Acta Universitatis Tamperensis 2189 RISTO RAIVIO Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa Tutkimus Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen ja Oulun kaupungin terveyskeskuksissa
RISTO RAIVIO Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa Tutkimus Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen ja Oulun kaupungin terveyskeskuksissa AKATEEMINEN VÄITÖSKIRJA Esitetään Tampereen yliopiston lääketieteen yksikön johtokunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi Tampereen yliopiston Arvo-rakennuksen Jarmo Visakorpi -salissa, Lääkärinkatu 1, Tampere, 26. päivänä elokuuta 2016 klo 12. TAMPEREEN YLIOPISTO
RISTO RAIVIO Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa Tutkimus Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen ja Oulun kaupungin terveyskeskuksissa Acta Universitatis Tamperensis 2189 Tampere University Press Tampere 2016
AKATEEMINEN VÄITÖSKIRJA Tampereen yliopisto, Lääketieteen yksikkö Pirkanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Ohjaajat Emeritusprofessori Kari Mattila Tampereen yliopisto Dosentti Doris Holmberg-Marttila Tampereen yliopisto Esitarkastajat Professori Pekka Honkanen Oulun yliopisto Professori Päivi Korhonen Turun yliopisto Tämän julkaisun alkuperäisyys on tarkastettu Turnitin OriginalityCheck -ohjelmalla Tampereen yliopiston laatujärjestelmän mukaisesti. Copyright 2016 Tampere University Press ja tekijä Kannen suunnittelu Mikko Reinikka Taitto Sirpa Randell Myynti: verkkokauppa@juvenesprint.fi https://verkkokauppa.juvenes.fi/ Acta Universitatis Tamperensis 2189 Acta Electronica Universitatis Tamperensis 1688 ISBN 978-952-03-0177-4 (nid.) ISBN 978-952-03-0178-1 (pdf) ISSN-L 1455-1616 ISSN 1456-954X ISSN 1455-1616 http://tampub.uta.fi Suomen Yliopistopaino Oy Juvenes Print Tampere 2016
SISÄLLYSLUETTELO Tiivistelmä... 7 English Summary... 9 Alkuperäiset osajulkaisut... 11 Lyhenteet... 12 1 Johdanto... 15 2 Kirjallisuuskatsaus... 16 2.1 Hoidon määritelmä... 16 2.2 Jatkuvuuden määritelmä... 17 2.3 Perusterveydenhuollon määritelmä... 18 2.3.1 Kansainväliset määritelmät... 18 2.3.2 Kansalliset määritelmät... 19 2.4 Hoidon jatkuvuuden määritelmä... 21 2.4.1 Kansainväliset määritelmät... 21 2.4.2 Kansalliset määritelmät... 24 2.4.3 Hoidon jatkuvuus potilaan kokemuksena... 25 2.5 Hoidon jatkuvuuden tutkiminen ja mittaaminen... 27 2.5.1 Tutkimus- ja mittausmenetelmiä... 27 2.5.2 Vastaanottokäynteihin perustuvat menetelmät... 28 2.5.3 Tiedonkulkuun perustuvat menetelmät... 29 2.5.4 Hoitosuhteeseen ja vuorovaikutukseen perustuvat menetelmät... 30 2.5.5 Hoidon suunnittelun ja toteutuksen tutkiminen... 31 2.6 Hoidon jatkuvuuteen yhteydessä olevia tekijöitä... 32 2.7 Hoidon jatkuvuuden merkitys... 34 2.7.1 Merkitys potilaalle... 34 2.7.2 Merkitys perusterveydenhuollon lääkärin työssä... 36 2.7.3 Merkitys hoitotyössä... 37 2.8 Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollon vahvuutena ja haasteena.. 40
2.9 Hoidon jatkuvuuden vahvistaminen perusterveydenhuollossa... 41 2.9.1 Kansainväliset toimet... 41 2.9.2 Kansalliset toimet... 43 2.10 Yhteenveto kirjallisuuskatsauksesta... 45 3 Tutkimuksen tavoitteet... 47 4 Tutkimusaineisto ja -menetelmät... 48 4.1 Potilaskysely Etelä-Pohjanmaan, Kanta-Hämeen, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen ja Vaasan sairaanhoitopiirien terveyskeskuksissa... 48 4.1.1 Aineiston kertyminen... 48 4.1.2 Kyselylomakkeet... 50 4.1.3 Kuntia, terveyskeskuksia ja väestöä kuvaavat muuttujat... 51 4.2 Potilaskyselyt Oulun kaupungin terveyskeskuksessa... 52 4.2.1 Aineiston kertyminen... 52 4.2.2 Kyselylomakkeet... 53 4.3 Tilastolliset menetelmät... 53 5 Tulokset... 54 5.1 Hoidon jatkuvuuden mittaamisen toteutettavuus (I)... 54 5.2 Jatkuvuus lääkärin vastaanotolla (II)... 55 5.3 Hoidon jatkuvuus sairaanhoitajan ja terveydenhoitajan vastaanotolla (III)... 56 5.4 Jatkuvuuden muutos (II, III, IV, V)... 57 5.5 Kuntia kuvaavien muuttujien yhteys jatkuvuuteen (VI)... 59 6 Pohdinta... 60 6.1 Tutkimusaineiston ja -menetelmien arviointi... 60 6.2 Tulosten pohdinta... 62 6.2.1 Kyselytutkimuksen toteutettavuus... 62 6.2.2 Potilaiden ominaisuuksien ja vastaanottokokemuksen yhteys hoidon jatkuvuuteen... 64 6.2.3 Hoidon jatkuvuuden kehityssuunta Suomessa... 66 6.2.4 Kuntamuuttujien yhteys hoidon jatkuvuuteen... 71
7 Yhteenveto ja johtopäätökset... 74 7.1 Tutkimuksen tärkeimmät tulokset... 74 7.2 Käytännön sovellus- ja jatkotutkimusehdotukset... 75 7.2.1 Hoidon jatkuvuuden mittaaminen... 75 7.2.2 Kehittämistoimet... 75 8 Kiitokset... 76 9 Kirjallisuusluettelo... 78 10 Osajulkaisut... 93
TIIVISTELMÄ Hoidon jatkuvuus on keskeinen perusterveydenhuollon laatuun, kokonaisvaltaisuuteen, yhteistyöhön, tehokkuuteen ja kustannuksiin sekä väestön terveyteen myönteisesti vaikuttava tekijä. Jatkuvuudella on myönteisiä vaikutuksia potilaan hoidon tuloksiin ja hoitoon sitoutumiseen sekä turvallisuuden, luottamuksen ja tyytyväisyyden kokemukseen. Hoidon jatkuvuus vahvistaa terveydenhuollon ammattilaisen vuorovaikutustaitoja, luottamusta, empatiakykyä ja yhteistä kumppanuutta potilaan kanssa. Hoidon jatkuvuuden käsitteen määrittäminen on edellytyksenä sen luotettavalle mittaamiselle ja arvioinnille. Hoidon jatkuvuutta voidaan tutkia arvioimalla vastaanottokäyntiä, tiedonkulkua, vuorovaikutussuhteita tai terveyspalvelujen suunnittelua ja toteutusta. Tässä tutkimuksessa hoidon jatkuvuutta arvioitiin suomalaisen terveyskeskuspotilaan näkökulmasta kysymyksellä: Tapaatteko terveysasemalla asioidessanne yleensä saman lääkärin tai terveyden-/sairaanhoitajan? Tutkimuksessa selvitettiin kyselytutkimuksen toteutettavuutta ja jatkuvuuden muutosta 15 vuoden aikana. Lisäksi tutkittiin hoidon jatkuvuuteen yhteydessä olevia potilaisiin, vastaanottokokemukseen ja kuntiin liittyviä tekijöitä. Tutkimuksen aineisto kerättiin vuosien 1997 2013 aikana Etelä-Pohjanmaan, Kanta-Hämeen, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen ja Vaasan sairaanhoitopiirien sekä Oulun kaupungin terveyskeskuksissa. Kyselyihin vastasi yhteensä lähes 160 000 terveyskeskuksessa sairauden takia käynyttä potilasta. Kuntia ja väestöä kuvaavina muuttujina käytettiin julkisista tilastoista saatavia tietoja. 15 vuoden ajan terveyskeskusten, sairaanhoitopiirien ja Tampereen yliopiston yhteistyönä rakennettu hoidon jatkuvuutta mittaava järjestelmä on osoittautunut toistettavaksi, toimivaksi, hyödylliseksi ja kustannuksiltaan edulliseksi. Helposti toteutettavana se on antanut terveyskeskuksille potilaiden arvioon perustuvaa tietoa hoidon jatkuvuudesta sekä hyvät mahdollisuudet terveyskeskuksen oman toiminnan arviointiin ja vertailuun. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 7
Potilaiden ominaisuuksilla ja kokemuksilla vastaanoton laadusta oli myönteinen yhteys hoidon jatkuvuuteen sekä lääkärin että hoitajan vastaanotolla. Merkittävin yksittäinen hoidon jatkuvuuteen yhteydessä oleva muuttuja oli potilaalle aiemmin nimetty omalääkäri. Mikään tutkittujen kuntien väestöä tai taloutta kuvaavista muuttujista ei selittänyt hoidon jatkuvuuden kuntakohtaisia eroja. Potilaalle nimetty omalääkäri näytti voimakkaimmin tukevan hoidon jatkuvuutta. Hoidon jatkuvuus lääkärin ja hoitajan vastaanotolla laski selvästi vuosina 1998 2013 Etelä-Pohjanmaan, Kanta-Hämeen, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen ja Vaasan sairaanhoitopiirien terveyskeskuksissa sekä Oulun kaupungin terveyskeskuksissa vuosina 1997 2012. Tietoisuutta hoidon jatkuvuuden merkityksestä tulisi lisätä sekä potilaiden, terveydenhuollon toimijoiden että päättäjien keskuudessa. Jatkuvuuden arviointi keskeisenä laadun mittarina pitäisi ottaa kansalliseksi tavoitteeksi. Hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi sosiaali- ja terveyspalveluja eniten tarvitseville ja käyttäville tulisi taata omalääkäri. 8 Risto Raivio
ENGLISH SUMMARY Continuity in Primary Health Care A study in the health centres in the Tampere University Hospital catchment area and in the City of Oulu Continuity of care has an essential and a positive effect on the quality, comprehensiveness, co-operation, efficiency and costs of basic health care and on the health of the general public. It also has a positive influence on the outcome of patient care, the commitment of care and patients experience of security, confidence and satisfaction. Continuity of care enhances health care professionals communication skills, trust, empathy and shared understanding with their patients. Defining the concept of continuity of care requires reliable assessment and measurement. These aspects could be studied by assessing consultations, communication, information, relationship and health care management. In this study we assessed patient-related continuity of care in the Finnish primary health care setting by asking patients: When you visit the health centre, do you usually see the same doctor or nurse? The aim was to establish whether the questionnaire could be implemented in Finnish primary health care and how the continuity of care had changed over the 15-year study period. A further objective was also to ascertain how personal longitudinal continuity of care is related to certain features of patients and their experiences of consultation with doctors and nurses. We also examined how various indicators in municipalities and population were related to the patient-reported continuity of care. The study material was collected between 1997 and 2013 from the health care centres in the Tampere University Hospital catchment area and in the City of Oulu. In the study areas almost 160 000 patients visiting the health centres because of some illness responded. The variables describing the municipalities and population were formed on the basis of data from official and public statistics. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 9
In the 15-year study period this system of assessment, the result of collaboration between health centres, health care district and university to has proved repeatable, viable, useful and cost-effective. As an easily implemented approach the questionnaire study has provided health centres with patient-related data on the continuity of care and enabled them to assess and compare their own functions. Certain features of patients and their experiences of consultation with doctors and nurses were positively related to continuity of care. Continuity was best realized both in doctor s practice and in nursing care when patients had a personal doctor particularly appointed to them. None of the indicators pertaining to municipalities or population explained the variation in continuity between the municipalities. Regardless of differences between municipalities and sections of population, the availability of a specifically appointed doctor would appear to support best the continuity of care. Patient-reported continuity of care declined notably both in general practice and in primary nursing care in the study years 1998 to 2013 in the health care centres in the Tampere University Hospital catchment area and from 1997 to 2012 in the City of Oulu. The findings here indicate a need to increase the awareness of the significance of continuity of care among the patients, the health care professionals and the policymakers. As an essential quality indicator assessment of continuity should be taken as a national goal. As a means of enhancing the cohesiveness of primary welfare and medical facilities, efforts should be made to ensure that those most in need of them have access to a personally appointed doctor. 10 Risto Raivio
ALKUPERÄISET OSAJULKAISUT Tämä väitöskirja perustuu seuraaviin osajulkaisuihin. Tekstissä olevat viittaukset osajulkaisuihin on numeroitu I VI. Artikkeleiden julkaisemiseen tässä yhteenvedossa on saatu lupa alkuperäisiltä julkaisijoilta. I II III IV V VI Raivio R, Jääskeläinen J, Holmberg-Marttila D, Mattila K. (2008). Potilastyytyväisyyden mittaaminen perusterveydenhuollossa. Yhteistyöllä luotettavaa tietoa ja vertaisarviointia. Suomen Lääkärilehti 63:2622 26. Raivio R, Holmberg-Marttila D, Mattila KJ. (2014). Patients assessments of the continuity of primary care in Finland: a 15-year follow-up. Br J Gen Pract. 64(627):e657-63. doi: 10.3399/bjgp14X68184. Raivio R, Paavilainen E, Mattila KJ. Continuity of nursing care in Finnish primary health care settings: a 15-year patient follow-up. (BMC Nursing, lähetetty julkaistavaksi 17.2.2016) Raivio R, Jääskeläinen J, Holmberg-Marttila D, Mattila KJ. (2014). Decreasing trends in patient satisfaction, accessibility and continuity of care in Finnish primary health care a 14-year follow-up questionnaire study. BMC Fam Pract.15;15(1):98. doi: 10.1186/1471-2296-15-98. Voutilainen S, Raivio R, Arvonen T, Mattila KJ. (2015). Hoidon jatkuvuus väheni tuntuvasti Oulun kaupungin perusterveydenhuollossa 1997 2012. Suomen Lääkärilehti 70:2529 33. Raivio R, Holmberg-Marttila D, Mattila KJ. (2015) Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa on tahdon asia. Vuosien 2011 ja 2013 potilaskyselyihin perustuva kuntavertailu. Suomen Lääkärilehti 70:2545 51. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 11
LYHENTEET AAFP CCM COC ETENE EURACT EUROPEP FINLEX FM GP FMAHealth HY IPI Kela NHS PCAT PHC SECON SPSS STM TaY THL The American Academy of Family Physicians Chronic Care Model (terveyshyötymalli) Continuity of Care (hoidon jatkuvuus) Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta The European Academy of Teachers in General Practice European Patients Expectations and Priorities Oikeusministeriön omistama oikeudellisen aineiston julkinen ja maksuton Internet-palvelu Family Medicine (perhelääketiede) General Practice (yleislääketiede) Family Medicine for America s Health Helsingin yliopisto Index Provider Identification Kansaneläkelaitos National Health Service The Primary Care Assessment Tools Primary Health Care (perusterveydenhuolto) Sequential Continuity Tilastojen käsittelyohjelma Sosiaali- ja terveysministeriö Tampereen yliopisto Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 12 Risto Raivio
WHO WONCA UK UPC World Health Organization (Maailman terveysjärjestö) World Organization of Family Doctors (Maailman yleis- ja perhelääkäreiden järjestö); aiemmin World Organization of National Colleaques, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians United Kingdom Usual Provider Continuity Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 13
14 Risto Raivio
1 JOHDANTO Idea tähän tutkimukseen syntyi käytännön terveyskeskuslääkärin työssä asiakastyytyväisyyskyselyä toteuttaessani sekä myöhemmin pohtiessani arkisessa johtamistyössä kyselyn tulosten merkitystä. Asiakastyytyväisyyskyselyssä kerätty tieto loi hyvän pohjan terveyskeskusten hoidon jatkuvuuden tutkimukseen. Hoidon jatkuvuus on yksi perusterveydenhuollon kulmakivistä. Sillä on erityinen merkitys sekä potilaalle, terveydenhuollon ammattilaiselle että terveydenhuollon palvelujen järjestäjälle ja tuottajalle. Hoidon jatkuvuutta voidaan tutkia kysymällä asiakkaiden kokemuksia. Tässä tutkimuksessa on kysytty terveyskeskuksen vastaanotolla käyneiden potilaiden mielipiteitä hoidon jatkuvuudesta. Tutkimustiedoilla on merkitystä terveyspalvelujen asiakaslähtöisyyden, laadun ja kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta. Hoidon jatkuvuudella on osoitettu olevan yhteys muun muassa potilaiden kokemaan tyytyväisyyteen, turvallisuuden tunteeseen ja luottamukseen. Lääkärin ja sairaanhoitajan työssä hoidon jatkuvuus vahvistaa vuorovaikutustaitoja ja yhteistä kumppanuutta potilaan kanssa. Potilaan aito kuunteleminen ja pyrkiminen yhteiseen ymmärrykseen ovat toimivan vuorovaikutuksen perusta. Terveydenhuollon tutkimuksessa ja kehittämisessä tulisi yhä enemmän arvioida potilaiden kokemuksia. Hoidon jatkuvuuden on todettu kytkeytyvän perusterveydenhuollon laatuun, tehokkuuteen ja kustannuksiin. Pitkäaikainen seurantatutkimuksemme tuo näkyväksi hoidon jatkuvuuteen yhteydessä olevia tekijöitä ja kehityssuunnan Suomessa. Tutkimustieto on erityisen ajankohtaista ja tärkeää sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 15
2 KIRJALLISUUSKATSAUS Kirjallisuuskatsauksessa tarkastellaan hoidon, jatkuvuuden ja perusterveydenhuollon määritelmiä sekä tutkimusmenetelmiä. Lisäksi käsitellään hoidon jatkuvuuteen yhteydessä olevia tekijöitä sekä hoidon jatkuvuuden merkitystä potilaalle ja terveydenhuollon ammattilaiselle. Lopuksi tuodaan esille perusterveydenhuollon ja hoidon jatkuvuuden vahvistamiseen liittyviä kansainvälisiä ja kansallisia toimia. 2.1 Hoidon määritelmä Hoito voidaan määrittää sanan muodon ja alkuperän perusteella eri tavoin. Terveydenhuollossa hoito voi tarkoittaa hoitamista, hoitotoimenpiteitä, terveydentilan ylläpitämistä, sairauksien hoitoa lääketieteellisesti tai terapiaa (Kielitoimiston sanakirja, 2014). Hoitaa-verbiä käytetään suomen kielessä monessa yhteydessä eikä hoidon ja hoitamisen käsitettä voi määritellä kovin tarkkarajaisesti. Ihmisen hoitaminen tarkoittaa avun, lievityksen ja tuen antamista sellaiselle, joka sitä tarvitsee. Hoitoon liittyy myös diagnoosin tekeminen. Vaivat ja ongelmat pitää määrittää, ennen kuin niitä voidaan hoitaa. (Länsimäki, 1994.) Hoidon englanninkielisen vastineen, sanan care, alkuperä on muinaisessa Englannissa, ja sekä sanan substantiivi- että verbimuodolla on useita eri merkityksiä. (Dictionary.com, 2016a.) Hyvän hoidon määritelmä perustuu lakien ja säädösten (Kansanterveyslaki 66/1972; Kuntalaki 410/2015; Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992; Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994; Suomen perustuslaki 731/1999; Terveydenhuoltolaki 1326/2010) lisäksi terveydenhuollon eettisiin periaatteisiin ja arvoihin (ETENE, 2001; ETENE, 2011). Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen toimikunta (ETENE) on määritellyt terveydenhuollon yleisen arvopohjan sekä yleiset tavoitteet ja periaatteet, joihin myös hyvän hoidon määritelmä perustuu (ETENE, 2016). Jotta hyvä hoito toteutuisi, tar- 16 Risto Raivio
vitaan riittävästi voimavaroja. Lisäksi tarvitaan olosuhteet, joissa terveydenhuollolle määritellyt arvot ja eettiset periaatteet pystyvät ohjaamaan toimintaa. Terveydenhuollon eettiset ohjeet painottavat ihmisarvon ja itsemääräämisoikeuden kunnioittamista, ihmiselämän suojelua sekä terveyden edistämistä. Luottamuksellisuus ja tietojen salassapito sekä oikeudenmukaisuus ja tasa-arvo ovat keskeisiä arvoja jokaiselle terveydenhuollon ammattilaiselle ja organisaatiolle. (ETENE, 2016.) Hyvän hoidon kriteerinä on pidetty hoidon perustumista näyttöön. Näyttöön perustuvat myös kansalliset Käypä hoito -suositukset (Duodecim, 2016). Hyvän hoidon edellytyksenä ovat eri sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden välinen yhteistyö, saumattomat hoito- ja palveluketjut sekä sujuvat asiakasprosessit. Hyvää hoitoa tulisi tarjota tasapuolisesti kaikille kansalaisille riippumatta asuinpaikasta, henkilökohtaisista ominaisuuksista, elämäntilanteesta tai varallisuudesta (Suomen perustuslaki 731/1999). Kunnan tehtävänä on edistää asukkaidensa hyvinvointia ja alueensa elinvoimaa sekä järjestää asukkailleen palvelut taloudellisesti, sosiaalisesti ja ympäristöllisesti kestävällä tavalla (Kuntalaki 410/2015). Kun kuntalainen tai kunnan asukas etsii tietoa ja käyttää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, hän on asiakas. Sairastuttuaan johonkin hoitoa vaativaan tautiin tai sairauteen hän on potilas. 2.2 Jatkuvuuden määritelmä Suomen kielessä sana jatkuvuus tarkoittaa sitä, että joku asia tai toiminta on jatkuvaa. Jatkuva-sanan merkityssynonyymejä ovat keskeytymätön, taukoamaton, katkeamaton, yhtämittainen, yhtäjaksoinen, herkeämätön ja alituinen. Jatkuvuudella voidaan tarkoittaa esimerkiksi liiketoiminnan tai hoitosuhteen jatkuvuutta. (Kotimaisten kielten keskus, 2016.) Jatkuvuus matemaattisena määreenä on funktioon liittyvä topologinen peruskäsite. Se kuvaa tehtävän rakenneominaisuudet sellaisina kuin ne voitaisiin esittää kartalla. Funktion jatkuvuus voidaan määritellä usealla eri tavalla riippuen siitä, miten yleisellä tasolla funktioita halutaan tarkastella. Funktio on jatkuva, jos sen arvot eivät muutu äkillisesti minkään pisteen ympäristössä. (Weisstein/ Wolfram Web Resources, 2016.) Funktion jatkuvuus kuvaa sitä, onko sen kuvaaja katkeamaton tarkastelualueella. On kuitenkin tapauksia, joissa funktio on jatkuva, vaikka kuvaajan ulkonäkö on poikkeava. Jatkuvuuden tarkempi määrittäminen vaatiikin matemaattisempia käsitteitä. (Opetushallitus, 2016.) Englanninkielinen sana continuity (jatkuvuus) pohjautuu sanaan continuous (jatkuva), jonka merkitys on samankaltainen kuin suomen kielessä. Sanaa continuous Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 17
kuvataan muun muassa seuraavasti: the state or quality of being continuous tai a continuous or connected whole sekä matemaattisen määreenä the property of a continuous function. (Dictionary.com, 2016b.) 2.3 Perusterveydenhuollon määritelmä 2.3.1 Kansainväliset määritelmät Ensimmäisiä kansainvälisiä perusterveydenhuollon määritelmiä on Maailman terveysjärjestön (WHO) Alma Atan julistus vuodelta 1978 (WHO, 1978). Julistuksessa perusterveydenhuollolla (Primary Health Care = PHC) on tiivis yhteys kunkin maan sosioekonomiseen, kulttuuriseen ja poliittiseen todellisuuteen. Julistuksen mukaan perustason terveydenhuollon tehtävänä on koko väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä sairauksien ennaltaehkäisy, hoito ja kuntoutus. WHO Euroopan määritelmä perusterveydenhuollosta perustuu edellä mainittuun Alma Atan julistukseen. Perusterveydenhuollon keskeisiä periaatteita ovat kansalaisten tasavertaisuus ja osallisuus, toimijoiden sujuva yhteistyö, asianmukainen teknologia sekä perusterveydenhuollon keskeinen rooli koko terveydenhuoltojärjestelmässä. (WHO, 1978.) Perusterveydenhuolto on WHO:n määritelmän mukaan koko terveydenhuoltoprosessin avaintekijä. Se on terveydenhuollon ensikontakti, jossa hyvä hoidon saatavuus, jatkuvuus, kattavuus ja yhteen sovittaminen ovat keskeisiä elementtejä. Hoidon saatavuus vastaa potilaiden tarpeisiin, ja hoidon jatkuvuuden tavoitteena ovat pitkäaikaiset terveysvaikutukset. Perusterveydenhuolto keskittyy väestön erilaisiin terveysongelmiin ja hoidon yhteensovittamiseen toisten terveydenhuollon ammattilaisten kanssa. (WHO, 1978.) Perusterveydenhuollon määritelmän yhteydessä on myös käytetty yleislääketieteen (General Practice = GP) tai perhelääketieteen (Family Medicine = FM) termejä. Alkuperäisen määritelmän mukaan yleislääketieteessä (GP) yleislääkärin (general practitioner tai primary care phycician) rooli oli oleellinen koko perusterveydenhuollon palvelutuotannossa. Perhelääketieteessä (FM) perhelääkärin (family phycician tai family doctor) toiminta perustuu systeemiteoriaan ja tiimiperiaatteeseen. Sekä yleis- että perhelääkärit tekevät laaja-alaista perusterveydenhuollon työtä, johon sisältyy neuvontaa, ennaltaehkäisyä, oireiden mukaista hoitoa, varhaista diagnostiikkaa, sairauksien ja niiden komplikaatioiden hoitoa sekä kuntoutusta ja palliatiivista hoitoa. (WHO, 2016.) Maailman yleislääkäreiden järjestö World Organization of Family Doctors ( Wonca, 2016) on kuvannut perusterveydenhuollon ja yleislääkärin työn keskeisiä periaatteita, 18 Risto Raivio
asenteita ja arvoja sekä toimintaympäristöä, taitoja ja tavoitteita Wonca-puussa (kuvio 2, sivu 38), joka esiteltiin ensimmäisen kerran sveitsiläisten yleislääkäreiden toimesta vuonna 2005. (Gruninger, 2009.) Wonca Eurooppa -järjestö (Wonca Region Europe/ European Society of General Practice/ Family Medicine) on määritellyt yleislääketieteen oppialaa, yleislääkärin työtä sekä eurooppalaisia ja kansallisia perusterveydenhuollon järjestämistapoja ( Wonca Europe, 2016). The European Academy of Teachers in General Practice -järjestön ( EURACT) julistuksessa tuodaan esiin yleislääketieteen oppialan keskeiset piirteet, erityisyydet ja vahvuudet, joilla on yhteys sekä perusterveydenhuoltoon että hoidon jatkuvuuteen. (EURACT, 2016.) Yhdysvalloissa John Hopkins Primary Care Policy Center on määritellyt perusterveydenhuollon käsitteen ja kehittänyt arviointimenetelmiä (The John Hopkins Primary Care Policy Center, 2016). Perusterveydenhuoltoa pidetään kaikkien terveydenhuoltojärjestelmien perustana. Haasteena on se, miten kyetään arviomaan perusterveydenhuollon laajoja käsitteitä mitattavilla suureilla. Nämä käsitteet ovat: toimiminen terveydenhuollon ensikontaktina (first contact of care) henkilökohtainen jatkuva hoito (person-focus care over time) hoidon laaja-alaisuus (comprehensiveness) yhteensovittaminen (coordination) yhteisösuuntautuneisuus (community orientation) perhekeskeisyys (family-centeredness) kulttuurinen ymmärrys (cultural competence) Arviointimenetelmät (The Primary Care Assessment Tools = PCAT) sisältävät neljä eri arvioinnin aluetta: asiakkaat, fasiliteetit, tuottajat ja terveydenhuoltojärjestelmät (The John Hopkins Primary Care Policy Center, 2016). Perusterveydenhuollon määritelmiä ja merkitystä on kuvattu useissa kansainvälisissä tutkimusjulkaisuissa (Haggerty et al., 2007; Haggerty et al., 2003; Kringos et al., 2013; Schafer et al., 2011). Niissä korostetaan perusterveydenhuollon käsitteen määrittelyn lisäksi sen tärkeyttä koko terveydenhuoltojärjestelmän tasavertaisuuden ja laadun varmistamisessa sekä kustannusten hillitsemisessä. Starfield on sekä määritellyt että tutkinut perusterveydenhuollon merkitystä maailmanlaajuisesti korostaen sen tärkeyttä koko terveydenhuoltojärjestelmän ytimenä (Starfield, 2007; Starfield, 2012). 2.3.2 Kansalliset määritelmät Perusterveydenhuollon määrittämiseen liittyviä suomalaisia tutkimusjulkaisuja on niukasti. WHO:n Alma Atan julistuksen jälkeistä Euroopan perusterveydenhuollon Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 19
kehitystä kuvaavassa artikkelissa (Vuori, 2006) on esitetty perusterveydenhuollon määritelmä, jonka mukaan perusterveydenhuoltoa voidaan pitää terveydenhuollon toimijoiden joukkona, hoidon tasona, terveydenhuollon järjestämisen strategiana tai koko terveydenhuoltoa koskevana filosofiana. Koko Suomen väestön kattava terveyskeskusjärjestelmä ja perusterveydenhuolto luotiin kansanterveyslailla vuonna 1972 (Kansanterveyslaki 66/1972). Laki määrittää kunnan tehtäväksi yksilön ja hänen elinympäristöönsä kohdistuvan terveydenhoidon, yksilön sairaanhoidon sekä niihin liittyvän toiminnan, jonka tarkoituksena on ylläpitää ja edistää väestön terveydentilaa. Kansanterveystyön määritelmä on lain ensimmäisessä pykälässä: Kansanterveystyöllä tarkoitetaan yksilöön, väestöön ja elinympäristöön kohdistuvaa terveyden edistämistä sairauksien ja tapaturmien ehkäisy mukaan lukien sekä yksilön sairaanhoitoa. Kansanterveystyön sisällöstä säädetään terveydenhuoltolaissa (Terveydenhuoltolaki 1326/2010). Kansanterveystyöstä voidaan käyttää myös nimitystä perusterveydenhuolto. Terveydenhuoltolain kolmas pykälä (Terveydenhuoltolaki 1326/2010, 3 ) määrittää perusterveydenhuollon seuraavasti: Perusterveydenhuollolla tarkoitetaan kunnan järjestämää väestön terveydentilan seurantaa, terveyden edistämistä ja sen osana terveysneuvontaa ja terveystarkastuksia, suun terveydenhuoltoa, lääkinnällistä kuntoutusta, työterveyshuoltoa, ympäristöterveydenhuoltoa sekä päivystystä, avosairaanhoitoa, kotisairaanhoitoa, kotisairaala- ja sairaalahoitoa, mielenterveystyötä ja päihdetyötä siltä osin kuin niitä ei järjestetä sosiaalihuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Perusterveyden huollosta voidaan käyttää myös nimitystä kansanterveystyö. Perusterveydenhuollon työskentelytavan ja yleislääkärin roolin tarkkoja kuvauksia on yliopistojen yleislääketieteen oppialojen sivustoilla. Kuvaukset perustuvat kansainvälisten yleis- ja perhelääkärijärjestöjen julistuksiin. Tampereen yliopiston lääketieteen yksikön käyttämässä yleislääketieteen määritelmässä on kuvattu yleislääkärin ydin- ja soveltamisalueet sekä ne välttämättömät ominaisuudet, joita yleislääketieteen erikoislääkäri tarvitsee ydinosaamista soveltaessaan. (Tampereen yliopisto, 2016.) Perusterveydenhuollon ja yleislääketieteen määritelmää ja yhteyttä on kuvattu yleislääketieteen oppikirjan johdannossa. Yleislääketieteen ydinpiirteisiin kuuluvat valikoimattomien potilaiden kohtaaminen ja hoito, kokonaisuuksien ymmärtäminen ja hallinta, terveyden edistäminen, tiimityö sekä epävarmuuden ja muutoksen sieto. (Kumpusalo ym., 2005.) Perhelääketieteen kirjan esipuheissa toivotaan perusterveydenhuoltoon lisää perhekeskeisyyttä ja yleislääkäreiden kasvamista perhelääkäreiksi. Perhelääkärin toimintatapa perusterveydenhuollossa on asiakaskeskeinen. Toimintatavassa otetaan huomioon yksilön lisäksi hänen perheensä, lähiyhteisönsä sekä terveyden ja sairauden kaikki ulottuvuudet. (Larivaara, Lindroos & Heikkilä, 2009.) 20 Risto Raivio
Terveyspalvelujen suunnittelua käsittelevässä suomenkielisessä kirjassa sivutaan perusterveydenhuollon määritelmää ottamalla kantaa muun muassa palvelujen tarpeeseen, terveyspolitiikkaan, tärkeysjärjestykseen, kuntien vastuuseen ja poliittiseen päätöksentekoon. Lisäksi kirjassa tarkastellaan perusterveydenhuollon kannalta tärkeitä aiheita, joita ovat esimerkiksi terveyspalvelujen tarpeiden arviointi, näyttöön ja taloudellisuuteen perustuva terveydenhuolto ja sen arviointi sekä palvelujen tuottaminen yhdessä muiden terveydenhuollon toimijoiden kanssa. (Mäntyranta, Elonheimo, Mattila & Viitala, 2004.) 2.4 Hoidon jatkuvuuden määritelmä 2.4.1 Kansainväliset määritelmät Hoidon jatkuvuus (Continuity of Care = COC) terveydenhuollossa voidaan määrittää ja luokitella usealla eri tavalla. Hoidon jatkuvuuteen liittyviä tutkimuksia arvioitaessa oleellista on tietää, miten ja kenen kannalta hoidon jatkuvuus on määritetty ja miten tieto hoidon jatkuvuudesta on saatu. Wallin mukaan hoidon jatkuvuus on käytettävissä olevan tiedon ja terveydenhuollon kohtaamisten yhteys. Tästä yhteydestä voidaan erottaa viisi jatkuvuuden ulottuvuutta: aikaan, maantieteelliseen paikkaan, monialaisuuteen, henkilöiden välisiin suhteisiin ja tietoon liittyvä hoidon jatkuvuus. (Wall, 1981.) Hoidon jatkuvuutta terveydenhuollossa on kirjallisuudessa usein kuvattu kolmella eri käsitteellä. Saultzin kuvaamat käsitteet ovat tietoon (informational continuity), aikaan (chronological tai longitudinal continuity) ja vuorovaikutukseen (interpersonal continuity) liittyvä hoidon jatkuvuus. (Saultz, 2003.) Kanadalaiset tutkijat ovat myös päätyneet hoidon jatkuvuuden kolmeen eri määritelmään. Nämä määritelmät ovat tiedonkulkuun liittyvä hoidon jatkuvuus (informational continuity), hoitosuhteen ja vuorovaikutuksen jatkuvuus (relational continuity) sekä hoidon suunnitteluun ja toteuttamiseen liittyvä hoidon jatkuvuus (management continuity). (Haggerty et al., 2003; Reid, Haggerty & McKendry, 2002.) Tiedonkulkuun liittyvä hoidon jatkuvuus tarkoittaa kaikkea sitä tietoa potilaan aikaisemmista tapahtumista ja olosuhteista, jolla on vaikutusta hoidon toteuttamiseen nykyhetkessä. Vuorovaikutuksen ja hoitosuhteen jatkuvuus korostaa potilaan yksilöllisyyttä ja persoonallisuutta sekä vuorovaikutuksen merkitystä. Hoidon toteutukseen liittyvä jatkuvuus varmistaa eri palveluntuottajien yhteyden erityisesti monia, pitkäaikaisia ja vakavia sairauksia sairastavien henkilöiden kohdalla. (Reid et al., 2002.) Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 21
Gullifordin tutkijaryhmän mukaan hoidon jatkuvuus on potilaan henkilökohtainen kokemus vuorovaikutuksesta (continuos of caring relationship) sekä hoidon koordinoinnista (coordination of care). Hoidon jatkuvuutta voidaan tarkastella myös palveluntuottajan näkökulmasta, jolloin jatkuvuus on tärkeää ennen kaikkea tiedonsiirron (sharing of information) ja saumattomien palveluiden (seamless service) kannalta. (Gulliford, Naithani & Morgan, 2005.) Salisburyn tutkimusryhmä on havainnut kolme hoidon jatkuvuuden osa-aluetta. Nämä osa-alueet ovat tiettyyn ajanjaksoon ja mahdollisimman pysyvään ja pitkäaikaiseen hoitosuhteeseen liittyvä hoidon jatkuvuus (longitudinal continuity), välittävään, hyvään vuorovaikutukseen perustuva hoidon jatkuvuus (caring relationship) sekä hyvään hoidon yhteensovittamiseen liittyvä hoidon jatkuvuus (well-coordinated care). Hoidon jatkuvuuden osa-alueet ovat erillisiä, mutta myös yhteydessä toisiinsa. ( Salisbury, Sampson, Ridd & Montgomery, 2009.) Hollantilainen tutkimusryhmä on määrittänyt hoidon jatkuvuuden seuraavasti: pitkäaikaiseen hoitosuhteeseen liittyvä hoidon jatkuvuus (longitudinal continuity), tiedonkulkuun liittyvä hoidon jatkuvuus (informational continuity) sekä hoitosuhteeseen ja vuorovaikutukseen liittyvä hoidon jatkuvuus (relational continutity). (Kringos et al., 2013.) Useamman eri tutkimusjulkaisun perusteella hoidon jatkuvuus terveydenhuollossa voidaan tiivistää kolmeen osa-alueeseen (Freeman & Hughes, 2010; Haggerty et al., 2003; Reid et al., 2002): tiedonkulkuun liittyvä hoidon jatkuvuus (informational continuity) pitkäaikaiseen hoitosuhteeseen ja vuorovaikutukseen liittyvä hoidon jatkuvuus (relational or relationship continuity; longitudinal, personal, continuous care) hoidon suunnitteluun ja toteutukseen liittyvä hoidon jatkuvuus (management continuity; cross boundary, team care, seamless service). Vaikka hoidon jatkuvuus jakautuu kolmeen osa-alueeseen, niillä on yhteys toisiinsa (Freeman et al., 2007; Haggerty et al., 2003; Reid et al., 2002). Hoidon suunnitteluun ja toteutukseen liittyvä hoidon jatkuvuus sisältää hyvän tiimityön, hoidon koordinoinnin sekä potilas- ja sairauskertomustietorekisterin lisäksi oleellisen ja sujuvan tiedonkulun potilaan ja eri palveluntuottajien välillä. Hoidon hyvä jatkuvuus on neuvottelua potilaan kanssa hoidon suunnittelusta ja toteutuksesta sekä suullista ja kulttuurien välistä kommunikaatiota eri tiimin jäsenten ja verkostojen välillä. Tiedonkulkuun ja hoidon toteutukseen liittyvässä hoidon jatkuvuudessa on siten myös hoitosuhteen ja vuorovaikutuksen jatkuvuuden elementtejä. (Freeman et al., 2007.) Samankaltaiseen jatkuvuuden jaotteluun on päädytty myös Guthrien tutkimusryhmän julkaisussa. Tiedonkulkuun liittyvässä hoidon jatkuvuudessa viralliset sairauskertomustiedot täydentyvät potilaan henkilökohtaisilla valinnoilla ja arvoilla, jotka ovat 22 Risto Raivio
hoitavan henkilön tiedossa. Yhteinen hoitosuunnitelma ja hoitokäytäntö sekä selkeä vastuunjako ja yhteistyö tuovat sekä potilaalle että palveluntuottajalle ennustettavuuden ja turvallisuuden tunteen. Vuorovaikutuksen jatkuvuus perustuu lisääntyvään tietoon potilaan omista voimavaroista, valinnoista ja olosuhteista, joita kirjataan harvoin, mutta joiden varaan rakentuu syvällinen luottamus, myönteisiä odotuksia ja kyky hoidon toteuttamiseen. (Guthrie, Saultz, Freeman & Haggerty, 2008.) Terveyspalvelujen käyttäjän kannalta hoidon jatkuvuus on mitattavissa oleva käsite, joka voi koostua eri osista: tietyistä ennakkoehdoista, hoitavasta tahosta sekä hoitotapahtumasta. Hoidon jatkuvuuden käsite ja sen osat kuvaavat siten erilaisia vuorovaikutussuhteita terveydenhuollossa. (Sweeney et al., 2012.) Amerikan perhelääkäriyhdistys (The American Academy of Family Physicians = AAFP) määrittää hoidon jatkuvuuden prosessiksi, jossa potilas ja lääkäri yhdessä sitoutuvat tavoitteelliseen, korkealaatuiseen ja kustannustehokkaaseen lääketieteelliseen hoitoon. Hoidon jatkuvuus on laadukkaan perhelääketieteen ensisijainen tavoite ja tavaramerkki. Hoidon jatkuvuus perustuu pitkäaikaiseen potilas-lääkärisuhteeseen, jossa lääkäri tuntee entuudestaan potilaan tiedot ja pystyy yhdistämään saamansa uuden tiedon kokonaiskuvaksi tehokkaasti ilman laajoja tutkimuksia tai tiedonkeruuta. (AAFP, 2015.) Yhdysvaltalaisen yliopiston tutkimuskeskuksen määritelmän mukaan hoidon jatkuvuus tai jatkuva hoito (continous, ongoing care) viittaa pitkäaikaiseen ja säännölliseen, sairaudesta tai vammasta riippumattomaan hoitoon (The John Hopkins Primary Care Policy Center, 2016). Hoidon jatkuvuudessa keskeisestä on luoda sekä potilaan että hoitavan tahon tunnistama lääketieteellinen tai terveydenhoidollinen kotipaikka (medical or health care home), jossa hoidon jatkuvuus toteutuu käytännössä. Hoidon jatkuvuuden tavoitteena on auttaa terveyspalvelujen tuottajaa ja potilasta muodostamaan pitkäaikainen hoitosuhde, jossa on yhteinen tieto ja ymmärrys kummankin osapuolen odotuksista ja tarpeista. Palveluntuottajan on tunnistettava se väestöpohja, jonka terveyspalveluista tuottaja on vastuussa. Tuottajan on varmistettava, että hoidon jatkuvuus toteutuu potilaiden ja tuottajien vuorovaikutuksessa siten, että hoito on potilaskeskeistä eikä tautikohtaista. (The John Hopkins Primary Care Policy Center, 2016.) Alazri on tutkimusryhmänsä kanssa määritellyt katsausartikkelissaan (Alazri, Heywood, Neal & Leese, 2007) yhdeksän erilaista hoidon jatkuvuuden ulottuvuutta, jotka on kuvattu taulukossa 1. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 23
Taulukko 1. Kirjallisuudesta poimittuja hoidon jatkuvuuden määritelmiä* Potilaan kokema jatkuvuus (Experienced continuity): potilaan kokemus yhtenäisestä ja sujuvasta hoidosta Hoitosuhteeseen liittyvä jatkuvuus** (Relational, interpersonal continuity): jatkuva terapeuttinen hoitosuhde potilaan ja yhden tai useamman palveluntuottajan välillä Hoitotiimin jatkuvuus (Team continuity): perustasolla tai erikoistasolla hoitotiimissä tapahtuva hoito, jossa toteutuu hoitosuhteen pysyvyys, yhtenäisyys ja vuorovaikutus Palveluntuottajien välinen jatkuvuus (Cross-boundary continuity): hoito, joka jatkuu tai seuraa potilasta eri hoidon tasoilla esimerkiksi perustasolta erikoistasolle tai päinvastoin Pitkäaikainen hoitosuhteen jatkuvuus** (Longitudinal continuity): yhtenäinen ja johdonmukainen hoito, jonka toteuttaa sama tai mahdollisimman pieni joukko terveydenhuollon ammattilaisia Joustava jatkuvuus (Flexible continuity): joustavat, henkilön tarpeiden mukaiset ja pitkäaikaiset terveydenhuollon palvelut Hoidon suunnitteluun ja toteutukseen liittyvä jatkuvuus (Management continuity): potilaiden muuttuvat tarpeet huomioiva, johdonmukainen ja yhtenäinen hoito Hoitopaikkaan liittyvä jatkuvuus (Geographic continuity): tietyssä paikassa, esimerkiksi vastaanotolla, kodissa tai sairaalassa annettu tai saatu hoito Tiedonsiirtoon liittyvä jatkuvuus (Informational continuity): potilaan mukana siirtyvät tiedot *Suomennettu ja mukailtu katsauksesta Alazri M, ym. 2007, Continuity of Care, Literature review and implications, Table1: Definitions of different types of continuity. **Hoitosuhteeseen ja pitkäaikaiseen hoitosuhteeseen liittyvät hoidon jatkuvuuden määritelmät muistuttavat toisiaan hyvin paljon eikä niitä voi aina erottaa toisistaan. 2.4.2 Kansalliset määritelmät Hoidon jatkuvuuteen suoraan liittyviä suomalaisia julkaisuja on niukasti. Duodecimin Terveysportin Lääkärin tietokannan haussa hakusanoilla hoidon jatkuvuus tuloksena on yhteensä 76 julkaisua, joista vain neljä on keskeisiä. Toissijaisia julkaisuja on yhteensä 18, joista 14 on Suomen Lääkärilehden julkaisuja ja neljä on julkaistu Aikakauskirja Duodecimissa. Lopuissa 50 julkaisussa hoidon jatkuvuus on mainittu vain artikkelin tekstissä. Tiedonhakuportaali Nelli tuotti hakusanoilla hoidon jatkuvuus yhteensä 82 suomalaista julkaisua, joista aiheen perusteella suoraan hoidon jatkuvuuteen liittyviä julkaisuja oli 36. Suurin osa julkaisuista käsitteli aiheen perusteella joko erikoissairaanhoitoa tai perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä. Osa julkaisuista käsitteli hoitotyön ja kotihoidon kehittämistä sekä kotiuttamista. Nelli-haun perusteella hoidon jatkuvuuden käsitteeseen ja määrittämiseen liittyviä julkaisuja löytyi muutamia (Hagman & Johansson, 1985; Kekki, 1985; Seppänen, 2001). Perusterveydenhuollon hoidon jatkuvuus on määritetty suomalaisissa yleislääketieteen oppikirjoissa (Kumpusalo, Ellonen, Keinänen-Kiukaanniemi & Mattila, 1991; Kumpusalo ym., 2005). 24 Risto Raivio
Hoidon jatkuvuus voidaan määrittää tiedon jatkuvuutena, ajallisena käsitteenä ja myös hoidonantajakohtaisesti. Toisaalta hoidon jatkuvuus on käsite, josta on vaikea laatia yksiselitteistä määritelmää, koska siihen sisältyy useita tasoja ja painotuksia. Ajallisesti hoidon jatkuvuus voidaan käsittää episodeina eli hoitojaksoina tai pitkäkestoisena hoidon jatkuvuutena, jolloin potilas pääsee mahdollisimman usein samalle lääkärille, joka myös vastaa hänen pitkäaikaisten sairauksiensa hoidosta. Hoidon jatkuvuus voi myös olla saman lääkärin kokonaisvastuu hoidosta ja sen eri tasojen yhteensovittamisesta. (Keinänen-Kiukaanniemi, 1991.) Hyvän hoidon jatkuvuuden määritteenä Suomessa on pidetty erityisesti pääsyä samalle lääkärille mahdollisimman usein. Perusterveydenhuollon hoidon jatkuvuus on myös potilaiden hoidon johdonmukaisuutta ja yhteensovittamista. Hoitavalla taholla on tieto potilaan aiemmista sairauksista ja niiden hoidosta, jolloin tietoa voidaan käyttää hyväksi potilaan myöhemmässä hoidossa. Helposti saatavilla oleva ja hyvin laadittu potilaskertomus toimii hoidon jatkuvuuden takeena. (Kekki & Kunnamo, 2005.) 2.4.3 Hoidon jatkuvuus potilaan kokemuksena Hoidon jatkuvuus on yksittäisen henkilön kokemus tiettynä aikana tapahtuvasta yhtenäisestä ja johdonmukaisesta hoidosta. Hyvän hoidon jatkuvuuden edellytyksiä potilaan kannalta ovat riittävä hoidon saatavuus, sujuva tiedonkulku hoitavien tahojen välillä, hoitavan henkilön vuorovaikutustaidot ja hoidon yhteensovittaminen. Hoidon jatkuvuus toteutuu, kun erilliset hoidon elementit ja jaksot muodostavat tuetun kokonaisuuden. (Reid et al., 2002.) Hoidon jatkuvuuden käsite ja sen osat kuvaavat erilaisia vuorovaikutussuhteita terveydenhuollossa. Potilaan kannalta hoidon jatkuvuuteen voi myös liittyä tiettyjä hoitavasta tahosta tai hoitotapahtumasta johtuvia ennakkoehtoja. (Sweeney et al., 2012.) Potilas kokee hoidon jatkuvuden terapeuttisena hoitosuhteena sekä hoidon tai hoitotoimenpiteiden pysyvyytenä ja yhdenmukaisuutena (Freeman & Hughes, 2010). Jälkimmäinen kuvaus sisältää potilaan kanssa yhdessä tehtävän ja jaettavan hoidon suunnittelun lisäksi kaikki ne oleelliset tiedot, joita tarvitaan eri toimijoiden välillä yhdenmukaisen hoidon toteuttamiseksi. Freeman ja Hughes ovat tiivistäneet potilaan hoidon jatkuvuuden kokemuksen kahteen osa-alueeseen: hoitosuhteeseen ja vuorovaikutukseen liittyvä hoidon jatkuvuus (relationship continuity; a continuos caring relationship with clinician) hoidon suunnitteluun ja toteutukseen liittyvä hoidon jatkuvuus (management continuity; continuity of clinical management including providing and sharing Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 25
information and care planning and co-ordination of care). (Freeman & Hughes, 2010.) Potilaan kokemus hoidon jatkuvuudesta terveydenhuollossa voi toteutua, jos palveluntuottaja voi taata seuraavia perusehtoja hoidon jatkuvuudelle: potilaalle on nimetty yksi tai useampi terveydenhuollon ammattilainen, joka luo pysyvän hoitosuhteen ja vuorovaikutusyhteyden potilaaseen (relational or interpersonal continuity; hoitosuhteeseen ja vuorovaikutukseen liittyvä hoidon jatkuvuus) palveluntuottaja varmistaa, että keskeytymätöntä hoitoa antavia henkilöitä on potilaan tarvitsema määrä ja hoitoa annetaan niin pitkään kuin on tarvetta ( longitudinal or chronological continuity; aikaan perustuva hoidon jatkuvuus) palveluntuottajan joustavuus ja potilaan persoonan sekä elämäntilanteessa, sosiaalisissa suhteissa tai sairaudessa tapahtuvien muutosten huomioon ottaminen (flexible continuity; joustava hoidon jatkuvuus) tehokkaan vuorovaikutuksen ja tiedonsaannin tarjoaminen potilaalle potilastietojen erinomaisen siirron varmistaminen (information continuity; tiedonkulkuun liittyvä hoidon jatkuvuus) hyvän vuoropuhelun toteuttaminen potilaan ja kaikkien hänen hoitoonsa osallistuvien palveluntuottajien ja verkostojen välillä (cross-boundary and team continuity; rajat ylittävä ja tiimityöskentelyyn liittyvä hoidon jatkuvuus). ( Freeman & Hughes, 2010.) Hoitosuhteen jatkuvuus ei välttämättä liity vain yhteen hoitosuhteeseen. Potilaalla voi olla useita hoitavia tahoja ja terveydenhuollon ammattilaisia tukenaan ( mangement continuity). Jotta hoidon jatkuvuuden määritelmä toteutuu, potilaalla täytyy olla mahdollisuus tavata samaa hoitavaa tahoa (relational continuty) tiettynä ajanjaksona ( longitudinal continuity). Hoitosuhteen jatkuvuus ei kuitenkaan välttämättä takaa laadukasta hoitoa. (Ridd, Shaw, Lewis & Salisbury, 2009.) Potilaiden kokema hoidon jatkuvuus voi olla samanaikaisesti sekä tapahtumasarja (process) että lopputulos (outcome). Potilaiden kannalta hyvä hoidon jatkuvuus on hoidon hyvän suunnittelun ja toteutuksen lopputulos sekä potilaan kokemus jatkuvuudesta. (Baker et al., 2007.) Paras lähtökohta hyvän hoidon jatkuvuuden toteuttamiseen potilaan kannalta on potilaan omien voimavarojen huomioiminen ja arjessa pärjäämisen tukeminen (Koivuniemi & Simonen, 2011). Aiemmin toiminnan kohteena olleesta potilaasta tulee omaan hoitoonsa oleellisesti vaikuttava aktiivinen toimija (Koivuniemi, Holmberg-Marttila, Hirsso & Mattelmäki, 2014). 26 Risto Raivio
2.5 Hoidon jatkuvuuden tutkiminen ja mittaaminen 2.5.1 Tutkimus- ja mittausmenetelmiä Perusterveydenhuollon hoidon jatkuvuutta tutkittaessa on huomioitava jatkuvuuden määritykseen ja näkökulmaan sekä aineiston keruuseen liittyviä tekijöitä. Hoidon jatkuvuuden tutkimuksen ja arvioinnin lähestymistapa on siten oltava sekä käsitteellinen että käytännönläheinen. (Salisbury et al., 2009.) Hoidon jatkuvuutta voidaan mitata potilaan kokemuksena (Salisbury et al., 2009), mutta myös perusterveydenhuollon ammattilaisen tai palveluntuottajaorganisaation näkökulmasta (Alazri et al., 2007). Hoidon jatkuvuus merkitsee eri asioita potilaille ja palveluntuottajille. Hoidon jatkuvuutta arvioidaan väestötasolla tai kysymällä sitä terveydenhuollon palvelujen käyttäjiltä. Kokemusta hoidon jatkuvuudesta voidaan kysyä potilailta heti vastaanoton jälkeen tai myöhempänä ajankohtana. Mielipiteet voidaan kerätä kirjallisena tai sähköisenä kyselynä, mutta myös haastattelemalla puhelimessa tai kasvotusten. Kerättävä tieto voi olla rakenteellista, laskettavaa tai laadullista. Ennen hoidon jatkuvuuden mittaamista on tärkeä päättää, mitä hoidon jatkuvuuden määritelmää tai osa-aluetta tutkitaan, miten ja kenen näkökulmasta aineisto kerätään ja mikä on hoidon jatkuvuuden merkitys käytetyn aineiston perusteella. ( Salisbury et al., 2009.) Suurin osa hoidon jatkuvuuden mittaamisen menetelmistä on kehitetty vain yhtä jatkuvuuden määritelmää varten. Jatkuvuutta arvioitaessa määrittelystä on hyötyä, eikä yhdellä menetelmällä voida arvioida kaikkia jatkuvuuden osa-alueita (Reid et al., 2002). Harvat mittausmenetelmät ottavat huomioon kaikki jatkuvuuden määritelmät ja pystyvät mittaamaan hoidon jatkuvuutta esimerkiksi eri hoitomuotojen tai terveydenhuollon ammattilaisten välillä (Reid et al., 2002). Erityisesti potilaiden mielipiteitä mittaavia (Haggerty et al., 2011) ja eri organisaatioiden välisiä (Reid et al., 2002) hoidon jatkuvuuden arviointeja tulisi kehittää. 2000-luvulta lähtien onkin kiinnitetty yhä enemmän huomioita hoidon jatkuvuuden mittaamiseen potilaan näkökulmasta. Hoidon jatkuvuuden mittaamista on arvioitu sekä hoitosuhteen (Burge et al., 2011) että palveluntuottajan ja potilaiden (Haggerty et al., 2011) kannalta. Tutkimusten potilasnäkökulma tuo lisätietoa ja laajentaa käsitystä potilaiden tyytyväisyydestä terveyspalveluihin. (Salisbury et al., 2009; Salisbury, Wallace & Montgomery, 2010.) Saultz arvioi erilaisia menetelmiä ja välineitä hoidon jatkuvuuden käsitteen mittaamiseksi ja määrittelemiseksi. Hän tutki yhteensä 379 vuosien 1966 2002 aikana kirjoitettua alkuperäistä artikkelia, joissa käsiteltiin vuorovaikutukseen liittyvää hoidon Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 27
jatkuvuutta yleis- tai perhelääketieteessä. (Saultz, 2003.) Reid kollegoineen teki samankaltaisen laaja-alaisen katsauksen hoidon jatkuvuuden määrityksestä sekä eri tutkimusja mittausmenetelmistä (Reid et al., 2002). Eurooppalaisen perusterveydenhuollon tutkimuksen strateginen ohjelmajulistus vuodelta 2009 perustuu järjestelmälliseen ja monipuoliseen tiedonhakuun ja analyysiin. Julistus kokoaa perusterveydenhuollon tutkimuksen vahvuudet ja kehittämisalueet. Katsauksen perusterveydenhuollon johtamisen osiossa yhtenä tutkimusaiheena on mainittu hoidon jatkuvuus. (Hummers-Pradier et al., 2009.) Ohjelmajulistuksesta on tehty myös suomenkielinen artikkeli, jonka kirjoittajien mielestä julistus soveltuu käytettäväksi Suomen yleislääketieteen tutkimuksen jäsentämisessä, tutkimustarpeiden arvioinnissa ja uuden tutkimuksen strategisessa suunnittelussa (Mäntyselkä & Koskela, 2014). 2.5.2 Vastaanottokäynteihin perustuvat menetelmät Suurin osa hoidon jatkuvuuden perinteisistä mittausmenetelmistä tutkii aikaan perustuvaa hoitokontaktia potilaan ja terveydenhuollon tuottajan välillä. Näihin kuuluvat muun muassa vastaanottokäyntien kesto, määrä, tiheys ja järjestys. Varhaisimmat aikaan perustuvat hoidon jatkuvuuden mittausmenetelmät keskittyivät vastaanoton keston tai tiheyden mittaamiseen sen palveluntuottajan vastaanotolla, jonka potilas määritteli itselleen tavanomaiseksi. Näitä mittausmenetelmiä on käytetty erityisesti yleislääketieteessä ja hoitotieteessä. (Reid et al., 2002.) Hoidon jatkuvuuden varhaiset tutkimukset arvioivat hoidon jatkuvuuden määrää ja keskittymistä useiden eri palveluntuottajien välillä. Yksinkertaisimmillaan nämä tutkimukset määrittivät kaikkien potilaan hoitoon osallistuneiden tuottajien määrän tietyllä aikavälillä. 1970-luvulla kehitettiin erilaisia hoidon jatkuvuuden indeksiin perustuvia mittausmenetelmiä. (Saultz, 2003.) Yksi käytetyimmistä hoidon jatkuvuuden mittausmenetelmistä 1970-luvulla oli tavanomaisen hoidon antajan jatkuvuuden indeksi (Usual Provider Continuity, UPC Index). UPC mittaa potilaan tavanomaisen hoidon antajan luokse tehtyjen käyntien osuutta potilaan kaikista käynneistä. Mittarin vaihteluväli on 0 1, jossa arvo 1 edustaa täydellistä hoidon jatkuvuutta. Mittari ei ota huomioon lääkärin lisäksi muiden terveydenhuollon ammattilaisen luokse tehtyjä käyntejä. UPC-indeksi on ollut laajassa käytössä yleislääketieteessä sen yksinkertaisuuden ja helppokäyttöisyyden vuoksi. Mittariston heikkous on kuitenkin sen käyttöalueen rajallisuus. (Breslau & Reeb, 1975.) Toinen 1970-luvulla kehitetty hoidon jatkuvuuden indeksi (Continuity of Care Index = COC Index) arvioi hoidon jatkuvuutta väestön tietyissä alaryhmissä. Sillä 28 Risto Raivio