Kunnanhallitus 163 15.09.2014 Kunnanvaltuusto 45 24.09.2014 Kunnanhallitus 174 06.10.2014 LAUSUNTO SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISLAIN HALLITUKSEN ESITYKSEN LUONNOKSESTA KHALL 163 Valmistelu: talousjohtaja Tuula Marttinen puh. 050-5645271. Sosiaali- ja terveysministeriön asettama sosiaali- ja ter veys pal velu-uu dis tuk sen parlamentaarinen ohjausryhmä on laa ti nut luonnoksen eduskunnalle annettavaksi hallituksen esi tyk sek si sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaiksi ja eräik si siihen liittyviksi laeiksi. Luonnos perustuu hal li tus oh jel maan sekä eduskuntapuolueiden puheenjohtajien 23.3.2014 tekemään sopimukseen sosiaali- ja ter vey den huol lon järjestämisen pääperiaatteista. Hallituksen esitys sisältää säännökset sosiaali- ja ter veys pal ve lui den järjestämisestä, tuottamisesta ja rahoittamisesta se kä erillisen voimaanpanolain, jossa määritellään toi men pa non kannalta keskeiset asiat. Lakiesitys löytyy In ter net-osoit tees ta: http://www.stm.fi/vireilla/lausuntopyynnot. Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää kunnilta lausunnot la ki esi tyk sestä. Lausuntopyyntöön tulee vastata sähköisellä ky se lyl lä, jossa on kohdennettuja kysymyksiä hallituksen esi tys luon nok ses ta. Kyselyyn annettuja vastauksia on mah dol lis ta perustella, minkä lisäksi kyselyyn on varattu tilaa va paa muo toi sel le kommentoinnille. Sosiaali- ja terveysministeriö on valmistellut uudistuksesta pe reh dytys ma te ri aa le ja. Materiaalit löytyvät In ter net-osoit tees ta: www.stm.fi/sote-uudistus. Uudistusta koskeva vaikutusarviointi valmistuu syyskuun puo li vä lis sä ja toimitetaan lausunnonantajille erikseen. Sel vi tys esityksen mukaisen lakiluonnoksen suhteesta pe rus tus la kiin on vielä keskeneräinen. Tämä selvitystyö voi ai heut taa muutoksia lakiluonnoksen yksityiskohtiin. Eduskuntapuolueidenpuheenjohtajien tekemän sopimuksen mu kaan muodostettavat sote-alueet rakentuvat nykyisten eri tyis vas tuu alueiden pohjalta. Kuntia pyydetään ottamaan lau sun to pyyn nön välityksellä kantaa siihen, minkä eri tyis vas tuu alu een pohjalta muodostettavaan sote-alueeseen kun ta katsoo perustelluksi kuulua. Sen vuoksi kunnille osoi tet tu lausuntopyyntö on kohdistettu valtuustoille. So te-alu ee seen sijoittumista koskevaan kannanottoon suhtaudutaan kun nan virallisena kantana, minkä vuoksi sitä
koskevasta val tuus ton päätöksestä tulee toimittaa päätösasiakirjat so si aa li- ja terveysministeriöön 14.10.2014 mennessä. On mahdollista menetellä myös niin, että valtuusto ottaa kan taa ainoastaan sille osoitettuihin, sote-alueeseen kuu lu mis ta koskeviin kysymyksiin (kysymykset 37. ja 38.). Tällöin lau sun to pyyn nön muihin kysymyksiin voidaan ottaa kantaa muus sa kunnan toimielimessä. Lausuntopyyntökysely on ko ko nai suu des saan esityslistan liitteenä. Lausuntopyynnön kysymys 37: Voimaanpanolain 3 :ssä on tarkoitus säätää sote-alueen kuntayhtymiin kuuluvista kun nis ta. Jokaisen kunnan on kuuluttava yhteen viidestä so te-alu een kuntayhtymästä. Eduskuntapuolueiden pu heen joh ta jien 23.3.2014 tekemän sopimuksen perusteella muo dos tet ta vat sote-alueet rakentuvat nykyisten eri tyis vas tuu aluei den pohjalta. Mikäli sote-alue muodostetaan nykyiseen eri tyis vas tuu alu ee seen kuuluvista kunnista, kuuluuko kun tan ne palvelujen järjestämisen kannalta perusteltuun so te alu ee seen? Vastausvaihtoehdot: - kyllä - ei - ei kantaa. Lausuntopyynnön kysymys 38: Mikäli kuntanne ei katso pe rus tel luk si kuulua nykyisen erityisvastuualueen perusteella muo dos tet ta vaan sote-alueeseen, minkä eri tyis vas tuu alu een pohjalta muodostettavan sote-alueeseen kuntanne kat soo perustelluksi kuulua? - HYKS-erva - KTS-erva - OYS-erva - TAYS-erva - TYKS-erva. Hallituksen esitys annetaan eduskunnalle syys is tun to kau del la lausuntokierroksen jälkeen. Esitykseen sisältyvien la kien on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2015 alkupuolella, alue kier ros toimeenpanosta tapahtuu vuonna 2015, toi meen pa non valmistelu vuosina 2015-2016 ja uusi pal ve lu ra ken ne toimintaan 1.1.2017. Tyrnävän kunta on merkitty sosiaali- ja terveydenhuollon jär jes tä mislain hallituksen esityksen luonnoksessa eri tyis vas tuu alu een pohjalta muodostettavaan OYS-sotealueen kun ta yh ty mään. Kunnanjohtaja: Kunnanhallitus esittää valtuustolle, että mikäli sote-alue muo dos tetaan nykyiseen erityisvastuualueeseen kuuluvista kun nis ta niin Tyrnävän kunta kuuluu palvelujen jär jes tä mi sen kannalta perustellusti OYS -sotealueeseen. Muilta osin lausuntopyyntöön antaa vastauksen kun nan hal li tus
(sosiaali- ja terveyslautakunnan kokous 26.9.2014 ja kun nan hal li tuksen kokous 6.10.2014). Lausuntoa val mis tel laan yhteistyössä alueen muiden kuntien kanssa. Kunnanhallitus: Hyväksyttiin. KVALT 45 Kunnanvaltuusto: Hyväksyttiin. KHALL 174 Valmistelu: talousjohtaja Tuula Marttinen puh. 050-5645271. Kunnanvaltuusto on kokouksessaan 24.9.2014 45 linjannut, että jos sotealue muodostetaan nykyiseen erityisvastuualueeseen kuluvista kunnista, niin Tyrnävän kuuluu palveluiden järjestämisen osalta perustellusti OYS:in erityisvastuualueeseen. Kunnanjohtaja: Oulun seudun kunnat ovat valmistelleet yhdessä liitteenä olevan lausunnon, jonka lisäksi kunnanhallitus lausuu järjestämislakiluonnoksesta seuraavaa: Taustaa kunta Sosiaali- ja terveyspalveluiden osalta sinänsä on tehtävä jo tain tilanteessa, jossa koko maan laajuudessa sosiaali- ja ter veys pal velui den kustannukset tuntuvat nousevan liian no peal la tahdilla ylittäen Suomen kantokyvyn. Kunta näkee kui ten kin olennaisimpana ja tärkeimpänä keskittyä en si vai hees sa sekä sosiaali- että terveyspalveluiden erikoistason kehittämiseen. Niiden osalta on tärkeää löytää te hok kain työnjako niin eri järjestäjien, tuottajien kuin tut ki mus- ja koulutusorganisaatioiden sekä valtion vi ran omais ten kesken. Samoin tehostamispotentiaalia löytyy var mas ti ICT-jär jes tel mi en yhdenmukaistamisesta, jota kunta eh dot to mas ti kannattaa. Kuntien erityispiirteet ja hallintokuntien välinen yh teis työ sekä ennaltaehkäisevät palvelumallit Tämän jälkeen tulisi huolellisesti analysoiden tarkastella si tä, missä on se raja, joka sosiaali- ja terveyspalveluista on syy tä mahdollisesti keskittää ja siirtää isommille harteille, jot ta se on vaikuttavaa eikä riko esimerkiksi kunnan sisällä te hok kaak si osoittautunutta hallintokuntien välistä yh teis työ tä. Erityisesti pienissä kunnissa tällä integraatiolla on päästy hy viin tuloksiin. Malli on johtanut siihen, että
asiakkaita ja hei dän lähipiiriään voidaan käsitellä kokonaisuutena ja yk si löl li ses ti. Samoin painopiste on siirtynyt ennaltaehkäisyyn, varhai seen tukeen ja kevyisiin palveluihin ras kai den hoitojen si jaan. Asian tärkeys korostuu erityisesti Tyrnävän kaltaisella alu eel la. Kunnan ikärakenne on poikkeuksellisen nuori ja elin kei no ra ken ne sekä tulotaso poikkeavat maan keskiarvosta. Lä hes 50 % asukkaista on alle 29-vuotiaita ja melkein 20 % on alle kouluikäisiä. Myös perheiden koko on kes ki mää räis tä huomattavasti suurempi (ka. 4 lasta). Tämän vuoksi kun nal le on ensiarvoisen tärkeää, että palveluissa pystytään kes kit ty mään ennaltaehkäisyyn ja perhekeskeiseen pal ve luun sekä ehdottomasti varhaiseen tukeen, koska ras kaam pien palveluiden realisoituessa niin kustannukset kuin vai ku tuk set kin ovat huomattavasti keskimääräistä suuremmat. Kun kaavaillun, puoli Suomea kattavan alueen pal ve lu tar peet ovat hyvin heterogeeniset, herää helposti huoli siitä, pys ty tään kö erityisesti lähipalveluja toteuttamaan pal ve lu tar pei ta vastaavasti vai toteutetaanko ne keskiarvoisen pal ve lu tar peen mukaan ja samalla myös kustannukset jakautuvat sa man suun tai ses ti. Tyrnävä poikkeaa palvelutarpeeltaan useal la tavalla erityisesti keskuskaupungin palvelutarpeesta. Esi mer kik si päihde- ja huumeongelmat ovat huomattavasti pie nem mät ja toisaalta taas toi meen tu lo tu ki asiak kaiden mää rä on huomattavasti alueen keskimääräistä ta soa suu rem pi, samoin perhetyön tarve. Koska esityksessä kes ki ty tään varsin voimakkaasti terveydenhuollon asioihin, nou see huo li sosiaalitoimen ja vanhuspalveluiden to teut ta mi ses ta eri tyi sen suureksi. Tämän osalta on hyvä myös pun ni ta vaih to eh toa, jossa terveydenhuollon jär jes tä mis vas tuu siir ret täi siin, mutta sosiaalitoimi säilyisi kunnalla. Tämä voi si hel pot taa kunnan erityispiirteiden huo mi oon ottamista, asiak kaan tuntemisen ja kokonaisvaltaisen huo mioin nin hyö dyn tämis tä sekä hallintokuntien raja-aitojen pois ta mis ta. Kustannukset, vaikutukset ja vaikuttavuus Näin ison ja ratkaisevasti kuntien roolia muuttavan reformin te ke minen ilman asianmukaista kustannuksiin, vaikutuksiin ja vaikuttavuuteen keskittyvää tutkimusta voi pitää jopa vas tuut to ma na. Tätä vaihetta ei tule ohittaa ainakaan kii ree seen vedoten. Kun tutkimusta ei ole ja itse asiassa kaikista eni ten kustannuksiin, vaikuttamismahdollisuuksiin ja palveluiden saavutettavuuteen liittyviin asioihin ei ole lin jaus ta, on eri osapuolten lähes mahdotonta analysoida ja tä ten antaa lausuntoa lakiluonnoksesta. Jotta kunnat
voi si vat aidosti arvioida muutoksen vaikutuksia omien kun ta lais ten sa ja kunnan näkökulmasta, tulisi esityksen sisältää lin jauk set henkilöstön asemasta, palveluverkosta, lä hi pal ve lui den käsitteestä, kiinteistöjen ja laitteistojen omis ta jas ta sekä eri tyi ses ti rahoitusratkaisusta ja kuntien vai kut ta mis mah dol li suu des ta jatkossa. Henkilöstön siirtyminen voi aiheuttaa myös suuren ja en na koi mat toman kuluriskin erityisesti palkkojen harmonisoinnin ta kia. Kustannusriski sisältyy myös mahdolliseen pal ve lu ta son harmonisointiin. Tämä riski on realisoitunut useissa kun ta lii tos tapauk sis sa aiheuttaen var sin huomattavia ja yl lät tä vän suuria kustannuksia. Ennen pää tök sen te koa tulee eh dot to mas ti pystyä ratkaisemaan niin kiinteistöjen kuin huo mat ta vien irtaimistojen omistus-, käyt tö- ja mahdolliset vuok raus pe ri aat teet. Jos omistus säilyy kunnilla, täytyy olla yk si se lit tei sen selvää, kuka huolehtii nii den kun nos sa pi dos sa, korjaus- ja lisäinvestoinneista sekä ku ka ne rahoittaa ja mil lä periaatteilla. Samoin se, miten tur va taan terveet, tur val li set ja tasa-arvoiset olosuhteet lä hi pal ve lun tuottamiselle jär kevin kustannuksin erityisesti, kun tie de tään jo tällä het kel lä kiinteistöihin sisältyvä korjausvelka ja toi saal ta siir ty mä ai kaan sisältyy varsin ilmeinen riski pi kai sis ta ja tar peet to man suurista inves toin neis ta tai ylipitkistä sopimuksista, joil la halutaan turvata lä hipal ve lu ja jotka loppujen lopuksi tu le vat kaikkien alueen kun tien maksettavaksi. Kuntien itsehallinto ja vaikuttamismahdollisuudet Edellä kuvatun vuoksi voi todeta, että sosiaali- ja ter vey den huol lon järjestämislakiluonnos on vielä puutteellinen ja tul kin nan va rai nen. Lakiluonnoksen keskeisimmät ongelmat liit ty vät perustuslaillisuuteen, kuntien it se hal lin toon sekä puut teel li seen vaikutusten arviointiin. Esi tet ty järjestämislaki ka ven taa merkittävällä tavalla pe rus tus lain mu kais ta asuk kai den itsehallintoa. Luonnoksessa kun tien vai ku tus mah dol li suus omaan itsehallintoonsa kuu lu vas sa asiassa ei ole to si asial li nen, vaan perustuu näennäiseen ja epäsuoraan edus tuk seen toimielimessä. Kunnilla säilyy sil ti juridinen ja ta lou del li nen vastuu kuntalaisten hy vin voin nis ta. Hyvinvoinnin kehit tä mi sen sekä kunnan näkemysten ja valvonnan vä li neek si on ehdotettu Hyvinvointikertomusta, jo ta Tyrnävän kun ta pitää erittäin kevyenä, tehottomana ja epä var ma na ta pa na hoitaa näin vastuullista ja kunnan asuk kai den kannalta tär keää ohjaus- ja valvontatehtävää. Val tion toimet hy vin voin nin kehittämisen osalta ovat myös ristiriitaiset. Hy vin voin ti ker to mus ja siihen liittyvät
kehittämistoimenpiteet ovat oh jan neet luomaan hal lin to kun tien rajat ylittäviä, en nal ta eh käi syyn pyrkiviä ja vaikuttavia toi men pi tei tä. Sosiaali- ja ter veys toi men siirtäminen muun kuin kunnan omaa järjes tä mis vas tuun piiriin taas on omiaan vie mään kehityssuuntaan täysin päinvastaiseen suuntaan. Arviointi ja tutkimus Ennen lakiluonnoksen käsittelyä tulee tarkemmin arvioida uu dis tuksen vaikutukset kunnalliseen itsehallintoon sekä la ki uu dis tuk sen toiminnalliset ja taloudelliset vaikutukset. Luon nok ses sa esitettyä laskennallista rahoitusjärjestelmää tu lee muuttaa siten, että malli sisältää selkeät keinot kus tan nus ten hallintaan ja kannusteet tuotannon ke hit tä mi seen. Rahoitusjärjestelmän osalta tulee selvittää uu dis tuk sen kuntakohtaiset taloudelliset vaikutukset ja kun nil la on olta va mahdollisuus lausua niistä ennen la ki luon nok sen jat ko kä sit telyä. Kustannukset ja niiden ennakointi Vaikka uudessa mallissa kustannusten arviointi etukäteen hel pot tuu ja kustannusten vaihtelu teoriassa pienenee, on to det ta va, että malli tulee toimimaan samankaltaisesti kuin tä män hetkinen sairaanhoitopiirin laskutus eli edelleen, bud je toin nis ta huolimatta, laskut tulevat kohdistumaan kunnille sen alueella olevan väestön mukaan eli tilanne ei käytännössä muutu nykyisestä. Kun kustannukset ovat noin 60 % kuntien tämänhetkisistä kustannuksista, on olen nais ta, että kunnat aidosti pystyvät vaikuttamaan niihin. Toi saal ta kunnilla kuten myös järjestäjillä ja tuottajilla täytyy säilyä mo tii vi ja insentiivit vaikuttaa kustannuksiin. Muutoin ajau du taan tilanteeseen, jossa sosiaali- ja terveyskustannukset vie vät kasvavissa määrin rahaa kuntaan jääviltä toi min noil ta. Tämä vaarantaa yhden muutoksen pääasiallisista perus teis ta eli sen, että soten siirtyminen vapauttaa resursseja, joi ta voidaan suunnata toimiin, jotka kasvattavat kunnan elin- ja vetovoimaa. Tässäkin on huomioitava, että toi mi vat ja helposti tavoitettavat peruspalvelut ovat yksi vah vim pia kun nan vetovoimaisuuden ja elinvoiman mittareista. Usein kes kit tä mis ti lantees sa julkisten palveluiden siir ty mi nen joh taa tilanteeseen, jossa myös muut palvelut siirtyvät ja alu ees ta muodostuu nukkumalähiö. Vaikka säh köis ten ja etä pal ve lui den määrää pitää tulevaisuudessa li-
sä tä, ei kunta il man fyysisiä ja kattavia peruspalveluita ole ai dos ti itse näi nen ja vetovoimainen. Toteuttaminen ja innovaatiot Keskittäminen pelkästään suuruuden ekonomiaan vedoten ei siis voi toimia perusteluna. On huomioitava, että esi mer kik si hallintotieteellinen kirjallisuus ei tunne tapauksia, joissa kes kit tä mäl lä ylös olisi saavutettu asiakaslähtöisyyttä. Muu toin kin keskeisiä kysymyksiä sote- ja kun ta uu dis tuk sis sa ovat mm. henkilöstö- ja asiakaslähtöisyys, asia kas ra ja pin ta, ver kos tot ja vuorovaikutussuhteet sekä teknologian hy väk si käyt tö. Näihin ei ole otettu esityksessä kantaa, sa moin uu dis tuk ses ta puuttuu lähes kokonaan pohdinta siitä, mi tä uu dis tuk set tarkoittavat innovaatioiden ja kehittämisen nä kö kul mis ta. On todettava, että periaatteessa, erityisesti komp lek si suus teo reet tiseen ajatteluun nojautuen, muutokset ovat aina mer kit tä vä mahdollisuus innovaatioihin. Innovaatioihin vai kut ta vat organisaatiossa lähes kaikki tekijät ku ten joh ta mi nen, resursointi, tiedon jakaminen ja oppiminen. Sään te lyn pur ka mi sel la ja vapauksia antamalla luodaan edel ly tyk siä in no vaa tioil le. Jos taas keskitytään val ta suh tei den ky seen alais ta mi seen, innovaatiot keskittyvät vallan säi lyt tä mi sen ta poi hin. Tämän vuoksi on olennaista, miten muu tos ta to teu te taan eli luoko uudistus organisaatioille kan nus tei ta ai kaan saada innovaatioita tai minkälaisille in no vaa tioil le uu dis tus luo edellytyksiä. Tässä vaiheessa on to det ta va, että uu dis tuk sen tavoitteet ja esityksen mukainen to teut ta mis ta pa ovat myös osin ristiriitaiset tai tässä vaiheessa on ai na kin hyvin todennäköistä, että toimenpiteet eivät johda ha lut tuun lopputulokseen. Useissa tapauksissa on myös to det tu, et tä esimerkiksi kokeilutoiminnan kytkeminen uu dis tuk siin li säi si innovaatioita ja että pienemmät yksiköt ovat ket te räm piä ja jopa ennakkoluulottomampia erilaisessa in no vaa tio- ja kokeilutoiminnassa. Asiakaslähtöisyys, kehittäminen ja hankinnat Jos järjestämisvastuu siirtyy pois kunnan määräysvallasta, on vaikea kuvitella, että asiakaslähtöisyys toteutuu ta sa puo li ses ti ja aidosti erityisesti näin heterogeenisellä, pitkien etäi syyk sien alueella. Esityksen mukaan henkilöstö siirtyy uu den organisaation palvelukseen, joka käytännössä tar koit taa myös tuotantovastuun siirtymistä 1-3:lle, isolle kokonaisuudelle. Tuottaja muodostuu tällöin
niin isoksi toi mi jak si, että on suuri riski, että markkinat jäävät muodos tu mat ta oman tuotannon viedessä niiltä elintilan. Tä män suun taista kehitystä on havaittavissa esimerkiksi ensihoidon osal ta. Erityisesti tämä riski koskee PK-yrityksiä, jollei uusi or ga ni saa tio kiinnitä erityishuomiota kilpailutus- ja osto-osaamisen lisäämiseen sekä laadukkaan han kin ta stra te gian toteuttamiseen. Hankintojen kehittämisellä ja innovatiivisilla han kin ta me net te lyil lä on todettu olevan suuri vaikutus innovaatioiden syn tyyn, yritysten referenssimahdollisuuksien saamiseen sekä pai kal li sen elinvoimaisuuden syntymiseen. Oikeat, parhaat ja aidoimmat innovaatiot syntyvät tarpeesta. Jos han kin to ja kes ki te tään ja hankinta/kehittämisorganisaatio kar kaa liian kau as, hankintatoimella on taipumusta keskittyä pro ses sien ja hankintojen teknisen suorittamisen ke hit tä mi seen, eikä se täl löin toimi strategisena kehittämisen vä li nee nä. Riskin rea li soi tues sa kunnan oman toiminnan lisäksi myös paikallinen yri tys elä mä ja elinvoima kärsivät. Samoin vaa ran tuu aito va lin nan va paus ja monituottajamallin to teutta mi nen, jotka ovat niin Tyrnävän kuin koko alueen ta voit tei na. Lisäksi kunnanhallitus valtuuttaa sosiaali- ja terveysjohtajan ja kunnanjohtajan vastaamaan asiaa koskevaan web ro pol-ky se lyyn. Kunnanhallitus: Hyväksyttiin.