Faktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin Tuberkuloosi maailmalla Tuberkuloosi on huomattava terveydellinen ongelma maailmalla. Tuberkuloosi on yleinen erityisesti alhaisen tulotason runsasväkisissä maissa ja niissä maissa, joiden infrastruktuuri on kärsinyt luonnon katastrofien, sotien tai yhteiskuntajärjestelmän murroksen vuoksi. Tiivis asuminen, pakolaisleiriolot, aliravitsemus, HIV-epidemia ja huono terveydenhuollon taso edistävät tuberkuloosin leviämistä. Vuonna 2014 tuberkuloosiin sairastui arviolta 9,6 miljoonaa ihmistä. Maailman terveysjärjestö WHO:lle raportoitiin 6 miljoonaa tuberkuloositapausta. Noin kolmasosa kaikista tuberkuloositapauksista jää vuosittain raportoimatta, suurella todennäköisyydellä myös toteamatta ja hoitamatta. Tuberkuloosin yleisyyttä kussakin maassa arvioidaan vuoden aikana todettujen uusien tautitapausten lukumäärällä suhteutettuna 100 000 asukkaaseen (ilmaantuvuus). Ilmaantuvuus on pientä (alle 10/100 000) korkean elintason maissa, Länsi-Euroopassa, Kanadassa, USA:ssa, Australiassa ja Uudessa-Seelannissa. Lukemaa 50/100 000 pidetään suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden rajana. Tautitaakka on suurin Afrikassa, jossa koko mantereen tuberkuloosi-ilmaantuvuus vuonna 2014 oli 281/100 000, yli kaksinkertainen koko maailman ilmaantuvuuden keskiarvoon nähden (133/100 000). Tilanne on pahin eteläisessä Afrikassa. Vuonna 2014 Etelä-Afrikassa tuberkuloosin ilmaantuvuus oli 834/100 000 asukasta. Kuva 1. Tuberkuloosin ilmaantuvuus maailmalla vuonna 2014. Sivu 1(14)
Vuoden 2014 raportoiduista tuberkuloosiin sairastuneista yli puolet oli Kaakkois-Aasiassa (11 maata, mm. Intia ja Indonesia) ja WHO:n Länsi-Tyynenmeren alueella (37 maata, mm. Kiina) ja yli neljäsosa Afrikan mantereella. 43 % vuonna 2014 tuberkuloosiin sairastuneista todettiin kolmessa runsasväkisessä maassa: Intiassa, Kiinassa ja Indonesiassa. WHO on luokitellut 22 maata korkean tuberkuloositaakan maiksi. Näissä maissa havaitaan 80 % maailman tuberkuloositapauksista (kuvan 2 ja taulukko 1). Kuva 2. Uudet tuberkuloositapaukset vuonna 2012, top 22 maata, lukumäärään perustuva kartta. (Lähde: Stop TB sivusto) Sivu 2(14)
Taulukko 1. Uudet tuberkuloositapaukset maailmalla vuonna 2012. Lukumääräarvio miljoonissa. Lähde: Countdown to 2015. WHO Global Tuberculosis Report 2013 Supplement 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Sivu 3(14)
HIV-infektion merkitys tuberkuloosin leviämisessä HIV-epidemia vauhdittaa maailman tuberkuloosiepidemiaa. HIV-infektio on voimakkain tuberkuloosiin sairastumisen riskiä lisäävä sairaus. Ilman tehokasta HIV-lääkitystä HIVpositiivisen henkilön riski sairastua tuberkuloosiin tartunnan jälkeen on noin 30-kertainen HIV-negatiiviseen henkilöön verrattuna. AIDS-vaiheeseen edenneellä henkilöllä sairastumisriski tartunnan jälkeen on 100-kertainen. Vuonna 2014 maailmassa oli WHO:n arvion mukaan lähes 37 miljoonaa HIV-tartunnan saanutta, valtaosa heistä asuu Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Vuonna 2014 arviolta 1,2 miljoonaa (12 %) TB-tapausta oli HIV-positiivisilla. Yli 70 % HIV-positiivisista tuberkuloosiin sairastuneista asuu Afrikan mantereella. HIV-testi pitäisi tehdä jokaiselle tuberkuloosiin sairastuneelle. Vuonna 2014 HIV-testi oli tehty maailmassa noin puolelle sairastuneista. Kuva 3. HIV-infektion saaneiden osuus uusista ja uusineista tuberkuloositapauksista maailmalla vuonna 2014. Hoitamattoman HIV-positiivisen henkilön tuberkuloosi voi HIV-infektion vuoksi ilmetä erilaisena kuin HIV-negatiivisella henkilöllä. HIV-positiivisella on useammin keuhkojen Sivu 4(14)
ulkopuoleinen tautimuoto ja keuhkotuberkuloosikin voi olla vaikeammin havaittavissa. Tämän vuoksi tuberkuloosidiagnoosi voi viivästyä kohtalokkain seurauksin. Alhaisen tulotason maissa tuberkuloosi on HIV-potilaiden johtava kuolinsyy. Maailmassa joka kolmas HIV-kuolema johtuu tuberkuloosista. Nykyaikainen, tehokas HIV-infektion hoito korjaa puolustusjärjestelmää ja parantaa tuberkuloosiin sairastuneen ennustetta dramaattisesti. Tuberkuloosin liittyvä kuolleisuus maailmalla Vuonna 2014 tuberkuloosiin kuoli arviolta 1,5 miljoonaa ihmistä, näistä 400 000 oli HIVpositiivisia. Tuberkuloosiin kuolleista 95 % asuu alhaisen tulotason tai keskituloisissa maissa. Kuva 4. Tuberkuloosiin kuolleisuus (ei HIV-positiiviset) maailmalla vuonna 2014. Lasten tuberkuloosi Vuonna 2014 maailmassa sairastui arviolta miljoona alle 15-vuotiasta lasta tuberkuloosiin ja heistä 140 000 kuoli. Maailmassa on arviolta 10 miljoonaa tuberkuloosiorpoa. Lapsen tuberkuloosi on vaikeampaa diagnosoida kuin aikuisen. Lapsella keuhkotuberkuloosin taudinkuva on erilainen kuin aikuisilla ja tuberkuloosibakteereiden määrä on vähäisempi. Yskösnäytteiden tuottaminen ei pieneltä lapselta onnistu vähäisen yskimisvoiman vuoksi. Sivu 5(14)
Pienet lapset nielevät yskökset ja siksi diagnostiikassa käytetään mahanestenäytteen tutkimista. Myös lapsen tuberkuloosin hoito on erityisen haasteellista, koska erityiset lapsille tarkoitetut lääkevalmistemuodot puuttuvat. Toisaalta lapset kestävät tuberkuloosilääkitystä paremmin kuin aikuiset, lapsilla tuberkuloosilääkkeistä johtuvat haittavaikutukset ovat harvinaisia. Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi on ihmisen aiheuttama ongelma ja se johtuu huonosta tuberkuloosin hoidosta. Lääkeherkkää tuberkuloosia sairastava henkilö on saanut heikkoa lääkeyhdistelmää tai lääkehoito ei ole syystä tai toisesta toteutunut. Kehityttyään lääkkeille vastustuskykyiseksi tuberkuloosikanta voi tarttua ihmisestä toiseen samalla tavalla kuin lääkeherkkä tuberkuloosi. Monilääkeresistentti (multidrug-resistant, MDR) tuberkuloosi tarkoittaa tuberkuloosia, joka on vastustuskykyinen kahdelle tärkeimmälle tuberkuloosin hoidon peruslääkkeelle, rifampisiinille ja isoniatsidille. MDR-tuberkuloosia on löytynyt kaikista maailman maista. Vuonna 2014 WHO:n arvion mukaan kaikista tuberkuloositapauksista 5 % (480 000) oli lääkkeille vastustuskykyisiä. Uusista tautitapauksista 3,3 % ja aiemmin hoidetuista tautitapauksista 20 % oli monilääkeresistenttejä. Laajasti lääkeresistentti (extensively-resistant, XDR) tuberkuloosi tarkoittaa tuberkuloosia, joka on vastustuskykyinen rifampisiinin ja isoniatsidin lisäksi fluorokinoloneille ja pistettäville tuberkuloosilääkkeille. Vuonna 2014 MDR-tuberkuloositapauksista lähes yksi kymmenestä oli tällainen. XDR-TB-tapauksia on raportoitu tähän mennessä 105 maasta. Lääkkeille vastustuskykyistä tuberkuloosia on joka puolella maailmaa. Tarkkaa tietoa tilanteesta ei ole, sillä vain 12 % maailman uusista viljelyvarmistetuista tuberkuloositapauksista ja reilu puolet uusineiden tuberkuloositapausten bakteerikannoista päätyy herkkyysmääritykseen. Euroopan alueelta saadaan luotettavinta tietoa, sillä herkkyysmääritykset oli tehty vuonna 2014 lähes kaikille uusille bakteriologisesti varmistetuille TBtapauksille. Lääkkeille vastustuskykyisen tuberkuloosin leviäminen on erityisesti WHO:n Euroopan alueen ongelma. Alueella havaitaan noin 4 % maailman tuberkuloositapauksista, mutta jopa neljäsosa monilääkeresistenteistä tapauksista. Sivu 6(14)
Kuva 5. Lääkkeille vastustuskykyiset ilmoitetut keuhkotuberkuloositapaukset maailmassa vuonna 2014. MDR- ja XDR-tuberkuloositapausten hoitaminen on huomattavasti vaikeampaa kuin lääkeherkän tuberkuloosin. Hoidossa käytetään 5 7 lääkettä ja se kestää noin kaksi vuotta. Heikkotehoisemmilla lääkkeillä on runsaasti haittavaikutuksia ja hoidon tulos on huonompi kuin lääkeherkän tuberkuloosin hoidossa. WHO:n arvion mukaan maailmassa noin puolet lääkkeille vastustuskykyiseen (MDR tai XDR) tuberkuloosiin sairastuneista paranee. Vuonna 2014 sai myyntiluvan kaksi uutta tuberkuloosilääkettä, bedakiliini ja delamanidi. Uusien lääkkeiden käyttöä rajoittaa maailmassa niiden korkea hinta ja toistaiseksi vähäiset käyttökokemukset. Tehokkaiden, uusien tuberkuloosilääkkeiden puuttuessa on joissakin maissa (esim. Etelä- Afrikka, Liettua) perustettu parantumattomasti sairaille MDR-kroonikoille saattohoitoklinikoita. Sivu 7(14)
Kuva 6. Varmennettujen ja hoidon aloitukseen päässeiden XDR-TB tapausten lukumäärä vuonna 2014. Tuberkuloosi WHO:n Euroopan alueella Vuonna 2014 ilmoitettiin WHO:n Euroopan alueella 329 270 uutta tuberkuloositapausta. WHO:n arvio tapausten todellisesta määrästä on 340 000. Eurooppa, kuten muukaan maailma, ei ole homogeeninen. Suurin osa tautitapauksista (85 %), tuberkuloosikuolemista (90 %), tuberkuloositapauksista HIV-positiivisilla henkilöillä (90 %) ja lääkkeille vastustuskykyisistä tuberkuloositapauksista (99,5 %) keskittyy 18 maahan, jotka ovat WHO:n erityisen tarkkailun kohteena. Näitä maita ovat: Armenia, Azerbaidžan, Valko-Venäjä, Bulgaria, Viro, Georgia, Kazakstan, Kirgisia, Latvia, Liettua, Moldova, Romania, Venäjä, Tadžikistan, Turkki, Turkmenistan, Ukraina ja Uzbekistan. Yli puolet WHO:n Euroopan alueen vuoden 2014 tuberkuloositapauksista todettiin kolmessa maassa: Venäjällä, Ukrainassa ja Uzbekistanissa. Tuberkuloosin ilmaantuvuus on WHO:n Euroopan alueella laskenut vuodesta 2005 lähtien noin 5 % vuodessa ja kumulatiivinen ilmaantuvuuden lasku on lähes 40 % vuodesta 2005 vuoteen 2014. Sivu 8(14)
Kuva 7. Tuberkuloosin ilmaantuvuus WHO:n Euroopan alueella vuonna 2014. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016 Lääkkeille vastustuskykyisen tuberkuloosin leviäminen on erityisesti WHO:n Euroopan alueen ongelma. Alueella havaitaan noin 4 % maailman tuberkuloositapauksista, mutta jopa neljäsosa monilääkeresistenteistä tapauksista. Vuonna 2014 näitä raportoitiin 33 009. Lähes joka kolmas uusi keuhkotuberkuloositapaus oli monilääkeresistentti seuraavissa maissa: Venäjä, Kazakstan, Kirgisia, Moldova ja Ukraina. Valko-Venäjällä 34 %, Uzbekistanissa 66 %. EU:n alueella monilääkeresistenttejä kantoja löytyy eniten Baltian maista: Viro 19,5 %, Liettua 14 % ja Latvia 8, 2 %. MDR-kantojen osuus on huomattavasti suurempi uusiutuneiden keuhkotuberkuloositapausten joukossa. Sivu 9(14)
Kuva 8. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten prosentuaalinen osuus mikrobiologisesti varmistetuista uusista keuhkotuberkuloositapauksista WHO:n Euroopan alueella. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016 Kuva 9. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten prosentuaalinen osuus mikrobiologisesti varmistetuista uusineista keuhkotuberkuloosi-tapauksista WHO:n Euroopan alueella. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016 Sivu 10(14)
Hallitsematon ruiskuhuumeiden käyttöön liittyvä HIV-epidemia erityisesti Venäjällä ja entisen Neuvostoliiton alueella sekä osassa Baltian maista on osasyy tuberkuloosin leviämiseen ja huonoihin hoitotuloksiin. Venäjällä ruiskuhuumeiden käytön haitan vähentämisohjelmat (välineiden vaihto) tai opiaattikorvaushoito ei ole luvallista, eikä tartuntavaarallisen tuberkuloositapauksen hoitoon voida käyttää pakkohoitoa. Ylikuormitetuissa vankiloissa tapahtuu tartuntoja, joskin myös tuberkuloosin hoito voi onnistua valvotuissa olosuhteissa paremmin kuin muuten. Tuberkuloosiin sairastuneiden HIV-potilaiden osuus on noussut Euroopan alueella jatkuvasti. Vuoden 2014 aikana hoidettiin lähes 17 000 HIV-TB-yhteisinfektiota (noin 5 % TB-tapauksista). Vain 59 %:lle heistä tarjottiin antiretroviraalista hoitoa. HIV-TB-yhteisinfektioiden osuus uusista tuberkuloositapauksista oli suurin Latviassa (22 %), Ukrainassa (19 %) ja Portugalissa (14 %). Lukumääräisesti eniten HIV-TB-yhteisinfektioita oli Ukrainassa (7 640) ja Venäjällä (5 251). Kuva 10. HIV-positiivisten TB-tapausten osuus WHO:n Euroopan alueella 2014. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016 Sivu 11(14)
Tuberkuloosiin kuoli vuonna 2014 WHO:n Euroopan alueella arviolta 33 000 ihmistä. Kuva 11. Tuberkuloosikuolleisuus WHO:n Euroopan alueella 2014. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016 Maahanmuuton lisääntyessä tuberkuloosin epidemiologia muuttuu erityisesti EU-maissa. Ulkomaalaistaustaisten henkilöiden osuus sairastuneista oli vuonna 2014 Norjassa 92,9 %, Ruotsissa 91,8 %, Tanskassa 49,7 % ja Suomessa 33,2 %. Kuva 12. Ulkomaalaistaustaisten osuus TB-tapauksista WHO:n Euroopan alueella 2014. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016 Sivu 12(14)
Tuberkuloosi Suomessa Suomessa tuberkuloosi on muuttunut kansantaudista harvinaisuudeksi. Vielä 1930-luvulla yksi suomalainen tunnissa kuoli tuberkuloosiin. Elintason nousun, väljemmän asumisen, tehokkaan lääkehoidon ja tuberkuloosin aktiivisen vastustustyön (tuberkuloosiparantolat, aikuisväestön seulontakuvaukset) myötä tuberkuloositapaukset ovat vuosi vuodelta vähentyneet. Vuonna 1980 alitettiin tuberkuloosin suuren ilmaantuvuuden raja, 50 uutta tuberkuloositapausta / 100 000 asukasta vuodessa. 2010-luvulla Suomessa on todettu alle 300 uutta tuberkuloositapausta vuosittain ja olemme siirtyneet matalan ilmaantuvuuden maiden joukkoon: uusia tuberkuloositapauksia on alle 10/100 000 asukasta vuodessa. Kuva 12. Tuberkuloosi-ilmaantuvuus Suomessa 1960 2010. Lähde: STM Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013. Vuonna 2015 Suomessa todettiin 271 tuberkuloositapausta (ilmaantuvuus 5/100 000/vuosi). 47 % tapauksista (127) oli yli 60-vuotiailla. Heistä valtaosa oli syntyperältään suomalaisia, jotka olivat saaneet tuberkuloositartunnan lapsuudessaan. Ulkomailla syntyneet sairastuneet ovat nuorempia, suurin osa 15 44-vuotiaita. Ulkomaalaisten osuus oli 45 % (122) kaikista tapauksista. Ulkomaalaisten osuus tuberkuloositapauksista tulee seuraavina vuosikymmeninä edelleen lisääntymään ja tuberkuloosiin sairastuneiden keski-ikä laskemaan. Sairastuneiden keski-ikä oli 51,5 vuotta vuonna 2015. Alle 15-vuotiailla lapsilla tuberkuloosi on harvinainen, vuonna 2015 todettiin kaksitoista tapausta tässä ikäryhmässä. Suomessa todetaan vuosittain muutama monilääkeresistentti tuberkuloositapaus. Vuonna 2015 näitä oli kahdeksan (3 %), joista yksi oli XDR-kanta. Sivu 13(14)
Lisätietoa: THL:n tartuntataudit Suomessa - julkaisusta kohdasta Tuberkuloosi. Suomessa tietyssä väestöryhmässä tuberkuloosin ilmaantuvuus on vähintään viisinkertainen koko väestön ilmaantuvuuteen verrattuna. Tällaisia tuberkuloosin riskiryhmiä Suomessa ovat: tartuttavaa tuberkuloosia sairastavan henkilön lähikontaktit yli 75-vuotiaat seniorikansalaiset päihdeongelmaiset ja sosiaalisesti syrjäytyneet suuren ilmaantuvuuden maista tulevat maahanmuuttajat suuren ilmaantuvuuden maassa pitkään (yli 3 kk) oleskelleet kantaväestöön kuuluvat henkilöt henkilöt, joilla on jokin sairastumisen vaaraa lisäävä tekijä (sairaus tai lääkitys, joka heikentää puolustusjärjestelmää) henkilöt, jotka altistuvat työssään muuta väestöä enemmän tuberkuloosille (sosiaali- ja terveydenhuoltoala, päihdesektori, maahanmuuttajien parissa työskentelevät, suuren ilmaantuvuuden maissa työskentelevät) Lisätietoa: interaktiiviset kartat www.who.int/tb/country/data/visualizations/en/index.html gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/tb/cases/atlas.html Sivu 14(14)