Millainen on hyvä lääkärinlausunto?

Millainen on hyvä lääkärinlausunto? Miten vaikuttaa kaikkien toimijoiden yhteistyöhön? Työtön eri palveluissa miten kokonaiskuva muodostuu, Koulutus 18.2.2016 Salo Aki Vuokko Työterveyshuollon erikoislääkäri Työterveyslaitos aki.vuokko@ttl.fi Kimmo Räsänen Työterveyshuollon professori Itä-Suomen yliopisto ja Työterveyslaitos kimmo.rasanen@uef.fi 18.2.2016 TTP / Salo 1

Näkökohtia hyvään lääkärinlausuntoon Tapaus Matti Meikäläinen Kertausta käsitteistä: toimintakyky, työkyky, työkyvyttömyys Työkyvyn lääketieteellinen arviointi Työkyvyttömyyden määritelmiä Työkyvyttömyyden aikajana Etuuksien myöntämisen edellytyksiä Lääkäri asiantuntijana Lääkärinlausunnon hyvä tietosisältö Nostoja työ- ja toimintakyvyn arvioon Arviointi monialaista ja portaittain etenevää Sosiaalinen toimintakyky Yleinen toimintakyky Menetetyn arvioinnista vahvuuksien edistämiseen Tapaus Matti ja toimijoiden yhteistyö 18.2.2016 TTP / Salo 2

Matti Meikäläinen 53 51 v Puoliso työttömänä Golf tauolla polven vuoksi Ristiriitoja lähimpien työkaverien kanssa Työllistyminen tuntuu vaikealta Työmotivaatio hukassa Hoitamaton astma Fyysisesti kuormittava työ I tyypin diabetes Työhistoria fyysisesti kuormittavassa työssä Työpaikalla menossa organisaatiomuutos Polven nivelrikko Jäänyt työttömäksi vuosi sitten Lapsilla vakavia sairauksia Liian vähän unta Alko-ongelma Omilla vanhemmilla muistiongelmia 18.2.2016 3 Lähde: Kimmo Tarvainen

Käsitteitä Toimintakyky on lääketieteellinen käsite, joka kuvaa ihmisen rakenteiden ja/tai koko ihmisen kykyä reagoida ympäristöönsä ja toimia siinä Työkyky on toimintakyvyn käsite työympäristössä. Se kuvastaa ihmisen kykyä tehdä työtä ja ansaita siten elantonsa. Työkykyyn vaikuttavat mm. ihmisen toimintakyky, osaaminen, koulutuspohja, työyhteisö, ikä ja työ Työkyvyttömyyden arvio on osa lakisääteistä sosiaalivakuutusta; työkyvyttömyyden perusteena on sairauden aiheuttama työkyvyttömyys 18.2.2016 TTP / Salo 4

Kansainvälisen toimintakykyluokituksen (ICF) käsitteet (WHO) ICF- viitekehys Toimintakykyyn vaikuttaminen Yksilö Ruumiin taso (rakenteet ja toiminnot) Suoritukset Osallistuminen Toimintakyky Ympäristö ICF: International Classification of Functioning. Disability and health. WHO. 18.2.2016 TTP / Salo 5

Laaja-alainen työkykymalli kkk Kuva pohjautuu professori Juhani Ilmarisen (2006) kehittämään työkykytalo -malliin. Ikävoimaa työhön kirja (Lundell ym., 2011) 18.2.2016 TTP / Salo 6

Mihin työttömien toimintakykyä verrataan? Työttömän työkyvyn arviointia vaikeuttaa puuttuva työ, johon toimintakykyä suhteutetaan. Työ ja työelämän osaamisvaatimukset muuttuvat. Työllistymistä suhteuttaessa vain aiempaan työhön arvio todellisista mahdollisuuksista voi jäädä puutteelliseksi. Työnhakijan omassa arviossa (koettu työkyky) painottuu työllistymiskyky työssä selviytymisen ohella 18.2.2016 TTP / Salo 7

Työttömyys on monitekijäinen ilmiö (www.toimia.fi) Työllistymiseen vaikuttavat mm. Terveydentila Jäljellä oleva toiminta- ja työkyky Ikä Sosiaaliset taidot Elämänhallinta, elämäntilanteeseen liittyvät tekijät Osaaminen, ammattitaito Työnsaantimahdollisuudet Työttömyyden kesto ja toistuvuus Työttömien paluu avoimilla työmarkkinoille vaikeutuu jo kolmen kuukauden työttömyyden jälkeen (Heponiemi 2008, Saikku 2010, TEM 2011) à Arviossa ja neuvonnassa on huomioitava muutkin kuin terveystekijät 18.2.2016 AV / Salo 8

Työkyvyn lääketieteellinen arviointi (WHO) Oire Sairaus Vika Vamma Vaurio Toimintakyvyn rajoitus Haitta Diagnoosi Hoito, Yleinen lääkinnällinen kuntoutus Haitta työssä = työkyvyn alentuma Työn vaatimukset 18.2.2016 TTP / Salo 9

Työkyvyttömyys - Juridinen käsite, hakija on lain mukaan työkyvytön vasta, kun asiasta on tehty päätös sosiaalivakuutuksessa perustuu hyvän lääketieteellisen käytännön mukaisesti diagnosoituun ja hoidettuun/ hoidettavaan sairauteen, joka aiheuttaa objektiivisesti todettavissa olevan esteen ansiotyön tekemiselle. 18.2.2016 TTP / Salo 10

"Työkyvyttömyyden eri kasvot aikajanalla - Työkykyä arvioidaan eri tavoin sairauspäivärahakaudella kuin työkyvyttömyyseläkettä mietittäessä Sairausvakuutuslaki Svl 8 luku 4 Sairauden takia kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa. Työeläkelaki, esim. Tyel 35 : = Ammatillinen työkyvyttömyys = Yleinen työkyvyttömyys Työkyky on heikentynyt sairauden, vian tai vamman vuoksi vähintään 2/5 yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan Arvioidaan hakijan jäljellä olevaa kyky hankkia itselleen ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota työntekijän voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Otetaan huomioon koulutus, aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka ja muut näihin rinnastettavat seikat. 18.2.2016 TTP / Salo

"Työkyvyttömyyden eri kasvot aikajanalla - Työkykyä arvioidaan eri tavoin sairauspäivärahakaudella kuin työkyvyttömyyseläkettä mietittäessä Yleinen työkyvyttömyys "Työkyvyttömyyden etsikkoaika" 300 pv Sairauspäivärahakausi Ammatillinen työkyvyttömyys Yksityinen sektori TyEl, MEL, YEL, MYEL ja KEL Eläkelainsäädännön määritelmät laajemmat Julkinen sektori VaEL, KuEl, KiEL Ammatillinen työkyvyttömyys (mikäli työsuhteessa) Yleinen työkyvyttömyys (esim. irtisanomisen jälkeen) Voi johtaa tilanteeseen, jossa Hylkäyspäätöksestä huolimatta henkilö hakee eläkettä yhä uudestaan ilman päätöksen muuttumista. Tärkeämpää olisi ohjata tehokkaammin työkyvyn edistämiseen eikä eläkkeen hakemiseen. Osatyökyvyttömyyseläkkeessä sovelletaan yleistä määritelmää 18.2.2016 AV / Salo 12

Etuuksien myöntämisen edellytyksiä Sairauden ja toimintakyvyn välinen yhteys on voitava selittää lääketieteellisillä löydöksillä Riittävän vaikea-asteiset sairauslöydökset, joiden tulee lisäksi olla tutkimuksilla todettavissa. Puhtaasti subjektiivisia tuntemuksia on vaikea korvata Esim. pelkästään hakijan oma arvio työkyvystä / yksinomaan hoitavan lääkärin johtopäätös potilaan työkyvystä. Lääketieteellisen löydöksen on oltava riippumattoman lääkärin verifioitavissa Lääketieteellisen arvioinnin on perustuttava hyväksyttyyn tietoon 18.2.2016 TTP / Salo 13

Etuuksien myöntämisen edellytyksiä - Työedellytys (sairauspäiväraha) Ei oikeutta sairauspäivärahaan, jos työkyvyttömyyden alkamista välittömästi edeltäneet 3 kk yhdenjaksoisesti omasta syystään vailla omaa työtä tai ansiotyötä. Työedellytys täyttyy, kun on esim. tehnyt ansiotyötä tai omaa työtä, hoitanut omaa taloutta, opiskellut, ollut työttömänä työnhakijana työvoimatoimistossa tai ollut ammatillisessa kuntoutuksessa. Työedellytyksen puuttuessa oikeus saada päiväraha vähimmäismäärän suuruisena, kun työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjakoisesti vähintään 55 päivää. 18.2.2016 TTP / Salo 14

Etuuksien myöntämisen edellytyksiä - Tavallinen työ ja siihen verrattava työ Työ, jota hakija on (viime aikoina) pääasiallisesti tehnyt Työskentelyn kesto tässä ammatissa Työn kuva / vaatimukset Työpanos (perheenemäntä/kotiäiti, yrittäjä), ansiotulot Muu eläkkeenhakijalle sopiva työ - ikätekijät Turvattava kohtuullinen toimeentulo Edellytykset selviytyä koulutuksen/työhönvalmennuksen tai muun läpiviemisestä 18.2.2016 TTP / Salo 15

Etuuksien myöntämisen edellytyksiä Työkyvyttömyyseläke 18.2.2016 TTP / Salo 16

Lääkäri ja lausunto sosiaalivakuutuksessa Hoitavana lääkärinä: Toimia potilaan terveyden / työ- ja toimintakyvyn edistäjänä yhteistyössä toisten kanssa. Objektiivisena asiantuntijana: Tuottaa tietoa etuutta hakevan potilaan toimintakyvystä. "Lääkärin tulee parantajana olla potilaan puolella, ihmisenä hyvin lähellä, mutta asiantuntijana riittävän etäällä Arkkiatri Risto Pelkonen, 2009 18.2.2016 AV / Salo 17

Sosiaalivakuutuksessa lääkäri asiantuntija Toimintakyky Vakuutuslaitoksen arvio Lääkärin lausunto toimintakyvystä Työ, osaaminen, koulutustausta, työhistoria 18.2.2016 AV / Salo 18

Miksi juuri lääkäri? Suomessa vain lääkäri saa tehdä diagnoosin eli taudinmäärityksen Suomen sosiaalivakuutus on sairausperusteinen Sairauteen liittyvän toimintakyvyn muutoksen perusteella arvioidaan lääketieteessä yleensä lisäksi rutiininomaisesti mm. Hoidon ja kuntoutuksen tarve Hoitopaikka Hoidon vaikutus / vaikuttavuus Näissäkin arvioija on lääkäri 18.2.2016 TTP / Salo 19

Miksi työkyvyttömyysratkaisu tehdään sosiaalivakuutuslaitoksessa? (lähde: Jukka Kivekäs) Arvioinnin yhdenmukaisuus Arviointi perustuu objektiivisiin löydöksiin Lainsäädännön monimutkaisuus Aiemman ratkaisukäytännön tuntemus Ei ristiriitaa hoitosuhteen ja taloudellisten etujen ratkaisemisen välillä 18.2.2016 Ratkaisujen tulee olla yhteiskunnallisesti hyväksyttäviä Oikeudenmukaisuus Tasapuolisuus Läpinäkyvyys 20 TTP / Salo

B-lääkärinlausunto lähetetään Kelalle haettaessa Sairauspäivärahaa (Osasairauspäivärahaa) (90 + säännön mukaista sairauspäivärahaa) Kuntoutustarpeen selvitys viimeistään, kun SVA 60 pvä ylittyy Työeläkeyhtiölle haettaessa Kuntoutustukea eli määräaikaista eläkettä Osakuntoutustukea Työkyvyttömyyseläkettä toistaiseksi (tkv alenema >3/5) Osatyökyvyttömyyseläkettä (työkyvyn alenema 2/5-3/5) 18.2.2016 TTP / Salo 21

Lääkärinlausunnot sairauspäivärahakaudella Kriittinen piste päivärahakaudella Lääkärinlausunto ja sen tarkoitus Kelan päivärahapäätösten yhteydessä asiakkaalle annettava info kkk 0 pv 60 pv 90 pv 150 pv 300 pv 300 kk pv A-todistus työkyvyttömyydestä Päivärahaoikeuden ratkaisemista varten Työkyvyn ja kuntoutustarpeen arviointi B-lausunto Päiväraha oikeuden ratkaisemista ja kuntoutus tarpeen arviointia varten Tiedote tthlausunnosta (työntekijöille) Tiedote kuntoutuksesta Enimmäissuoritusaika 300 arkipäivää Työterveyshuollon lausunto työssäjatkamismahdollisuuksista (koskee työntekijäasemassa olevia) A- todistus tai B-lausunto Päivärahan maksamista varten Ohje tth- lausunnon hankkimisesta (työntekijöille) kk Kuntoutusmahdollisuuksien kkk kk selvittäminen / Työkyvyttömyyseläkkeen hakeminen Tiedote kuntoutusmahdollisuuksista / eläkkeen hakemisesta Enimmäisajan täyttyminen - Johtuuko haitta sairaudesta Enimmäisajan täyttyminen - Arvio jäljellä olevasta työkyvystä - Selvitys työssä jatkamisen edellytyksistä 18.2.2016 AV 22

Lääkärinlausunto Lausunnon perusteella arvioitavissa onko diagnostisoitu sairaus ja tähän liittyvät oireet, toimintakyvyn kuvaus, objektiiviset löydökset ja päätelmät sopusoinnussa. Lääkärin havaintojensa pohjalta kirjoittama asiantuntijanlausunto Lausunto on ehdotus Ei etuuspäätös, ei asianajajan lausunto Ei potilaan sanelema lausunto Lääkäri ei ole osallinen etuusprosessissa Todistusta työkyvyttömyydestä ei voi kirjoittaa etukäteen; mahdollinen takautuvuus perusteltava 18.2.2016 TTP / Salo 23

B-lausunnon hyvä tietosisältö Henkilötiedot Henkilötiedot, ammatti, oletko tavannut potilaan henkilökohtaisesti, ellet mihin asiakirjoihin tieto perustuu Lausunnon tarkoitus Ilmoitetaan rastittamalla Vinkki: voi vaikuttaa asioiden käsittelyn joustavuuteen, jotta kaikki haettavat etuisuudet etenevät nopeasti ilman viivettä 18.2.2016 TTP / Salo 24

B-lausunnon hyvä tietosisältö Sairaudet Työ- ja toimintakyvyn kannalta keskeiset sairaudet (diagnoosit) tärkeysjärjestyksessä + ICD-koodit Mikä/mitkä työkykyä alentavat sairaudet? Esitiedot Vältä ilmaisua ks. edellinen lausunto, koska lukijalla ei välttämättä aikaisempia lausuntoja Miten päädytty esitettyihin diagnooseihin (anamneesi, oireet, kliininen tutkimus, tutkimuslöydökset, hoidon vaikutus ja toimintakyky) noudattaen ICD-10 kriteereitä Keskeiset asiat dg:n ja toimintakyvyn kannalta henkilön kertomasta Henkilön kertoma erotettava objektiivisista tiedoista 18.2.2016 TTP / Salo 25

B-lausunnon hyvä tietosisältö Esitiedot (jatkoa) Sairauden alkuvaiheet ja kehitys, diagnostiikka Vammoista kirjataan päivämäärä ja lyhyt tapahtumakuvaus, vamman sijainti/puoli (esim. raajatai kallovammoissa) Henkilön kätisyys on tärkeä tieto soveltuvissa sairauksissa Aiemmat tutkimukset, tarkempi selostus ajankohtaisista rtg- ja lab- löydöksistä tilakuvauksen jälkeen Lääkitykset, hoito- ja kuntoutustoimet ja niiden vaste Päihdeanamneesin kuvaus, erityisesti psykiatristen sairauksien yhteydessä 18.2.2016 TTP / Salo 26

B-lausunnon hyvä tietosisältö Tutkimushavainnot Löydökset, joilla merkitystä työ- ja toimintakyvyn kannalta Paino ja pituustiedot mikäli relevantteja; pelkästään ylipaino, vartalolihavuus, anorexia ilmaisut ei riitä Ajankohtainen tilakuvaus, diagnoosin edellyttämät löydökset ja vaikutus toimintakykyyn: Masennus: realiteettitaju, oman hygienian hoitaminen, mielialavaihtelut ja kontakti lääkäriin, itsetuhoisuus jne Polviartroosi: polven seudun lihasrappeumat, liikeradat, vakaus, liikkuminen jne Selkäongelmainen: kävely, istuminen, pukeutuminen, tasapaino, taivuttelut, neur.puutosoireet, lihasvoimat, siirtyminen tutkimuspöydältä jne 18.2.2016 TTP / Salo 27

B-lausunnon hyvä tietosisältö Tutkimushavainnot (jatkoa) Tärkeimmät lisätutkimustulokset, esim. Keuhkofunktiokokeet, puhallusarvo, rtg-tutkimmukset, ENMG jne Neuropsykologin ja fysio-/toimintaterapeutin lausunnot aina liitteinä Muiden erikoisalojen lausuntoja voi olla liitteinä Ajankohtainen tilakuvaus on hyvä olla kuvattuna ennen toimintakyvyn kuvausta 18.2.2016 TTP / Salo 28

B-lausunnon hyvä tietosisältö Toimintakyky Esitietoihin, tutkimuslöydöksiin ja havaintoihin perustuva lääkärin arvio toimintakyvystä ja sairauden aiheuttamista toimintarajoitteista; ovatko havainnot ja subj. tiedot yhteensopivat Kuvaus jokapäiväistä elämää, unta, kotiasioiden hoitoa ja sairauden vaikutusta niihin; mihin kykenee, missä vaikeuksia, mistä joutunut luopumaan, esim. Canalis carpi: vaikeuksia lattian moppaamisessa, imuroinnissa jne Masennus: vaikeuksia muistaa asioita sovitusti, lähteä tekemään asioita, huomioida eri elämänalueet, muutos jne Vinkki: Tyypillisen päivän haastattelu (Kuvaile tavallista päivääsi ) 18.2.2016 TTP / Salo 29

Esimerkki haastattelusta Tyypillisen päivän kuvaus (www.toimia.fi) B-lausunnon hyvä tietosisältö Tavanomaisen päivän kulun haastattelu avoimet /suunnatut kysymykset: Henkilön suoritukset, osallistuminen, selviytyminen Miten selviytyy tavallisista toiminnoista, joita tarvitaan päivittäisessä elämässä? Mihin kykenee, missä vaikeuksia, mistä joutunut luopumaan? à Antaa lisätietoa toimintakyvystä Lääkäri arvioi, miten oireet ja toimintarajoitteet ovat yhteydessä: 1) Tavallisista toiminnoista selviytyminen suhteessa 2) Lääketieteelliseen tietoon (löydökset, kliininen tutkimus/havainnot) Hyödynnettävissä mm. B-lausuntojen toimintakyky-osion kuvauksessa 18.2.2016 AV / Salo 30

Esimerkki kliinisen tilan ja toimintakyvyn kuvauksesta B-lausunnon hyvä tietosisältö Tilakuvaus Toimintakyky Tilakuvaus (status) Vasemman nilkan dorsifleksio on puutteellinen, tutkittava kävelee ankkamaisesti. Oikean ranteen prosupinaatioliike on vajaa ja pinsettiote peukalo-etusormi on heikko. Tutkittava on oikeakätinen. Toimintakyky Vaikeuksia liikkua epätasaisella alustalla, pimeässä ja portaissa. Ei pysty juoksemaan. Ulko-oven avaaminen ja auton käynnistäminen ovat vaikeutuneet. Napittaminen on vaikeaa. 18.2.2016 AV / Salo 31

B-lausunnon hyvä tietosisältö Hoito- ja kuntoutussuunnitelma Kirjaus tarpeen työkyky- ja kuntoutusarviossa, tavoitteiden avulla arvioidaan myös työkyvyttömyyden kestoa Lääketieteellinen hoito (esim. lääkitykset) ja suunnitellut tutkimukset (esim. leikkaukset, sairaalahoito), konsultaatiot aikatauluineen jne Lääkinnällinen ja ammatillinen kuntoutus (esim. kuntoutusjakso, työkokeilu) Kuntoutuksen osalta toteuttava taho ja mahdollinen maksaja Ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmassa hyvät ohjeet lomakeohjeissa Kysymyksiin kannattaa pohtia vastauksia potilaan kanssa Seuranta, hoidon ja kuntoutuksen vaikutus toimintakykyyn Seurantatiedot toimintakyvystä tärkeitä hoidon ja sosiaalietuisuuksien kannalta. Sairauden ennuste, miten ja missä seurataan, antavat pohjan hoito- ja kuntoutussuunnitelmalle. 18.2.2016 TTP / Salo 32

B-lausunnon hyvä tietosisältö Työkykyarvio Tarvitaan tieto työn asettamista vaatimuksista toimintakyvylle. Kuvaus millaiseen työhön sairautta peilataan, eli mitkä työn toimintakykyvaatimukset Ennen johtopäätöksiä työn luonne, työtehtävät ja muutokset työtehtävissä, aiemmat työpaikat ja koulutus Miten henkilö on selviytynyt (aiemmissa) töissä tai työllistämistoimenpiteissä, onko työstä poissaoloja Toimintakyky työn vaatimuksiin nähden Työ- ja toimintakyvyn ennuste: Sairauden/sairauksien eteneminen Onko hoidoilla, kuntoutuksilla ja ammatillisella kuntoutuksella vaikutusta työkykyyn (Jäljellä oleva) kyky tehdä työtä sairaudesta huolimatta? Tämä osio sisältää perustelut johtopäätösosioon 18.2.2016 TTP / Salo 33

B-lausunnon hyvä tietosisältö Johtopäätökset Onko toimintakyky riittävä henkilön työtehtäviin tai hänelle sopivaan muuhun työhön. Tässä kohdassa myös arvio siitä, mitä työtä henkilö voisi tehdä. Jos otetaan kantaa työkyvyttömyyteen, perustelut löydöksiin pohjautuen Onko jäljellä työkykyä mihinkään työhön johtopäätöksiin rasti tyhjään kohtaan ja vapaamuotoinen selitys! 18.2.2016 TTP / Salo 34

Työkyvyttömyys on kokonaisarvion tulos Kelassa ja työeläkelaitoksessa on B-lausunnon lisäksi muutakin tietoa: oma hakemus, sairauspäivärahatiedot, sairauskertomuksia, dokumentteja kuntoutuksen toimista jne Lääketieteellinen arvio sairauksien vaikutuksesta toimintakykyyn Toimintakyvyn riittävyys työn (tai ajateltavissa olevan työn) asettamiin vaatimuksiin Sosiaalis-taloudelliset seikat: ikä, ammattitaito, koulutus ja kotipaikkasidonnaisuus 18.2.2016 TTP / Salo 35

Työkyvyttömyys on kokonaisarvion tulos Oman hakemuksen tiedot Tärkeä tiedon lähde. Kannustaa potilasta täyttämään hakemus hyvin ja vastata kysymyksiin omin sanoin Oma kuvaus toimintakyvystä, mihin pystyy, mihin ei pysty, kuka auttaa kotona, oma arvio ennusteesta, mitkä oireet pahimmat Tarkat kuvaukset omista tekemisistä Peruskoulutus (onko mukautettua/tukiopetusta ollut), ammattikoulutus, työkokemus, jatko-opinnot, työalat, nykyinen tilanne 18.2.2016 TTP / Salo 36

Työkyvyttömyys on kokonaisarvion tulos 60-vuotiaan työkyvyn alentumisen arviointi (Yksityisten ja julkisten alojen työeläke ja kansaneläke) Painotetaan työkyvyttömyyden ammatillista luonnetta Pitkä ansiotyöura Työn aiheuttama rasittuneisuus ja kuluneisuus Ikääntymiseen liittyvät tekijät Työn jatkaminen kohtuutonta Julkisilla aloilla otetaan huomioon myös työn vaativuus ja vastuullisuus Arvioidaan aina ensin yleisten edellytysten mukainen oikeus Jos 60 vuotta täyttäneen työura on lyhyt, arvioidaan yleisten edellytysten mukaan 18.2.2016 TTP / Salo 37

Yleisiä ongelmia työkyvyttömyyslausunnoissa Ei tunneta sovellettavaa lainsäädäntöä Työttömyys ja työkyvyttömyys sekoittuvat Ei kuvausta hakijan ammatista, koulutuksesta, työstä vaikka on otettu kantaa työkykyyn Huonosti dokumentoitu sairaus; ei asianmukaista diagnoosia, vaan luetellaan oireita, tutkimustuloksia, diagnoosien merkitys työkyvyn kannalta epäselvä ääriesimerkkinä sairauskertomukset vuosien varrelta Ei tilakuvausta (somaattiset sairaudet, esim. olkapään liikkuvuus) Ei objektiivista toimintakyvyn kuvausta Tutkimuksissa sekoittavia tekijöitä ei huomioitu (esim. päihdeongelmat) Epäselvä hoito- ja kuntoutussuunnitelma, ei hoitoyrityksiä (esim. päihdeongelmat, masennus) Ei muutosta terveydentilassa (ei eläketapahtumaa) Ei lääketieteellisiä faktoja vaan esim. kirjoittajan mielipiteitä Hylkäävän ratkaisun jälkeen myönnön todennäköisyys pienenee 18.2.2016 TTP / Salo 38

Paras osaaminen käyttöön toimintakyvyn ja työkyvyn arviossa (Palomäki, Hirvensalo, Leinonen. SLL 4/2013) Korostuu hoitavan lääkärin rooli sairauksien diagnostiikan, hoidon, toipumisennusteen ja eri sairauksiin liittyvän toimintakyvyn asiantuntijana Lausunnoissa on syytä kuvata mahdollisimman tarkasti kuntoutuvan henkilön toimintakyky, aktiviteettien laatu sekä suhteuttaa se niihin rajoituksiin, jotka ovat tiedossa ja mahdollisimman objektiivisesti havaittavissa Lausuntoihin on syytä liittää tiedossa oleva ennusteellinen arvio toipumisesta silloin kun se on luotettavasti arvioitavissa 18.2.2016 TTP / Salo 39

Nostoja työ- ja toimintakyvyn arvioon 18.2.2016 AV / Salo 40

Edellytykset hyvään työkykyarvioon Asianmukaisesti diagnosoitu ja hyvän hoitokäytännön mukaisesti hoidettu sairaus esim.: päihteisiin liittyvät liitännäissairaudet Sairaus aiheuttaa toimintakyvyn muutoksen Toimintakyvyn muutos on seurausta sairaudentilasta, pitkäaikainen ja ilmenee myös arkipäivässä Tiedot koulutuksesta, työurasta, työstä, työn sisällöstä, työsuhteista Tiedot on dokumentoitu 18.2.2016 AV / Salo 41

Toimintakykyajattelu kaiken päätöksenteon perusta Työtön lääkärin vastaanotolla (www.toimia.fi) Toimintakykyarvion perusteella tukitoimien suunnittelu ja seurannasta sopiminen à Työ- ja toimintakyvyn edistämisen perusta à Terveydentilan selvitys, seuranta ja hoito à Työkykyarvion perusta à Kuntoutukseen ohjaaminen à Monialaisen yhteistyön käynnistäminen 18.2.2016 AV / Salo 42

Etenemistapa oleellisempaa kuin yksittäinen mittari Toiminta- ja työkyvyn tietoa kartoitettava eri tavoin (www.toimia.fi) Arviointi toteutuu parhaiten moniammatillisesti ja edellyttää monesti verkostoyhteistyötä à Haastattelu ja havainnointi à Kyselyt ja lomakkeet tiedon keruussa à Arviota täydennetään tutkimuksilla à Monialaisella yhteistyöllä lisätietoa à Kokonaistilanteen määrittely ja jatkotoimet Työttömyyden kesto huomioitava kuntoutussuunnitelmassa Työttömillä voidaan tarvita: enemmän diagnostisia tutkimuksia ja ohjausta jatkohoitoon kuin työssä käyvillä. laajempaa ja tiiviimpää yhteistyötä eri palvelutahojen kanssa, verkostoyhteistyötä. 18.2.2016 AV / Salo 43

Lähtötilanne vaikuttaa etenemiseen ja arviointimenetelmien valintaan Kartoitus ja yksittäiset arviointimenetelmät (www.toimia.fi) Toimintakyvyn osa-alueet sairausryhmät ja oireet: à Merkitys työkyvyn/ pitkittyvän työttömyysriskin kannalta à Ennustavat toiminta- ja työkyvyn kehittymistä Terveydelliset riskitekijät (mm. samanaikainen päihdeongelma) Somaattinen ja psyykkinen terveydentila Kognitiivinen toimintakyky (mk. oppimisen erityisvaikeudet) Sosiaalinen toimintakyky Palveluiden käyttö Oma arvio Yhteistyökumppaneilta saatava tieto toimintakyvystä 18.2.2016 AV / Salo 44

Näkökulmia monialaiseen työ- ja toimintakyvyn arviointiin (mukailtu: Kerätär jne, Duodecim 2014) Toiminta- ja työkyky elämän aikana Kouluaikainen, opiskeluaikainen ja armeijan aikainen selviytyminen Koulutusura ja työvoimaura (salpautunut, katkennut, epävakaa) Toimintakyky arkielämässä Elämäntilanne, sosiaalinen verkosto, perhe, talous, asunto-olot jne Toiminta- ja työkykyisyys Työllistymistoimissa, työelämävalmiudet, toiminta työssä jne Oma arvio Huolet, toiveet, tavoitteet, pystyvyys, motivaatio jne Verkoston näkökulmat/arvio Tutkimustulokset ja havainnot Vuorovaikutus, defenssit, fyysinen/kognitiivinen/psyykkinen toimintakyky Oireet ja sairaudet ja niiden aiheuttamat haitat (subjektiiviset ja objektiiviset) Kokonaistilanteen määrittely ja jatkotoimet 18.2.2016 AV / Salo 45

Sosiaalinen toimintakyky Osa-alueiden kartoitus Verkosto, aktiivisuus, osallistuminen, sosiaaliset taidot Tärkeää tunnistaa Sosiaalinen passiivisuus, vetäytyminen ja vaikeus huolehtia asioista Tilanne, jolloin voimavarat liian vähäiset työllistämistoimenpiteisiin Sosiaalista toimintakykyä kartoittavia osa-alueita: Henkilötiedot Ikä, suomen/ruotsin kielen taito, asuinpaikka, perhe jne. Koulutus-, työ- ja työttömyyshistoria ja toimeentulo Ammatti ja aiempi työkokemus, koulutus, työsuhteiden kesto, päättymisen syyt, toimeentulo jne. Päivä-/viikkorytmi, arjen sosiaaliset suhteet Herääminen, vastuulla olevat tehtävät, harrastukset, sosiaaliset tilanteet jne. Omat odotukset Huolet, toiveet, tavoitteet, motivaatio jne. (Lähde: Vuokko ym., SLL 2011) 18.2.2016 TTP / Salo 46 Lahti 9.11.2011 Työttömien toimintakyvyn arviointi A. Vuokko

Verkoston arvio - Palvelujen käyttö Työllistymistä ja kuntoutumista tukevat palvelut (www.toimia.fi) Verkoston näkökulmat/arvio: Palveluverkostosta saatava tieto selviytymisestä ja havaitusta tukitarpeesta tuo näkökulmia toimintakykyarvioon. Toiminta- ja työkykyisyys esim.: Työllistymistoimissa, työelämävalmiudet, toiminta työssä jne. Palveluiden käyttö arvioida suhteessa toimintakykyarvion pohjalta syntyvään hoito- ja kuntoutus-tarpeeseen. Huom. mahdollinen vähäinen palveluiden käyttö voi johtua joko todellisesta vähäisestä tarpeesta tai passivoitumisesta ja syrjäytymisestä. (Vuokko ym., SLL 2011) 18.2.2016 TTP / Salo 47

Oma arvio Työhönpaluuvalmiusarvio (TOIMIA, julkaistaan 2016) Valmius palata työhön Miltä tuntuu? Miten valmis olet palaamaan työhön? Ympäröi sopivalta tuntuva numero En lainkaan valmis Täysin valmis Henkilön oma arvio ja odotukset: Huolet, Toiveet, Tavoitteet, Pystyvyys, Motivaatio jne. kkkk kkk Mikä estää tai haittaa nyt eniten työhön paluuta? 1. 2. 3. Mikä auttaisi työhön paluussa? 1. 2. 3. AV 18.2.2016 48

Toimintakyvyn vahvuudet ja valmiudet Huomio jäljellä olevaan toimintakykyyn (www.toimia.fi) Sosiaalivakuutusetuisuuksissa päähuomio perinteisesti ollut toimintavajavuuksissa, työkyvyn puutteissa ja työkyvyttömyyden osoittamisessa Työssä jatkamisen, työllistymisen ja kuntoutuksen näkökulmasta rajoitteiden ohella tärkeää on tieto: Jäljellä olevasta työ- ja toimintakyvystä, toimintakyvyn edellytyksistä ja vahvuuksista Ajattelumalliksi Fit Note", menetetyn arvioinnista siirrytään mahdollisuuksien arvioon ja voimavarojen tukemiseen. à Valmiuksien, vahvuuksien ja selviytymiskeinojen kartoittaminen à Työkykyä, työllistymistä edistävien toimenpiteiden suunnittelu ja toteutus 18.2.2016 AV / Salo 49

Työllistämistoimenpiteitä varten Terveydenhuollon lähete TE-toimistolle (www.toimia.fi) TE-toimisto tarvitsee tiedon miten työnhakijan työ- ja toimintakyky vaikuttaa työllistämistoimenpiteisiin. Miksi terveydenhuolto ohjaa henkilön TE-toimistoon Henkilön perustiedot, koulutus ja työhistoria Kuvaus ja arvio toiminta- ja työkyvystä mm. Viimeiset työtehtävät ja niissä suoriutuminen Tieto työpaikalla tehdyistä mahdollisista työjärjestelyistä Työllistymisessä huomioitavat mahd. terveyden/toimintakyvyn rajoitukset Jatkosuositukset mm. Arvio työkyvystä ja kuntoutustarpeesta Arvio oppimiskyvystä, ongelmaratkaisutaidoista, tuen tarpeesta jne Onko työkyvyttömyyden uhkaa selvitelty, jos on niin miten Arvio mahdollisesta oikeudesta ammatilliseen kuntoutukseen Tuleeko TE-toimiston ottaa yhteyttä terveydenhuollon yksikköön Terveydenhuollon yhteystiedot Tietojen siirto tarvitaan henkilön lupa 18.2.2016 AV 50

Matin työkyvyn tuen koordinaatio työsuhteen aikana Polven nivelrikko, jonka vuoksi leikkausjonossa ESH Astman vuoksi Keuhkopkl, ESH Golf tauolla polven vuoksi Puoliso työttömänä Omilla vanhemmilla muistiongelmia Lapsilla vakavia sairauksia Fyysisesti kuormittava työ Työpaikalla menossa organisaatiomuutos Työmotivaatio hukassa Työpaikalla käytössä varhaisen tuen malli Ristiriitoja lähimpien työkaverien kanssa I tyypin diabetes, PTH diabetes vastaanottolla Terveyskeskuksen kunto nvlassa preoperatiivisen kuntouttamisen vuoksi 18.2.2016 51 Lähde: Kimmo Tarvainen

Kuka pitää Matin työllistymiskykyä yllä SOTE -palveluissa 18.2.2016 Työterveyslaitos Kimmo Tarvainen www.ttl.fi 52

Kiitos mielenkiinnosta! 18.2.2016 TTP / Salo 53