Kliinisen tutkimuksen eettiset erityispiirteet, ongelmat ja eettisen toimikunnan merkitys Tapani Keränen Itä-Suomen yliopisto; Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri, tutkimusyksikkö
Mitä tarkoittaa kliininen tutkimus? Kliininen tutkimus on lääketieteellisen tutkimuksen käsite, joka tarkoittaa ihmisillä tehtävää tutkimusta, jossa puututaan ihmisen tai ihmisen alkion taikka sikiön fyysiseen tai psyykkiseen koskemattomuuteen ja jonka tarkoituksena on lisätä tietoa terveydestä, sairauksien syistä, oireista, diagnostiikasta, hoidosta, ehkäisystä tai tautien olemuksesta yleensä Kliininen tutkimus liittyy usein potilaiden hoitoon Tutkimus ja myös sen etiikka poikkeavat potilaan hoidosta
Kliinisen tutkimuksen määrittelyä Fyysiseen koskemattomuuteen puuttumista ovat esim: verinäytteiden ottaminen, fyysistä rasitusta sisältävät tutkimukset sekä tutkimukset joissa pyritään vaikuttamaan terveyteen ja sairauksien riskiin tai oireisiin Psyykkiseen koskemattomuuteen puuttumista on, jos tutkimuksesta voi aiheutua vaaraa tutkittavan henkiselle hyvinvoinnille
Lääketieteellisten tutkimusten kirjo Lääketutkimukset Faasit I-IV, ml. rokotetutkimukset Tutkimukset laitteilla ja tarvikkeilla esim. stentit, erilaiset stimulaattorit Hoitomenetelmätutkimukset esim. elvytystutkimukset Kansanterveyteen kohdistuvat tutkimukset elintapatutkimukset + geenitutkimukset Hoito- ja terveystieteelliset tutkimukset edellyttää puuttumista koskemattomuuteen Tutkimuslain mukaan lääketieteellisiä tutkimuksia ovat myös: Liikuntalääketetieteelliset kokeet : fyysinen rasitus Ravintotieteelliset tutkimukset : verikokeet, vaikutus terveyteen Psykologiset tutkimukset : haitta arkielämän yli S Lötjönen 2010
Kliinisen tutkimuksen eettiset ongelmat Tieteellisen tutkimuksen tarkoitus on tuottaa yleistettävää tietoa sairauksista ja sairauksien hoidosta Tutkittaville koituva hyöty ei ole tutkimuksen tavoitteena Tutkimukseen liittyy tuntemattomia riskejä, odottamattomia haittoja, jopa vaaroja Tutkimukseen osallistuvat ovat tiedon tuottamisen välikappaleita ja siten alttiita mahdolliselle hyväksikäytölle
Lääketieteellisen tutkimuksen yleiset edellytykset Elämän kunnioittaminen Jokaisella ihmisellä on erityistä arvoa ja arvokkuutta Lääketieteessä tulee pyrkiä edistämään elämän säilymistä ja välttämään elämää heikentäviä tekoja Ihmisarvon loukkaamattomuuden kunnioittaminen Velvoite tehdä hyvää Velvoite välttää pahaa, esim. kipua Yksilön itsemäärämisoikeuden kunnioittaminen Oikeudenmukaisuus ja yksilöiden tasavertaisuuden periaate Eettisen toimikunnan puoltava lausunto
Lääketieteellinen tutkimus on perusteltu vain, jos se on tieteellisesti validi Ihmiseen kohdistuva lääketieteellinen tutkimus voidaan toteuttaa vain, kun sen tavoite ja odotettavissa oleva hyöty ovat tärkeämpiä kuin siitä tutkittavalle mahdollisesti koituvat riskit ja rasitus Ihmiseen kohdistuva biolääketieteellinen tutkimus on eettisesti oikeutettu vain, jos sen odotetaan edistävän ihmisen terveyttä Tieteellinen validiteetti ja tutkimuksen tieteellinen ja/tai sosiaalinen arvo
Tutkimuksen suorittamisen eri vaiheissa tapahtuvaa eettisten kysymysten tarkastelua Suunnittelu Onko tutkimusaihe tieteellisesti relevantti/mitä sairauksia tutkitaan? Ovatko tutkimusmenetelmät asianmukaiset tutkimuksen kysymyksenasettelu huomioiden? Riittävä otoskoko? Onko satunnaistaminen perusteltua/tarpeen? Onko lumeen käyttö asianmukaista? Käytetäänkö tulosten arvioinnissa biomarkkereita tai sijaismuuttujia?
Tutkimuksen suorittamisen eri vaiheissa tapahtuvaa eettisten kysymysten tarkastelua Tutkimuksen kohde Miten tutkittavia pyydetään tutkimukseen? Onko tutkimus heidän kannaltaan relevantti Ovatko sisäänotto- ja poissulkukriteerit asianmukaiset? Arvioidaan fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset riskit Jakautuvatko tutkimuksesta koituvat hyödyt ja riskit tasapuolisesti? Onko pyritty minimoimaan riskit?
Tutkimuksen suorittamisen eri vaiheissa tapahtuvaa eettisten kysymysten tarkastelua Tutkimuksen kohde Haavoittuvia ryhmiä (mm. lapset, raskaana olevat, vaikeasti psyykkisesti sairaat) on suojeltava, mutta ko. ryhmiä ei pidä poissulkea ilman, että sille on selkeät tieteelliset, haavoittuvuuteen ja riskialttiuteen liittyvät syyt
Tutkittavan oikeus hyötyyn Tutkittavan hyvinvointi on aina tärkeämpi kuin tieteen ja yhteiskunnan etu Tarpeetonta ja kohtuutonta vahinkoa ei saa aiheuttaa Tarpeeton: tutkimus toteutettavissa tai tieto hankittavissa muulla tavoin Kohtuuton: esim. pysyvä tai pitkäaikainen vamma tai haitta, voimakas järkytys tai pelkotila, nöyryytys Vahingoittamisen kielto sitoo tutkijaa, vaikka tutkittava antaisi riskeihin oman vapaaehtoisen suostumuksensa Oikeus vahingonkorvaukseen Launis 2010
Tutkimushenkilön suostumus Tutkittavan itsemääräämisoikeus Tutkimusta ei saa suorittaa ilman tutkimushenkilön tietoon perustuvaa vapaaehtoista suostumusta Useimmiten kirjallinen suostumus Annettava riittävä ja ymmärrettävällä tavalla (kirjallisesti ja suullisesti) selvitys tutkimuksen tarkoituksesta, menetelmistä, mahdollisista riskeistä ja haitoista sekä henkilön oikeuksista Tutkimushenkilöllä oikeus peruuttaa suostumuksensa milloin tahansa
Itsemääräämisoikeus hätätilatutkimukset Hätätilatutkimukset = tutkittava ei kompetentti eikä edustajaa tavoiteta, tutkimushoito aloitettava kiireellisenä Esim. onnettomuustilanteet, elvytysmenetelmät, liuotushoidot, yliannostustilanteet Voidaan tutkia ilman tutkittavan tai edustajan suostumusta, mikäli odotettavissa välitöntä hyötyä potilaan terveydelle Poikkeus ei koske lääketutkimuksia Lötjönen 2010
Tutkittavien rekrytointi ja suostumuksen hankkiminen: ongelmakohdat Onko suostumus kertatapahtuma vai jatkuva prosessi Mihin tutkija sitoutuu? Millaiset potilaat ovat haavoittuvia Syöpäpotilaat aina? Onko omaisten antama suostumus tutkittavan oletetun tahdon mukainen Omaisen suostumus/sitoumus toimia tukihenkilönä tutkittavalle Hoitava lääkäri rekrytoijana
Vajaakykyinen tutkittavana Vain, jos ei voida toteuttaa täysivaltaisilla, ja jos riski ja rasitus on vähäinen Tutkimuksesta on suoraa hyötyä tutkittavan tai samaan ryhmään kuuluvien terveydelle Lähiomaisen, muun läheisen tai laillisen edustajan suostumuksella Ei vastoin tutkittavan tahtoa Taloudelliset kannustimet kokonaan kielletty
Alaikäinen tutkittavana Vain, jos ei voida toteuttaa täysi-ikäisillä, ja jos riski ja rasitus on vähäinen Tutkimuksesta on suoraa hyötyä tutkittavan tai samaan ryhmään kuuluvien terveydelle 15-vuotiaan oma tietoon perustuva suostumus riittää hoitoon liittyvissä tutkimuksissa - ilmoitus huoltajalle Muuten huoltajan tai laillisen edustajan ja lapsen yhteisellä suostumuksella Ei vastoin yli 5-vuotiaan tutkittavan tahtoa Taloudelliset kannustimet kielletty
Tutkittavan oikeus yksityisyyteen ja tietojen luottamuksellisuuteen Oikeus omaa terveyttä koskevien tietojen salassa pysymiseen ja hallintaan Terveyttä koskevat tiedot aina arkaluontoisia Tutkijalla velvollisuus taata tietojen pysyminen salassa ja estää niiden leviäminen. Uhkana: Anonymisoinnin rajoitukset tulosten käsittelyssä ja raportoinnissa Tietomurrot ja -varkaudet Launis 2010 17 17
Tutkimuksen suorittamisen eri vaiheissa tapahtuvaa eettisten kysymysten tarkastelua Tutkimuksen päätyttyä Miten tutkittavien jatkohoito järjestetään? Onko tutkittavilla mahdollisuus saada uutta hoitoa? Julkaisu Onko tutkija vastuussa siitä, miten tuloksia käytetään Tulosten soveltamisesta koituvat hyödyt/haitat Tutkijan ammattitaitoon kuuluu eettisten tuntemus ja noudattaminen Pietarinen ja Launis 2002
Tutkimuksella ja hoidolla on samanlainen arvopohja Potilaalla on oikeus Hyötyyn Olla tulematta vahingoitetuksi Itsemääräämisoikeuteen Yksityisyyteen ja tietojen luottamuksellisuuteen Kuitenkin Tutkimus ja sen etiikka poikkeavat potilaan hoidostallaisia ovat keskeiset erot?
Tutkimuksen ja hoidon eroja Tutkimukseen liittyy tuntemattomia riskejä, odottamattomia haittoja, jopa vaaroja Hoitavan lääkärin tutkijalääkärin intressit erilaiset Interventiotutkimuksiin liittyy tavanomaisesta hoidosta poikkeavia piirteitä Esim. satunnaistaminen, sokkouttaminen, lumelääke Therapeutic misconception
Hoidon ja tutkimuksen erot potilaan kannalta Moraaliselta asemaltaan tutkittava henkilö ei ole hoidettava potilas Hoito ja tutkimus on pidettävä erillään toisistaan, ja potilaan on ymmärrettävä, mikä osa hoitoa liittyy tutkimukseen Vajaakykyisten ja haavoittuvien henkilöiden asema poikkeaa muista tutkittavista: he tarvitsevat erityistä suojaa Launis 2010
Hoidon ja tutkimuksen erot potilaan kannalta Hoito Potilas haluaa itselleen parasta hoitoa Yksityinen hyvä: Hoito tähtää potilaan parhaaksi Hoito valitaan yksilökohtaisesti Annostus, kontrollit, muu seuranta yksilöllistä Käytetään tehokkaiksi tiedettyjä hoitoja Riskit ja haitat tunnetaan yleensä hyvin Tutkimus Potilas haluaa itselleen parasta hoitoa Yhteinen hyvä: pyritään löytämään uusia hoitoja Sijoittuminen hoitoryhmään tapahtuu usein satunnaistamalla Annos, käynnit, tutkimukset määräytyvät tutkimus-suunnitelman perusteella Lumehoito mahdollinen Hyötyjä eikä haittoja tunneta hyvin
Mitä tutkimukseen osallistuvan tulee ymmärtää? = mitkä ovat tutkittavan tiedotteen keskeiset asiat
Mitä tutkimukseen osallistuvan tulee ymmärtää Kyseessä on tutkimus, jonka tarkoituksena on Tuottaa luotettavaa, yleistettävissä olevaa tietoa Selvittää uuden hoidon tehoa ja turvallisuutta, jotta voidaan arvioida, onko hoito hyödyllinen tuleville potilaille Miten tutkimuslääkityksen/hoitomenetelmän ja tavanomaisen hoidon odotettavissa olevat hyödyt ja riskit eroavat Tutkimukseen liittyvät toimenpiteet Voivat olla sellaisia, että ne palvelevat ensisijaisesti tutkimuksen tarkoitusta eivätkä ne ole välttämättömiä potilashoidossa Lidz ja Appelbaum 2002; Henderson ym. 2007
Mitä tutkimukseen osallistuvan tulee ymmärtää Tutkimukseen liittyy epävarmuustekijöitä Verrattuna tavanomaisiin hoitoihin, uusien hoitojen edut ja riskit tunnetaan huonommin Tutkimussuunnitelma määrittää annettavat hoidot Hoitoryhmä, annostus, käyntiaikataulut, muiden mahdollisten hoitojen sopimattomuus Lääkäri on (samalla) tutkija Tutkijana lääkäri selvittää uuden hoidon tehoa ja turvallisuutta Henderson ym. 2007
Tutkimuksen hoidollisen merkityksen väärinymmärrys Tutkimukseen osallistuva ei ymmärrä, että tutkimuksen tarkoitus on tuottaa yleistettävää tietoutta riippumatta siitä hyödyttääkö annettava hoito tai tutkimukseen osallistuminen muutoin häntä Tutkimukseen osallistuva ei erota kliinisen tutkimuksen ja tavanomaisen hoidon päämäärien eroja, ja sen takia olettaa, että tutkimustoimilla on hoidollinen tarkoitus Jopa 2/3 tutkittavista olettaa saavansa henkilökohtaista hyötyä Tutkimukseen osallistuva olettaa, että lääkäri toimii myös tutkijana hänen parhaiden etujensa mukaisesti Tutkittava ei voi tehdä todellista, tietoon perustuvaa päätöstä osallistumisesta Henderson ym. 2007; Appelbaum 2002; Lidz ja Appelbaum 2002, Durand- Zaleski ym. 2008
Tutkimuksen hoidollisen merkityksen väärinymmärrys Väärinymmärryksen altistavat tekijät Korkea ikä, alhainen koulutustaso, vaikea tai toivoton sairaus Tutkija väärinymmärrykselle altistajana Tutkijan asema hoitavana lääkärinä, tietoinen tai tiedostamaton manipulaatio; tutkija antaa ymmärtää, että tutkimukseen osallistuminen on henkilön parhaiden etujen mukaista Väärinymmärryksen seuraamukset Osallistujan pettymys Tutkimuksen keskeyttäneiden määrä kasvaa Lääkäri menettää potilaansa luottamuksen Lidz ja Appelbaum 2002
Sairaanhoitopiirien tutkimuseettiset toimikunnat Toimivalta ja tehtävät (TL 17 ): Eettisen toimikunnan tehtävänä on arvioida ennakolta tutkimushankkeet ja antaa niistä lausunto. Hankkeen käsittelee se eettinen toimikunta, jonka alueella tutkimuksesta vastaava henkilö toimii tai jonka alueella tutkimus on pääasiassa tarkoitus suorittaa. Toimikunnan on lausunnossaan esitettävä perusteltu näkemys siitä, onko tutkimus eettisesti hyväksyttävä. Eettisen toimikunnan on lausuntoaan varten selvitettävä, onko tutkimussuunnitelmassa otettu huomioon tämän lain säännökset, tietosuojasäännökset, tutkittavien asemaa koskevat kansainväliset velvoitteet sekä lääketieteellistä tutkimusta koskevat määräykset ja ohjeet.
Eettisen toimikunnan tehtävät Lausuntoa laadittaessa arvioidaan tutkimuksen ja sen suunnittelun asianmukaisuus hyödyn ja riskien arvioinnin asianmukaisuus ja niitä koskevien johtopäätösten perusteltavuus tutkimussuunnitelma tutkimuksesta vastaavan henkilön eettinen arvio tutkijan, työntekijöiden sekä tilojen ja varustuksen soveltuvuus
Eettisen toimikunnan tehtävät Lausuntoa laadittaessa arvioidaan tietoon perustuvaa kirjallista suostumusta varten annettavan kirjallisen aineiston riittävyys ja kattavuus suostumuksen saamiseksi noudatettava menettely perusteet erityisryhmien sisällyttämisestä tutkimukseen vakuutukset ja vakuudet tutkijoille ja tutkittavalle suoritettavan palkkion tai korvauksen suuruus tutkittavien valitsemiseen liittyvät yksityiskohtaiset menettelytavat
Kliinisen tutkimuksen etiikka Eettisyys on ytimessään keskustelua, jossa oma kokemuksemme ja ajattelumme peilautuu toisten kokemukseen ja ajatteluun Etiikka ei tule koskaan valmiiksi Se on tekemisissä keskeneräisyyden, rajallisuuden ja alati muuttuvien prosessien kanssa Etiikan on elettävä ajassaan silloinkin, kun se voi nähdä vain osan ajastaan Oikeana pidetyt, loogisesti perustellut asiat voivat lyhyelläkin aikavälillä muuttua paljon Lindqvist 2000 Pasternack 2002
Kliinisen tutkimuksen etiikka Vaikka tutkimuksen ja hoidon oikeudellinen säätely määritteleekin ne rajat, joissa toiminnan on tapahduttava, niin ne sinänsä eivät takaa lääkärin toiminnan eettisyyttä On mahdollista toimia epäeettisesti, vaikka siitä ei olisi oikeudellisia seuraamuksia Lainsäädäntö määrittelee eettisyyden minimin, ammattietiikka sen maksimin Lindqvist 2000