Selkävaivoja esiintyy noin miljoonalla suomalaisella

Selkävaivat Olavi Airaksinen ja Karl-August Lindgren Lääkärin vastaanotolla tehty kliininen tutkimus on keskeisessä asemassa päätettäessä potilaan jatkotutkimustarpeesta ja hoitolinjasta. Tärkein ja ensimmäinen tehtävä vastaanotolla on määrittää selkäsairauden vakavat syyt, tunnistaa mahdollisesti leikkausta edellyttävä hermon vaikea puristusoireisto ja ohjata nämä potilaat jatkotutkimukseen ja hoitoon. Lopuilla yli 85 %:lla selkäpotilaista vaivan syy on toiminnallinen eikä vaadi laboratorioselvityksiä tai diagnostisia kuvantamistutkimuksia. Lääkärin tekemä huolellinen kliininen tutkimus, joka perustuu toiminnallisen anatomian tuntemukseen ja joka toistetaan tarvittaessa, on selkävaivapotilaiden hyvän hoidon kulmakivi. Pitkittyvissä selkävaivoissa psykosomaattisten seikkojen selvittäminen on tärkeää. Tällöinkin parhaiten selvitään tavanomaisen vastaanoton yhteydessä tapahtuvalla keskustelulla. Ongelmallisissa tapauksissa laajemman kuntoutustiimin käyttö ja konsultaatio ovat perusteltuja. Hoidon oikea-aikainen porrastus omassa sairaanhoitopiirissä on tärkeä osa selkäpotilaan hoitoa. Selkävaivoja esiintyy noin miljoonalla suomalaisella vuosittain. Suuri osa niistä paranee ensimmäisten neljän viikon aikana. Noin 7 %:lla kaikista selkävaivaisista oireisto ja kipu kuitenkin pitkittyvät kroonistuvat. Äkillistä selkävaivaa potevista 50 %:lla vaiva uusiutuu seuraavan vuoden aikana (Andersson 1997). Yksittäinen selkäkipujakso kestää vain 14 %:lla yli kaksi viikkoa (Deyo ym. 1992). Yleensä selkävaiva on hyväennusteinen ja paranee oireenmukaisella hoidolla, mutta 1 2 % tapauksista edellyttää leikkaushoitoa (Frymoyer 1988). Systeemisairaudet (syöpä, infektiot) vaativat spesifistä hoitoa (Deyo ym. 1992). Huolellinen diagnostinen selvittely on tärkeää. Akuutin selkäkivun kesto on alle kaksi viikkoa. Yli kuukauden mittainen selkäkipu on pitkittyvä, ja yli kolme kuukautta kestänyttä yhtämittaista selkävaivaa sanotaan krooniseksi. Tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden kannalta ensimmäiset kolme kuukautta ovat ratkaisevan tärkeitä. Selkäongelmat ovat merkittävä sairauslomia ja työkyvyttömyyttä aiheuttava sairausryhmä (Sievers ja Klaukka 1990). Tämän vuoksi tutkimus ja hoitotoimenpiteiden oikea kohdistaminen ja ajoitus ovat ensiarvoisen tärkeitä. Lanneselkävaivat jaetaan kolmeen ryhmään: vakaviin sairauksiin, iskiasoireistoon ja epäspesifiseen (= toiminnallinen) lanneselkävaivaan (Bigos ym. 1994, Selkäsairaudet, konsensuslausuma 1996, Waddel ym. 1996, Selkäsairaudet konsensuskokouksen hoitosuositusryhmä 1998). Selkävaiva voi johtua monesta lanneselän alueen rakenteesta, kuten välilevyistä (Ohlmarker ja Rydevik 1991), nikamista, nivelsiderakenteista, pikkunivelistä (Schwarzer ym. 1995a, b), nikamistoa ympäröivistä lihaksista (Hides ym. 1996), faskioista, verisuonista ja hermorakenteista (taulukko 1). Selkävaivojen lisääntymiseen kiinnitettiin huomiota 1980-luvulla ja nähtiin alueellisten hoito-ohjelmien laatiminen tarpeelliseksi. Suomessa ensimmäinen tutkimus- ja hoito-ohjelma julkaistiin 1990 KYS:n piirissä (Lindgren ja Leino 1990). Tämän jälkeen useat sairaanhoitopiirit ovat laatineet omia selkäpotilaiden hoitoonohjausmalleja. Perustutkimus on edennyt selkäsairauksien Duodecim 1999; 115: 1703 13 1703

Taulukko 1. Selkävaivan tavallisia syitä. Degeneratiiviset muutokset välilevyissä ja fasettinivelissä Diskusprolapsi, joka ärsyttää läheistä hermojuurta Spinaalistenoosi (ydinkanavan tai hermojuurikanavan), johon liittyy degeneratiivisia muutoksia pikkunivelissä ja diskuksessa sekä ligamentum flavumin paksuuntuminen Lihasten/ligamenttien vammat Anatomiset rakennevirheet (skolioosi, spondylolisteesi) Systeemisairaudet, kuten primaari tai metastaattinen syöpä, infektiot selkärangan alueella, spondylitis ancylopoetica Sisäelimistä tuleva kipu (lantion elimet, munuaiset, ruoansulatuskanavan alue ja aortta) alalla, ja käytettävissä on erittäin laaja valikoima teknologiaa potilaiden tutkimiseksi ja hoitamiseksi. Tästä huolimatta selkäkipupotilaiden tutkimus tuottaa kliinikoille ongelmia. Spesifinen diagnoosi voidaan tehdä vain harvoin. Noin 85 %:lla selkäpotilaista kuvantamistutkimukset tai laboratoriotestit eivät tuo esiin varmoja poikkeavia löydöksiä. Näin ollen selkäpotilaan kliinisen tutkimuksen vastaanotolla tulisi vastata seuraaviin kysymyksiin: 1) Onko havaittavissa viitteitä vakavasta systeemisairaudesta? 2) Esiintyykö potilaalla voimakkaita hermokompression oireita tai löydöksiä, jotka vaativat välittömiä toimia? 3) Onko kysymyksessä todennäköisesti toiminnallinen vaiva? Mahdollisesti kipua pitkittävät psykososiaaliset haittatekijät tulee tunnistaa riittävän ajoissa. Viimeksi mainitun seikan selvittämiseksi selkävaivapotilasta pitää huolellisesti seurata uusintavastaanotolla (Deyo ym. 1992). Anamneesi Potilaan kliininen tutkimus alkaa hänen astuessaan tutkimushuoneeseen. Monia päätelmiä voidaan tehdä jo tarkkailtaessa potilasta anamneesin yhteydessä. Potilasta tulee pyytää kertomaan kivustaan omin sanoin; lääkäri esittää vain suuntaavia kysymyksiä. Haastattelun yhteydessä voidaan havaita elimelliseen, psykosomaattiseen tai muuhun toiminnallisluonteiseen syyhyn viittavia merkkejä. Sosiaalisen taustan selvittäminen on tärkeää. Osa selkävaivoista kytkeytyy sukupuoleen. Tapaturmien merkitys kivun aiheuttajana on huomioitava; joskus vähäisetkin tapaturmat laukaisevat hankalia kipuja esimerkiksi tyhjän päälle astuminen saattaa käynnistää ligamenttiperäistä tai segmentaarisesta toimintahäiriöstä johtuvaa kipua. Laihtuminen, suolisto-oireet, gynegologiset ja virtsaelinoireet, kuukautishäiriöt, ehkäisypillerien käyttö, raskauden aikaiset selkävaivat ja syvät silmätulehdukset ovat erotusdiagnostisesti tärkeitä. Iriitti voi olla selkärankareuman ensioire. Raskauden aikaiset selkävaivat (Alanen, tässä numerossa) saattavat viitata lannenikamaristiluunivelen oireiluun, samoin kuin ehkäisypillerien käyttöön liittyvät oireet (taulukko 2) (Deyo ym. 1992). Selkäkivun alkamista koskevat tiedot ovat tärkeitä. Milloin ja miten kipu alkoi, ja liittyikö siihen kova rasitus? Hyvin paikallinen kipu voi viitata suoraan oireilevaan rakenteeseen. Anatomista dermatomia noudattava säteilevä kipu tai puutuminen viittaa usein hermojuuren puristukseen, epämääräisempi pehmytkudosperäiseen. Selästä epätarkasti alavatsalle ja jopa nivusiin säteilevä kipu voi olla myös sisäelinperäistä. Alaraajojen puutumisoireet, lihasheikkous sekä kipu ja puutuminen vain rasituksen yhteydessä viittaavat oireiston hermoperäisyyteen. Epämääräiset, monisanaiset kuvaukset selkäkivun tuskaisuudesta saattavat viitata psykososiaalisten seikkojen korostumiseen selkävaivan taustalla. Taulukko 2. Eräille selkäsairauksille ominaiset riski-iät. Ikä, v Sairaus 15 30 spondylolisteesi, välilevyjen sisäiset repeämät, diskusprolapsi 30 50 segmentaalinen toimintahäiriö, diskusprolapsi, spondylolyysi/spondylolisteesi; relatiivinen spinaalistenoosi 50 70 fasettiartroosi, spinaalistenoosi, osteoporoosi, spondylolisteesi > 70 osteoporoosin aiheuttamat murtumat, etäpesäkkeet 1704 O. Airaksinen ja K-A. Lindgren

Kivun analysointi MERKITKÄÄ KOKO KIPEÄ ALUE JA KAIKKI PAIKAT, JOISSA ON OLLUT KIPUA VIIMEKSI KULUNEEN VIIKON AIKANA, SIIS MYÖS SÄTEILYKIVUN ALUEET. KÄYTTÄKÄÄ SEURAAVAA VAIVOJEN MERKITSEMISTAPAA: PVM: särky, jomotus: XXXXX pistävä, vihlova kipu: ///// Kuva 1. Kipupiirros. puutuneisuus, turtumus: ===== väsymyksen tai jäykkyyden tunne: OOOOO Selkäkivun intensiteetti tulee selvittää. Apuna voidaan käyttää 100 millimetrin mittaista kipujanaa (Visual Analogue Scale, VAS), jonka vasen pää vastaa kivuttomuutta ja oikea sietämätöntä kipua. Kivun anatomista sijaintia voidaan selvittää piirroksella (kuva 1). Kivun sijainti ja mahdollinen säteily saattavat antaa vihjeen hermojuuriperäisen kivun tasodiagnostiikkaan. Kivun anatomisen sijainnin määritys on todettu hyvin toistettavaksi ja luotettavaksi pakaran, reiden, säären ja jalan alueella (kappa-arvo 0.44 0.96) mutta epäluotettavaksi alaselän aluella (McCombee ym. 1989). Äkillisen kivun ilmaantuminen ja intensiteetti antavat myös käsityksen todennäköisestä kivun aiheuttajasta. Vihlova kipu viittaa usein mekaaniseen taustaan, kun taas polttava voimakas kipu viittaa jatkuvaan syyhyn, mahdollisesti hermon puristukseen. Paikallinen, äkillinen selkäkipu voi selittyä lihasspasmilla ja olla luonteeltaan hyvälaatuinen. Iskiasoire, jossa kipu säteilee polven alapuolelle, on sekä herkkä että luotettava diskusprolapsiin viittaava anamneesitieto (Deyo ja Tsui- Wu 1987). Prolapsin diagnoosia vahvistaa vielä potilaan kuvaama tunnottomuus, puutuminen tai voiman heikkeneminen raajassa (Ohlmarker ja Rydevik 1991). Osa prolapsipotilaista kuvaa raajaa kylmäksi ja selvästi erilaiseksi toiseen raajaan verrattuna. Polvitaipeen yläpuolelle jäävä kipusäteily viittaa epäspesifiseen selkävaivaan, risti-suoliluunivel- (SI-nivel-) tai fasettinivelperäiseen syyhyn (Schwarzer ym. 1995a, McLain ja Pickar 1998). Nivusalueelle säteilevän kivun on kuvattu liittyvän vahvimmin SI-nivelen ongelmaan (Schwarzer ym. 1995b). Kivun ilmaantuminen eri asennoissa tai liikesuorituksissa viittaa mekaaniseen tai toiminnalliseen syyhyn. Diskusprolapsipotilaalla istuminen pahentaa oireistoa, kun taas lepo pitkällään helpottaa. Spinaalistenoosipotilailla selän ojentaminen voi pahentaa ja provosoida kipua, kun taas eteentaivutus lievittää oiretta (Herno, tässä numerossa). Spinaalistenoosiin liittyvä kipu tulee kävellessä. Se voi esiintyä pakarassa, reidessä tai sääressä tuntuvana ja muistuttaa iskiastyyppistä säteilyä. Alaraajan valtimonkovettumistauti aiheuttaa katkokävelyä samalla tavalla kuin spinaalistenoosi. Tavallisesti potilas kertoo tällöin myös levossa esiintyvän raajojen palelemista; tätä ei ilmene spinaalistenoosipotilaalla (Porter ja Ward 1992, Turner ym. 1992). Cauda equina -oireyhtymään kuuluu äkillinen laaja pareesi tai sietämätön kipu. Oireyhtymälle ovat tyypillisiä pakaroiden alueen ja peräaukon tuntohäiriöt (ratsupaikka-anestesia) sekä virtsarakon toimintahäiriöt (virtsaretentio) (Deyo ym. 1992). Pitkäaikainen, etenevä kipu yli 50-vuotiaalla voi viitata systeemisairauteen. Selittämätön painon lasku ja huono vaste kokeiltuihin hoitoihin vahvistavat käsitystä pahanlaatuisesta syystä (Deyo ja Diehl 1988, Deyo ym. 1992). Pitkäaikainen kipu muuttuu helposti neuropaattiseksi, jolloin vähäisetkin ärsykkeet laukaisevat voimakkaan kivun. Tällainen muutos on syytä erottaa edellä mainitusta. 1705

Selkärankareumaan (Lehtonen, tässä numerossa) liittyvä kipu herättää yöllä, ja potilaalla esiintyy levon jälkeistä jäykkyyttä. Selkärankareumaan liittyvä kipu on pitkäaikaista. Tyypillinen selkärankareumapotilas on alle 40-vuotias mies. Aamujäykkyyden sensitiivisyys ja spesifisyys ovat 0.59 0.64 (Gran 1985). Spondylolyysi- ja spondylolisteesipotilaiden kipu on usein paikallista, mutta noin 25 %:lla esiintyy hermojuuriin liittyvää säteilevää kipua ilman selkeää juurikompressiolöydöstä (Virta 1991). Potilaat kokevat kivun»katkaisevaksi», ja he kertovat selkänsä väsyvän poikkeuksellisen helposti. Segmentaariselle toimintahäiriölle tyypillisiä oireita ovat selän staattisten asentojen huono sieto: istuminen tai pidempiaikainen paikallaan seisominen aiheuttavat kipua, epämiellyttävää tuntemusta ja selän väsymistä. Kipualue on yleensä paikallinen (Lindgren ym. 1993). Potilaan ikä ohjaa diagnostista ajattelua. Vanhemmilla henkilöillä selkäydinkanavan ahtaus, pahanlaatuiset kasvaimet ja osteoporoosi ovat todennäköisiä oireiden syitä, kun taas nuoremmilla välilevyn repeämä, selkärankareuma, tulehdus ja toiminnalliset selkävaivat ovat tavallisempia syitä (taulukko 2). Psykososiaaliset seikat on aina selvitettävä anamneesin yhteydessä, kun potilaan vaiva pitkittyy tai oireisto ei reagoi hoitoon odotetulla tavalla. Näiden seikkojen varhainen toteaminen helpottaa hoitosuunnitelman laadintaa. Alkoholin tai lääkkeiden väärinkäyttö ja epäonnistuneet hoitoyritykset antavat usein viitteen psykososiaalisten seikkojen osuudesta selkävaivaan (Bigos ym. 1991). Tarvittaessa voidaan käyttää lyhyttä depressiokyselyä tai muita kyselylomaketestejä tarkentamaan selvitystä ja ohjaamaan hoitoa. silloinkin levottomasti. Kivuliaisuus vaikeuttaa myös tutkimuspöydälle siirtymistä. Orgaanisen kivun aiheuttama liikehtimisvaikeus on johdonmukaista. Käyttäytymisen huolellinen tarkkailu tekee tarpeettomaksi erillisten simulaatiotestien käytön. Näiden testien toistettavuus on todettu vaatimattomaksi (McCombee ym. 1989). Lannenotkosta, skolioosista tai kyfoosista saadaan sormin tunnustelemalla lisää tietoa. Voimakas koputteluarkuus yleisoireiden ohella viittaa pahanlaatuiseen tautiin ja edellyttää huolellista jatkoselvittelyä. Havaitut ihomuutokset antavat aiheen epäillä mm. spina bifidaa tai von Recklinghausenin tautia. Suoliluun etu- ja takakärjen korkeusero voi viitata lantion kiertymiseen ja kallistumiseen. Jos kysymyksessä on alaraajojen pituusero, lyhyemmän jalan alle asetettava korotus voi korjata selän asennon mutta huonontaa sitä, jos syynä on risti-suoliluunivelen hakautuminen. Selkärangan kaareutumista on seurattava koukistuksen, ojennuksen ja sivulle taivutusten aikana. Paikallisesti liikkumattomat liikesegmentit oppii helposti tunnistamaan, kuten taivutuksessa tapahtuvan kulmautumisen (ali- tai yliliikkuvuus). Liikekipua ja liikkeen loppujoustoa on arvioitava. Potilasta voi pyytää osoittamaan kivun paikan sekä tutkimuksen alussa että lopussa. Kipupaikan vaihtelu viittaa muuhun kuin elimelliseen syyhyn. Skolioosi saattaa viitata diskusprolapsiin (kuva 2). Kliininen tutkimus seisten Tutkimustilanteessa kiinnitettään huomiota potilaan riisuutumiseen, pukeutumiseen ja liikehtimiseen. Kivulloinen iskiaspotilas nousee tuolista käsiä apuna käyttäen. Istuinkyhmyn bursiitista ja lantion alueen ligamenttiperäisistä kivusta kärsivä voi istua vain toisen pakaran varassa ja Kuva 2. Kipuskolioosi saattaa johtua mm. diskusprolapsista tai noidannuolesta. 1706 O. Airaksinen ja K-A. Lindgren

Nuorilla tulee muistaa myös idiopaattinen skolioosi. Sen voi helposti tutkia eteentaivutuksen avulla. Jos potilaalla esiintyy skolioosia, muodostuu torakolumbaalialueelle epäsymmetriaa taivutuksen aikana eli toinen rintakehän puolisko on ulkoneva. Neuvola- ja koulutarkastuksessa havaittu selvä skolioosi tulee lähettää erikoislääkärin arvioitavaksi (Schlenzka, tässä numerossa). Potilaan seistessä arvioidaan selkärangan kaareutumista koukistuksen aikana Schoberin testin avulla (kuva 3). Koukistuksen yhteydessä seurataan mahdollista linkkuveitsioiretta, oikaisuvaiheessa lannenotkon kehittymistä ja tukeutumista reisiin, mikä voi viitata segmentaariseen toimintahäiriöön. Selän toiminnallisten yksiköiden liikettä seurataan myös kävelyn aikana. Varvas- ja kantakävely antaa käsitystä nilkan lihasvoimista mutta ei ole kovin luotettava ja toistettava tutkimus (McCombee ym. 1989). Vaikeus nousta kyykystä viittaa proksimaaliseen lihasheikkouteen. Risti-suoliluunivelen toimintaa arvioidaan etutaivutuksen yhteydessä palpoimalla suoliluiden takakärkien liikettä ja suhdetta toisiinsa. Normaalisti näissä liikkeissä todetaan pieni symmetrinen viive lannerangan koukistukseen nähden (Dvorak ja Dvorak 1992). Hakautuneessa risti-suoliluunivelessä suoliluun harjun takaosa nousee aikaisemmin kuin normaalisti. Asiaa voidaan tutkia vielä lähemmin asettamalla toinen sormi ristiluun päälle ja toinen suoliluun harjun takaosaan ja pyytämällä potilasta kumartumaan lonkasta suoraan kulmaan. Tällöin epäsymmetria tulee esille (Dvorak ja Dvorak 1992). 0 Kuva 3. Sovellettu Schoberin testi. Kuva 4. Lasèguen koe. Nilkan dorsiflektioliike lisää hermon venetystä ja kipua. 0 Kliininen tutkimus selinmakuulla Neurologisen tutkimuksen tärkein tavoite on hermojuurikompression tai hermovaurion toteaminen tai pois sulkeminen. Lasèguen koe (kuva 4), reisihermon venytyskoe ja jousenjännekokeen (bowstringtesti) on todettu varsin hyväksi hermojuurikompression tutkimisessa (kappa-arvo = 0.33 0.74) (McCombee ym. 1989). Inklinometrin käyttö lisää Lasègue-löydöksen toistettavuutta, mutta silmämääräinenkin arvio tuloksesta oli kohtalaisen toistettava (kappaarvo = 0.56). Luotettavuus lisääntyy, kun kuvataan tarkasti, minne kipu kohdentuu Lasèguen kokeen aikana. Paikallinen kipu ilman säteilyä raajaan radikulaatiota ja selän vino asento viittaavat noidannuoleen (lumbago). Neurologisessa tutkimuksessa pyritään tarkkaan tasodiagnostiikkaan kipusäteilyn, lihasheikkouden ja refleksilöydöksen perusteella (kuva 5). Babinskin 1707

Kliiniset piirteet Herniaation taso Kipu Tunnottomuus Heikkous Atrofia Heijasteet L3 L4 L5 L4 S Nikamaväli L3 4 L4-hermojuuri Alaselkä, lantio, reiden ja säären etuosa Reiden distaalinen osa ja polvi Quadriceps Quadriceps Heikentynyt patellaheijaste L3 L4 S L5 L5 Nikamaväli L4 5 L5-hermojuuri SI-nivelen yläpuoli, reiden ulkosivu ja sääri Säären etuosa, kolme ensimmäistä varvasta Isovarpaan ja jalkaterän dorsifleksio; kantakävely Ei selvää atrofiaa Harvoin muutoksia polven ja nilkan heijasteissa L4 S L5 S1 Nikamaväli L5 S1 S1-hermojuuri SI-nivelen yläpuoli, reiden ja säären takaosa Säären takaosa, kantapää ja jalkaterän ulkosivu Jalkaterän ja isovarpaan plantaarifleksio; varpailla kävely Gastrocnemius ja soleus Akillesheijaste heikentynyt tai puuttuu Kuva 5. Diskusprolapsin tasodiagnostiikkaa. oireen positiivisuus viittaa selkäytimen pitkien ratojen vaurioon (selkäydinkompressio, multippeliskleroosi ym.) (kuva 6). Lonkkien liikeratoja tutkiessa on muistettava, että nivelrikon yhteydessä sisäkierto häiriintyy ensimmäiseksi. Lonkkia liikuttavat lihakset ovat lantion hallinnassa keskeisiä. Piriformislihasta tutkitaan viemällä 60 asteen kulmaan taivutettu polvi toisen alaraajan yli (kuva 7). Mikäli kipua tuntuu istuinkyhmyssä ja säteilee siitä reiteen, piriformislihas voi olla lyhentynyt ja aiheuttaa täten venytettäessä lonkkahermon 1708 O. Airaksinen ja K-A. Lindgren

+ Kuva 6. Babinskin testi, vasemmalla ja oikealla +. Sormin tunnustelu peräsuolesta antaa tietoa sulkijalihasten jänteydestä, jos epäillään cauda equina -oireyhtymää. Miehillä eturauhanen tuntuu hyvin. Sen koko, sileys ja arkuus on arvioipuristuksen. Lonkaa ojentavien, loitontavien ja kiertävien lihasten spastisuutta arvioidaan lonkan passiivisia liikkeitä tutkimalla. Patrickin testi mittaa alkuosastaan vain lonkan ulkokiertoa (kuva 8). Jos lonkka ja lihakset sallivat tutkittavan puolen polven painamisen lähelle pöydän tasoa, aiheutuu SI-niveleen liikettä. Risti-suoliluuniveleen liittyvät ongelmat voivat aiheuttaa paikallista kipua Lasèguen kokeen aikana, ei hermojuuriin liittyvää kipua. Mikäli kipu ja sen säteily sopivat hermokompressioon mutta Lasèguen kokeen löydös on negatiivinen, voi kyseessä olla mediaalinen prolapsi tai fasettinivelartroosista johtuva lateraalinen spinaalistenoosi. Iäkkäällä potilaalla voi olla diskusprolapsi negatiivisesta Lasègue-löydöksestä huolimatta. Lyhentyneet kireät lihasryhmät voivat kuormittaa välilevyjä ja ligamentteja. Täten arvio lihasten kireydestä ohjaa usein hoidon valintaa ja voi olla perusteena potilaan omatoimiselle hoidolle. Lyhentyneet suorat reisilihakset voivat aiheuttaa lantion kallistuksen sekä lanneselän lordoosin syvenemisen. Suoria reisilihaksia testataan fiksoimalla lantio (kuva 9) (Hamberg ym. 1993). Lonkan ja lanneselän (m. iliopsoas) koukistajien kireyttä testataan samassa lähtöasennossa kiertämällä lonkkaa sisäänpäin. Liikkeen vähyys viittaa lyhentyneeseen psoaslihakseen. Myös lannelihaksen palpaatioarkuus voi olla merkki lihaksen toimintahäiriöstä. Hoidossa tulisi pyrkiä palauttamaan lihastasapaino venyttä- mällä kireitä ja vahvistamalla heikentyneitä lihaksia (Lindgren ja Airaksinen 1993). Tutkimus päinmakuulla Päinmakuulla on helppo tunnustella alaselän ja pakaran lihaksia, jotka saattavat olla selkäkivun lähteinä. Nikamien välistä liikettä voidaan arvioida palpoimalla peräkkäisten nikaminen okahaarakeparien joustavuutta toisiinsa nähden. Okahaarakevälien tunnustelussa löytyvät nikamansiirtymät ja ligamenttivauriot. Myös interspinaaliligamentin arkuus voi olla viite segmentaalisesta toimintahäiriöstä. Välilevyjen sisäisten repeämien on todettu olevan herkkiä tärinälle (Osti ym. 1990, Freemont ym. 1997). Täristettäessä kyseisten nikamien okahaarakkeita on havaittu selvää arkuutta niissä väleissä, joissa on diskuksen sisäisiä repeämiä. Tämän tutkimuksen sensitiivisyys ja spesifisyys on havaittu hyviksi (Yrjämä ym. 1997). Fasettinivelärsytys rinta- ja lannerangan rajalla voi aiheuttaa kipusäteilyn pakaraan ja nivusiin saakka (Schwarzer ym. 1995a). Tunnustelu peräsuolesta 1709

tava kasvainten ja prostatiitin pois sulkemiseksi. Lantion ligamenttien arkuus ja lantionpohjan lihasten spasmi sekä häntäluun arkuus ovat helposti todettavissa. Kliinisten testien luotettavuus ja tulkinta Kuva 7. Pirifomris-lihaksen kireyden testaus. Kuva 8. Patrickin testi mittaa lonkan ulkokiertoa. Selkäpotilaiden kliinisessä tutkimuksessa käytetään paljon erilaisia testejä ja toimintakokeita. Suurta osaa testejä on vaikea tulkita, ja osin niiden sensitiivisyys, spesifisyys ja toistettavuus ovat osoittautuneet kyseenalaisiksi. Pelkästään yksittäisten testien rutiinimaisen suorittamisen jälkeen ei pidä tehdä päätelmiä, vaan kliinisen tutkimuksen tuloksia ja anamneesitietoja yhdistämällä lääkärin tulisi muodostaa käsitys tutkittavasta selkäpotilaasta hoitoratkaisujen perustaksi. Potilaan oirekuvaus on todettu paremmin toistettavaksi kuin selän taipuisuuden arviointi. Taulukkoon 3 on koottu parhaiten toistettavia kliinisiä testejä. Huonoksi toistettavuudeltaan osoittautuivat lantion epäsymmetria, lumbaalinen koukistus ja ojennus, sivulle taivutuksen epäsymmetria, SI-nivelten distraktio ja kompressio, Maitlandin testi sekä selän paraspinaalilihasten arkuus palpaatiossa (van Dillen ym. 1998). Palpaatiokipu nikamissa ja interspinosusväleissä on havaittu hyvin toistettavaksi. Sen sijaan liikejäykkyyden tutkiminen manuaalisilla tekniikoilla on osoittautunut toistettavuudeltaan huonommaksi (Mahler ja Adams 1994). Hollantilainen tutkijaryhmä on arvioinut kliinisen tutkimuksen osuvuutta laajassa systemoidussa kirjallisuuskatsauksessa. Siinä todettiin tavallisesti käytettyjen tutkimustekniikoiden, kuten Lasèguen kokeen, ihon tuntomuutoksen, isovarpaan ojennusvoiman sekä eräiden anamneesitietojen (selkärankareuma) sensitiivisyys ja spesifisyys varsin hyviksi (taulukko 4) (van den Hoogen ym. 1995). Milloin lisätutkimuksia? Kuva 9. Suoran reisilihaksen testaus (Hamberg ym. 1993). Välittömiä lisätutkimuksia tarvitaan vain, jos epäillään vakavaa selkäsairautta. Laboratoriotutkimukset (lasko, perusverenkuva ja virtsanäyte) ja natiiviröntgenkuvaus kuuluvat alkututki- 1710 O. Airaksinen ja K-A. Lindgren

Taulukko 3. Parhaiten toistettavia kliinisiä testejä (McCombee ym. 1989, Van Dillen ym. 1998, Airaksinen ym. 1999). Tutkimus Tulos Kappa-arvo 1 Seisten lumbaalinen kaarevuus koukistus lisääntynyt/vähentynyt/normaali 0.49 0.66 lumbaalisen kaaren säännöllisyys kyllä/ei 0.32 0.50 suhteellinen joustavuus (eteen taivutus) kyllä/ei 0.51 lonkan ojennus eteentaivutuksen/palautuksen yhteydessä kyllä/ei 0.48 lumbaalinen ojennus eteentaivutuksen/palautuksen yhteydessä kyllä/ei 0.54 Istuen alaselän lantion kierto polvien ojennuksen yhteydessä kyllä/ei 0.58 Lonkan liikerajoitus < 90, 90, > 90 0.61»Pelvic tilt» -kierto kyllä/ei 0.51 Lantion epäsymmetria kyykistyessä kyllä/ei 0.42 Risti-suoliluunivelen ja piriformiksen testit kipu lonkka koukistettuna kyllä/ei 0.40 kipu lonkan vastustetussa uloskierrossa kyllä/ei 0.63 Arkuus pakarassa kyllä/ei 0.31 suoliluun harjussa kyllä/ei 0.50 SI-nivelen alueella kyllä/ei 0.41 keskiviivassa kyllä/ei 0.38 1 Kappa-arvo kuvaa testin toistettavuutta. Hyvin toistettavassa testissä kappa-arvo > 0.6, tyydyttävästi toistettavassa > 0.4. muksiin. Mikäli vakavaa selkäsairautta ei epäillä, voidaan tutkimuksissa edetä harkiten ja seuraten. Jos vaiva pitkittyy (yli 4 6 viikkoa), on syytä ryhtyä lisäselvityksiin. Tällöin hankitaan erikoislääkärin (fysiatri, neurokirurgi, ortopedi, reumatologi) arvio tutkimus-, hoito- ja kuntoutuslinjoista. Mikäli potilaan oireisto viittaa vahvaan hermopuristukseen ja konservatiivinen hoito ei ole tuottanut tulosta kuudessa viikossa, on syytä harkita leikkaushoitoa (neurokirurgia, ortopedia). Mikäli potilaan oireistossa ei ole hermojuurien puristukseen liittyviä piirteitä eikä leikkaushoitoa harkita, on hoidon ja tutkimuksen koordinaatiovastuu fysiatrilla. Useissa sairaanhoitopiireissä on perustettu erillisiä selkäpoliklinikoita tai päätetty, että kaikki selkäpotilaat, jotka eivät tarvitse välitöntä leikkausarviota, ohjataan fysiatrin konsultaatioon. Tavoitteena on pyrkiä nopeaan ja hallittuun hoito- ja tutkimuskäytäntöön. Jonossa odottaminen ja epätietoisuus ovat merkittävimpiä selkäpotilaiden ennustetta huonontavia seikkoja. Taulukko 4. Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen diagnostinen osuvuus eräissä selän alueen sairauksissa tärkeimpien oireiden ja kliinisten löydösten mukaan (van den Hoogen ym. 1995, Airaksinen ym. 1999). Oire tai löydös Sensitiivisyys Spesifisyys Radikulopatia Anamneesi parestesia 0.30 0.74 0.18 58 iskiasoire 0.74 0.91 0.14 Kliininen tutkimus Lasègue 0.73 0.98 0.11 0.88 akillesrefleksi 0.31 0.56 0.57 0.89 patellarefleksi 0.07 0.15 0.67 0.97 isovarpaan ojennus 0.30 0.82 0.52 0.89 tuntohäiriö 0.16 0.39 0.67 0.80 Selkärankareuma Anamneesi yökipu 0.71 0.54 liike helpottaa kipua 0.69 0.75 0.45 0.88 jatkuva kipu 0.53 0.88 0.51 0.79 aamujäykkyys 0.47 0.95 0.67 0.76 Kliininen tutkimus risti-suoliluunivelen kompressio 0.15 0.27 0.68 0.92 Schoberin testin tulos < 4 cm 0.30 0.86 vähentynyt lateraalikoukistus 0.52 0.82 1711

Arvio toimintakyvystä tärkeämpi kuin kuvantaminen Toimintakyvyn arviointi on tärkeämpää kuin anatomisten rakenteiden kuvantaminen (Bigos ym. 1994, Waddel ym. 1996). Toimintakokeiden (kliinisiä ja suorituskykytestejä ym.) avulla saadaan tietoa selän toimintakyvystä ja mahdollisista ongelmista työssä ja jokapäiväisten askareitten suorittamisessa. Toimintakykytestien (toistettu kyykistyminen, selän asennon pito, vatsa- ja selkälihasten toistotestit sekä subjektiivista haittaa mittaavat kyselylomakkeistot) luotettavuutta ja soveltuvuutta kliiniseen työhön on arvioitu useissa tutkimuksissa. Testien toistettavuus on osoitettu hyväksi (kappa-arvot 0.63 0.87) (Hupli 1998). Näiden testien perusteella voidaan suunnitella konservatiivisen hoidon toteutusta ja seurata sen etenemistä. Lihasvoimien mittaaminen on hieman huonommin toistettava tutkimus (Hupli 1998). Toimintakykytestit ovat tärkeitä selvitettäessä jäljellä olevaa työ- ja toimintakykyä selkävaivojen pitkittyessä (Hupli 1998). Milloin harkitaan erikoistutkimuksia? Kuvantamistutkimuksia tarvitaan pääasiassa selvitettäessä mahdollisten operatiivisten toimenpiteiden tarpeellisuutta. Hermoratojen tutkimuksella (ENMG) selvitetään, onko kysymyksessä hermopinne tai -vaurio. ENMG-löydös heijastaa mm. vaurion astetta ja ikää (Bigos ym. 1994). Lanneselän toiminnallinen EMG-tutkimus on lupaava uutuus liikkuvuuden ja lihastoiminnan samanaikaiseen selvittämiseen, mutta toistaiseksi ei tiedetä, miten luotettavasti se erottelee selkäsairauksia. Menetelmä soveltunee hoitotutkimusten dokumentointiin (Sihvonen ym. 1997). Kuvantamistutkimukset ovat aiheellisia, jos vaivat jatkuvat yli kuusi viikkoa tai epäillään vakavaa selkäsairautta. Perustutkimuksena kerran tehty natiivikuvaus on edelleen käyttökelpoinen. Muu kuvantaminen kuuluu erikoissairaanhoidon piiriin (Erkintalo ym., tässä numerossa). Vaikeiden pitkäaikaisten selkäsairauksien hoidon järjestäminen vaatii moniammatillista otetta. Tällöin on selvitettävä sekä lääkinnällisen kuntoutuksen toimia että myös ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksia työkyvyn palauttamiseksi. Kuntoutustoimissa pyritään nopeaan työhön paluuseen, koska poissaolon pitkittyessä paluun mahdollisuus heikkenee logaritmisesti (Bigos ym. 1994, Selkäsairaudet, konsensuslausuma 1996, Waddel ym. 1996, Alaselän sairauksien hoitosuositus 1998). Selkävaivoissa ei ole primaaristi kysymys psyykkisestä sairaudesta, mutta krooniseen kipuun vaikuttavat myös psykosomaattiset seikat, ja pitkittyneissä vaivoissa näiden seikkojen tunnistaminen on ensiarvoisen tärkeää ja ne tulee huomioida hoitolinjoja valittaessa. Lisäksi on tärkeää informoida potilasta hänen ymmärtämällään kielellä ja saada hänet myös oivaltamaan psykosomaattisten oireiden osuus selkäsairaudessaan (Bigos ym. 1991). Selkävaivan vähättely ja virheellinen psykiatrisointi ovat usein syynä hoidon epäonnistumiseen pitkittyneissä selkäongelmissa. Selkäpotilaan hoidon porrastus Selkävaivojen diagnosointi ja hoito oikeaan aikaan oikeassa paikassa on erittäin tärkeää, jotta kivun pitkittyminen ja uhkaava työkyvyttömyys voidaan välttää (Lindgren ja Leino 1990). On muistettava, että hoitava lääkäri vastaa selkäpotilaansa hoidosta myös mahdollisen erikoissairaanhoidon konsultaation jälkeen. Lopuksi Äkillinen selkäkipu on useimmiten hyväennusteinen vaiva ja paranee asiantuntevissa käsissä sangen vähäisillä tutkimus- ja hoitotoimenpiteillä, kun ne on suunnattu oikein. Lääkärin tutkimus, joka perustuu toiminnallisen anatomian tuntemukseen, on kaiken perusta. Tutkimus tulee tarvittaessa toistaa, ja potilasta pitää seurata huolella. Alkuvaiheessa on oleellista sulkea pois selkäsairauden vakavat syyt sekä löytää ne tapaukset, joissa voimakas hermopuristus vaatii kirurgista arviota ja hoitoa. Yli 85 %:lla selkäpotilaista kysymyksessä on toiminnallinen 1712 O. Airaksinen ja K-A. Lindgren

vaiva, jolloin jo vastaanottotutkimuksen perusteella voidaan suunnitella konservatiivinen hoito. Jos vaiva pitkittyy, ripeät jatkotutkimukset ja erikoislääkärin arvio ovat tarpeen, koska pitkittyessään oireilu voi johtaa kivun kroonistumiseen ja pysyviin rakenteellisiin muutoksiin. Useissa tapauksissa moniammatillinen näkökulma on tarpeen oikeiden kuntoutustoimenpiteiden löytämiseksi. Kirjallisuutta Airaksinen O, Arokoski J, Herno A, ym. Lanneselkäpotilaan tutkimuksen ja hoidon päälinjat. Suom Lääkäril 1999; 54: 325 33. Airaksinen O, Herno A, Kaukanen E, Saari T, Sihvonen T, Suomalainen O. Density of lumbar muscles after four years from decompressive spinal surgery. Eur Spine J 1995; 5: 193 7. Alaselän sairauksien hoitosuositus. Selkäsairaudet konsensuskokouksen hoitosuositusryhmä. Duodecim 1998; 114: 2004 16. Andersson G B J. The epidemiology of spinal disorders. Kirjassa: Frymoyer J, toim. The adult spine: principles and practice. 2. painos, Philadelphia: Lippicott-Raven Publishers, 1997, s. 93 141. Bigos S J, Battie M C, Spengler D M, ym. A prospective study of work perceptions and psychosocial factors affecting the report of back injury. Spine 1991; 16: 1 3. Bigos S, Braen G, ym. Acute low back problems in adults. Clinical Practice Quideline. N:o 14. AHCPR Publication No 95 0642. Rockville Maryland 1994. Boden S D, Wiesel S W. Lumbosacral segmental motion in normal individuals: Have we been measuring instability properly? Spine 1990; 15: 571 6. Deyo R A, Diehl A K. Cancer as a cause of back pain: frequency, clinical presentation, and diagnostic strategies. J Gen Intern Med 1988; 3: 230 8. Deyo R A, Rainville J, Kent D L. What can the history and physical examination tell us about low back pain. JAMA 1992; 268: 760 5. Deyo R A, Tsui-Wu J Y. Descriptive epidemiology of low back pain and its related medical care in United States. Spine 1987; 12: 264 8. Dvorak J, Dvorak V. Manual medicine diagnostics. Heidelberg: Thieme Medical Publishers, 1992. Freemont A J, Peacock T E, Goupille P, Hoyland J A, O Brien J, Jayson M I V. Nerve ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic low back pain. Lancet 1997; 350: 178 81. Frymoyer J W. Back pain and sciatica. N Engl J Med 1988; 318: 291 300. Gran J T. An epidemiological survey of the signs and symptoms of ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 1985; 4: 161 9. Hamberg J, Björklund M, Nordgren B, Sahlstedt B. Stretchability of the rectus femoris muscle: investigation of validity and intratester reliability of two methods including X-ray analysis of pelvic tilt. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 263 70. Hides J A, Richardson C A, Qwendolen A J. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first episode low back pain. Spine 1996; 21: 2763 69. Hupli M. On the assesment of outcome of back restoration rehabilitation. Väitöskirja, Oulun yliopisto. 1998. Jackson R P, Cain J E Jr, Jacobs R R. The neuroradiographic diagnosis of lumbar herniated nucleus pulposus: II A comparison of computed tomography (CT), myelography, CT-myelography and magnetic resonance imaging. Spine 1989; 14: 1362 7. Lindgren K-A, Airaksinen O. Opi hallitsemaan selkäsi. Vantaan kirjapaino 1993. Lindgren K-A, Leino E. Lanne-ristiselän sairaudet. Kuopio: Kuopion Yliopiston painatuskeskus, 1990. Lindgren K-A, Sihvonen T, Leino E, Pitkänen M, Manninen H. Exercise therapy effects on functional radiographic findings and segmental electromyographic activity in lumbar spine instability. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 933 9. Mahler C, Adams R. Reliability of pain and stiffness assessments in clinical manual lumbar spine examination. Phys Ther 1994; 74: 801 9. McCombee P F, Fairbank J C T, Cockersole B C, Pynsent P B. Reproducibility of physical signs in low back pain. Spine 1989; 14: 908 18. McLain R F, Pickar J G. Mechanoreceptor endings in human thoracic and lumbar facet joints. Spine 1998; 23: 168 73. Ohlmarker, Rydevik: Pathophysiology of sciatica. Orthop Clin North Am 1991; 22: 223 34. Osti O L, Vernon-Roberts B, Fraser R D. Annulus tears and intervertebral disc degeneration. An experimental study using an animal model. Spine 1990; 15: 762 7. Porter R W, Ward D. Cauda equina dysfunction. Significance of twolevel pathology. Spine 1992; 17: 9 15. Schwarzer A C, Aprill C N, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N. The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995 (a); 20: 1878 83. Schwarzer A C, Wang S, Bogduk N, McNaught P J, Laurent R. The prevalence and clinical features of lumbar zygapophysial joint pain: A study in an Australian population with chronic low back pain. Ann Rheum Dis 1995 (b); 54: 100 6. Selkäsairaudet, konsensuslausuma. Duodecim 1996; 112: 2049 58. Sievers K, Klaukka T. TULES-vuori matalaksi. Tuki- ja liikuntaelinsairauksien kansanterveydellinen merkitys Suomessa sekä suosituksia ongelman ratkaisemiseksi. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML:96, Helsinki 1990. Sihvonen T. Tervonen O, Myllykangas Luosujärvi R, ym. Selkäkipu: mysteerio avautumassa käytäntö yhtenäistymässä. Suom Lääkäril 1997; 52: 3721 32. Turner J A, Ersek M, Herron l, Deyo R. Surgery for lumbar spinal stenosis, attempted meta-analysis of litterature. Spine 1992; 17: 1 8. Waddell G, Feber G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Low back pain evidence review. London: Royal College of General Practioners, 1996. Van den Hoogen H M M, Koes B W, Eijk J T H M, Bouter L M. On the accuracy of history, physical examination, and erythrocyte sedimentation rate in diagnosing low back pain in general practice. Spine 1995; 20: 318 27. Van Dillen L, Sahrman S A, Norton B J, ym. Reliability of physical examination items used for classification of patients with low back pain. Phys Ther 1998; 78: 979 88. van Tulder M W, Koes B W, Bouter L M. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic Review of Randomized Controlled trials of the most common Interventions. Spine 1997; 22: 2128 56. Virta L. Lumbar spondylotic spondylolisthesis in adults. Väitöskirja, Turun yliopisto, 1991. Yrjama M, Tervonen O, Kurunlahti M, Vanharanta H. Bony vibration stimulation test combined with magnetic resonance imaging. Can discography be replaced? Spine 1997; 22: 808 13. OLAVI AIRAKSINEN, dosentti, ylilääkäri olavi.airaksinen@kuh.fi KYS:n fysiatrian klinikka, 70210 Kuopio KARL-AUGUST LINDGREN, LT, ylilääkäri Kuntoutus Orton Tenholantie 10, 00280 Helsinki 1713