Vajaaravitsemusriskin seulontamenetelmä MUST Opas MUSTin käyttöön aikuisten vajaaravitsemusriskin seulonnassa British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) Malnutrition Advisory Group (MAG) The `Malnutrition Universal Screening Tool`(MUST) 1
Opas MUSTin käyttöön aikuisten vajaaravitsemusriskin seulonnassa Tässä MUST-oppaassa esitetään perustelut sille, miksi vajaaravitsemusriskin seulonta on tarpeellista, sekä opastetaan käyttämään MUST-menetelmää. Opasta voi käyttää myös opetustarkoituksiin. Tämän oppaan tiedot täydentävät MUST-taskukorttia, jossa on lyhyesti esitetty ohjeet vajaaravitsemusriskin seulonnan toteuttamiseen. Alkuperäinen MUST-materiaali löytyy englanninkielisenä menetelmän kehittäneen BAPEN-järjestön internet-sivuilta osoitteesta www.bapen.org.uk/the-must.htm. Samasta osoitteesta löytyy myös lyhennelmä The MUST Report -kirjasta, joka on perusteellinen selvitys MUST-seulontamenetelmästä ja sen perusteista, sekä kysymyksiä ja vastauksia MUSTiin liittyen. Suomenkieliset versiot MUST-oppaasta ja MUST-taskukortista on laadittu BAPENin luvalla. Lisätietoja BAPENista: www.bapen.org.uk.
Sisällysluettelo 1. TAUSTAA 4 Tarkoitus 4 Vajaaravitsemuksen määritelmä 4 Vajaaravitsemus ja kansanterveys 4 Vajaaravitsemuksen seuraukset 5 Kehitystyö ja käyttökokemukset 6 2. VAJAARAVITSEMUSRISKIN SEULONTA JA RAVITSEMUSHOIDON SUUNNITTELU MUSTIA KÄYTTÄEN 6 Vajaaravitsemusriskin seulonta 6 Vajaaravitsemusriskin seulonta MUSTia käyttäen 7 Asianmukaisen hoitosuunnitelman laatiminen 11 Hoitosuunnitelma 11 Suun kautta tapahtuvan ravinnonsaannin lisääminen 12 Letkuravitsemus ja parenteraalinen ravitsemus 12 Valvonta 12 3. MUST VAJAARAVITSEMUSRISKIN SEULONTAA VARTEN TARVITTAVAT MITTAUKSET 13 Pituuden ja painon mittaaminen 13 Kehon painoindeksin laskeminen 13 Vaihtoehtoiset mittaukset 13 13 Paino 17 Kehon painoindeksiluokan arviointi 19 4. HUOMIOITA JA TAULUKOITA 20 Huomioon otettavia tekijöitä 20 MUST-menetelmä 22 Painonmenetystaulukko 23 BMI-taulukko 24 5. KIRJALLISUUS 26
1. TAUSTAA Tarkoitus MUST on kehitetty apuvälineeksi aikuisten vajaaravitsemusriskin havaitsemiseen, mutta sitä voidaan käyttää myös aikuisten ylipainon ja lihavuuden tunnistamiseen. MUST ei kuitenkaan havaitse vitamiinien tai kivennäisaineiden puutoksia tai niiden liian suurta saantia. Vajaaravitsemuksen määritelmä Englanninkielisellä termillä malnutrition voidaan tarkoittaa sekä vajaaettä liikaravitsemusta. Tässä yhteydessä keskitytään vajaaravitsemukseen. Kehon painoindeksiä > 30 kg/m 2 käytetään ilmaisemaan merkittävää lihavuutta. Vajaaravitsemukselle ei ole virallista määritelmää, mutta kirjallisuudessa käytetään yleisesti seuraavaa määritelmää: Vajaaravitsemus on ravitsemustila, jossa energian, proteiinin ja muiden ravintoaineiden puute tai epätasapaino aiheuttaa mitattavia haittavaikutuksia kudosten/kehon kuntoon, toimintaan sekä kliiniseen hoitotulokseen. Vajaaravitsemus ja kansanterveys Noin 5% länsimaisesta väestöstä on alipainoisia eli kehon painoindeksi (BMI, body mass index) on alle 20 kg/m 2. 1 Alipainoisia on kuitenkin suhteellisesti paljon enemmän pitkäaikaissairautta sairastavien (12 %), pitkäaikaishoitolaitoksissa asuvien (16 29 %) ja sairaalapotilaiden (15 40 %) joukossa. 2-5 On arvioitu, että tälläkin hetkellä ainakin kaksi miljoonaa aikuista Iso-Britannian kansalaista on vajaaravitsemustilassa. Mikäli vajaaravitsemuksen esiintyvyys on Suomessa samaa luokkaa, on asukaslukuun suhteutettu vajaaravittujen aikuisten suomalaisten määrä lähes 200 000. Vajaaravitsemukselle kaikkein alttiimpia riskiryhmiä ovat pitkäaikaissairaat, vanhukset, sairaalasta äskettäin kotiutetut potilaat sekä köyhät ja sosiaalisesti erakoituneet henkilöt. MUSTia käyttämällä vajaaravitsemusriski on havaittu 20 60 %:lla sairaalaan joutuneista sisätauti- ja vanhuspotilaista sekä kirurgisista ja ortopedisistä potilaista, 14 %:lla kotona asuvista vanhuksista, 20 50 %:lla erilaisissa vanhain- ja hoitokodeissa asuvista sekä 18 30 %:lla terveyskeskusten ja poliklinikkojen potilaista. 6-11 4
Vajaaravitsemuksen seuraukset Vajaaravitsemus jää usein toteamatta ja hoitamatta, jolloin siitä on monenlaisia haitallisia seurauksia. 12 Joitakin vajaaravitsemuksen seurauksia: Heikentynyt immuunivaste lisääntynyt infektioriski Heikentynyt lihasvoima ja uupumus (fatiikki) Heikentynyt hengityslihasten toiminta, joka johtaa hengitysvaikeuksiin ja yskimisen vaikeutumiseen, jotka puolestaan lisäävät rintakehän alueen infektioiden ja hengitysvajauksen vaaraa Heikentynyt lämmönsäätely alttius hypotermialle Heikentynyt haavojen paraneminen ja viivästynyt toipuminen sairauksista Apatia, depressio ja itsensä laiminlyöminen Lisääntynyt sairaalaan joutumisen vaara ja pitkittynyt sairaalahoitoaika Heikko sukupuolivietti, hedelmällisyys, raskauden lopputulos sekä äidin ja lapsen vuorovaikutussuhde Edellä mainitut vajaaravitsemuksen seuraukset lisäävät merkittävästi terveydenhuollon ja koko yhteiskunnan kustannuksia. Kotona asuvat iäkkäät ihmiset, joilla on MUSTin mukaan vajaaravitsemusriski, joutuvat todennäköisemmin sairaalahoitoon ja käyvät useammin lääkärissä kuin hyvässä ravitsemustilassa olevat. 7 Alipainoisten henkilöiden (BMI < 20 kg/m 2 ) on myös osoitettu käyttävän enemmän terveydenhuollon resursseja kuin niiden, joiden kehon painoindeksi on välillä 20 25 kg/m 2. Alipainoisille määrätään useammin lääkkeitä, he käyvät useammin lääkärissä ja joutuvat myös useammin sairaalaan. 13 Sairaalassa vajaravitsemusriskipotilaiden hoitoaika on merkittävästi pitempi ja heidät kotiutetaan luultavammin muualle kuin kotihoitoon. 8,9 5
Kehitystyö ja käyttökokemukset MUSTin kehitti Vajaaravitsemuksen konsulttiryhmä (Malnutrition Advisory Group, MAG), joka on Britannian parenteraalisen ja enteraalisen ravitsemuksen yhdistyksen (BAPEN, British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) pysyvä komitea. Vajaaravitsemuksen neuvontaryhmä koostuu tutkijoista, lääkäreistä, sairaanhoitajista, ravitsemusterapeuteista, apteekkareista sekä potilaista. MUSTin kehittämistä arvioivat puolueettomasti lukuisat lääketieteen ja ravitsemuksen asiantuntijat ja yhdistykset, käytännön hoitotyötä tekevät lääkärit ja hoitajat sekä muut terveydenhuollon ammattilaiset. MUST vajaaravitsemuksen seulontamenetelmän käytöstä on kerätty kokemusta sairaaloiden vuodeosastoilla, poliklinikoilla, terveyskeskuksissa, kotihoidossa sekä vanhainkodeissa. Potilaiden vajaaravitsemusriskin arviointi MUSTia käyttäen on todettu helpoksi, nopeaksi, toistettavaksi ja yhteneväiseksi. MUSTia voidaan käyttää myös potilaille, joiden pituus ja paino eivät ole mitattavissa, sillä se antaa myös ohjeet vajaaravitsemusriskin arviointiin tällaisessa tilanteessa. Yhteenveto tieteellisestä näytöstä, johon MUST perustuu, on esitetty englanninkielisessä julkaisussa The MUST Report, jonka lyhennelmä löytyy BAPEN-järjestön internet-sivuilta www.bapen.org.uk/must_report.html ja jonka voi kokonaisuudessaan ostaa BAPENilta. MUSTin toimivuutta on tarkoitus arvioida ja tarvittaessa päivittää vuosittain. 2. VAJAARAVITSEMUSRISKIN SEULONTA JA RAVITSEMUSHOIDON SUUNNITTELU MUSTIA KÄYTTÄEN Vajaaravitsemusriskin seulonta Kun tavoitteena on vajaaravittujen tai vajaaravitsemusriskissä olevien, asianmukaisesta ravitsemushoidosta todennäköisesti hyötyvien henkilöiden löytäminen, on vajaaravitsemusriskin seulonta ensimmäinen askel. Seulonta on nopea, yksinkertainen ja yleinen toimenpide, jonka voi tehdä hoitaja, lääkäri tai muu terveydenhuollon ammattilainen. Seulonta tehdään kun potilas tai asiakas tavataan ensimmäisen kerran, jotta voidaan ripeästi ryhtyä tarvittaviin toimenpiteisiin ja tarjota asianmukaista ravitsemuksellista ohjausta. 6
Jotkut henkilöt tarvitsevat kenties vain apua ja neuvoja syömiseen ja juomiseen kun taas toiset tarvitsevat perusteellisempaa ammattitaitoista ravitsemus- ja ruokavalio-ohjausta. Vajaaravitsemusriskin seulonta tulee toistaa säännöllisesti, sillä henkilön terveydentila ja ravitsemustila voivat muuttua ajan kuluessa. On erityisen tärkeää arvioida vajaaravitsemusriski uudelleen silloin kun potilas siirtyy terveydenhuollon yksiköstä toiseen tai kotihoitoon tai muuhun hoitopaikkaan. On aina parempi ehkäistä ongelmat tai havaita ne varhain seulonnan avulla kuin havaita vakavia ongelmia myöhäisemmässä vaiheessa. Vajaaravitsemusriskin seulonta MUSTia käyttäen Seulonta on 5-vaiheinen: Vaiheet 1 ja 2 Mitataan pituus ja paino sekä lasketaan kehon painoindeksi (BMI) ja selvitetään äskettäin tapahtunut tahaton painon lasku. Mikäli pituutta ja/tai painoa ei ole mahdollista mitata, käytetään vaihtoehtoisia mittauksia (ks. s. 13-20). Vaihe 3 Arvioidaan akuutin sairauden vaikutus. Vaihe 4 Arvioidaan vajaaravitsemusriskin suuruus tai vajaaravitsemuksen aste. Mikäli kumpaakaan tarvittavaa mittaustulosta (kehon painoindeksiä ja tahatonta painon laskua) ei pystytä määrittämään, määritetään vajaaravitsemusriski käyttäen muita, subjektiivisia kriteerejä (ks. s.10). Vaihe 5 Laaditaan asianmukainen hoitosuunnitelma käyttäen apuna MUSTissa annettuja yleisohjeita ja/tai paikallisia hoitokäytäntöjä. Katso esimerkki sivulla 22. Vaiheet 1 5 Vaihe 1: Kehon painoindeksi (BMI, body mass index) (kg/m 2 ) BMI:n avulla voidaan nopeasti arvioida pitkäaikaista proteiini- ja energiaravitsemustilaa yksilön pituuteen ja painoon pohjautuen. Potilas/asiakas punnitaan. Lasketaan BMI (paino (kg) jaetaan 7
pituuden neliöllä metreinä kg/m 2 ); BMI-arvon voi lukea myös suoraan s. 24 25 taulukosta. Mikäli painoa ja pituutta ei voi mitata, voivat potilaan itse ilmoittama paino ja pituus olla käyttökelpoisia, jos ne vaikuttavat realistisilta ja luotettavilta. Vaihtoehtoisia mittausmenetelmiä ja havaintoja voidaan myös käyttää (ks. s. 13 20). Mikäli niitä ei ole käytettävissä, tulee käyttää subjektiivisia kriteerejä kliinisen yleiskuvan muodostamiseksi potilaan vajaaravitsemusriskistä. Pisteytys BMI vaihtelu- Painoluokka Merkitys väli (kg/m 2 ) 2 < 18,5 Alipaino Heikko proteiini- ja energiaravitsemustila todennäköinen 1 18,5 20 Alipaino Heikko proteiini- ja energiaravitsemustila mahdollinen 0 20 25 Tavoitepaino* Heikko proteiini- ja energiaravitsemustila epätodennäköinen 0 25 30 Ylipaino* Krooniseen ylipainoon liittyvien komplikaatioiden riski kasvaa 0 (lihavuus) > 30 Merkittävä lihavuus Lihavuuteen liittyvien komplikaatioiden riski kohtalainen (30 35 kg/m 2 ) korkea (35 40 kg/m 2 ) erittäin korkea (> 40 kg/m 2 ) * Yli 65- tai 75-vuotiaiden painoindeksiluokittelu poikkeaa tästä usein siten, että tavoitepainoindeksinä pidetään esimerkiksi lukua 24 29. Vaihe 2: Painon lasku Tahaton painonmenetys 3 6 kuukauden aikana on akuutimpi vajaaravitsemuksen riskitekijä kuin kehon painoindeksi (BMI) Potilaan painon menetys määritetään kysymällä onko potilas laihtunut edeltävien 3 6 kuukauden aikana ja jos on, kuinka paljon. Tarvittaessa tietoa voi löytyä myös potilasasiakirjoista. 8
Painon menetys lasketaan vähentämällä nykyinen paino aikaisemmasta painosta. Prosentuaalinen painonmenetys lasketaan jakamalla painonmenetys aikaisemmalla painolla ja kertomalla tulos sadalla. Prosentuaalisen painonmenetyksen määrittämiseen ja pisteyttämiseen voi käyttää myös sivun 23 painonmenetystaulukkoa. Mikäli potilas ei ole menettänyt painoa (tai paino on lisääntynyt), hän saa 0 pistettä Pisteytys Tahaton painon lasku Merkitys edeltävien 3-6 kuukauden aikana (% kehon painosta) 2 > 10 Kliinisesti merkittävä 1 5-10 Suurempi painon menetys kuin normaali yksilöllinen vaihtelu kasvaneen vajaaravitsemusriskin osoittaja 0 < 5 Mahtuu yksilöllisen normaalin vaihtelun vaihteluväliin Vaihe 3: Akuutti sairaus voi kasvattaa vajaaravitsemusriskiä Potilaalla on todennäköisesti suuri vajaaravitsemusriski, mikäli hänellä on sairaus tai hän on sellaisessa akuutissa patofysiologisessa tai psykologisessa tilassa, jonka takia hänen ravinnonsaantinsa on ollut tai tulee olemaan hyvin vähäistä vähintään viiden päivän ajan. Tällaisia potilaita ovat esimerkiksi kriittisesti sairaat, potilaat joilla on nielemisvaikeuksia (esimerkiksi aivohalvauksen seurauksena), potilaat, joilla on pään vamma, tai ruoansulatuskanavan leikkauspotilaat. Lisää kokonaispisteisiin 2 pistettä Vaihe 4: Vajaaravitsemusriskin arviointi Vajaaravitsemusriskin arvioinnissa otetaan huomioon kaikki asiaan vaikuttavat tekijät. Lasketaan yhteen vaiheista 1, 2 ja 3 saadut pisteet vajaaravitsemusriskin arvioimiseksi. 0 = vähäinen riski 1 = kohtalainen riski 2 = suuri riski 9
Mikäli kehon painoindeksiä tai painon laskua ei voida luotettavasti todeta, määritetään vajaaravitsemusriski käyttäen alla näkyvässä taulukossa esitettäviä muita arviointikriteerejä. Muita arviointikriteerejä Mikäli pituudesta, painosta tai kehon painoindeksistä ei saada tietoa, voidaan käyttää seuraavia arviointikriteerejä, jotta saadaan kuva yksilön ravitsemuksellisesta riskistä. Alla mainitut tekijät voivat joko osaltaan edistää vajaaravitsemusta tai suoraan vaikuttaa vajaaravitsemusriskiin. Näistä arviointikriteereistä ei saada pisteitä vajaaravitsemusriskin arviointiin, mutta ne antavat vihjeitä siitä onko henkilöllä vajaaravitsemusriski vai ei. i) BMI Kliininen arvio: laiha, normaalipaino, ylipaino Havaittavissa oleva kuihtuminen (potilas on hyvin laiha) ja lihavuus (potilas on hyvin ylipainoinen) otetaan huomioon. ii) Painon lasku Vaatteet ja/tai korut (kuten sormukset) tuntuvat löysemmiltä kuin ennen Potilaan ravinnonsaanti on vähentynyt, ruokahalu on heikentynyt tai hänellä on ollut dysfagiaa (nielemisvaikeuksia) 3-6 kuukauden aikana ja taustalla on sairaus tai psykologisia/fyysisiä syitä, joiden vuoksi painon lasku on ollut todennäköistä. iii) Akuutti sairaus Ravinnonsaanti on ollut tai tulee todennäköisesti olemaan erittäin vähäistä 5 päivän ajan. Arvioi vajaaravitsemusriski yllä mainittuihin kriteereihin perustuen. 10
Vaihe 5. Suositukset ja ohjeet vajaaravitsemusriskipotilaan hoidosta Asianmukaisen hoitosuunnitelman laatiminen Vajaaravitsemusriskin suuruus merkitään potilaan papereihin Hoitosuunnitelmasta sovitaan ja se sekä kaikki potilaalle annetut ohjeet dokumentoidaan. Potilaat, joilla on suuri tai kohtalainen vajaaravitsemusriski, tarvitsevat tyypillisesti jonkinlaista ravitsemusinterventiota (ks. taulukko alla). Esimerkki toimintasuunnitelmasta sivulla 22. MUST pisteet Vajaaravitsemusriski Toimenpiteet (BMI + painon lasku + akuutin sairauden vaikutus) 2 tai > 2 Suuri Hoidetaan mikäli ravitsemushoito ei aiheuta potilaalle haittaa tai mikäli sen ei katsota olevan hyödytöntä esimerkiksi potilaan väistämättömän kuoleman takia. 1 Kohtalainen Tarkkaillaan tai hoidetaan mikäli mittaustulosten perusteella lähellä korkeaa riskiä tai mikäli odotettavissa on kliinisen tilan nopea huononeminen. 0 Matala Tavanomainen hoito mikäli ei ole odotettavissa kliinisen tilan merkittävää huononemista. Ylipainoisilla potilailla akuutti sairaus hoidetaan pääsääntöisesti ennen ylipainoon puuttumista. Hoitosuunnitelma 1. Asetetaan hoidon tavoitteet ja päämäärät. 2. Hoidetaan vajaaravitsemukseen vaikuttavat syyt ja tilanteet. 3. Hoidetaan vajaaravitsemusta ruoan ja/tai kliinisten täydennysravintovalmisteiden avulla. Potilaat, joiden ravinnonsaanti suun kautta on riittämätöntä, saattavat tarvita letkuruokintaa tai parenteraalista ravitsemusta. Edellä mainitut menetelmät eivät ole toisiaan poissulkevia ja tarvittaessa voidaan käyttää kahden tai useamman 11
menetelmän yhdistelmää. Mikäli potilas on ylipainoinen tai lihava, noudatetaan paikallisia ohjeita potilaan painonhallinnasta. 4. Valvotaan ravitsemushoidon ja hoitosuunnitelman toteutumista sekä arvioidaan sen tarkoituksenmukaisuutta ja tuloksellisuutta. 5. Arvioidaan potilaan vajaaravitsemusriski säännöllisin väliajoin ja aina kun potilas siirtyy hoitopaikasta toiseen tai kotiin. Suun kautta tapahtuvan ravinnonsaannin lisääminen Ruoka Tarjotaan apua ja neuvoja ruoan valintaan, syömiseen ja juomiseen. Varmistetaan, että potilas saa maistuvaa, houkuttelevaa ja ravitsemuksellisesti laadukasta ruokaa aterioilla ja välipaloilla. Tarvittaessa tarjotaan apua ostosten tekemiseen, ruoanlaittoon ja syömiseen. Huolehditaan siitä, että ruokailuympäristö on miellyttävä sekä kotona, hoitolaitoksessa että sairaalassa. Täydennysravintovalmisteet Mikäli potilas ei pysty täyttämään ravinnontarvettaan tavallisella ruoalla, hänelle tarjotaan kliinisiä täydennysravintovalmisteita. Täydennysravintovalmisteista saadaan päivittäin tyypillisesti noin 250 600 kcal lisäenergiaa ja muita ravintoaineita, joista on potilaalle todennäköisesti hyötyä. Potilaalle tulisi täydennysravintovalmisteita käytettäessä antaa myös ravitsemusneuvontaa ja ruokavalio-ohjausta. Letkuravitsemus ja parenteraalinen ravitsemus Silloin kun näitä tarvitaan, noudatetaan paikallista hoitokäytäntöä. Valvonta Vajaaravitsemusriskipotilaiden tilannetta sekä hoidon toteutumista ja onnistumista valvotaan ja arvioidaan säännöllisesti, jotta varmistetaan heille laaditun hoitosuunnitelman edelleen vastaavan heidän tarpeitaan. 12
3. MUST VAJAARAVITSEMUSRISKIN SEULONTAA VARTEN TARVITTAVAT MITTAUKSET Pituuden ja painon mittaaminen Mittaukseen käytetään luotettavaa pituusmittaa. Ennen mittausta varmistetaan, että pituusmitta on asetettu oikein seinää vasten. Mitattavaa henkilöä pyydetään riisumaan kenkänsä ja seisomaan pystysuorassa asennossa, kantapäät massa mittatikkua (tai seinää) vasten. Varmistetaan että mitattavan henkilön katse kohdistuu suoraan eteenpäin ja lasketaan mittarin liikkuvaa osaa alaspäin kunnes se hellävaraisesti koskettaa päälakea. Luetaan pituus ja dokumentoidaan se. Paino Käytetään mahdollisimman luotettavaa vaakaa. Varmistetaan, että vaa an tarkkuus on tarkistettu säännöllisesti ja varmistetaan myös, että vaaka näyttää lukemaa 0, kun potilas ei seiso sen päällä. Potilas punnitaan kevyissä vaatteissa ja ilman kenkiä. Kehon painoindeksin laskeminen Potilaan kehon painoindeksi (BMI) voidaan laskea seuraavaa laskukaavaa käyttäen: BMI = Paino (kg) (m) x (m) BMI:n kokonaislukuihin pyöristetty arvo sekä ko. arvon antamat MUSTpisteet voidaan myös lukea BMI-taulukosta (ks. s. 24 25). Vaihtoehtoiset mittaukset Mikäli pituutta ei voida mitata, käytetään äskettäin dokumentoitua tai potilaan itse ilmoittamaa pituutta (mikäli luotettava ja realistinen). Mikäli pituutta ei voida mitata tai henkilö ei tiedä tai ei pysty kertomaan pituuttaan, voidaan käyttää seuraavia vaihtoehtoisia mittauksia pituuden arvioimiseen. 13
(i) Kyynärvarren pituus Potilasta pyydetään koukistamaan käsivartensa (vasen käsi, mikäli mahdollista), kämmen rintaa vasten, sormet osoittaen kohti vastapäistä olkapäätä. Mittanauhaa käyttäen mitataan kyynärvarren pituus kyynärpään päästä (olecranon) ranteen esiin työntyvän luun (kyynärluun puikkolisäke, processus styloideus ulnae) keskikohtaan saakka 0,5 cm:n tarkkuudella. Seuraavalla sivulla (s.15) olevan taulukon avulla kyynärvarren pituuden voi muuntaa koko kehon pituudeksi. (ii) Polven korkeus Mitataan vasen jalka, mikäli mahdollista Mitattavan henkilön tulee istua tuolilla ilman jalkineita, polvi ja nilkka suorassa kulmassa Mittaaja pitää mittanauhaa keskisormen ja nimettömän välissä siten, että lukema 0 on sormien välissä. Mittaaja asettaa mittanauhaa pitelevän kämmenensä poikittain mitattavan henkilön reiden päälle, noin 4 cm päähän polven etuosasta ja pitää sormet suorina. Mittanauha suoristetaan lattiaa kohti säären sivulta nilkan ulostyöntyvän luun (ulkokehräs, malleolus lateralis) kohdalta. Mittauslukema luetaan lattiapinnasta ja pyöristetään lähimpään 0,5 senttimetriin. Mittaustulos luetaan ja käytetään sivun 16 taulukkoa polven korkeuden muuntamiseksi koko kehon pituudeksi. 14
Pituuden arviointi kyynärvarren pituuden avulla Miehet (< 65 v.) 1,94 1,93 1,91 1,89 1,87 1,85 1,84 1,82 1,80 1,78 1,76 1,75 1,73 1,71 Miehet (> 65 v.) 1,87 1,86 1,84 1,82 1,81 1,79 1,78 1,76 1,75 1,73 1,71 1,70 1,68 1,67 Kyynärvarsi (cm) 32,0 31,5 31,0 30,5 30,0 29,5 29,0 28,5 28,0 27,5 27,0 26,5 26,0 25,5 Naiset (< 65 v.) 1,84 1,83 1,81 1,80 1,79 1,77 1,76 1,75 1,73 1,72 1,70 1,69 1,68 1,66 Naiset (> 65 v.) 1,84 1,83 1,81 1,79 1,78 1,76 1,75 1,73 1,71 1,70 1,68 1,66 1,65 1,63 Miehet (< 65 v.) 1,69 1,67 1,66 1,64 1,62 1,60 1,58 1,57 1,55 1,53 1,51 1,49 1,48 1,46 Miehet (> 65 v.) 1,65 1,63 1,62 1,60 1,59 1,57 1,56 1,54 1,52 1,51 1,49 1,48 1,46 1,45 Kyynärvarsi (cm) 25,0 24,5 24,0 23,5 23,0 22,5 22,0 21,5 21,0 20,5 20,0 19,5 19,0 18,5 Naiset (< 65 v.) 1,65 1,63 1,62 1,61 1,59 1,58 1,56 1,55 1,54 1,52 1,51 1,50 1,48 1,47 Naiset (> 65 v.) 1,61 1,60 1,58 1,56 1,55 1,53 1,52 1,50 1,48 1,47 1,45 1,44 1,42 1,40 (m) (m) (m) (m) 15
Pituuden arviointi polven korkeuden avulla Miehet (18-59 v.) 1,94 1,93 1,92 1,91 1,90 1,89 1,88 1,87 1,865 1,86 1,85 1,84 1,83 1,82 1,81 Miehet (60-90 v.) 1,94 1,93 1,92 1,91 1,90 1,89 1,88 1,87 1,86 1,85 1,84 1,83 1,82 1,81 1,80 Polven korkeus (cm) 65 64,5 64 63,5 63 62,5 62 61,5 61 60,5 60 59,5 59 58,5 58 Naiset (18-59 v.) 1,89 1,88 1,875 1,87 1,86 1,85 1,84 1,83 1,82 1,81 1,80 1,79 1,78 1,77 1,76 Naiset (60-90 v.) 1,86 1,85 1,84 1,835 1,83 1,82 1,81 1,80 1,79 1,78 1,77 1,76 1,75 1,74 1,73 Miehet (18-59 v.) 1,80 1,79 1,78 1,77 1,76 1,75 1,74 1,73 1,72 1,71 1,705 1,70 1,69 1,68 1,67 Miehet (60-90 v.) 1,79 1,78 1,77 1,76 1,74 1,73 1,72 1,71 1,7 1,69 1,68 1,67 1,66 1,65 1,64 Polven korkeus (cm) 57,5 57 56,5 56 55,5 55 54,5 54 53,5 53 52,5 52 51,5 51 50,5 Naiset (18-59 v.) 1,75 1,74 1,735 1,73 1,72 1,71 1,70 1,69 1,68 1,67 1,66 1,65 1,64 1,63 1,62 Naiset (60-90 v.) 1,72 1,71 1,70 1,69 1,68 1,67 1,66 1,65 1,64 1,63 1,625 1,62 1,61 1,60 1,59 Miehet (18-59 v.) 1,66 1,65 1,64 1,63 1,62 1,61 1,60 1,59 1,58 1,57 1,56 1,555 1,55 1,54 1,53 Miehet (60-90 v.) 1,63 1,62 1,61 1,60 1,59 1,58 1,57 1,56 1,55 1,54 1,53 1,52 1,51 1,49 1,48 Polven korkeus (cm) 50 49,5 49 48,5 48 47,5 47 46,5 46 45,5 45 44,5 44 43,5 43 Naiset (18-59 v.) 1,61 1,60 1,59 1,585 1,58 1,57 1,56 1,55 1,54 1,53 1,52 1,51 1,50 1,49 1,48 Naiset (60-90 v.) 1,58 1,57 1,56 1,55 1,54 1,53 1,52 1,51 1,50 1,49 1,48 1,47 1,46 1,45 1,44 (m) (m) (m) (m) (m) (m) 16
(iii) Demispan Potilas on helpointa mitata hänen seisoessaan. Rintalastan kaulaloven keskipiste paikallistetaan ja merkitään. Pyydetään potilasta nostamaan käsivartensa ylös siten, että käsivarsi on olkapään kanssa yhdensuuntaisessa linjassa (potilasta avustetaan tarvittaessa ja varmistetaan, että ranne on suorassa). Mittanauha asetetaan mitattavan henkilön oikean käden keskisormen ja nimettömän väliin, mittanauhan 0-kohta sormien tyveen. Mittanauha suoristetaan käsivartta pitkin rintalastan kaulaloven keskipisteeseen ja mittaustulos luetaan pyöristäen lähimpään 0,5 cm:iin. Sivun 18 taulukkoa käytetään mittaustuloksen muuntamiseen henkilön pituudeksi. Huomioita: Demispan-mittaa ei tule käyttää potilailla, joilla on vakava tai ilmeinen kyfoosi (köyryselkäisyys) tai skolioosi (kieroselkäisyys). Vuodepotilailla, vaikeasti vammaisilla sekä kyfoosi- ja skolioosipotilailla suositellaan käyttämään kyynärvarren pituutta pituuden arviointiin. Paino Mikäli potilaan punnitseminen ei ole mahdollista, käytetään äskettäin dokumentoitua tai potilaan itse kertomaa painoa (jos realistinen ja luotettava). Äskettäinen painon lasku Mikäli punnitseminen ei ole mahdollista, voidaan painon laskun arvioinnissa käyttää aikaisempia painotietoja. Myös aiemmin potilasasiakirjoihin merkittyjä painotietoja tai potilaan itse kertomia tietoja painon laskusta voidaan käyttää, jos nämä tiedot ovat luotettavia ja realistisia. Painon laskusta voi nähdä merkkejä myös katsomalla potilaan vaatetusta ja koruja (erityisesti sormukset) ovatko ne väljiä? 17
Pituuden arviointi demispan-mitan avulla Miehet (16-54 v.) 1,97 1,95 1,94 1,93 1,92 1,90 1,89 1,88 1,86 1,85 1,84 1,82 1,81 1,80 1,78 1,77 1,76 Miehet (> 55 v.) 1,90 1,89 1,87 1,86 1,85 1,84 1,83 1,81 1,80 1,79 1,78 1,77 1,75 1,74 1,73 1,72 1,71 Demispan (cm) 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 83 Naiset (16-54 v.) 1,91 1,89 1,88 1,87 1,85 1,84 1,83 1,82 1,80 1,79 1,78 1,76 1,75 1,74 1,72 1,71 1,70 Naiset (> 55 v.) 1,86 1,85 1,83 1,82 1,81 1,80 1,79 1,77 1,76 1,75 1,74 1,73 1,71 1,7 1,69 1,68 1,67 Miehet (16-54 v.) 1,75 1,73 1,72 1,71 1,69 1,68 1,67 1,65 1,64 1,63 1,62 1,60 1,59 1,58 1,56 1,55 1,54 Miehet (> 55 v.) 1,69 1,68 1,67 1,66 1,65 1,64 1,62 1,61 1,60 1,59 1,57 1,56 1,55 1,54 1,53 1,51 1,50 Demispan (cm) 82 81 80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 Naiset (16-54 v.) 1,69 1,67 1,66 1,65 1,63 1,62 1,61 1,59 1,58 1,57 1,56 1,54 1,53 1,52 1,50 1,49 1,48 Naiset (> 55 v.) 1,65 1,64 1,63 1,62 1,61 1,59 1,58 1,57 1,56 1,55 1,54 1,52 1,51 1,50 1,49 1,47 1,46 (m) (m) (m) (m) 18
Kehon painoindeksiluokan arviointi Mikäli tietoja sen paremmin potilaan pituudesta kuin painostakaan ei ole käytettävissä, potilaan kehon painoindeksi (BMI) voidaan arvioida käyttäen olkavarren ympärysmittaa (OY). Olkavarren ympärysmitan mittaaminen Ks. Kuva 1 Potilaan tulee seistä tai istua. Mikäli mahdollista, käytetään vasenta (ei-dominoivaa) kättä. Potilasta pyydetään riisuuntumaan niin että käsivarsi on paljas. Olkapään kärki (akromion) sekä kyynärpään kärki (kyynärlisäke, olecranon) paikallistetaan. Mitataan edellä mainittujen kohtien välinen etäisyys ja merkitään sen keskipiste käsivarteen. Kuva 1 Ks. Kuva 2 Potilasta pyydetään pitämään kättään rennosti alhaalla Olkavarren ympärysmitta mitataan merkitystä kohdasta mittanauhalla. Mittanauhaa ei saa kiristää liian kireälle sen tulisi vain sopia mukavasti käsivarren ympärille. Kuva 2 19
Mikäli olkavarren ympärysmitta (OY) on vähemmän kuin 23,5 cm, on todennäköistä, että kehon painoindeksi (BMI) on alle 20 kg/m 2 eli potilas on mitä ilmeisimmin alipainoinen. Mikäli olkavarren ympärysmitta (OY) on suurempi kuin 32,0 cm, kehon painoindeksi (BMI) on luultavammin yli 30 kg/m 2 eli potilas on todennäköisesti ylipainoinen. Painon muutokset ajan kuluessa Olkavarren ympärysmittaa (OY) voidaan myös käyttää painon muutosten arvioinnissa ja se saattaa olla käyttökelpoinen painon seurantaan pitkäaikaishoidossa. Olkavarren ympärysmittaa (OY) tulee tällöin mitata säännöllisin väliajoin. Mieluiten mittaus tehdään kullakin mittauskerralla kahdesti ja keskiarvoa käytetään ko. mittauskerran mittaustuloksena. Mikäli olkavarren ympärysmitta (OY) on muuttunut ainakin 10 %, on todennäköistä, että myös henkilön paino on muuttunut noin 10 % tai enemmän. 4. HUOMIOITA JA TAULUKOITA Huomioon otettavia tekijöitä 1. BMI-taulukon arvot on pyöristetty lähimpään kokonaislukuun. Välillä 18,5 20 olevien BMI-arvojen kohdalla taulukon pohja on harmaa. Tämän alueen yläpuolella olevat lukuarvot 20 edustavat näin ollen BMI arvoa, joka on suurempi kuin 20, mutta pienempi kuin 20,5. Alueen alapuolella olevat lukuarvot 18 edustavat puolestaan BMI-arvoa, joka on suurempi kuin 17,5, mutta pienempi kuin 18,5. 2. Potilaan BMI-arvon ja prosentuaalisen painon laskun tulkinnassa tulee olla erityisen huolellinen seuraavissa tilanteissa: Nestetasapainon häiriöt: (i) BMI: mikäli alipainoa havaitaan potilaalla, jolla on turvotusta, alipaino on tavallista merkittävämpää kun turvotus on tuskin havaittavaa, vähennetään potilaan painosta 2 kg (vakava turvotus on > 10 kg; ks. The MUST Report). mikäli potilaalla on askitesta tai turvotusta jaloissa, muttei käsissä, 20
voidaan käyttää olkavarren ympärysmittaa. potilas punnitaan uudelleen nestetasapainon korjaamisen jälkeen. potilasta tutkitaan ja hänet luokitellaan laihaksi, normaalipainoiseksi tai ylipainoiseksi/lihavaksi. (ii) Painon muutos: Kun potilaalla on suuria nestetasapainon vaihteluita, voidaan tietoja potilaan ruokahalun muutoksista ja muista painoon vaikuttavista tekijöistä käyttää osana vajaaravitsemusriskin subjektiivista arviointia (vähäinen/kohtalainen/korkea vajaaravitsemusriski). Raskaus: (i) BMI ennen raskautta on käyttökelpoinen raskausaikana BMI mitataan raskauden alkuvaiheessa. Voidaan käyttää potilaan itse ilmoittamaa tai aiemmin papereihin kirjattua pituutta ja painoa. Olkavarren ympärysmitta on käyttökelpoinen koko raskauden ajan. (ii) Painon muutos Painon nousu <1 kg (<0,5 kg lihavilla odottajilla) tai >3 kg kuukaudessa raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella vaativat yleensä tarkempaa arviointia. Ks. The MUST Report. Imetys: (i) BMI; käytä mitattua BMI:tä (ii) Painon muutos; kuten nestetasapainon häiriöissä (ks. yllä). Kriittinen sairaus: Akuutin sairauden vaikutus (ei ravinnonsaantia vähintään viiteen päivään). Kriteeri sopii useimpiin potilaisiin teho- ja valvontaosastoilla. Potilaat, joilla on kipsi: (i) BMI; kipsi painaa materiaalista ja sijainnista riippuen <1 kg 4,5 kg (ks. The MUST Report). Amputoidut potilaat: (ii) BMI; Kehon painoon voidaan tehdä korjauksia sen mukaan mikä kehon osa puuttuu: Yläraaja 4,9 % (olkavarsi 2,7 %, kyynärvarsi 1,6 %, käsi 0,6 %) Alaraaja 15,6 % (reisi 9,7 %, sääri 4,5 %, jalkaterä 1,4 %) 3. Ylipainoisten tai lihavien, akuutisti sairaiden potilaiden laihdutus tulee siirtää myöhemmäksi vaiheeseen, jolloin potilaan kliininen tila on vakaampi. 21
MUST Vajaaravitsemusriskin seulontamenetelmä Vaihe 1 Kehon painoindeksi (BMI) BMI kg/m 2 > 20 18,5 20,0 < 18,5 Pisteet = 0 = 1 = 2 Mikäli painoa ja/tai pituutta ei voida mitata, käytä vaihtoehtoisia menetelmiä tai arvioi tilanne silmämääräisesti. + Vaihe 2 + Painon lasku Painon lasku 3 6 kk:n aikana < 5 % 5 10 % > 10 % Pisteet = 0 = 1 = 2 Vaihe 4 Vajaaravitsemusriskin arviointi Laske pisteet yhteen vajaaravitsemusriskin määrittämiseksi Vaihe 3 Akuutin sairauden vaikutus Lisää 2 pistettä, jos ravinnonsaanti on ollut tai tulee olemaan vähäistä tai potilas ei pysty syömään yli 5 päivän aikana. 0 pistettä = vähäinen riski 1 piste = kohtalainen riski > 2 pistettä = korkea riski 0 Vähäinen riski Tavanomainen hoito Toista seulonta - sairaalassa viikoittain - vanhainkodissa kuukausittain - kotihoidossa vuosittain esim. yli 75-vuotiaille Riittävä ravinnonsaanti tai ravinnonsaanti parantunut lähes normaaliksi Vaihe 5 Toimintaohjeet 1 Kohtalainen riski Tarkkaile! Seuraa ravinnon ja nesteen saantia 3 päivän ajan Toista seulonta - sairaalassa viikoittain - vanhainkodissa vähintään kuukausittain - kotihoidossa vähintään 2-3 kuukauden välein > 2 Korkea riski Hoida!** Konsultoi ravitsemusterapeuttia tai noudata paikallista ravitsemushoitokäytäntöä Täydennä ruokaa ja/tai käytä kliinisiä ravintovalmisteita Seuraa ravitsemushoidon onnistumista - sairaalassa viikoittain - vanhainkodissa kuukausittain - kotihoidossa kuukausittain ** Mikäli ravitsemushoidosta ei ole haittaa tai sen ei katsota olevan hyödytöntä esim. väistämättömän kuoleman takia. Riittämätön ravinnonsaanti tai ravinnonsaannin väheneminen Kaikissa vajaaravitsemusriskiluokissa: - Hoida taustalla oleva sairaus ja anna tarvittaessa ruokavalio-ohjausta sekä apua ja ohjeita syömiseen ja juomiseen - Kirjaa vajaaravitsemusriskin suuruus - Kirjaa ruokavalion erityistarpeet ja noudata paikallista ravitsemushoitokäytäntöä 22