VUOROVAIKUTUKSEN, OSALLISTUMISEN JA VAIKUTTAMISEN MALLINNUS TAMPEREEN JA ORIVEDEN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON YHTEISTOIMINTA-ALUEELLA Loppuraportti Toukokuu 2014
1. JOHDANTO Tampere ja Orivesi sopivat syksyllä 2012 yhteistoiminta-alueen muodostamisesta sosiaali- ja terveyden-huollon tehtävien järjestämiseksi siten, että Tampere toimii yhteistoiminta-alueen isäntäkuntana. Toiminta alkoi vaiheittain vuosien 2013 ja 2014 alusta. Pääpaino toiminnan aloittamisessa oli vuoden 2014 alussa. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen yleisenä palveluita koskevana tavoitteena on ollut toteuttaa siirtymä kohti aikaisempaa suurempia palveluiden järjestämisyksiköitä niin, että palvelut järjestetään vähintään 20 000 asukkaan väestöpohjalla: " Kunnassa tai yhteistoiminta-alueella, joka huolehtii perusterveydenhuollosta ja sosiaalihuollosta, on oltava vähintään noin 20 000 asukasta." (169/2007, 5 ). Oriveden kaltaiset kunnat, joiden asukasluku on alle 20 000 asukkaan, saattavat tavoittaa tämän joko kuntaliitoksella tai muodostamalla yhteistoiminta-alueen toisten kuntien kanssa. Yhteistoiminta-alueen tulee olla hallinnolliselta rakenteeltaan joko kuntayhtymä tai perustua ns. isäntäkuntamalliin, jossa yksi kunta vastaa mallin yhteisorganisaatioon kuuluvien kuntien puolesta palveluiden järjestämisestä. Demokraattinen ohjaus ja valvonta toteutuvat kummassakin mallissa kuntien yhteisten hallintoelinten kautta. Oriveden ja Tampereen yhteisen hankkeen tavoitteena on ollut luoda toimintamalli, jolla suuren kaupungin tilaaja tuottaja -toimintatavan mukaisesti järjestetty sosiaali- ja terveydenhuolto ja suhteessa 20 kertaa pienemmän kehyskunnan vastaavat toiminnot yhdistetään kummankin kunnan näkökulmasta toimivalla tavalla. Tampereen kaupunkiseudulla kyseessä on ensimmäinen laaja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä koskeva yhteistoiminta-alue, jossa Tampereen kaupunki toimii isäntäkuntana. Tässä suhteessa hankkeella voidaan perustellusti nähdä olevan arvoa myös pilottina, jonka tuloksia voidaan hyödyntää mahdollisissa muissa vastaavantyyppisessä rakenteellisissa uudelleen järjestelyissä. Edelleen hankkeella on arvoa ja hyötyä myös siinä tapauksessa, että kuntauudistushanke johtaa kuntien liitoksiin kaupunkiseudulla joko lyhyellä tai pidemmällä aikavälillä. Yhteistoiminta-alueen yksi keskeisistä haasteista on orivesiläisten osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksien kehittäminen ja takaaminen. Tähän mennessä maahamme syntyneillä yhteis-toiminta-alueilla ei asiaa ole juuri mietitty, vaan ainoaksi vaikuttamiskanavaksi on jäänyt yhteislautakunta, joka on toiminut kiinteänä osana isäntäkunnan kunnallishallinnossa. Hankkeen keskeisin tavoite onkin ollut rakentaa ja muokata uudenlaisia vuorovaikutus-, osallistumis- ja vaikuttamiskanavia tähän vaihtoehtoon. Kunnat, joiden sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö on siirtynyt yhteistoiminta-alueen palvelukseen, ja joilta oma sosiaali- ja terveyslautakunta on poistunut organisaatiosta, ovat täysin uudenlaisessa tilanteessa suhteessa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen ja tuottamiseen kuin aikaisemmin. Kysymys on suuresta muutoksesta myös asukkaiden ja luottamushenkilöiden roolin ja kunnan identiteetin kannalta. Oriveden siirrettyä sekä sosiaali- että terveydenhuollon yhteistoiminta-alueelle noin puolet kunnan vuosibudjetista siirtyi yhteistoiminta-alueen hallinnoitavaksi, tämän voi nähdä hyvin merkityksellisenä itsenäisen Oriveden toiminnalle. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kehittämisen näkökulmasta kysymys on myös osaamisja tietoperustasta. Yhteistoiminta-alueille siirtyvän henkilöstön myötä asiantuntemus Oriveden
kaupungin omassa organisaatiossa on vähentynyt, samoin lautakunnan poistumisen myötä asiaan perehtyneiden luottamushenkilöiden osuus. Pahimmassa skenaariossa vuorovaikutus jää muutaman edustuksellisen luottamishenkilöpaikan varaan. Kunnalliseen päätöksentekoon liittyvä demokraattinen edustuksellisuus on kaivannut pitkään uudenlaisissa rakenteissa uusia viestintä-, vaikuttamis- ja toimintaväyliä. Peruskunnan intressien ja yhteistoiminta-alueen yhteisten tarpeiden välille on kyettävä luomaan strategisia linjauksia, tämä edellyttää uudenlaisten suunnittelu- ja päätöksentekomallien kehittämistä. Lisäksi tarvitaan uudenlaisia toimintamuotoja, joilla kunnan asukkaiden palvelutarpeen arviointi perusteluineen etenee asiantuntijanorganisaationa toimivan yhteistoiminta-alueen ja omat olosuhteensa tuntevan kunnan välillä. Nämä väylät toimisivat Oriveden kaupungin hallinnon ja yhteistoimintaalueen välillä myös taloussuunnittelun perustana niin pitkällä tähtäimellä kuin vuositasollakin. Erityisen tärkeää on varmistaa kuntalaiselle toimivat palveluihin vaikuttamisen kanavat tilanteessa, jossa palveluiden hallinto ei toimikaan entiseen tapaan oman kunnan lautakunnan kautta. Samaan aikaan palveluiden tuottamistavat ovat moninaistumassa ja asiakkaan asema terveyden-huoltolain muutosten myötä on muutenkin muuttunut. Asiakaslähtöisyys ja valinnanvapaus ovat lisääntyneet. Tällä voidaan nähdä olevan selkeä muutosvaikutus myös demokraattiseen järjestelmään; valtuustot eivät enää kuntalaisen puolesta päätäkään paikkaa, josta palveluita hakea. Tämän voidaan nähdä muuttavan kenttää kokonaisuudessaan. Hankkeen tuloksena on pyritty rakentamaan uusi toimintamalli Tampereen ja Oriveden yhteistoiminta-alueelle, jolla varmistetaan Oriveden kaupungin luottamushenkilöiden ja kuntalaisten osallisuus, vaikutus-mahdollisuudet ja tiedon saanti palveluntarpeen kehittymisen, palvelujärjestelmän muutostarpeiden ja tavoitteiden osalta. Tällä mallilla haetaan ratkaisua myös siihen, miten sosiaali- ja terveydenhuollon yhteyttä Oriveden kaupungin muiden toimintasektorien kanssa voidaan edelleen kehittää ja tukea. 2. KUNTIEN YHTEISTOIMINNAN OIKEUDELLISET REUNAEHDOT Kuntien välisen yhteistoiminnan perustan muodostaa kuntalain yhteistoimintaa ja yhteistoimintamuotoja koskeva sääntely. Lähtökohtaisesti kaikessa kuntien välisessä yhteistoiminnassa nojaudutaan kuntalain 10 luvun sääntelyyn, ellei tästä nimenomaisesti ole lailla poikettu. Kuntien yhteistoiminnan ymmärtämisen kannalta keskeistä on tuntea toimivaltaa koskevat periaatteet, sillä viime kädessä toimivalta erottaa kuntien yhteistoimintaelimen jäsenkunnasta. Julkisoikeudellinen toimivalta on keskeinen kuntien yhteistoimintaan vaikuttava käsite. Tehtävät ja niihin liittyvä toimivalta asetetaan lainsäädännössä lähtökohtaisesti peruskunnille. Mikäli tehtävä hoidetaan yhteistoiminnassa, myös tehtävään liittyvä toimivalta siirtyy yleensä peruskunnalta tehtävää hoitavalle oikeushenkilölle. Kuntalain 14 :n mukaan toimivaltaa ei kuitenkaan saa siirtää asioissa, joista valtuuston on kuntalaissa tai muussa laissa olevan nimenomaisen säännöksen mukaan päätettävä. Järjestämisvelvollisuudella tarkoitetaan yleisesti kunnan velvollisuutta järjestää toimialansa mukaiset tehtävät kunnan asukkaille. Järjestämisvelvollisuuden keskeinen oikeudellinen perusta
on kuntalain 2, jossa säädetään kunnan toimialasta. Säännöksen mukaan kunta hoitaa itselleen ottamansa ja kunnalle lailla säädetyt tehtävät. Jaottelu on näin ollen kaksitahoinen. Yleisesti puhutaan kunnan yleisestä toimialasta, jolla tarkoitetaan kunnan itselleen ottamia tehtäviä sekä toisaalta erityistoimialasta, jolla tarkoitetaan kunnalle lailla säädettyjä tehtäviä. Varsinaista oikeudellista merkitystä mainitulla toimialojen jaottelulla ei ole, mutta kunnan tehtäväkentän hahmottamisen kannalta se on varsin käyttökelpoinen. Pääsääntö nykyään on, että kunta hoitaa sekä lakisääteiset että itselleen ottamansa tehtävät itsehallintonsa nojalla. Sosiaali- ja terveydenhuollon osalta järjestämisvelvollisuus on monitahoinen ja osittain vaikeasti hahmottuva kokonaisuus. Sosiaalisista perusoikeuksista säädetään perustuslain 19 :ssä. Lainkohdassa turvataan ensinnäkin oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon sekä riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään. Julkisen vallan on myös edistettävä väestön terveyttä. Perustuslain 22 velvoittaa julkisen vallan turvaamaan perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen. Sosiaali- ja terveydenhuollon osalta tällä tarkoitetaan sitä, että julkisen vallan on turvattava perustuslain 19 :n tarkoittamat sosiaaliset perusoikeudet. Velvoitettu taho tässä yhteydessä on ensisijaisesti valtio, sillä kuten edellä on todettu, myös sosiaalisten perusoikeuksien toteuttamisen osalta kuntien tehtävät on osoitettava lailla. Perustason terveydenhuollon osalta kunnallisen järjestämisvelvollisuuden asettaminen on varsin selkeä, sillä kuntien velvoitteesta järjestää terveydenhuollon palveluja säädetään terveydenhuoltolaissa. Sosiaalihuollon osalta tilanne näyttäytyy huomattavasti moninaisempana. Pääpiirteisesti voidaan todeta, että sosiaalihuollon lainsäädännössä on erotettavissa sosiaalihuoltoa koskevat yleislait sekä toisaalta tiettyjä asiakas- ja kohderyhmiä koskevat erityislait omiksi kokonaisuuksikseen. Yhteensä kunnallista sosiaalihuoltoa koskevia lakeja on lähes kaksikymmentä. Kunta- ja palvelurakenneuudistus on ollut monitahoinen ja useisiin erilaisiin tavoitteisiin pyrkivä kokonaisuus. Uudistuksen keskeisimmät tavoitteet ja rakenteelliset uudistukset ovat painottuneet kuitenkin sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Uudistuksella on pyritty vastaamaan kuntien toimintaympäristön muutokseen, jonka vaikutukset painottuvat ennen kaikkea sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Erityisesti väestön ikääntyminen ja sen vaikutukset sekä palvelutarpeisiin että työvoiman saatavuuteen on nähty merkittävinä haasteina, jotka edellyttävät rakenteellisia uudistuksia. Kunta- ja palvelurakenneuudistus ei toistaiseksi ole muuttanut varsinaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon kunnallisen järjestämisvelvollisuuden perusratkaisuja; sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen järjestämisvelvollisuus sekä vastuu rahoituksesta kuuluvat edelleen jokaiselle yksittäiselle kunnalle. PARAS-puitelain mukaiset järjestelyt vaikuttavat kuitenkin palvelujen järjestämistapaan. Oriveden kaltaisille väestöpohjavelvoitteen alittaville kunnille lähtökohtaisesti ainoa tapa järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävät on kuntien välinen yhteistoiminta. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen keskeinen tarkoitus on vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvastuussa olevien toimijoiden väestöpohjaa. Palvelujen järjestäjän väestöpohjan on puitelain 5 :n mukaan oltava vähintään noin 20 000 asukasta. Väestöpohjatavoitteeseen voidaan päästä joko kuntaliitoksilla tai perustamalla
perusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvien sosiaalitoimen tehtävien yhteistoimintaalueita. Järjestämisvastuun ja järjestämisvelvollisuuden käsitteitä on lainsäädännössä ja valmisteluaineistossa käsitelty yleensä varsin yleispiirteisesti ja epäjohdonmukaisesti, eikä kuntaja palvelurakenneuudistuksesta annettu laki tee poikkeusta tässä suhteessa. Käsitteiden merkityssisältö on toisinaan sisäisesti ristiriidassa valmisteluaineiston eri osissa. Kuvaava esimerkki on se, että hallituksen esityksen mukaan järjestämis- ja rahoitusvastuut säilyvät kunnilla kun taas hallintovaliokunnan mietinnön mukaan taas koko uudistuksen onnistumisen kannalta olennaista on se, että järjestämisvastuu asetetaan yhteistoiminta-alueille. Keskeinen jännitettä luova tekijä on muun ohella se, että puitelain rinnalla voimassa pysyvät myös aiemmin esitellyt sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvelvollisuutta koskevat säädökset. Järjestämisvelvollisuus nähdään siis laajana kokonaisuutena, josta vain yksi osa, järjestämisvastuu, siirtyy kunnalta yhteistoimintaalueelle. Tehtävien siirtäminen kunnalta yhteistoiminta-alueelle siirtää myös tehtävien toimeenpanoon liittyvän toimivallan. Toimivaltarajojen jäykkyyden takia jäsenkunnalla ei ole mahdollisuutta käyttää yhteistoiminta-alueen kanssa rinnakkaista toimivaltaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimeenpanossa. Kuntien välisen yhteistoiminnan keskeinen perusperiaate on, että perusvastuu toiminnasta säilyy kunnalla, vaikka tehtävät hoidettaisiinkin yhteistoiminnassa. Usein tehtäviä harjoitetaan kunnasta muodollisesti erillisessä oikeushenkilössä, jolloin tehtäviä antaneen kunnan perusvastuu voi hämärtyä. Tässä yhteydessä tarkastellaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvää perusvastuuta kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain mukaisessa yhteistoiminnassa. Perusvastuuta ei ole määritelty laissa tai valmisteluaineistoissa. Tässä yhteydessä kunnan perusvastuuseen katsotaan kuuluvan ne sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvelvollisuuteen liittyvät oikeudet ja velvollisuudet, jotka liittyvät kuntana olemiseen. Niitä ei voi siirtää kunnalta pois muuttamatta samalla koko kunnalliseen itsehallintoon perustuvan yhteiskunnallisen työnjaon perusratkaisuja. Niitä ei myöskään kunta voi siirtää itseltään pois esimerkiksi sopimuksin. Kunnan perusvastuuseen kuuluvina seikkoina pidetään yleisesti sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvelvollisuutta instituutiona, kunnan viimekätistä vastuuta palvelujen saatavuudesta suhteessa kunnan asukkaisiin sekä kunnan vastuuta hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä. Perusvastuuseen kuuluu edellä mainittujen lisäksi kunnan tekemä päätös yhteistoimintaan ryhtymisestä ja yhteistoimintakumppaneiden valinta sekä kunnan edustajien valinta yhteistoiminta-alueen hallintoelimiin. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvelvollisuus on laaja ja monikerroksinen kokonaisuus, joka muodostuu sekä yleisistä kuntia koskevista normeista että sosiaali- ja terveydenhuollon erityislainsäädännöstä. Järjestämisvelvollisuudesta on erotettavissa osa-alueita, jotka voivat olla eri toimijoiden hallinnassa. Järjestämisvelvollisuutta itsessään ei kuitenkaan nykyisessä yhteiskunnallisessa työnjaossa voida siirtää pois jokaiselta yksittäiseltä kunnalta. Kunta ei myöskään itse voi esimerkiksi sopimuksin siirtää järjestämisvelvollisuutta muulle toimijalle. Kuntalakia edeltänyttä kunnallislakia uudistettaessa kuntayhtymiä koskevien säännösten osalta todettiin, että perusvastuu palvelujen järjestämisestä on aina kunnalla itsellään, vaikka tehtävä olisi sopimuksella annettu toisen hoidettavaksi. Puitelain yhteydessä tämä tarkoittaa sitä, että
edellä kuvattu järjestämisvastuun siirto kunnalta yhteistoimintaelimelle ei poista jäsenkunnan vastuuta tehtävien järjestämisestä suhteessa kunnan asukkaisiin. Oriveden kaupungilla on siis valvontavastuu siitä, että palvelut toteutuvat, vaikka vastuu palvelujen toteuttamisesta olisikin siirretty yhteistoimintaelimelle. Puitelain hallituksen esityksen mukaan uudistuksen tarkoituksena ei ole muuttaa edellä mainittua perusperiaatetta kunnan viimesijaisesta perusvastuusta. Järjestämisvastuun siirrolla kunnalta yhteistoiminta-alueelle ei poisteta kunnan erityislainsäädännön mukaan määräytyvää viimekätistä vastuuta siitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita on kunnan asukkaan saatavilla. Oriveden näkökulmasta vastuun toteuttamiseksi riittää toisaalta lähtökohtaisesti se, että Orivesi on mukana puitelain 5 :n edellytykset täyttävissä järjestelyissä. Erityislainsäädännön velvoitteisiin ja toisaalta kunnalla säilyvään perusvastuuseen liittyvä erityiskysymys on Oriveden vastuu tilanteessa, jossa Tampereen yhteistoiminta-alueen kuntalaisille tarjoama palvelu ei täytä SHL:n ja Terveydenhuoltolain vaatimuksia. Yhteistoimintaalueen perustamisesta huolimatta vastuu näiden lakien mukaisten velvoitteiden täyttämisestä säilyy sinänsä edelleen myös Oriveden kaupungilla. Kuten todettua, Orivedellä on valvontavastuu siitä, että palvelut toteutuvat käytännössä. Selvää siis on, että Oriveden on ryhdyttävä toimenpiteisiin, jotta kunnan asukkaat saavat lainmukaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Viime kädessä tämä voi tarkoittaa yhteistoiminta-alueesta eroamista ja hakeutumista johonkin toiseen yhteistoiminta-alueeseen. Oriveden yhteistoiminta-alueen toimielimiin valitsemat jäsenet ovat kuntalain 32 :n mukaan jäsenkunnan luottamushenkilöitä. Lainkohdan 2 momentin mukaan luottamushenkilön tulee edistää kunnan ja sen asukkaiden parasta. Henkilöt edustavat siis kotikuntaansa yhteistoimintaalueen hallinnossa. Kuntalain 23.2 :n mukaan kunnanhallitus tai johtosäännössä määrätty kunnan muu viranomainen antaa tarvittaessa ohjeita kuntaa eri yhteisöjen, laitosten ja säätiöiden hallintoelimissä edustaville henkilöille kunnan kannan ottamisesta käsiteltäviin asioihin. Ohjeet eivät säännöksen perusteella ole ehdottomasti sitovia, joskin lähtökohtana pidetään, että ohjeita noudatetaan. Koska vastuukunnan valtuusto on vastuukuntamallissa ylin päättävä elin, yhteinen toimielin on näin ollen edellä kerrotulla tavalla viranomaisroolissa toimiva toimielin. Viranomaisroolissa korostuu ennen kaikkea hallintolain soveltaminen. Yhteisessä toimielimessä on näin ollen edistettävä alueen kokonaisetua, eikä tule kysymykseen, että yhteisessä toimielimessä edistettäisiin esimerkiksi kotikuntaan perustuen muita intressejä kuin koko alueen yhteistä etua. Eräs kunnalle jäävä tehtäväkokonaisuus on vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä. Tämä on varsin monitahoinen kokonaisuus, johon vaikuttavia säännöksiä ovat ainakin perustuslain 19 ja kuntalain 1. Kuntalain 1 :n mukaan kunta pyrkii edistämään asukkaidensa hyvinvointia ja kestävää kehitystä alueellaan. Säännös on yleinen kunnallishallinnon toiminta-ajatus, joka suuntaa toimintaa kaikissa kunnissa. Sitä voi pitää lainsäätäjän kannanottona yhteiskunnalliseen keskusteluun kunnan
asemasta ja tehtävistä. Kyse on lähinnä tavoitenormista, joka suuntaa tulkintaa, mutta ei yksinään riitä oikeusohjeeksi konkreettista oikeudellista ongelmaa ratkaistaessa. Hallituksen esityksen perustelujen mukaan hyvinvoinnilla tarkoitetaan säännöksessä paitsi sosiaali- ja terveyspalveluja, myös muita kunnan toimialoja. Säännös onkin ymmärrettävä niin, että se koskee kunnan toimintaa kokonaisuudessaan. Tässä muodossaan säännökset vaikuttavat lähinnä kunnan yleisjohtoon; hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on otettava huomioon kunnan kaikessa toiminnassa. Näin ollen kyseessä ei ole pelkästään, tai edes ensisijaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon velvollisuus, vaan poikkihallinnollisuus taataan nimenomaan kunnan yleishallinnon kautta. Paikallistasolla tärkeitä hyvinvointia ja terveyttä koskettavia päätöksiä tehdään mm. kaavoituksessa, rakentamisessa, asumisen suunnittelussa ja toteutuksessa, kulttuuri- ja vapaaaikapalvelujen toteuttamisessa, liikennesuunnittelussa, koulutuksessa, työvoimapolitiikassa ja luonnollisesti sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on siis nähtävä koko kunnan toiminnan läpäisevänä periaatteena, joka koskettaa kaikkia kunnan toimialoja. Tämä edellyttää poikkihallinnollista johtamista ja eri hallinnonalojen yhteistyötä, hallinnonalakohtaisia tavoitteita ja niiden yhteensovittamista sekä riittäviä voimavaroja ja osaamista. Oriveden ja Tampereen välisessä suhteessa kokonaisvastuu kaikki hallinnonalat kattavasta hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä on Oriveden osalta Oriveden kaupungilla. Kuntalain 1 :n osalta tilanne on lähtökohtaisesti selvä. Oriveden kaupungin velvollisuus kunnan asukkaiden hyvinvoinnin edistämisestä ei ole miltään osin riippuvainen sosiaali- ja terveydenhuollon erityislainsäädännöstä eikä järjestämisvastuun siirrosta Tampereen kaupungille. Sosiaali- ja erityisesti terveydenhuoltopalvelut ovat luonteeltaan sellaisia, ettei niiden kysynnälle lähtökohtaisesti ole ylärajaa. Kärjistäen voidaan siis sanoa, sosiaali- ja terveydenhuollon määrärahatarve on periaatteessa rajaton. Itsestään selvää on, että kunnalla ei ole käytössään rajattomia resursseja sen paremmin sosiaali- ja terveyspalveluihin kuin kunnan muihinkaan toimintoihin, vaan toimintaan kuuluu sisäänrakennettuna valintoja eri tahoille suuntautuvien intressien välillä. Ainoa legitiimi tapa suhteuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon menot kunnan taloudellisiin resursseihin ja kunnan muihin toimialoihin on demokraattinen päätöksentekoprosessi. Poliittisessa prosessissa on myös tehtävä painotukset akuuttien menojen ja ennaltaehkäisyn välillä. Yhteistoiminta-alueiden edustama välillinen demokratia (Oriveden edustus yhteistoiminta-alueen hallinnossa) ei tähän punnintaan pitkällä tähtäimellä kestävästi pysty, sillä yhteistoiminta-alueen toiminnassa ei ole pakottavaa tarvetta ottaa huomioon jäsenkuntien muuta toimintaa. Yhteistoiminta-alueella on tavallaan etuoikeus kunnan resursseihin, ja jos yhteistoiminta-alueen toimintamenot jostain syystä ylittyvät, jäsenkunnan ainoa mahdollisuus talouden tasapainottamiseen on kunnan oman päätöksenteon alaisena olevan toiminnan karsiminen. Erityisen vakava tilanne sosiaali- ja terveydenhuollon kansanvaltaisen ohjauksen kannalta on isäntäkuntamallia käyttävillä yhteistoiminta-alueilla. Isäntäkuntamallissa Oriveden tekemille toimintapoliittisille valinnoille ei ole luontevaa esiintymiskanavaa. Yhteinen toimielin on luonteeltaan viranomaistoimielin, jossa korostuu alueen asukkaiden palvelutarpeeseen
vastaaminen yhdenvertaisin perustein, ja on täysin poissuljettua, että toimielimessä päätöksenteon vaikuttimina toimisivat esimerkiksi kuntakohtaiset, aluepoliittiset intressit. Niin ikään poissuljettua on, että vastuukunnan valtuusto käyttäisi yksipuolista määräysvaltaa toimintapoliittisten linjausten asettamisessa suhteessa koko alueen toimintaan. Käytännössä tämä voi johtaa siihen, että valintoja tekevät lopulta yhteisen toimielimen esittelijät, joko tietoisesti tai tiedostamattaan. Myöskään tämä vaihto-ehto ei ole toiminnan kansanvaltaisen ohjauksen kannalta kestävä. Rahoitusvastuun eriyttäminen yhteistoiminta-alueesta ja säilyttäminen jäsenkunnalla voi pitkällä tähtäimellä aiheuttaa ongelmia. Yhteistoiminta-alueen rahoitus perustuu yhteistoiminta-alueen näkökulmasta laskun kirjoittamiseen jäsenkunnille, joten toiminnan irtautuminen kunnallistalouden realiteeteista on vakavasti otettava mahdollisuus. Koska yhteistoiminta-alueella ei ole suoraa kosketuspintaa rahoituksen saatavuuteen liittyvien resurssiongelmien kanssa, eikä yhteistoiminta-alue välttämättä ole suorassa demokraattisessa valvonnassa, toiminta voi laajentua muuhunkin kuin sosiaali- ja perusterveydenhuollon perustehtäviin. Tässä tilanteessa ei myöskään voimavarojen mahdollisimman tehokas käyttö välttämättä saa toiminnassa riittävää painoarvoa. Näin ollen voidaan ajautua eräänlaiseen tilaaja-tuottaja-maksaja malliin, jossa Orivedellä on ainoastaan maksajan rooli, ilman tosiasiallista mahdollisuutta vaikuttaa kuntakohtaiseen toiminnan sisältöön ja kustannusten kehittymiseen. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen keskeinen ongelma onkin oikeastaan se, että uudistuksessa on pyritty kuntien yhteistoiminnalla korjaamaan ongelmia, jotka tosiasiassa ovat kuntarakenteissa. Kuntien välisellä yhteistyöllä voidaan parantaa sosiaali- ja terveyspalvelujen vaikuttavuutta sinänsä huomattavankin paljon. Kuten tutkimuksessa on todettu, pitkällä tähtäimellä kestävästi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja ei kuitenkaan voida järjestää kuntien välisenä yhteistyönä, vaan toiminnan on oltava osa kunnan omaa toimintaa, jotta resurssien riittävyyteen liittyvät ratkaisut voidaan tehdä demokraattisessa prosessissa. Kuntien välisessä yhteistyössä alueen koko voi vaihdella esimerkiksi puitelain mukaisesta yhteistoiminnasta maakunnalliseen yhteistoimintaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaedellytykset pääsääntöisesti paranevat laajemman väestöpohjan myötä. Toimintaa voidaan myös legitimoida suoralla kansanvaalilla valittavalla päätöksentekoelimellä, esimerkiksi maakuntavaltuustolla. Kuntien yhteistoiminnalla voidaan siis saavuttaa nykyistä hajanaista kuntarakennetta vahvempi rakenne sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä. Kuitenkin ainoa toimija, joka yhtä aikaa täyttää kaikki edellä mainitut edellytykset pitkällä tähtäimellä kestävällä pohjalla olevan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi kansanvaltaisella perustalla säilyttäen yhteyden kunnan muihin toimialoihin, on niin sanottu vahva peruskunta.
3. ALUEELLISEN VAIKUTTAMISEN TOIMINTAMALLIT SUOMEN KUNNISSA Kuntalaiset ovat kiinnostuneista palvelujen lisäksi omaan lähiympäristöönsä liittyvistä kysymyksistä. Asukkaiden omaehtoisen aktiivisuuden tukemisella vahvistetaan kunnan eri alueita. Alueellinen toiminta vahvistaa identiteettiä ja antaa pohjaa yhteiselle näkemykselle oman asuinalueen kehittämisestä. Myös kunnan tai kaupungin alueella toimivien alueellisten ryhmien asemaa voidaan virallistaa. Kyläyhdistykset, kaupunginosayhdistykset ja alueelliset kehittämistoimikunnat vaikuttavat oman asiantuntemuksensa kautta muun muassa asuinalueiden kehittämiseen ja kaavoituskysymyksiin yhteistyössä kunnan kanssa. Useilla ryhmillä on laajaa vuorovaikutusta alueen asukkaiden kanssa. Eri paikallistoimijoiden merkitys on suuri asioiden valmisteluvaiheessa, arvioinnissa ja toimintojen kehittämisessä. Tutkijat Riitta Pihlaja ja Siv Sandberg ovat tutkineet demokratian alueellisia toimintamalleja Suomessa ja Pohjoismaissa sekä osallistuvan budjetoinnin kansainvälisiä käytäntöjä. Suomessa toimii yhteensä 63 alueellista toimielintä 59 kunnassa. Toimielimet toimivat hyvin erilaisin nimikkein ja niitä on kaikkialla Suomessa, eniten Kainuussa ja Lapissa. Alueellisella toimielimellä tarkoitetaan Pihlajan ja Sandbergin tutkimuksessa kunnan osa-alueen asioita hoitamaan asetettua toimielintä, joka toimii joko virallisena osana kuntaorganisaatiota tai epävirallisena yhteistyöelimenä kuntaorganisaation ja kunnan osa-alueen välillä. Suurinta osaa Suomessa toimivista alueellisista toimielimistä voidaan luonnehtia alueiden asukkaiden ja kunnan välisiksi keskustelufoorumeiksi. Vain 10 prosentilla on todellista päätös- ja toimivaltaa. Pihlajan ja Sandbergin selvitystyö osoittaa, että alueellisissa toimintamalleissa on paljon parantamisen varaa. Käytäntöjä kehittämällä ja lainsäädäntöä täsmentämällä toimintamallit voivat kuitenkin olla hyvä keino sekä kuntien että kansalaisten kannalta edistää kansalaisten mahdollisuuksia osallistua ja vaikuttaa alueensa asioihin. Valtakunnallinen Kuntalaiset keskiöön - projekti on kuntien, Suomen Kuntaliiton ja eri sidosryhmien yhteinen kehittämisprojekti, jonka tehtävänä on toimia kuntalaislähtöisen demokratian vahvistamiseksi ja nostaa kuntalaisten osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet kuntauudistuksen keskiöön. Projekti toteutetaan vuosina 2013-2014 ja sitä rahoittavat Kuntaliiton lisäksi valtiovarain- ja oikeusministeriö. Projektin yleisenä tavoitteena on vahvistaa kuntalaisten, luottamushenkilöiden ja viranhaltijoiden välistä vuorovaikutusta ja keskinäistä luottamusta. Projekti kytkeytyy myös kuntalain valmisteluun, jonka uudistamistyöhön saadaan mukaan kuntien paikallistoimijoiden näkemykset ja tarpeet. Alueellisen vaikuttamisen mallit Orivedellä Orivedellä ei ole toistaiseksi virallisia lähidemokratiaelimiä eikä lähidemokratiamalleja. Niitä ei ole nähty tarkoituksen mukaisiksi ottaen huomioon kuntalaisten hyvät mahdollisuudet ottaa suoraan yhteyttä päättäjiin ja viranhaltijoihin. Oriveden kaupunki toimii järjestöjen kanssa yhteistyössä eri palvelutoimialoilla. Sosiaali- ja terveydenhuollon alalla eläkeläis- ja vammaisjärjestöt ovat edustettuina vanhus- ja vammaisneuvostossa. Elinkeinopalveluja edistetään kaupungin ja yritysten aamukahvitilaisuuksissa ja tapaamisissa. Orivedellä toimii aktiivinen nuorisovaltuusto, jonka edustajat mm. osallistuvat lautakuntien kokouksiin.
Alueellisen vaikuttamisen mallit Tampereella Tampereella viestiminen tapahtuu pääosin internetin välityksellä. Lisäksi kaupungin internet-sivuilla toimii sähköisen osallistumisen kanava Valmavalmistelufoorumi, jossa on kommentoitavana kaupungin valmistelemia asioita. Valmassa on myös nähtävillä asiaan liittyvät asiakirjat ja käsittelyvaiheet, joita kuntalaiset voivat kommentoida. Tampereella toimii neljä kaupunginhallituksen nimeämää alueellista työryhmää Alvaria, jotka koostuvat vapaaehtoisista alueen asukkaista sekä järjestöjen ja yritysten edustajista. Työryhmää koordinoi kaupungin päätoiminen vuorovaikutussuunnittelija. Viranhaltijat esittelevät valmisteltavat asiat Alvareille, joiden kannanotot liitetään valmisteluasiakirjoihin. Muita kuntalaisten osallistumista edistäviä toimia ovat pormestarin ja valtuuston asukasillat, joita järjestetään viisi vuodessa eri alueilla. Tampereella toimivat myös nuorisofoorumi ja lasten parlamentti sekä vanhus-, eläkeläis-, vammais- ja maahanmuuttajaneuvostot. 4. MITÄ YHTEISTOIMINTA-ALUEELLA ON TEHTY VUOROVAIKUTUKSEN RAKENTAMISEKSI JA MITEN TÄTÄ TULISI VIELÄ EDELLEEN KEHITTÄÄ? Yhteistoiminta-alueen hallinnossa ja päätöksenteossa luonnollisesti noudatetaan Tampereen sääntöjä ja ohjeita. Tampereen toimintamallissa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut jakaantuvat kolmelle tilaajalautakunnalle ja yhdelle jaostolle. Toimielimet ovat terveyttä ja toimintakykyä edistävien palvelujen lautakunta ja sen jaosto, ikäihmisten palvelujen lautakunta sekä lasten ja nuorten palvelujen lautakunta. Yhteistoimintasopimuksen mukaisesti näiden toimielinten kokoonpanoihin lisättiin yhteistoiminnan käynnistymisen myöstä yksi jäsen ja hänelle henkilökohtainen varajäsen Orivedeltä. Tässä kokoonpanossa nämä toimielimet toimivat kuntalain 77 mukaisina kuntien yhteisinä toimieliminä. Kansanvallan toteutumisen näkökulmasta yhteinen toimielin ja sen kitkaton toiminta ovat luonnollisesti olennaisia kysymyksiä. Yhteisen suunnittelun ja päämäärätietoisen kehittämisen näkökulmasta tämä ei kuitenkaan yksin riitä. Yhteistoiminta-alueen rakennusprosessin keskiössä onkin toimintamallin luominen sille, miten Oriveden kaupunki ja sen viranhaltijat ja luottamushenkilöt osallistuvat taloussuunnitteluun, talousarvion ja sen muutosten valmisteluun sekä talouden ja toiminnan seurantaan yhteistoiminta-aluetta koskevissa asioissa. Toimintamallia on pyritty luomaan myös sille, miten Orivesi osallistuu yhteistoiminta-alueen pitkän aikavälin strategisten linjausten suunnitteluun. Tässä on myös onnistuttu. Tässä yhteydessä keskeisimpään rooliin on noussut yhteistoiminta-alueen neuvotteluryhmä ja Oriveden suunnittelupäällikön tehtävät. Tampereen ja Oriveden kaupunkien sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueesta tehdyn sopimuksen mukaisesti yhteistoiminnan kehittämistä ja arviointia varten muodostettiin Tampereen ja Oriveden luottamus- ja viranhaltijajohdon edustajista neuvotteluryhmä, joka kokoontuu vuosittain 4 kertaa. Neuvotteluryhmä tehtävänä on käsitellä yhteistoiminta-alueen strategisia linjauksia ja päämääriä sekä arvioida toimintaa.
Neuvotteluryhmässä on käyty laaja-alaisesti läpi yhteistoiminta-alueen talouden ja toiminnan kehittymistä, reagoitu aktiivisesti toiminnassa tapahtuviin muutoksiin ja pohdittu yhteisesti pitkänaikavälin yhteistoiminnan kehittämistavoitteita. Neuvotteluryhmän toimintamalli on luonut konseptin yhteistoiminta-alueen kuntien väliselle vuorovaikutukselle. Se on tarjonnut Orivedelle virallisen kanavan osallistua lautakuntatyöskentelyn ohella palveluiden todelliseen suunnitteluun. Tampereen kaupunki on isäntäkuntana ja palveluiden vastuullisena järjestäjänä pyrkinyt luomaan taloudesta ja toiminnasta niin aukottamat raportointimallit, että myös Oriveden kaupungilla olisi edellytykset toimia tasavertaisena kumppanina palveluita kehitettäessä. Raportointimalleja kehitettäessä tavoitteena on ollut myös luoda edellytykset Oriveden viranhaltijoille, asiantuntijoille ja luottamushenkilöille toteuttaa heidän valvontavastuuta siitä, että palvelut toteutuvat myös Oriveden alueella. Yhteistoiminta-alueeseen siirtymisen myötä Oriveden sosiaali- ja terveysjohtajan virka muutettiin suunnittelupäällikön viraksi. Suunnittelupäällikön tehtävänkuvaa määriteltäessä Tampereen ja Oriveden välisen vuorovaikutuksen kehittäminen ja Oriveden edunvalvonta näkökulma olivat suunnittelun keskiössä. Oriveden kaupungin hallintosääntöä uudistettaessa suunnittelupäällikön tehtävänkuvaan kirjattiin muun muassa seuraavat tehtävät: Toimii Oriveden kaupungin yhdyshenkilöinä sosiaali- ja terveydenhuollon asioissa Orivesi- Tampere yhteistoiminta-alueella. Välittää Oriveden palvelutarpeet ja tavoitteet sekä paikalliset olosuhdetekijät Tampereen tilaajaryhmälle sekä palvelutuotantoon. Valmistelee oman vastuualueensa asiat neuvotteluryhmään. Toimii yhteyshenkilönä sekä koordinoi yhteistyötä yhteistoiminta-alueen tilaajan ja tuotannon sekä Oriveden kaupungin eri palvelukeskusten välillä. Toimii aluedemokratian aktivoijana sekä vastaa yhteydenpidosta kuntalaisiin sosiaali- ja terveyspalveluiden osalta. Valmistelee ja suunnittelee sosiaali- ja terveyspalvelujen Oriveden asukkaiden palvelutarpeista aiheutuvat korjaus- ja uusinvestoinnit yhteistyössä Oriveden kaupungin tilapalvelukeskuksen, Tampereen palvelutuotannon ja tilaajan kanssa. Seuraava askel vuorovaikutuksen kehittämisessä onkin kuntalaisten osallisuutta ja aktiivisuutta lisäävien ja niitä täydentävien toimintamuotojen tukeminen. Uusien kuntarajat ylittävien toimintamallien rakentamiseen liittyy aina kysymys demokratiasta. Tällöin keskeisiä kysymyksiä ovat: miten uudet toimintamallit vaikuttavat kunnalliseen itsehallintoon, miten paikalliset olosuhteet jatkossa otetaan huomioon, miten vuorovaikutus ja osallistuminen uudessa organisointimallissa järjestetään. Asukkaan ja palvelun käyttäjän näkökulmasta hallinnon organisointimallin tulisi olla selkeä. Sen tulisi vahvistaa demokraattista päätöksentekoa sekä osallistumista yhteiseen päätöksentekoon ja palvelujen kehittämiseen. Päätösvallan keskittyessä ja siirtyessä etäämmälle korostuu myös tarve lähidemokratian mallien kehittämiselle. Nopeisiin tietoverkkoihin perustuva tiedonvälitys ja sosiaalisen median mahdollistama vuorovaikutus synnyttävät uusia yhteisöllisyyden muotoja ja toimintatapoja, jotka eivät ole
sidottuja aikaan, maantieteeseen tai yhteiskunnan sosiaalisiin rakenteisiin. Erilaisia yhteisöjä tai ryhmiä syntyy samanlaisen arvopohjan tai samankaltaisten kiinnostuksen kohteiden omaavien ihmisten kesken ympäri maailman. Sisällön tuottaminen tai muokkaaminen verkossa on mahdollista ajasta ja paikasta riippumatta. Sosiaalinen media mahdollistaa myös paikallisen toiminnan organisoitumisen nopeasti ajankohtaisten teemojen tai omaehtoisesti syntyvien tapahtumien ympärille. Internet ja sosiaalisen median eri kanavat mahdollistavat uudenlaisen hallinnon ja kuntalaisten välisen vuorovaikutuksen ja osallistumisen. Jo nykyään tamperelaisten on mahdollista osallistua itseään kiinnostavien asioiden valmisteluun. Ihmisten omaehtoinen osallistuminen lähiympäristöään käsitteleviin asioihin ja lähidemokratian erilaisten mallien kehittäminen on iso haaste niin kunnille kuin yhteistoiminta-alueille. Toisaalta uudenlaisen demokratian kehittymiseen ei välttämättä tarvita niinkään uusia menetelmiä kuntalaisten osallistamiseksi olemassa oleviin päätöksentekoprosesseihin vaan mahdollisuuksia ihmisille toimia yhdessä ja ymmärtää toimintansa vaikutus muihin. Yhteiskunnallinen aktiivisuus voi olla monenlaista valtuustokeskustelun seuraamisesta omaaloitteiseen tapahtumien järjestämiseen. Kunta voi mahdollistaa erilaista yhteisöllisyyttä tukevaa toimintaa esimerkiksi sallimalla käyttämättömien tilojen tai alueiden hyödyntämisen tai avaamalla kaupungin tietovarantoja vapaasti käytettäväksi. Samaan aikaan on kuitenkin huomattava, että osallistuminen ei voi tapahtua pelkästään verkon kautta. Kaikki eivät halua tai kykene toimimaan verkossa. Osallisuus liittyy useisiin kysymyksiin palveluita järjestettäessä. Osallisuudella halutaan korostaa kuntalaisten ja palveluiden käyttäjien näkemyksen välittymistä päätöksentekoon ja suunnitteluun. Asukkaiden vaikuttaminen ja osallistuminen yleiseen keskusteluun ovat tärkeitä signaaleja päätöksentekijöille. Yhteistoiminta-alueen rakennusprosessin aikana kuntalaisten näkemysten kuuleminen oli merkittävässä roolissa tulevaa toimintaa suunniteltaessa. Valmistelun kumpanakin vuonna, 2012 ja 2013, järjestettiin kuntien yhteistyönä useita keskustelutilaisuuksia Oriveden eri kylissä. Tämän perinteen jatkaminen muutenkin virallisissa ja välttämättömissä yhteyksissä on enemmän kuin kannatettavaa. Paikallisten olojen ja palvelujen käyttäjien asiantuntemus tulevaisuuden rakenteita ja palveluita suunniteltaessa on joka suhteessa korvaamatonta. Tampereen ja Oriveden yhteistoiminta-alueella tavoitteena tulee olla, että osallistuminen ulottuu myös alueen reuna-aluille. Tässä tapauksessa myös osallistuminen ja osallistavien toimintatapojen toteuttaminen on tehtävä kuntien yhteistyönä. Tällaisia voivat esimerkiksi olla erilaiset pop-up demokratian muodot. Pop-up demokratialla tarkoitetaan nopeaa, vaivatonta ja helppoa sekä väliaikaisiin menettelyihin perustuvaa osallistumista. Osallistumisaktiviteetit ja tiedonkeruu suunnataan ryhmille, jotka ovat oleellisia tarkastelussa. Osallistuminen kohdennetaan ryhmille tilanteen mukaan, jolloin voidaan luopua osittain näennäisistä ja raskaista osallistamistavoista. Pop-up demokratian kautta saadaan vastauksia tärkeisiin ja nopeasti eteen tuleviin kysymyksiin, eikä osallistumista varten tarvitse perustaa erityisiä pysyviä työryhmiä, jotka kokoontuvat säännöllisin väliajoin. Tällaisen käytännön avulla osallistamisen ja osallistumisen kynnyksestä halutaan tehdä matala sekä parantaa osallistumismenettelyiden joustavuutta.
5. PROJEKTIN TOTEUTUS Projekti vuorovaikutuksen, osallistumisen ja vaikuttamisen mallinnuksesta Tampereen ja Oriveden sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueella toteutettiin Tampereen ja Oriveden kaupunkien yhteistyönä osana Pirkanmaan liiton kuntakehityshanketta aikavälillä 1.3.2012 31.05.2014. Raportin laativat ja projektin toteuttamisesta vastasivat: Tuukka Salkoaho, projektipäällikkö/yhteyspäällikkö Tuija Peurala, vs. sosiaali- ja terveysjohtaja Leila Rutanen, vs. sosiaali- ja terveysjohtaja/vs. suunnittelupäällikkö