NÄYTTEIDEN KÄSITTELY JA LÄHETYS NÄYTTEENOTTOLABORATORIOSSA Riikka Mäkelä, el, LT Fimlab Laboratoriot Oy LABORATORIOLÄÄKETIEDE JA NÄYTTELY 2014, MARINA CONGRESS CENTER, HELSINKI 9.10.2014
LABORATORIOTUTKIMUSPROSESSI Osa potilaan tutkimusta ja hoitoa 60-70 % potilaan hoitoon liittyvistä merkittävistä päätöksistä perustuu laboratoriotuloksiin Preanalyyttinen vaihe Laboratoriotutkimuksen tarpeen toteaminen Tutkimuspyyntö (tietojärjestelmään) Potilaan ohjaus ja valmistaminen tutkimukseen Näytteenotto Näytteen säilytys ja kuljetus laboratorioon Näytteen vastaanotto laboratoriossa, hyväksyminen/hylkääminen, dokumentointi Näytteen valmistaminen analyysikelpoiseksi Analyyttinen vaihe Postanalyyttinen vaihe
LABORATORIOTOIMINTA - KESKITTÄMINEN Keskitetty laboratoriotoiminta - Suurten tuotantosarjojen parantunut tehokkuus ja laadunhallinta Näytteenotto - Suomessa pääosin laboratoriohenkilökunta - Muut terveydenhuollon ammattihenkilöt: lääkärit, sairaanhoitajat, perushoitajat (ohjeistus!) Näytteiden kuljetus sairaanhoitopiirin sisällä ja sen ulkopuolelle - Näytteiden kuljetusjärjestelmä Haasteita: - Näytteiden esikäsittely oikeellisuus suuressa massassa yksittäinen näytteiden kelpoisuuden tarkastelu haasteellista - Kuljetusolosuhteiden hallinta (Suomen sääolosuhteet)
LABORATORIOTOIMINTA - KESKITTÄMINEN Laboratoriotoiminnan keskittämisen ja automatisoinnin avulla ei pystytä poistamaan kaikkia preanalyyttisiä virhelähteitä. Preanalyyttiset tekijät: väärin tilattu tutkimus, liian pieni näytemäärä, väärä näytetyyppi, väärä näyteputken identifikaatio, väärä näytteen käsittely, säilytys, erottelu ja kuljetus voivat jäädä automaatioprosessissa huomioimatta. Vaikeus hahmottaa omaa toimintaa osana laboratoriotutkimusprosessia?
LABORATORIO JA VIRHE Suurin osa kliinisesti merkittävistä virheistä syntyy preanalyyttisessä vaiheessa: tutkimuspyynnön teossa, potilaan ohjauksessa ja valmistautumisessa, näytteenotossa sekä näytteiden kuljetuksessa ja säilytyksessä (46-68.2 % kaikista virheistä). - Inhimilliset tekijät (käsityö, kommunikaatio, epäselvyydet prosessissa/rajapinnoissa) - Haasteellista jäljittää: käsittelyn vaiheista ei välttämättä jää tietoa seurantaa varten - Asenne: tiedostettava inhimilliseen toimintaan liittyvät virhelähteet, työntekijän tunnettava vastuunsa tutkimusprosessissa Keskimäärin virheitä esiintyy (arvio vaihtelee eri tutkimusten mukaan) - 1 virhe / 330 1000 potilastapahtumaa - 1 virhe / 900 2074 potilasta - 1 virhe / 214 8316 laboratoriotutkimustulosta
NÄYTEKULJETUKSEN, LAJITTELUN JA ESIKÄSITTELYN VIRHEITÄ Näytteen esikäsittely viivästyy Näyte säilytetään väärin näytteenoton jälkeen Näytekuljetus viivästyy, sairaalassa putkipostihäiriö Näytteen kuljetuslämpötila on väärä Virheellinen lajittelu (analyytti/esikäsittely/päivystys) Kadonnut näyte Näytteen otto- tai käsittelytavasta aiheutunut huono näytteen laatu (esim. hyytynyt, hemolyyttinen näyte)
LAATUTEKIJÖITÄ Työtapojen vakiointi ja osaamisen ylläpito - Preanalytiikan ohjeiden tunnettavuus - Perehdytyksen dokumentointi - Laboratorion ulkopuolisten näytteenottajien perehdytys Välineet ja laitteet - Työtilojen siisteys ja selkeys, aluetoimipisteiden toimintojen yhteneväisyys - Näytteenottovälineiden ja kärryjen huolto - Kuljetuslaatikot ja niiden puhdistus - Näytteenotto (Potilas) -WC:n puhdistus - Tarratulostimien huolto - Laitekalibroinnit ja -huollot (mm. lämpölaitteet, sentrifugit) ja huoltojen dokumentointi
KESKEISTÄ NÄYTEPUTKEN KANNALTA Näyteputken oikea näytemäärä - Ali/ylitäyttö johtaa näyteputken lisäaineen epäsuhtaan: mikrohyytymiä/hyytymiä, trombosyyttien kokkaroituminen Näyteputken sekoittaminen ohjeen mukaisesti - Verinäytteenoton jälkeen putket on välittömästi sekoitettava - Puutteellinen sekoitus: plasmaputkeen voi tulla hyytymiä, seerumiputki ei hyydy täydellisesti - mikrohyytymät/mikrofibriini - trombosyyttien kokkaroituminen - Hemolyysi Säilyttäminen ja kuljetus ennen sentrifugointia - Yleensä kirjallisuudessa max 2h näytteenotosta ennen sentrifugointia (laboratorion omat ohjeet ensisijaisia) - Lämpötila: huoneenlämpö 18ºC- 25ºC pääosalle näytteistä - Vältettävä näytteen tärinää ja ravistelua, valolle altistumista - Näyte pystyasennossa
NÄYTTEIDEN ESIKÄSITTELY ENNEN ANALYYSIA Kokoverinäyte - käytetään tutkimukseen sellaisenaan (veren solut, verikaasut) - Antikoagulanttia sisältävä putki, huolellinen sekoitus - Näyte ei saa jäähtyä merkittävästi kuljetuksen ja säilytyksen aikana, ei saa jäätyä! Lämpötila ei saa nousta > 37 C - Ennen analyysia jäähdytetään huoneenlämpöiseksi; juuri ennen analyysia sekoitetaan huolellisesti ja putkea tai ruiskua kääntelemällä tarkistetaan ettei näytteessä ole hyytymiä hyytymiä sisältävää näytettä ei voida käyttää.
NÄYTTEIDEN ESIKÄSITTELY ENNEN ANALYYSIA Seeruminäyte - Antikoagulanttia sisältämätön putki. Ennen sentrifugointia näyte jäähdytetään huoneenlämpöiseksi ja näyte hyytyy. - Hyytymisprosessin tulee antaa tapahtua loppuun: muuten hyytymisprosessi jatkuu erotetussa seeruminäytteessä ja aiheuttaa analyysivaiheen ongelmia (syöttöneulan tukkeutuminen) - Kylmänäytteet, hepariinia ja varfariinilääkitystä saavien potilaiden näytteet vaativat pidemmän hyytymisajan. - Sentrifugoinnin jälkeen seeruminäyte erotetaan puhtaaseen putkeen johon siirretään primaariputken tarra. Geeliputkessa: geeli erottaa seerumin ja verihyytymän.
NÄYTTEIDEN ESIKÄSITTELY ENNEN ANALYYSIA Plasmanäyte - Antikoagulanttia sisältävä putki ja huolellinen sekoitus näytteenoton yhteydessä. - Jäähdytetään huoneenlämpöiseksi - Näyte sentrifuguoidaan näyteputken valmistajan suosituksen mukaisesti - Sentrifugoinnin jälkeen pinnalle erottunut plasma siirretään tarvittaessa toiseen putkeen. Primaariputken tarra siirretään erotusputkeen. - Geeliputki: sentrifugoinnin yhteydessä geeli muodostaa tulpan plasman ja pohjalle laskeutuneen solumassa väliin. Sentrifugointi vain kerran!
SENTRIFUGOINTI Plasman ja seerumin erottaminen kokoverestä Verinäytteen komponentit erotetaan toisistaan: solut ja niiden osat saadaan näytteenottoputken pohjalle seerumin tai plasman jäädessä ylemmäksi kerrokseksi Kaikkien verisolujen on pakkauduttava riittävästi solukerrokseen/ geeliputkissa erottelugeelin alle Sentrifugointi vakioidaan asettamalla tarvittava voima (g-arvo), sentrifugointiaika ja lämpötila - Näyteputkivalmistajilla suositukset omille näyteputkilleen - reagenssivalmistajien suositukset, kansainväliset suositukset - Oman työpisteen sentrifugin toiminta on hyvä tuntea Mikäli näyte ei säily huoneenlämpötilassa: - Näytteenoton jälkeen kylmähauteeseen ja sentrifugointi kylmässä
NÄYTTEISSÄ TAPAHTUVAT MUUTOKSET SÄILYTYKSEN AIKANA Solujen aineenvaihduntatuotteiden ja ainesosien siirtyminen soluista plasmaan ja päinvastoin - säilytettäessä plasma- tai seeruminäytteitä sentrifugoimatta ja erottamatta soluista - Merkittävä etenkin kun analyytin solunsisäinen pitoisuus poikkeaa selvästi plasman/seerumin pitoisuudesta (Fe, K, Mg, LD), glykolyysi (glukoosipitoisuus) Proteaasit (plasman proteiineja hajottavat entsyymit) - Esim. hyytymistekijöiden aleneminen liian pitkän säilytyksen aikana Haihtuminen tai konsentroituminen Ultraviolettivalon vaikutus (suojaus päivänvalolta/uv-säteiltä) Näytteen bakteerikontaminaatio ja mikrobiologinen hajoaminen Osmoottiset prosessit Kaasujen diffuusio
NÄYTTEISSÄ TAPAHTUVAT MUUTOKSET JA NIIDEN MINIMOIMINEN Selvitä ennen näytteenottoa tutkimuksen ohjeesta näytteen säilytykselle ja kuljetukselle asetetut vaatimukset, käytä ohjeen mukaisia välineitä ja varmista kuljetusaikataulu - Esim: - Verikaasut (jäähdytys, analysoitava 1 h kuluessa näytteenotosta) - P-Ca-Ion (rajallinen säilyvyys), S-Ca-Ion (sentrifugointi) - P-TT-INR, P-APTT (ei jääkaappisäilytystä) - NH4-ion, P-Insu (kylmänäytteenotto ja kuljetus kylmässä) Noudata näytteiden lajitteluohjeita, päivystysnäytteet! Toimita näyte laboratorioon /analysoivaan laboratorioon niin pian kuin se on mahdollista. Näytteenottoajankohta pitää olla merkittynä. - Huomioi myös hoitoyksiköistä laboratorioon tuotavien näytteiden asianmukaisuus
NÄYTTEISSÄ TAPAHTUVAT MUUTOKSET JA NIIDEN MINIMOIMINEN Plasma ja seeruminäytteiden sentrifugointiohje toimipisteessä, huomioi massasta poikkeavat Säilytä näytteen huoneenlämmössä, pystyasennossa, suljetussa ja tiiviissä astiassa Suojaa valolle herkät näytteet - (esim. bilirubiini, E-vitamiini, foolihappo, porfyriinit) Selvitä näytteen oikea säilytyslämpötila - Huomio näytteen olosuhteet myös näytteenottolaboratorion tiloissa (avoin tuuletusikkuna talvipakkasilla, auringon paahde kesäkuumalla ) - Odottaako näytteenottolaboratoriossa huoneenlämmössä näytteitä (esim. virtsanäytteet) odottamassa siirtämistä jääkaappiin - Lämpögeeli/kylmägeeli => ei suoraa kosketusta näytteisiin - Kokoverinäytteet eivät saa jäätyä kuljetuksen ja säilytyksen aikana
NÄYTTEISSÄ TAPAHTUVAT MUUTOKSET JA NIIDEN MINIMOIMINEN Pakkaa näyteputket ja astiat siten että eivät pääse kolhimaan toisiaan. Näyteastioiden tärinä tai muu voimakas liike lisää hemolysoitumisen riskiä. Kylmäkuljetus/kuljetus jäädytettynä - Kylmälaukku tai eristelaatikko - Kylmävaraajat; eivät saa olla suorassa kosketuksessa näytteisiin! Pakastetut hiilihappojäissä eristelaatikossa - Kuljetuslaatikko ei saa olla umpinainen
MIKSI NÄYTE SITTEN LÄHETETÄÄN? Näytteenottopaikassa ei ole analytiikkaa Analytiikan keskittäminen Alihankittava tutkimus Harvinaiset tutkimukset: valtakunnallinen keskittäminen Erittäin harvinaisia tutkimuksia tekee vain muutama taho maailmassa Näytteen säilyvyys keskeisiä kliinisen kemian ja hematologian tutkimuksia varten tunnetaan melko hyvin vakio-olosuhteissa. - Terveiden henkilöiden näytteet vs sairaustila - Kuljetusolosuhteet
NÄYTTEEN SÄILYTYS JA KULJETUS Tavoite: tutkittavan analyytin pitoisuuden ja koostumuksen ei tulisi muuttua näytteen kuljetuksen ja säilytyksen aikana Tutkimuskohtaiset ohjeet on aina tarkistettava (näytetarrat, ohjekirja) - Soveltuuko näyte alueelliseen näytteenottoon? Joidenkin näytteiden näytteenotolle ja käsittelylle/ kuljetukselle on asetettu eritysvaatimuksia - Kylmänäytteenotto (esim fp-nh4-ion) - Suojaaminen UV-valolta (esim P-Bil, S-D-25) - => ehdottomasti noudatettava Tutkimuskohtaiset näytteiden säilytysajat vaihtelevat - Suunnittele näytteenotto
NÄYTTEEN SÄILYTYS JA KULJETUS Näytteet kuljetetaan suljettuina pystyasennossa tärinää välttäen Kuljetuksen aikana ei saa tapahtua merkittäviä lämpötilan muutoksia - Kuljetusolosuhteiden seuranta Useimmat näytteet säilytetään ja lähetetään huoneenlämmössä jos niiden saapuminen analyysin tekevään laboratorioon tapahtuu näytteenottopäivänä Kaikki näytteet tulee pakata, lähettää ja kuljettaa huolellisesti. Näytteet eivät saa aiheuttaa vaaraa henkilöille jotka käsittelevät niitä.
NÄYTTEEN KULJETUS LABORATORIOON Reittikuljetukset Kuriirikuljetukset (ohjeistus) Posti (Itella) (valvonta, lähetyspakkaukset alihankintaasiakkaille) Taksi (ohjeistus, opasteet) Lähetit (perehdytys) Putkiposti Hoitoyksikkö tuo itse (osastot, pkl, ksh) Näytteenottaja tuo itse
NÄYTTEEN SÄILYTYS JA KULJETUS LABORATORIOON Laki vaarallisten aineiden kuljetuksesta (VAK)
6.2 TARTUNTAVAARALLISET AINEET Kategoria A - Tartuntavaaralliset aineet, jotka kuljetetaan sellaisessa muodossa, että ne voivat altistumisen tapahduttua aiheuttaa muuten terveisiin ihmisiin tai eläimiin sairauden, jonka seurauksena on pysyvä vamma, hengenvaara tai kuolema Kategoria B - Tartuntavaaralliset aineet, jotka eivät täytä kategorian A kuulumisen kriteereitä - Luokituksena käytettävä YK numeroa UN3373 BIOLOGINEN AINE, KATEGORIA B Vapautetut näytteet - Ihmis- ja eläinperäiset näytteet, joissa on hyvin pienellä todennäköisyydellä taudinaiheuttajia, eivät ole muiden VAK säädösten alaisia, jos ne pakataan ja merkitään lain vaatimalla tavalla
NÄYTTEIDEN VASTAANOTTO LABORATORIOSSA Näytteen saavuttua laboratorioon se kuitataan saapuneeksi ja samalla tehdään näytteen vastaanottotarkastus Vastaanottotarkastus: - Näytteen analyysikelpoisuuden arviointi - Näytteenottoaika ja tapa, säilytys- ja kuljetusolosuhteet sekä näytteen vastaanottoajankohta laboratoriossa on dokumentoitava niin että tiedot ovat myöhemmin jäljitettävissä ja tarvittaessa tulosta tulkitsevan henkilön käytettävissä (lisähuomautukset) - Kriteerit näytteen hylkäämiselle ja uuden näytteen pyytämiselle dokumentoitava laboratoriossa
SOVELTUMATTOMAT NÄYTTEET Misidentifikaatio, epäselvyydet näytteenotossa Riittämätön näytemäärä (analyysiin/ suhteessa antikoagulanttiin) Laatuongelmat: hemolyysi, hyytymät, väärä näyteputki
HEMOLYYSI Punasolujen membraani repeää aiheuttaen mm hemoglobiinin vapautumista ympäröivään nesteeseen In vivo: sairaustilaan liittyvä; vakavat infektiot, hemolyyttinen anemia jne In vitro: preanalyyttinen virhe: näytteenotossa, käsittelyssä, kuljetuksessa 3.3% - 5.6% kliinisen laboratorion näytteistä - 40-70% kaikista analyysikelvottomista näytteistä, 5 x yleisempi kuin muut syyt (väärä näytemuoto, riittämätön näytemäärä, hyytynyt näyte)
LÄHDEKIRJALLISUUS McPherson RA, Pincus MR. Henry s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21 st edition. Saunders Elsevier, 2007. Niemelä O, Pulkki K, toim. Laboratoriolääketiede kliininen kemia ja hematologia. 3. painos. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy, 2010. Pohjavaara S, Malminiemi O, Kouri T. Preanalytiikka alueellisessa laboratoriotoiminnassa. Suomen Lääkärilehti 2003;58:399-402. Tuokko S, Rautajoki A, Lehto L. Kliiniset laboratorionäytteet opas näytteiden ottoa varten. Kustannusosakeyhtiö Tammi, 2008 Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Review. Clin Chem Lab Med 2006;44(6):750 759 Plebani M. Errors in laboratory medicine and patient safety: the road ahead. Review. Clin Chem Lab Med 2007;45(6):700 707 Puustinen M. Preanalyyttisestä näytteenkäsittelystä täysautomaatioon kliinisen kemian laboratoriossa: prospektiivinen tutkimus. Lisensiaattityö. Itä-Suomen Yliopisto 2013. Lippi et al., (2008) Haemolysis: an overview of the leading cause of unsuitable specimens in clinical laboratories Lippi and Guidi Risk management in the preanalytical phase of laboratory testing. Review. Clin Chem Lab Med 2007;45(6):720 727 Young D. Conveying the Importance of the Preanalytical Phase. Clin Chem Lab Med 2003; 41(7):884 887 Manual of Laboratory & Diagnostic Tests. 2004 Lippincott Williams & Wilkins
Kiitos!