HALLITSEMATON MONILÄÄKITYS JA LÄÄKITYKSEN LOPETTAMINEN Jouni Ahonen, proviisori, FaT, LHKA KYSin apteekki ja Lääkekoulutus ja Konsultaatio Jouni Ahonen Oy Jyväskylä 9.9.2016 1
4.9.2016 2
ESIMERKKI Kyseessä on 1927 syntynyt mies, jonka diagnoosit ASO universalis, aikuistyypin diabetes ja COPD. Sairastanut erilaisia sydän- ja verenkierto-ongelmia kuten aivo- ja sydäninfarktin, ohitusleikattu ja carotikset nuohottu. Asiakas asunut vaimonsa kanssa kotona, mutta viime kuukausina täysin laitostunut. Tällä hetkellä lähes puhumaton, syömätön ja juomaton runsaasti oireileva vuodepotilas. Ongelmina on mm. tukehtumisen tunne, joka ei näy hengenahdistuksena. Myös hapetus kohtauksen aikana kunnossa. Potilaan verenpainearvot ovat matalat istuen 115/78, pulssi 60. Lisäksi potilas levoton, aggressiivinen, sekava, vapiseva, lievästi lämpöä ja hikoilee paljon. Olen saanut luvan lääkäriltämme ottaa Teihin yhteyttä lääkkeiden vähentämiseksi ja lääkehoidon rationalisoimiseksi.
ESIMERKKI Furesis 40 mg 1 x 1 Norvasc 5 mg 1 x 1 Linatil 5 mg 1 x 1 Orloc 5 mg ½ x 1 Ismox depot 40 mg 1 x 1 Ismox 20 mg 1 x 2 Amaryl 2 mg x 1 Diformin ret. 500 mg 1 x 2 Marevan 3 mg Omnic 0.4 mg1 x 1 Lovacol 40 mg 1 x 1 Spiriva 1 x 1 Atrovent Comp 1 x 3 Lanzo 30 mg 1 x 1 Para-Tabs 500 mg ½ x 1 Triptyl 25 mg 1 x 1 Vioxx 25 mg 1 x 1 Tramal 50 mg 1 x 3 Risperdal 1 mg 1 x 1 Sepram 20 mg 1 x 1 Rivatril 0.5 mg 1 x 2 Imovane 7.5 mg yöksi Vi Siblin mitta x 1 Laxoberon 10 gtt x 1 Diapam 5 mg tarvittaessa Theofol 10-20 ml tarvittaessa
ESIMERKKI serotonerginen lääkitys: Sepram 20 mg 1 x 1 Tramal 50 mg 1 x 3 Triptyl 25 mg 1 x 1 verenpaine: Furesis 40 mg 1 x 1 Norvasc 5 mg 1 x 1 Linatil 5 mg 1 x 1 Orloc 5 mg ½ x 1 Ismox depot 40 mg 1 x 1 Ismox 20 mg 1 x 2 Omnic 0,4 mg 1 x 1 Risperdal 1 mg 1 x 1 antikolinerginen lääkitys: Spiriva 1 x 1 Atrovent Comp 1 x 3 Triptyl 25 mg 1 x 1
ESIMERKKI oireenmukainen lääkitys: Vioxx 25 mg 1 x 1 Para-Tabs 500 mg ½ x 1 Rivatril 0.5 mg 1 x 2 Risperdal 1 mg 1 x 1 Vi Siblin mitta x 1 Laxoberon 10 gtt x 1 Diapam 5 mg tarvittaessa Theofol 10-20 ml tarvittaessa potilaan lääkitys 6 kk kuluttua Amaryl 1 mg 1 x 1 Diformin ret. 500 mg 1 x 2 Lovacol 20 mg 1 x 1 Orloc 5 mg 1 x 1 Norvasc 5 mg 1 x 1 Marevan (INR-arvon mukaan) Spiriva 1 x 1 tarvittaessa: parasetamoli 1 g 1 x 1-2 Visiblin 1 mitta x 1 Nitro resoribletti
IÄKKÄIDEN LÄÄKITYKSEN ONGELMAKOHTIA Tieto potilaan käyttämistä lääkkeistä puuttuu Hallitsematon monilääkitys Puuttuva lääkehoito Liian suuret lääkeannokset Haittavaikutukset Haitalliset yhteisvaikutukset Vältettävät lääkeaineet Päällekkäislääkitys Virheellinen käyttö Huono hoitoon sitoutuminen Liian vähäinen käyttö Liian runsas käyttö Unohtelu Lääkkeiden ottamisen hankaluus
YLEISIMMIN KÄYTETYT LÄÄKERYHMÄT 75 VUOTTA TÄYTTÄNEILLÄ V 2011 (KELAN RESEPTIREKISTERI) Sydän ja verenkiertolääkkeet Keskushermostonlääkkeet: suurin ryhmä psyykenlääkkeet, uni- ja rauhoittavat lääkkeet Ruuansulatuselinten ja aineenvaihdunnan lääkkeet: Yleisimmät laksatiivit ja protonipumpun estäjät Systeemiset infektiolääkkeet, kuuriluontoisia ja tulehdusten estoon (virtsatieinfektiot) Veritautien lääkkeet: varfariinin käyttäjiä yli 80 000 ( n. 20 % 75 + väestöstä)
Psyykenlääkkeiden käyttö (DDD/1000 as/vrk) laitoshoidossa 2005 Masennus Uni- ja rauhoittavat Neuroleptit Tanska Ruotsi Suomi Kaikki 0 5 10 15 Lähde: Timo Klaukka/KELA, Tutkimusosasto
100+ v 95-99 v 90-94 v 85-89 v 80-84 v 75-79 v 65-74 v 45-64 v 15-44 v 0-14 v Psyykenlääkkeiden käyttö myöhäisikään saakka, promillea 300 250 200 150 100 50 Unilääkkeet Rauhoittavat lääkkeet Psykoosilääkkeet Masennuslääkkeet 0 Lähde: Timo Klaukka/KELA, Tutkimusosasto
PSYYKENLÄÄKKEIDEN KÄYTTÖ IÄKKÄILLÄ LAITOSHOIDOSSA Käyttäjien määrät vaihdelleet 71 98 % välillä Pitkälä ym. 2004 (laitoshoito, muistisairaat) 87 % yksi psyykenlääke 66 % kaksi psyykenlääkettä 36 % kolme psyykenlääkettä 11 % vähintään neljä psyykenlääkettä Nurminen ym. 2009 (sairaalahoito >65 v.) säännöllisesti 3 psyykenlääkettä 33 % säännölliset+tarvittavat 3 psyykenlääkettä 53 % säännöllisesti väh. 2 eri bentsodiatsepiinia 24 % säännöllisesti tai tarvittaessa väh. 2 betsodiatsepiinia 46 %
LÄÄKITYKSEN LOPETTAMINEN 4.9.2016 12
IMEYTYMISVAIHEEN YHTEISVAIKUTUKSET 1. Sitoutuminen hiileen tai resiineihin: - resiinit: kolestyramiini (Questran ) ja kolestipoli (Lestid ) - lääkehiili: Carbomix, Carbo Medicinalis 2. Liukenemattoman kelaatin muodostuminen - kalsiumvalmisteet ja maitotuotteet - rautavalmisteet - magnesium: mm.balancid novum, Diasporal, Emgesan, Link, Magnesiamaito, Miral, Pepcid duo, Rennie ja Novaluzid - alumiini: mm. Link, Novaluzid, Gaviscon, Antepsin, Alsucral - metalleja runsaasti sisältävät vitamiini- ja luontaistuotteet 3. Muutokset mahan happamuudessa: (antasidit, H 2 -salpaajat ja PPI-lääkkeet) - mm. ketokonatsoli, itrakonatsoli, doksisykliini, HIV-proteaasin estäjät, dipyridamoli ja kalsium
ESIMERKKI Kyseessä oli 53-vuotiaan naispotilas, jolla oli diabetes, verenpainetauti, astma, välilevytyrä operoitu, liikalihavuus sekä masennusta ja sekamuotoinen pakko-oireinen häiriö. Emconcor 10 mg x1 Norvasc 5 mg x 1 Metforem 500 mg 2 + 3 Questran 1 pussi x 2 Primaspan 50 mg x 1 Vioxx 25 mg x 1 Tramadol depot 100 mg x 3 Sirdalud 4 mg 1 x 2 Progynova 2 mg x 1 Nitrofur C 75 mg 1 x 1 Somac 20 mg x 1 Peratsin 8 mg x 2 Surmontil 25 mg x 1 Zoloft 100 mg x 1 Levozin 50 mg x 1 Stesolid 10 mg x 1 Flagyl emätinpuikko 1 x/vko, Seretide Discus Multitabs x 1 4.9.2016 14
Aamu- ja iltalääkkeiden kanssa potilas sai siis kolestyramiinia (Questran), joka estää useimpien potilaan käyttämien lääkkeiden imeytymistä merkittävästi. Potilaan lääkityksen vuosikustannukset olivat noin 4 200 euroa, joka noin 600 euron omavastuuosuuden takia jäi pääosin veronmaksajien kustannettavaksi. Tällaisessa kliinisessä lääkehoidon ongelmatilanteessa kolestyramiini lääkityksen purkaminen aiheuttaisi potentiaalisesti yliannostustilan, jos muita lääkityksiä ei lopetettaisi tai niiden annostuksia ei ensin laskettaisi. 4.9.2016 15
Lääkeaine (kauppanimi esimerkkejä) Imeytymistä merkittävästi heikentävät Suositus levotyroksiini (Thyroxin ) rauta tai kalsium tai magnesium tai sinkki gabapentiini (Gabapentin, Gabrion, Neurontin ) rosuvastatiini (Crestor ) antasidit, sukralfaatti, rauta-, kalsium- ja magnesiumvalmisteet antasidit, sukralfaatti, rauta- tai kalsiumsinkki- tai magnesiumvalmisteet antasidit, sukralfaatti, kalsium- ja magnesiumvalmisteet antasidit, sukralfaatti ja magnesiumvalmisteet vaihda antasidit ja sukralfaatti H 2 salpaajaan pidä annostelussa metallikationeihin vähintään 2 tunnin väli vaihda antasidit ja sukralfaatti H 2 -salpaajaan pidä annostelussa metallikationeihin vähintään 2 tunnin väli vaihda antasidit ja sukralfaatti H 2 -salpaajaan pidä annostelussa metallikationeihin vähintään 2 tunnin väli vaihda antasidit ja sukralfaatti H 2 salpaajaan pidä annostelussa metallikationeihin vähintään 2 tunnin väli
http://www.proedu.fi/tyokalut/interaktiokortti 4.9.2016 17
LÄÄKITYKSEN LOPETTAMINEN iäkkään lääkitys tulisi arvioida vähintään vuosittain haastattele mitä ja miten potilas käyttää lääkkeitään selvitä onko lääkeannoksissa huomioitu munuaistoiminnan fysiologinen heikkeneminen selvitä onko lääkityksessä tarpeettomia lääkkeitä tai aiheuttaako jokin lääke haittavaikutuksia/oireita selvitä järkevä lopettamisaikataulu selvitä onko lopetettavilla lääkkeillä vaikutusta muihin käytössä oleviin lääkkeisiin aloita lääkkeiden vähentäminen haitallisimmasta lääkkeestä pyri lopettamaan lääkkeet yksitellen seuraa lääkemuutoksen vastetta varmista, että potilas tai omaishoitaja ymmärtää lopettamisen syyn/merkityksen/toteuttamisen ja tietää mihin ottaa yhteyttä epäselvissä tilanteissa 4.9.2016 18
Lääkityksen vähentäminen on vaikeampaa kuin lääkityksen aloittaminen selvitä voiko lopettaa kerralla vai ainoastaan portaittain 1-4 viikon portaittainen lopettaminen usein järkevää tarvittaessa otettavat lääkkeet voi tavallisesti lopettaa kerralla kerralla lopetettavia lääkkeitä ovat mm. tulehduskipulääkkeet, parasetamoli, mikrobilääkkeet, astmalääkkeet, antikoagulantit, statiinit, digoksiini, virtsankarkailulääkkeet ja pahoinvointilääkkeet lopeta hitaasti mm. kaikki keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, PPI ja sydän- sekä verisuonilääkkeet (beetasalpaaat, ACE-estäjät) annosten säädössä voi käyttää tarvittaessa mikstuuroita 4.9.2016 19
LÄÄKITYKSEN LOPETTAMINEN Tarvittaessa aluksi annosta voi pienentää nopeammin ja suurempina annoksina: Alpratsolaami annos ollut 4-6 mg /vrk Annosta voidaan pienentää suhteellisin pienin vieroitusoirein 0,5 mg 3 vuorokauden välein Vierotusoireet pahenevat annoksen ollessa 1,5 mg/vrk, tämän jälkeen annos pienennennys 0,25 mg joka toinen viikko tai hitaammin Vieroitusoireet tyypillisiä etenkin CNS-valmisteilla Muistuttavat alkoholikrapulaa: mm. ahdistuneisuus, hermostuneisuus, kiihtyneisyys, unettomuus, vatsavaivat, pahoinvointi, hikoilu, lihasnykäykset ja ääniherkkyys Lyhytvaikutteisilla valmisteilla pahimmillaan 1-4 vrk lopetuksesta Pitkävaikutteisilla esim. diatsepaami 4-7 vrk ja fluoksetiini 2-3 vko 4.9.2016 20
BENTSODIATSEPIINISTA VIEROTTAMINEN Nuoremmilla lyhyt- ja keskipitkävaikutteisilla bentsoilla ei saada tasaista pitoisuuksien laskua veressä ja kudoksissa eli pitoisuus heittelee huippujen ja laaksojen välissä Monet kokevat vieroitusoireita kuten, himoa aina annosten välissä Suositeltavaa vaihtaa pitkävaikutteisiin, hitaasti metaboloituviin bentsodiatsepiineihin, kuten diatsepaamiin Vanhemmat ihmiset pystyvät vieroittautumaan bentsodiatsepiineista, kuten nuoremmatkin 4.9.2016 21
http://www.sosiaalisairaala.fi/koulutusmateriaalia/bentsodiatsepiini_hoitomanuaali.pdf 4.9.2016 22
4.9.2016 23
ANTIPSYKOOTTIEN LOPETUS-VIIKOISSA KETIAPIINI 100 MG + 300 MG ketiapiini 0 +300 mg 1-2 viikkoa ketiapiini 0 +150 mg ketiapiini 0 +50 mg ketiapiini 0+ 25 mg 1-2 viikkoa 1 viikko 1 viikko ja loppu RISPERIDONI 1 MG 1X2 risperidoni ½ mg + 1 mg risperidoni 0 mg + 1 mg risperidoni 0 mg + 0,5 mg risperidoni 0,25 mg 1-2 viikkoa 1-2 viikkoa 1-2 viikkoa 1x1 1-2 viikkoa ja loppu
Miksi lääkkeen käytön purku ei onnistu? Liian nopeat muutokset Riittämätön potilasneuvonta Muun tuen /seurannan puuttuminen, EHDOTTOMAN VÄLTTÄMÄTÖN PSYYKENLÄÄKKEIDEN KOHDALLA! Lääkäri /hoitaja/farmasisti/potilas ei usko onnistumiseen
83-vuotias rouva tulee vastaanotolle väsymyksen takia. Masennusta ei ole enää ollut vuosiin. Labroissa havaittiin matala natrium sekä egfr36. Potilaalla havaittiin myös ortostatismi ja matala syke < 50. Lääkäri muutti farmasistin konsultaation jälkeen lääkitystä seuraavasti. 4.9.2016 26
ESIMERKKI JATKUU Bisoprololi annos puolitettiin myös samalla 5 mg:aan Poikkeuksellisesti pienennettiin samalla lisinopriilinkin annos puoleen matalan GFR:n takia jatkossa lisinopriilin maksimiannos 10 mg/vrk Sovittiin tematsepaamin maksimi 20 mg / vrk RR ja sykekontrolli kahden viikon päähän ja tarvittaessa jo ennenkin sitalopraamin purku Potilaan RR ja syke normalisoituivat 2 viikossa, unitilanne ok ja potilas voi lääkärin/ omasta mielestään huomattavan hyvin. Hyponatremia korjautui sitalopraamin poistolla 4.9.2016 27
4.9.2016 28