kohtalaisen laaja tarkkarajainen pöhöalue. EEG:ssä ei näkynyt hidastumista eikä epileptistä toimintaa. Löydöstä pidettiin ensisijaisesti glioomana eli hermotukikudoskasvaimena; toisena vaihtoehtona oli märkäpesäke tai kasvaimen etäpesäke. Potilas sai suoneen natriumvalproaattia 400 mg x 2 ja deksametasonia 6 mg x 3. Potilas siirrettiin neljä vuorokautta myöhemmin lentoteitse kotimaan yliopistosairaalan neurokirurgian klinikkaan operatiiviseen hoitoon. Siellä sairaushistoriaan ei tullut merkittäviä täydennyksiä. Kliinisen tutkimuksen löydös oli normaali. Kuvia tarkasteltaessa löydöksen katsottiin sopivan ensisijaisesti kasvaimen etäpesäkkeeksi, mutta myös hyvänlaatuista glioomaa pidettiin mahdollisena. Potilaalla ei ollut esiintynyt infektio-oireita eikä yleisoireita. Verenkuva sekä elektrolyytti-, kreatiniini-, verenglukoosija CRP-arvot olivat normaalit, MRSA-viljelyn tulos oli negatiivinen. EKG oli normaali. Duodecim 2004;120:607 13 607
Potilaalle suoritettiin kallonavaus- ja tuumorinpoistoleikkaus kahdeksan vuorokautta tapahtuman jälkeen. Neurokirurgin työdiagnoosina oli etäpesäke, matala-asteinen gliooma tai tulehduspesäke. Leikkauskertomuksessa mainitaan, että aivojen kuorikerroksen alta»löytyykin selvästi poikkeava ympäristöstään helposti irtoava kellertävän vihertävä kiinteä pallomainen tuumori». Luun sisäpinnan todetaan olleen läiskäisen kellertävä. Tuumori lähetettiin kokonaisena patologin tutkittavaksi. Radiologia Juha Halavaara: Minulla oli käytössäni Singaporessa otetut magneettikuvat. Löydöksenä oli yksittäinen noin 1 cm:n läpimittainen pesäkemuutos vasemmassa otsalohkossa. Muutos aiheutti sormimaisesti leviävän signaalinvoimistuman alueen T2-painotteisessa ja FLAIR-leikkeessä (ns. vasogeeninen ödeema) (kuva 1A ja B). Sama löydös näkyi tehostamattomassa T1- leikkeessä signaalinheikentymänä (kuva 1C). Muutos tehostui voimakkaasti ja rengasmaisesti gadoliniumilla. Pesäkkeen keskellä näkyi kuitenkin pyöreä alue, joka ei tehostunut (kuva 1D ja F). Tämänkaltainen MK-löydös sopii märkäpesäkkeeksi, mutta kyseeseen tulee myös etäpesäke tai aivoperäinen neoplasia. Varsinkin T2- leikkeissä todettu rengasmainen signaalinheikentymä sopii hyvin märkäpesäkkeeseen, huonommin neoplasiaan. Diffuusiokuvaus olisi saattanut selvittää asiaa pitemmälle, sillä olen havainnut, että ainakin toksoplasman aiheuttamissa märkäpesäkkeissä kuvantamislöydös noudattelee aivokuoliossa havaittavaa mallia. Kasvainten osalta diffuusiokuvauslöydös on yleensä päinvastainen. Kliininen pohdinta ja erotusdiagnostiikka Antti Muuronen: Tapauksen erotusdiagnostiikka liittyy rengasmaisesti tehostuvaan aivotuumoriin ja neljään aivoperäiseen kouristuskohtaukseen, joista varhaisin ilmaantui puolitoista vuotta ja seuraavat puolitoista viikkoa aiemmin ja ajankohtainen neljäs kohtaus johti tutkimukseen ja hoitoon. Kun paikallisalkuinen epilepsiakohtaus alkaa yleistyä, silmät ja pää kääntyvät poispäin vauriosta. Lähdenkin siitä, että potilaan paikallisalkuinen, yleistyvä epilepsiakohtaus, jonka yhteydessä pää kääntyi oikealle, johtui MK:ssa todetusta vasemman otsalohkon takaosan rengasmaisesti tehostuvasta tuumorista. Tarkastelen aluksi rengasmaisesti tehostuvan aivotuumorin mahdollisia aiheuttajia (taulukko 1) ja niiden kliinisiä ja radiologisia ominaisuuksia ja palaan sitten tämän potilaan tapaukseen. Neoplasma eli kasvain on tavallisin kallonsisäinen rengasmainen tuumori. Kaikista kallonsisäisistä tuumoreista gliooma ja kasvaimen etäpesäke aiheuttavat useimmin rengasmaisen tehostuman. Nämä kaksi tuumoria ovat yhtä yleisiä ja ovat syynä yli puoleen kaikista aivojen kasvaimista (Russel ja Rubinstein 1989). Aivokasvaimen oireet ovat tajuttomuus-kouristuskohtaus, paikallinen halvausoire, mentaalinen muutos ja päänsärky. Oireet alkavat yleensä äkillisesti ja pahenevat nopeasti. Oireiden alusta taudinmääritykseen kuluu yleensä muutama viikko. Kasvaimensisäinen verenvuoto voi myös olla syynä äkillisiin oireisiin. Päänsärky on aivokasvaimen tavallinen ja joskus ainoa oire. Joka kolmannella aivokasvainpotilaalla esiintyy paikallinen tai yleistyvä tajuttomuus-kouristuskohtaus (Posner 1980). Kävelyvaikeus voi olla oireena takakuopan kasvaimesta tai aivopaineen noususta. Aivokasvaimen alkuvaiheessa oireet saattavat olla vaikeasti tulkittavissa. Apatia, huomiokyvyn heikentyminen ja ruokahaluttomuus, jotka liittyvät otsalohkon kasvaimiin, voidaan liittää depressioon. Persoonallisuuden muutos tai hajuelämykset saattavat liittyä ohimolohkon kasvaimeen. Takaraivolohkon kasvain voi olla pitkään huomaamaton kunnes sat- Taulukko 1. Rengasmaisesti tehostuvan aivotuumorin syitä. Aivokasvain Etäpesäke Absessi Granulooma Akuutti demyelinisoiva sairaus Resorptiovaiheessa oleva aivoverenvuoto Aivoinfarkti Sädenekroosi Leikkauksen muutos 608 A. Muuronen ja A. Paetau
tuu vahinko, esimerkiksi liikenneonnettomuus, joka johtuu näkökentän puutoksesta. Sekavuuskohtaus on joskus ensioire aivojen lukuisista pienistä etäpesäkkeistä. Vähäinenkin aineenvaihdunnallinen häiriö aiheuttaa helposti aivojen toimintahäiriön, jos potilaalla on samanaikaisesti etäpesäkkeitä aivoissa. Edellä mainitut oireet eivät ole spesifisiä aivojen kasvaimille, mutta yhdessä tiettyjen radiologisten muutosten kanssa ne herättävät epäilyn aivokasvaimesta. Aivometastaasit liittyvät usein nopeasti etenevään primaarisairauteen. Melkein mikä tahansa pahanlaatuinen kasvain voi lähettää etäpesäkkeitä aivoihin, mutta tavallisimmin lähteenä on keuhkoputkisyöpä, rintasyöpä tai ihon melanooma (Delattre ym. 1988). Aivokasvain ja aivometastaasit eroavat toisistaan ominaisuuksiltaan. Monilukuiset muutokset aivoissa liittyvät noin puolella potilaista etäpesäkkeisiin ja joka neljännellä aivojen imukudoskasvaimeen. Aivolymfooma on kuitenkin harvinaisuus. Pahanlaatuiset glioomat ovat monilukuisia vain viidellä prosentilla sairauden alkuvaiheessa. Aivojen märkäpesäke eli absessi on selvästi harvinaisempi kuin aivokasvain, suhde on 1/50 (Lau ym. 1989). Tavallisin ilmaantumisikä on 35 40 vuotta eli 15 vuotta varhaisempi kuin gli- A B C D E F Kuva 1. Singaporessa otetut aivojen magneettikuvat akuutin vaiheen aikana. Sekä tavanomaisessa T2-painotteisessa (A) että ns. FLAIR-leikkeessä (B) näkyy pieni vasemman otsalohkon paikallismuutos, jonka ympärillä on huomattavaa signaalinvoimistumaa, joka sopii aivoturvotukseen. Vastaavat muutokset ovat helposti nähtävissä myös tehostamattomassa T1-painotteisessa aksiaalisuunnan leikkeessä (C). Kuvassa D on vastaava taso kuin kuvassa C, mutta gadoliniumtehosteisena. Muutos tehostuu voimakkaasti aivan keskustaa lukuun ottamatta. Sama muutos näkyy myös koronaalisuunnan (E) ja sagittaalisuunnan (F) kuvissa. Paikallisalkuinen tajuttomuus-kouristuskohtaus ja aivotuumori 609
oomissa ja aivometastaaseissa (Chun ym. 1986). AIDS on suurentunut absessien ilmaantuvuutta. Aivoabsessin tyypilliseen oireistoon kuuluvat päänsärky, halvaus ja kuume. Mentaaliset muutokset ja epileptiset kohtaukset ovat myös tavallisia. Puolessa tapauksista kuumetta ei esiinny tai se on vähäistä. Kuume voi olla korkeampi jos absessiin liittyy aivokalvontulehdus tai yleisinfektio. Lääkitys lisämunuaiskuorien hormonilla saattaa alentaa kuumetta. Kuvauksessa tehostuva aivomuutos on joskus ainoa merkki aivoabsessista, ja kliinikon on epäiltävä sitä herkästi. Aivoabsessit ovat yksittäisiä kolmessa tapauksessa neljästä, ja niiden koko vaihtelee suuresti (Chun ym. 1986). Tavallisimmin absessi sijaitsee otsa- tai ohimolohkossa. Sijainti on yleensä pinnallinen, mutta toksoplasman aiheuttama absessi sijaitsee tyvitumakkeissa. Absessi leviää joko suoraan läheisestä märkivästä kudoksesta aivoihin tai vammaan liittyvän infektion aiheuttamana. Asbessi on silloin yksittäinen. Toinen vaihtoehto on absessin aiheuttajabakteerin leviäminen veren mukana muualta kehosta, esimerkiksi keuhko- tai hammasinfektiosta. Tällöin absessit muodostavat useita pesäkkeitä. Laboratoriotutkimuksista ei juuri ole apua absessin selvittelyssä. Selkäydinnestepunktio on usein vasta-aiheinen. Kun absessia epäillään, on syytä etsiä sen aiheuttajaa tunnollisesti ja selvittää mahdolliset eksoottisetkin syyt. Aivoabsessin radiologinen löydös on tyypillinen rengasmainen tehostuma aivoissa ja pöhöä absessin ympärillä. Toisin kuin kasvaimiin absesseihin liittyy ohut, tehostuva, säännöllinen rengas. Radiologinen löydös riippuu kuitenkin absessin kehittyneisyydestä. Kapselin kehittyminen paikallisen aivotulehduksen ympärille kestää kaksi viikkoa (Enzman ym. 1979). Kapseloitumisvaiheessa MK:ssa nähdään T2- kuvissa rengasmainen harventuma ja tehostuminen varjoaineella. Tämä löydös on hyvin samankaltainen kuin aivoverenvuodossa. Pöhö on usein vähäisempää kuin aivokasvaimissa. Imunäyte absessista paljastaa aiheuttajan. Aivojen jyväiskasvama eli granulooma on harvinainen ja liittyy mykobakteerin, kandidan, aspergilluksen, kryptokokin tai histoplasman aiheuttamaan infektioon. Usein infektion taustalla on immuunipuutos. Sarkoidoosi aiheuttaa äärimmäisen harvoin aivolohkon granulooman. Pelkän kuvantamisen avulla ei granuloomaa voida erottaa kasvaimesta tai absessista, vaan kliininen kokonaiskuva on merkittävämpi peruste. Yksi tai useampi rengasmainen, tehostuva muutos on joskus merkki aivojen myeliinikadosta (Kepes 1993). Aivoverenvuodon ympärillä nähdään usein tehostuva rengas. Tuumorivuoto saatetaan joskus erehdyksessä diagnosoida aivolohkovuodoksi, joka liittyy verisuonianomaliaan, kongofiiliseen eli amyloidiangiopatiaan tai hyytymishäiriöön. Edellä esitetyn ja sairauksien yleisyyden perusteella voidaan arvioida, että rengasmaisesti tehostuva tuumori on todennäköisemmin kasvain kuin absessi, granulooma tai myeliinikato. Näin ajatteli leikannut kirurgikin. Leikkauksessa paljastui kuitenkin odottamatta, että tuumori oli hyvin kapseloitunut ja voitiin helposti poistaa leikkaamalla, suorastaan enukleoida, ikään kuin kuoria aivokudoksesta. Kyseessä ei käsitykseni mukaan tästä syystä voinut olla neoplasma. Mitkä voisivat olla aivokasvaimen vaihtoehdot (taulukko 2)? Taulukko 2. Pahanlaatuisen aivokasvaimen erotusdiagnostiikka. Mukailtu Rechtin ja Louisin (1996) artikkelista. Matala-asteinen astrosytooma Neuroektodermaalinen kasvain Ependymooma Aivolymfooma Etäpesäke Absessi Parasiitin kysta Systiserkoosi Sienet Taulukko 3. Tavallisimpien AIDSiin liittyvien aivosairauksien erotusdiagnostiset vaihtoehdot. Toksoplasmoosi Kryptokokkoosi Aivojen B-solulymfooma Metastasoitunut non-hodgkin-lymfooma Syfilis Etenevä multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML) Kandidiaasi Aspergilloosi Koksidioidimykoosi 610 A. Muuronen ja A. Paetau
Asiakirjoissa ei ollut mainintaa häiriintyneestä immuunivasteesta. Koska AIDSiin liittyvien infektioiden, patogeenien ja oppurtunististen mikrobien aiheuttamien infektioiden kirjo on laaja ja tavallinen, lähden siitä olettamuksesta, että potilaan immuunivaste oli normaali. En pohdi asiaa enempää; AIDSiin liittyvät tavallisimmat aivosairaudet on lueteltu taulukko 3. Jätän pohdinnasta pois myös sellaiset patogeenit, jotka voivat aiheuttaa aivoabsessin mutta joihin yleensä liittyy infektion yleisoireita, lymfadenopatia, ihon, keuhkojen tai muun elimen sairaus tai krooninen meningiitti. Tähän ryhmään kuuluvat tavallisimmat aivoabsessin aiheuttajat, kuten streptokokit ja stafylokokit. Patogeenisten sienien aiheuttamia sairauksia ovat histoplasmoosi, blastomykoosi, koksidioidomykoosi ja aspergilloosi. Kumimainen kuppapesäke eli gumma on äärimmäisen harvinainen syfiliksen myöhäisvaiheen aivokomplikaatio, jota usein etsitään mutta harvoin tavataan. Aivo-oire oli tuore, vaikka onkin mahdollista, että ensimmäinen nykysairauteen liittyvä oire ilmaantui jo puolitoista vuotta aiemmin. Oletan, että potilas oli kansainvälisen yhtiön myynninedistämistyössä aiemminkin ollut kaukomatkoilla, ehkä asunutkin ulkomailla, ja on saattanut altistua eksoottisille taudinaiheuttajille. Maapallon väestössä joka viidennellä ihmisellä on loismatoja. Useimmat loistaudit ovat vähäoireisia ja pitkäaikaisia. Askariaasia ja koukkumatotautia sairastaa noin miljardi ihmistä maailmassa. Erinomainen lähde trooppisten tautien taudinmääritystä tehdessä on kattava käsikirja (esim. Bia 1993). Lisäksi on hyvä tehdä neljä kysymystä: Missä potilas on matkustellut tai oleskellut? Mitä potilas teki matkalla? Minkä elinten oireita potilaalla on? Mitä ajattelisi paikallinen lääkäri? Kun iho-, silmä-, maksa-, perna- ja suolistooireet ja -löydökset sekä hematologiset, lymfaattiset ja muut yleisoireet ja löydökset puuttuvat on mahdotonta tehdä trooppisen taudin diagnoosia tavanomaisin keinoin. Niissä joudun nojautumaan sairauksien yleisyyteen, todettuun muutokseen aivojen MK:ssa ja kirurgin paljain silmin näkemään löydökseen. Taulukossa 4 on mainittu trooppiset parasiitit, jotka voivat aiheuttaa paikallisen aivomuutoksen. Heisimato (cestoda) voi aiheuttaa systiserkoo- Taulukko 4. Paikallisen aivomuutoksen aiheuttavat trooppiset parasiitit. Mukailtu Ropperin ja Stemmer-Rachamimovin (2001) artikkelista. Aiheuttaja Sairaus Kliininen kuva Radiologinen löydös Heisimadot (Cestoda) Taenia solium systiserkoosi epileptiset kohtaukset, tuumori kysta, skoleksi, kalkkia Teania multiceps coenurosis Spirometra sparganoosi ihonalaiset patit, epilepsia migroiva tulehdus Echinococcus hydatidikystat kohonnut aivopaine nestekysta, kitinooma Sukkulamadot (Nematoda) Trichinella trikinoosi ihomuutokset, myosiitti granulooma Angiostrongylus cantonensis angiostrongyliaasi meningoenkefaliitti migroiva aivomuutos Strongyloides stercoralis strongyloidiaasi enkefaliitti, myeliitti migroiva aivomuutos Taxocara canis larva migrans eosinofiilinen meningoenkefaliitti epäsäännöllinen nodulaarinen tehostuva muutos Imumadot (Trematoda) Schistosoma japonicum skistosomiaasi myelopatia, aivomuutokset, epilepsia yksittäinen granulooma S. mansoni, S. haematobium epilepsia Paragonimus paragonimiaasi epilepsia, meningoenkefaliitti yksittäinen granulooma Muut trooppiset parasiitit Toxoplasma gondii toksoplasmoosi epilepsia yksittäinen tehostuva muutos Entamoeba histolytica amebiaasi hepatosplenopatia, granuloomat, absessi, meningoenkefaliitti enkefalopatia Balamuthia mandrillaris Mycobacterium tuberculosis tuberkulooma epilepsia granulooma Paikallisalkuinen tajuttomuus-kouristuskohtaus ja aivotuumori 611
sin, joka on sekundaarisen epilepsian yleisin syy maailmassa. Tropiikissa ja subtropiikissa epileptinen kohtaus ja paikallinen aivolöydös johtuu usein sian heisimadon (Taenia solium) aiheuttamasta systiserkoosista. Neurosystiserkoosi on yleisin ihmisen keskushermoston parasiitti-infektio. Paikoin, kuten Intiassa, tuberkulooma kilpailee ensimmäisestä sijasta. Vaikka systiserkoosi on yleinen maailmassa, sitä tavataan harvoin kehittyneemmissä maissa ja muslimimaailmassa. Se on yleinen Etelä-Amerikassa, Kiinassa, Indonesiassa ja Etelä-Afrikassa. Potilas on yleensä oireeton, kun infektio kehittyy ja aivojen harmaaseen aineeseen syntyy ohutseinäinen nesteen täyttämä rakkula, jossa voi näkyä skoleksi eli heisimadon pää. Noin vuoden kuluttua infektiosta parasiitti kuolee ja syntyy tulehdusreaktio ja rakkula kehittyy granuloomaksi tai absessiksi ja voi aiheuttaa aivokalvon ärsytystä tai paikallisoireita, kuten epileptisen kohtauksen. Epilepsiakohtaus on oireena noin 60 %:lla potilaista. Pään tietokonetomografia ja MK osoittavat tyypilliset löydökset eritoten rakkulan rappeutumisvaiheessa: varjoaineella rengasmaisesti tehostuva rakkula ja sitä ympäröivä pöhö, gadoliniumtehosteisessa MK:ssa vastaava löydös T1-painotteisissa kuvissa (Litt ja Mohuchy 1999, Noujaim ym. 1999). Kaksi muuta Cestoda-lajia aiheuttavat harvoin aivomuutoksia ja Taenia multiceps on harvinainen (Salgado ym. 1997). Sukkulamato (Nematoda) voi aiheuttaa meningoenkefaliitin. Trikinoosi aiheuttaa lihastulehduksen ja eosinofilian. Imumadon (Trematoda) aiheuttama skistosomiaasi on kotoperäinen useissa maanosissa, ja kyseinen parasiitti tappaa maailmassa vuosittain 200 miljoonaa ihmistä. Schistosoma japonicum- ja S. mansoni -infektioon voi liittyä aivogranulooma. Sairaus on kotoperäinen Kaukoidässä ja Afrikassa. Infektion saa uimisesta makeassa vedessä. Oireena on ns. uimarin kutina. Radiologinen löydös on samanlainen kuin granuloomassa: pistemäisiä tehostumia ja epäyhtenäinen tuumorin sisäosa. Potilas on ollut aiemmin terve ja oireeton ja on oletettavasti matkustanut tai asunut työn takia ulkomailla. Hän sai paikallisalkuisia epileptisiä kohtauksia, ja MK osoitti aivoissa rengasmaisesti tehostuvan yksittäisen tuumorin, jonka neurokirurgi poisti helposti. Koska mitään yleissairautta ei ollut, epäilen heikon virulenssin infektiota; todennäköisin on trooppinen loistartunta. Epileptinen kohtaus, yleisoireiden puuttuminen sekä MK-löydös ja kirurgin makroskooppinen löydös sopivat parhaiten maailmanlaajuisesti yleisimpään symptomaattisen epilepsian aiheuttajaan eli neurosystiserkoosiin. Infektion aiheuttaa sian heisimato eli Taenia solium. Kliininen diagnoosi: Matala-asteinen gliooma? Abscessus cerebri? Metastasis cerebri? KPK-diagnoosi: neurosystiserkoosi, Taenia solium -infektio, paikallisalkuinen sekundaarisesti yleistyvä symptomaattinen epilepsia. Neuropatologiset löydökset Anders Paetau: Neurokirurgisesta leikkauksesta saatiin näytteeksi 14 mm:n läpimittainen ja 0,56 g painava kystamainen rakenne. Halkaisupinnassa näkyi ontelo, jonka sisällä oli nuppineulamainen vaalea nuijamainen kohouma. Tästä tehdyssä jääleikkeessä nähtiin tulehdusvyöhyke kystaseinämän uloimpana osana ja luumenissa parasiitin ruoansulatuskanavaksi sopiva kiemurainen kanavarakenne (kuva 2). Löydös sopii systiserkoosikystaksi. Patologisanatoominen diagnoosi: cysta parasitica (neurocysticercosis). Kuva 2. Mikroskooppinen löydös. Kystan seinämävyöhykkeessä (nuolenpäät) näkyy runsaasti mononukleaarista tulehdusta ja luumenissa parasiitin ruoansulatuskanavaksi sopiva kiemurainen kanavarakenne (nuoli). Jääleike, toluidiinisinivärjäys, x 20. 612 A. Muuronen ja A. Paetau
Keskustelu Markku Kaste: Kiitos esittelijälle. Nyt voin paljastaa, että potilas oli työnsä takia asunut Etelä-Amerikassa pidemmän ajan, ja onkin todennäköistä, että parasiitti-infektio oli sieltä peräisin. Potilas sai sittemmin diagnoosin selvittyä epilepsialääkitystä ja lääkitystä systiserkoosi-infektioon, ja tietääkseni hän on oireeton ja voi hyvin. Esittelijä pyydettiin tähän tehtävään, koska hänellä oli kokemusta kehitysmaista. Antti Muuronen: Trooppisten sairauksien diagnostiikassa yleensä hyvä neuvo kuunnella paikallista lääkäriä ei tepsinyt. Singaporelainen kollega ajatteli potilaalla olevan»eurooppalainen» sairaus eli neoplasma, koska hän ei ehkä tiennyt potilaan matkoista, ja täällä kotimaassa ehkä taas luotettiin siihen, että singaporelainen kollega olisi tunnistanut meillä harvinaisen parasiitin aiheuttaman komplikaation. Ehkä olisikin, jos olisi osannut epäillä eurooppalaisen potilaan asuneen systiserkoosialueella. Neurosystiserkoosi on suurten mittasuhteiden sairaus. Lähes kaikissa kehittyvissä maissa muslimimaailmaa lukuun ottamatta systiserkoosi on ylivoimaisesti tavallisin myöhäisepilepsian ja aikuisten hydrokefaluksen syy. Aivojen kuvaus ja tehokkaat lääkkeet ovat muuttaneet huomattavasti hoitomahdollisuuksia ja sairauden ennustetta. Pratsikvanteli ja albendatsoli ovat edullisia ja tehokkaita lääkkeitä, eikä niillä ole toksisia vaikutuksia. Systiserkoosin hävittämisessä väestöön kohdistuva valistus on kuitenkin avainasemassa. Vaeltelevat siat on saatava aitauksiin! Systiserkoosi oli endeeminen Saksassa 1800-luvulla mutta hävisi, kun parasiitin elämänkaari opittiin tuntemaan (Sotelo 2003). * * * Kiitämme dosentti Juha Halavaaraa tapauksen radiologisen löydöksen tulkitsemisesta ja kuvien valmistelusta. Kirjallisuutta Bia F, toim. Parasitic diseases of the nervous system. Semin Neurol 1993;13:1 239. Chun CH, Johnson JD, Hofstetter M, Raff MJ. Brain abscess: a study of 45 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 1986;65:415 31 Delattre JY, Krol G, Thaler HT, Posner JB. Distribution of brain metastases. Arch Neurol 1988;45:741 4. Enzman DR, Britt RH, Yeger AS. Experimental brain abscess evolution: computed tomographic and neuropathologic correlation. Radiology 1979;133:113 22. Kepes JJ. Large focal tumor-like demyelinating lesions of the brain: intermediate entity between multiple sclerosis and acute disseminated encephalomyelitis? A study of 31 patients. Ann Neurol 1993;33:18 27. Lau DW, Klein NC, Cunha BA. Brain abscess mimicking brain tumor. Heart Lung 1989;18:634 7. Litt AW, Mohuchy T. Case 10: neurocysticercosis. Radiology 1999;211: 472 6. Noujaim SE, Rossi MD, Rao SK, ym. CT and MR imaging of neurocysticercosis. AJR 1999;173:1485 90. Posner JB. Clinical manifestations of brain metastasis. Kirjassa: Weiss L, Gilbert HA, Posner JB, toim. Brain metastasis. Boston: G.K. Hall, 1980, s. 189 207. Recht LD, Louis DN. A 30-year-old man with a generalized tonic-clonic seizure and a left temporal-lobe mass. N Engl J Med 1996;335: 1906 14. Ropper AH, Stemmer-Rachamimov A. A 31-year-old man with an apparent seizure and a mass in the right parietal lobe. N Engl J Med 2001;345:126 31. Russel DS, Rubinstein LJ. Pathology of tumours of the nervous system. 5. painos. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989. Salgado P, Rojas R, Sotelo J. Cysticercosis: clinical classification based on imaging studies. Arch Intern Med 1997;157:1991 7. Sotelo J. Neurocysticercosis. BMJ 2003;326:511 2. ANTTI MUURONEN, LKT, erikoislääkäri, apulaisylilääkäri antti.muuronen@hus.fi HYKS, Jorvin sairaala 02740 Espoo ANDERS PAETAU, dosentti, erikoislääkäri, osastonylilääkäri HYKS, patologian keskuslaboratorio Haartmaninkatu 3 00290 Helsinki Paikallisalkuinen tajuttomuus-kouristuskohtaus ja aivotuumori 613