Aikuisten Virtsatieinfektiot 26.10.2015 Teija Puhto Infektiolääkäri OYS
Yleistä virtsatieinfektiot ovat toiseksi yleisin infektio yleislääkärin vastaanotolla Aiheuttavat 6% infektioiden vuoksi tehdyistä avohoidon käynneistä Suomessa hoidetaan vuosittain 250 000 vti:ta avohoidossa ja 20 000 sairaalassa yleisempi lapsilla, naisilla ja vanhuksilla Jopa 50% naisista sairastaa vti:n elämänsä aikana, 30% sairastaa toistuvia infektioita
Yleistä vti syntyy bakteerien noustessa virtsaputkea pitkin rakkoon bakteerit peräisin välilihasta (=perineumista), suolen normaalifloorasta, emättimestä naisilla yleisempi (virtsaputki lyhyempi)
Virtsatieinfektion tasodiagnostiikka Urosepsis= pyelonefriitti, jossa bakteereita veressä Pyelonefriitti= munuaistason tulehdus Alavirtsatieinfektiot Kystiitti= virtsarakon tulehdus Uretriitti= virtsaputken tulehdus
Jaottelu komplisoitumaton vti perusterveen naisen satunnainen vti ilman altistavia tekijöitä komplisoitunut vti miesten vti:t raskaana olevat virtsatiepoikkeavuudet, katetrit, vierasesineet diabetes, immuunipuutos epätavallinen aiheuttaja ei parane tavanomaisella hoidolla
Virtsatiekatetri VTI:n riskitekijänä Virtsatiekatetrien käyttöä tulisi välttää mahdollisuuksien mukaan Katetroiduista potilaista 5 % saa päivittäin bakteriurian Käytännössä virtsatiekatetripotilaan virtsa kolonisoituu kuukauden kuluessa lähes aina bakteereilla Pyelonefriitit ovat yleisiä yli kuukauden ajaksi katetroiduilla potilailla Jos käytetään estolääkitystä, kolonisoiva bakteeri on estolääkitysantibiootille resistentti EI ole infektio ellei oireile
VTI:n oireet I alavirtsatieinfektio kirvely virtsatessa tihentynyt virtsaamisen tarve alavatsa/alaselkäkipu Erotusdg: sukupuolitaudit, muut gynekologiset infektiot ja prostatiitti. pyelonefriitti usein virtsaamisoireet puuttuvat kuume kylki/selkäkipu koputteluarkuus munuaisten seudussa Alentunut yleistila, sekavuus vanhuksella
Oireet II vanhukset sekavuus yleiskunnon huonontuminen pahoinvointi pahanhajuinen virtsa/ outo ulkonäkö/ kastelu voi liittyä virtsatieinfektioon, mutta ei yksinään riitä diagnoosiin myös katetripotilailla virtsatieinfektion diagnoosi edellyttää oireiden esiintymistä
Diagnostiikka Alempien virtsateiden äkillinen infektio aikaisemmin terveellä naisella voidaan diagnosoida ja hoitaa oireiden perusteella ilman virtsa- tai muita tutkimuksia. Tällainen infektio voidaan tunnistaa strukturoidulla puhelinhaastattelulla ja hoitaa saatavien tietojen perusteella. (Käypä hoito 2013)
Diagnostiikka Muilla potilailla kystiittiä epäiltäessä ja kaikilla potilailla pyelonefriittiä epäiltäessä diagnoosin on perustuttava oireisiin ja virtsan bakteeriviljelyyn. Jos oireet ovat epätyypillisiä, voidaan päivystysdiagnostiikassa käyttää tukena liuskakoetta positiivinen virtsan leukosyytti- tai nitriittilöydös tukee VTI-diagnoosia ja negatiivinen puhuu sitä vastaan, mutta vasta viljelytulos ja oirekuva yhdessä
Diagnostiikka oireet + virtsaviljelyssä kasvu crp jos epäilyä munuaistason infektiosta yleensä crp > 40 munuaistason tulehduksessa veriviljelyt kuumeiselta (>38 C) pyelonefriitti/urosepsis 5%:lla pyelonefriitti potilaista urosepsis Muita tutkimuksia tarpeen mukaan: na, k, krea...
Näytteenotto luotettavan tuloksen edellytys on oikea ottotekniikka, säilytys ja kuljetus mieluiten keskisuihkunäyte, joka ollut rakossa yli 4 tuntia voimakasoireinen ei yleensä pysty pidättämään 4 tuntia joskus näyte kertakatetroinnilla tai rakkopunktiolla EI ALUSASTIANÄYTETTÄ
Liuskakokeet ( stiksit ) U-KemSeul Otetaan vain epäselvissä tilanteissa (oireet epätyypilliset) Jos otetaan liuskat, pitää ottaa myös viljely jos leuk tai nitr+, oireisista 80-90%:lla vti kuitenkin vain 50-60%:ssa infektioista jompikumpi positiivinen eli negatiivinen liuskatesti ei poissulje infektiota, toisaalta positiivinen liuskatesti ei varmuudella vahvista infektiota AITO-projektissa tk-vuodeosastoilla lähes kaikilla jokin liuskalöydös!
Virtsaviljely Negatiivinen viljely ei poissulje infektiota 100%:sti väärä näytteenottotekniikka, kuljetus, säilytys bakteeria näytteessä vähän tai ei ala kasvamaan maljalla potilas saanut edeltävästi antibioottia muista erotusdiagnostiikka vaikka virtsassa löydös, voi taustalla olla muukin sairaus Vatsaperäiset tai gynekologiset infektiot, selkäkivun muut syyt Klamydia, gc yms. virtsalöydös voi olla vain oireeton bakteriuria
U BaktVi (Nordlab) Virtsanäytteiden seulonta tehdään virtaussytometriaan perustuvalla partikkelilaskijalla. Seulontapositiiviset näytteet ohjautuvat jatkoviljelyyn (U-BaktJVi). Partikkelilaskijaseulontatulos valmistuu n. 2-3h aikana näytteen saapumisesta laboratorioon. Alustava bakteeriviljely-vastaus saadaan viljelyä seuraavana päivänä (ei sunnuntaina). Ei enää bakteerimäärää (yli 10E5)
Hoito Käypä hoito 2013
Hoito - Pyelonefriitti jos huonokuntoinen potilas, korkea kuume tai korkea crp (>150) hoito aloitettava iv (tai vaihtoehtoisesti fluorokinoloni po) kefuroksiimi 1,5gx3 iv vaihdetaan po, kunhan kuumeeton (kinoloni, sulfatrimetopriimi herkkyysmäärityksen mukaan) Jos hoito ei tehoa - kuvantaminen
Oireeton bakteriuria = virtsaviljelyssä toistuvasti kasvu, mutta ei oireita Stiksilöydös ei muuta asiaa seulotaan ja hoidetaan raskaana olevilta lisää ennenaikaisen synnytyksen ja pyelonefriitin (jopa 30%) riskiä munuaisen siirron saaneilta kannattanee hoitaa, jos siirrosta alle 3 kk Jos hoidetaan, hoidetaan kuten vti
Oireeton bakteriuria 2.7 %:lla 15 24-vuotiaista 9.3 %:lla yli 65-vuotiaista 20 50 %:lla yli 80-vuotiaista [42]. Sairaalapotilaista 30% erittäin yleistä laitospotilailla, jopa 60%:lla, ei ole indikaatio hoitoon
Katetriperäinen VTI aikuisilla kuukauden katetroinnin jälkeen lähes kaikilla on bakteriuria hoidon on perustuttava oireisiin. Katetroidun potilaan VTI:n hoidon tulee aina perustua tietoon aiheuttavasta mikrobista ja sen lääkeherkkyydestä (aiheuttaja usein poikkeava ja lääkeresistentti) Hoitoa aloitettaessa katetri poistetaan aina, kun se on mahdollista, tai ainakin katetri vaihdetaan.
%-osuus potilaista Kestokatetripotilaan virtsalöydös (AITO) 50 40 30 20 10 0 ei virtsanäytettä negatiivinen oireeton bakteriuria virtsatieinfektio ei tietoa kontaminaatio muu
Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevan vanhuksen VTI kuumeinen infektio diagnosoidaan VTI:ksi vasta, kun muut yleistilan laskuun tai oireisiin vaikuttavat syyt on poissuljettu Jos virtsatieoireita ei ole, vain 10 %:lla on VTI Poikkeuksena pitkäaikaisesti katetroidut potilaat, joista 30% kuumeinen infektio johtuu VTI:stä. Negatiivinen tulos stikseillä sulkee pois hoivakotiasukkaan VTI:n riittävällä varmuudella Oireettoman bakteriurian yleisyyden takia virtsaviljely tehdään ainoastaan silloin, kun kliinisen tilanteen perusteella on jo tehty päätös hoitaa VTI:tä
Virtsatieinfektion jälkeinen seuranta Yleensä ei ole tarpeen Antibioottikuurin loputtua kontrolli PLV vain, jos oireet eivät parane Kyseessä raskauden aikainen infektio
Ehkäisy-yleistä Virtsakatetri on voimakkain yksittäinen riskitekijä Katetrin käyttöajan lyhentäminen ja pyrkiminen katetrin poistoon Katetria laitettaessa puhdas tekniikka Suljettu järjestelmä. Katetria laitettaessa/hoidettaessa ei paikallisia antiseptisia aineita tai antibioottigeelejä. Katetrin tai virtsapussin vaihtoa määrävälein ei suositella. Täyssilikoninen virtsakatetri vaihdetaan 3kk:n välein, jotta estetään kalkin kertyminen katetrin päähän. Antibioottien/desinfioivien aineiden käyttöä katetrin huuhteluun tai niiden viemistä rakkoon tai virtsapussiin ei suositella. Antibioottien käyttöä katetria laitettaessa/poistettaessa ei suositella.
Infektioiden estäminen- Lyhytaikainen katetrointi (alle 30 vrk) Toistokatetrointi tai kystofix saattaa vähentää bakteriuriaa kestokatetriin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa Näyttöä oireisten infektioiden vähenemisestä ei ole, mutta uusintakatetroinnin tarve vähenee ja paikallisia ärsytysoireita on vähemmän. Rakkopistokatetrin käyttöä suositellaan. Estolääkitys vain, jos kuukauden sisällä hoidettava virtsan virtauseste. Antiseptisillä aineilla kyllästettyjä katetreja ei suositella.
Infektioiden estäminen-pitkäaikainen katetrointi Hyvää näyttöä eri katetrimenetelmien (toistokatetrointi, rakkopistokatetri, kestokatetri tai kondomikatetri) paremmuudesta infektioiden suhteen pitkäaikaisessa katetrin tarpeessa ei ole. Toistokatetrointi, jos se on mahdollista Kystofix mieluummin kuin tavallinen kestokatetrointi Vaippojen käyttöä kestokatetroinnin sijasta suositellaan Ei estolääkitystä. Ei antiseptisilla aineilla kyllästettyjä katetreja
Estolääkitys - yleistä estolääkitys lisää bakteerien ab-resistenssin riskiä estolääkitystä suositetaan nykyisin harvoin jos kolme vti:ta vuodessa, 6-12 kk:n estohoito jos estohoidon jälkeen uusia vti:ta, jälleen uusi 6-12 kk:n estolääkitys raskauden aikaisen infektion jälkeen Munuaisen siirron jälkeen, jos virtsarakko rakenteellisesti poikkeava ja ureterstentit yhdynnän jälkeen tulevissa infektioissa voi käyttää kerta-annosta
VTI:n muut ehkäisykeinot Karpalomehu (tai karpalo-puolukkamehu) saattaa vähentää VTI:n uusiutumista lähes yhtä hyvin kuin trimetopriimi Vaihdevuosien jälkeen paikallinen estrogeenihoito vähentää infektiojaksoja Seuraavien ehkäisykeinojen hyödystä ei ole tieteellistä näyttöä: runsas juominen, rakon tiheä tyhjentäminen, ummetuksen hoito, kylmettymisen välttäminen, C- vitamiini, rakon tyhjennys yhdynnän jälkeen, spermisidien ja pessaarin käytön välttäminen.
Lopuksi Oireeton bakteriuria ja virtsan kontaminaatio ovat hyvin yleisiä tk-vuodeosaston ja pitkäaikaislaitosten potilailla vti-diagnoosi ja antibiootin aloitus edellyttää vti:oon sopivia oireita Ilman sopivia oireita ei näytteitä saa ottaa!! Pelkän kuumeen/alentuneen yt:n taustalta suljettava pois muut syyt Kestokatetria vältettävä ja vti:n tullessa se vaihdettava Estolääkitykseen syytä erittäin harvoin