Ulkosynnyttimien kutina ja kirvely mikä syynä? Marja-Liisa Eloranta LL, Naistentautien erl KYS, naistentaudit EGO päivät 27.5.2016, Kuopio 27.5.2016 1
Johdanto Vulvovaginaaliset oireet yleisin syy lääkäriin hakeutumiselle Aiheuttavat ahdistusta, masennusta Vaikuttavat seksuaalisuuteen, minäkuvaan ja elämänlaatuun merkittävästi Diagnostiikka ja hoito hankalaa? 29.5.2016 2
Esityksen sisältö Valkovuoto ja emättimen mikrobiympäristö Emätintulehdus Limakalvojen kuivuus Ulkosynnyttimien ihosairaudet Ekseemat ja allergiat Parasiitit Malignit ja premalignit taudit 29.5.2016 3
Vaginan normaali mikrobiympäristö Runsaasti anaerobisia ja aerobisia bakteereja Lactobasilli yleisin L. iners, L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri, L. vaginalis Tuottaa vetyperoksidia, maitohappoa, bakteriosiinin kaltaisia aineita Kyky kiinnittyä ja kilpailla kiinnittymispaikoista vaginassa ph 3.5-4.5 vaihtelee 6.6 4.2 KP 2 ja 14 välillä 29.5.2016 4
Vaginan normaali mikrobiympäristö Valkovuoto Kohdunkaulan lima + maitohappobakteerimassa + uusiutuvat epiteelisolut Vaihtelee kierron mukaan Kosteuttaa ja puhdistaa emätintä 6 g päivässä, kerrallaan 0.5-0.75 g Estää vaginan kolonisaatiota patogeeneilla ja siten infektioita (BV, VTI, hiiva, seksitaudit, HIV) Vaihtelee Sisäiset tekijät elämänvaihe, hormonitasot, immuunivaste, ravitsemustila, sairaudet Ulkoiset tekijät ympäristötekijät, mikrobien välinen kilpailu, hygieniatavat 29.5.2016 5
Diagnostiikka Anamneesi Oireet ja niiden kesto Muut sairaudet Suku/perheenjäsenet status Onko haavaumia/ihottumaa/rakkuloita? Valkovuodon määrä, väri, haju Ihottumaa muualla iholla? Kohdun ja adnexien palpaatio ± UÄ tutkimukset Fluornäytteet Candidaviljely, Fl-TrHiNa, klamydia, gc bakteeriviljely PAPA koepalat 29.5.2016 6
Vulvovaginiitti Hiivatulehdus Anaerobitulehdus (bakteerivaginoosi) Trichomonas vaginalis Aerobitulehdus Actinomyces Sukupuolitaudit Klamydia Tippuri genitaaliherpes 29.5.2016 7
Hiivatulehdus Häiriö Bakteeritasapainossa ph:ssa Hormonien määrässä 85-90% Candida albicans Candida glabrata Altistavia tekijöitä: Raskaus Antibiootit E-pillerit Diabetes immuunivaje Jopa 75% fertiili-ikäisistä 29.5.2016 8
Candida albicans kaksoisrooli Normaaliflooraa (Y) Opportunisti patogeeni (H) H (hyphal) muoto löytyy yleensä VVC:ssä ja RVVC:ssä Muodostaa biofilmin, joka kiinnittyy ja invasoi vaginaepiteelin uloimpaan kerrokseen Kokkareinen valkovuoto Irronneita H soluja, tulehdussoluja, hajonneiden solujen debristä ja vaginaeritettä Hydrolyyttiset proteiinit tärkeimpiä virulenssitekijöitä Sekretorinen aspartaatti proteinaasi (Sap) Fosfolipaasi (PLB1) Lipaasit (Lip1-10) Pyöreä, tyypillinen hiivasolu (Y) Rihmamaisesti kasvava hiiva (H) 29.5.2016 9
Hiivatulehdus - lääkehoito Oireeton hiiva ei vaadi hoitoa!! Voidaan hoitaa kliinisen kuvan perusteella Mikroskooppitutkimuksessa sienirihmat Paikallishoito Ensisijainen itsehoidossa ja raskauden aikana Emätinpuikot ja/tai voide Klotrimatsoli (Canesten ), mikonatsoli (Gyno-Daktarin ), tiokonatsoli (Gyno-Trosyd ) Systeeminen hoito Flukonatsoli 150 mg kerta-annos Oireettoman kumppanin hoidosta EI hyötyä Oraalisen ja intravaginaalisen hoidon teho yhtä hyvä (Cochrane 2007) Vaste 85% 1-2 viikon kohdalla ja 75% 4-6 viikon kohdalla (Mendling 2015) 29.5.2016 10
Terveyskirjasto, Duodecim 29.5.2016 11
Toistuva hiivatulehdus (Recurrent vulvovaginal candidosis = RVVC) 4 episodia vuodessa 7-8 %:lla hiivan joskus sairastaneista C. albicans 85-95%, C. glabrata 12% Hiivaviljely herkkyysmääritys jos ei-candida laji Kutina, poikkeava fluor, yhdyntäkivut Huonontaa merkittävästi elämänlaatua (Zhu et al 2016) Geneettinen taipumus + ympäristötekijät? Mannoosia sitovan lektiinigeenin polymorfia Hyperaktiivinen paikallinen immuunivaste? Häiriö toleranssi-inflammaatio tasapainossa 29.5.2016 12
Toistuvan hiivatulehduksen hoito Altistavan tekijän eliminointi Pitkäkestoinen ylläpitohoito Flukonatsoli 150 mg 72 h välein x 3 + 150 mg/vko 6 kk Mikonatsoli/klotrimatsoli/tiokonatsoli voide 7 vrk + mikonatsoli 1200 mg emätinpuikko kerran viikossa 6 kk 50%:lla uusii 3-4 kk hoidon loppumisesta Anti-Candida rokotteet? Azoli-resistentit Candida lajit, Saccharomyces Vaginaalinen boorihappo 600 mg/pv 7-14 pv Nystatiini (Flagyl comp ), (flusytosiini), amfoterisiini-b 29.5.2016 13
Maitohappobakteerit Tieteellinen näyttö puuttuu Vähentävät hiivan virulessia kolonisoimalla vaginaa Parantavat vaginan epiteelin soluvälitteistä immuunipuolustusta Emätinpuikot/voiteet/geelit Peroraalinen (Femiflor ) Probioottinen tamponi (Ellen ) 29.5.2016 14
Bakteerivaginoosi Laktobasillimäärä vähentynyt Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides-lajit ym. 12-20%:lla naisista Lievä kutina ja kirvely Amselin kriteerit (3 seuraavista) Cluesolut fluornäytteessä kalanhaju KOH testissä Vaginan ph > 4,5 (normaali 3.8-4.0) Juokseva, harmahtava, runsas valkovuoto 29.5.2016 15
Clue-solu 29.5.2016 16
Bakteerivaginoosi Clue-solut sattumalöydöksenä PAPA kokeessa ei tarvitse hoitaa Oireinen tulehdus: Paikallinen metronidatsoli/klindamysiini 7 vrk po metronidatsoli 400-500 mg x 2-3 5-7 vrk tai 2 g kerta-annos Yhtä tehokkaita, 75-86% paranee (Palmeira ym. 2015) Maitohappobakteerivalmisteet Noin viikon ajan Voi parantua itsestään Raskauden aikana hoidetaan myös oireeton tulehdus 29.5.2016 17
Aerobinen vaginiitti 5-10%:lla ei-raskaana olevista B-ryhmän streptokokki, E. coli, Staf. aureus runsas kasvu/toksiinit Inflammaatio: leukosyytit ja parabasaalisolut IL-6 ja IL-1 pitoisuudet koholla runsas, kellertävä, hajuton fluor Punoittavia läikkiä, petekkioita Erotusdg: atrofinen vaginiitti, punajäkälä, BV Emätineritteen bakteeriviljely Klindamysiinivoide 7 vrk Ei tehoa E.coliin Raskauden aikana 1. tai 2. polven kefalosporiini Maitohappobakteerivalmisteet, paikallinen estrogeeni 29.5.2016 18
Genitaaliherpes Herpes simplex 2 (HSV-2) 20% HSV-1 20% suomalaisista saanut tartunnan (Arvaja ym. 1999) Primääriherpes Oireet 4-14 vrk tartunnasta Kuume, pns, lihassärky Rakkulat, ulseraatiot, dysuria, suurentuneet nivusrauhaset, haavainen servisiitti, kipu Oireet 9-14 vrk Uusiutuva herpes Toispuoleinen Oireet 4-7 vrk Ennakko-oireina pistelyä, kutinaa ja kirvelyä Primääriherpes Uusiutunut herpes 29.5.2016 Hiltunen-Back Duodecim 192001
Genitaaliherpes Dg: viljely tai NhO leesiosta oireisessa vaiheessa Primääriherpeksen hoito Lyhentää viruksen eritysaikaa, vähentää kipua ja nopeuttaa paranemista Uusiutuvan herpeksen hoito Mikään lääke ei poista virusta sensorisista ganglioista! Estolääkityksellä voidaan vähentää viruseritystä Vähentää uusintojen määrää 71-85% (Patel ym. 1997) Hiltunen-Back 2001 Duodecim 29.5.2016 20
Genitaaliherpes Välimaa H ym. Duodecim 2013 29.5.2016 21
Ihon/limakalvojen kuivuus Tavallisin kutinan syy Atrofinen vaginiitti Estrogeenin puute maitohappobakteerien määrä vähenee oireet Virtsan pidätyskyky heikkenee Yhdyntäkivut ja limakalvovauriot Kirvely, arkuus Emätintulehdusten ja VTI:n riski kasvaa Estradiolia tai estriolia sisältävät paikallishoitovalmisteet Suojaavat perusvoiteet 29.5.2016 22
Vulvan ihosairaudet Valkojäkälä Punajäkälä Psoriasis Plasmasoluvulviitti = Zoonin vulviitti neurodermatiitti 29.5.2016 23
Valkojäkälä (Lichen sclerosus) Autoimmuunitauti postmenopausaalisilla Sietämätön kutina, arkuus, yhdyntävaikeudet Atrofia, eroosiot, fissuurat, kovettumat, teleangiektasiat N. 4%:lle vulvakarsinooma Dg: kliininen kuva + biopsiat 29.5.2016 24
Valkojäkälä - lääkehoito Paikallissteroidit tehokkain hoito (RR 54-100%) Klobetasoli-17-propionaatti (Dermovat 0.5 mg/g voide) 1 kk päivittäin + 1 kk joka toinen päivä + 1 kk 2 krt/viikko Mometasoni (Elocon 0.1%) voide Takrolimuusi/pimekrolimuusi i.m. antibiootit hoitoresistenteissä G-penisilliini/kefalosporiinit Hoidon kesto 3-21 kk Anti-inflammatorinen vaikutus? Muiden peroraalisten lääkkeiden teho heikko 29.5.2016 25
Valkojäkälä lääkkeetön hoito hyvä hygienia ärsyttävien ja allergisoivien aineiden välttäminen puuvillaisten, ei-kiristävien alusvaatteiden käyttö ei saippuaa ei pikkuhoususuojia Vuosittainen seuranta avoterveydenhuollossa 29.5.2016 26
Punajäkälä (lichen planus) Etiologia epäselvä Iholla, suussa, 25%:lla genitaaleissa Tarkkarajaiset, punoittavat leesiot Kutina, polttelu, arkuus, yhdyntäkivut 0-2.1% malignisoitumisriski Erosiivinen tautimuoto vaikein Krooninen Kivulias Hoitoresistentti vaginastriktuurat 29.5.2016 27
Punajäkälä - lääkehoito Lievässä keskivahva kortisonivoide 7-10 pv kuureina Erosoivassa vahva kortisonivoide klobetasoli (Dermovat 0.5 mg/g voide) jopa 3 kk 1-2 krt/pv 1 kk + joka toinen pv 1 kk + 2 krt/vko 1 kk Hydrokortisonivaahto (Colifoam ) Hoitoresistenteissä takrolimuusi (Protopic ) vain erikoissairaanhoidossa! Systeemiset lääkkeet steroidit Metotreksaatti Siklosporiini asitretiini 29.5.2016 28
Punajäkälä muu hoito Emättimen laajennus Dilataattorit Yhdyntä Laajennus nukutuksessa Perusvoiteet Paikallinen estrogeeni Psyykkinen tuki Femmax, PediHealth 29.5.2016 29
Psoriasis 2-3% väestöstä, 30-40% myös genitaalialueella 5% naisten genitaalialueen kutinasta ja polttelusta Voimakas kutina, vetistys ja punoitus Taivepsorissa sekundäärinen hiiva Miedot tai keskivahvat kortisonivoiteet 29.5.2016 30
Plasmasoluvulviitti eli Zoonin vulviitti Hieta ym. SLL 2016 Harvinainen Etiologiaa ei tunneta Krooninen inflammatorinen ihottuma Oireet Yhdyntäkipu, kirvely Tarkkarajaisia, punoittavia, kiilteleviä ihottumaläiskiä Hankalahoitoinen Vahvat kortisonivoiteet Takro-/pimekrolimuusi 3-8 vkoa imikimodi koepala 29.5.2016 31
Neurodermatiitti (Lichen simplex chronicus) Hiltunen-Back ym. Duodecim 2012 Pitkäaikainen kutinan ja raapimisen kierre Kutinan voi laukaista ihosairaudet, hiiva, pesuaineiden aih. ärsytys Sekundäärinen hiiva- tai bakteeritulehdus Anamneesi, kliininen kuva ja biopsia Vahvat kortisonivoiteet antihistamiinit 29.5.2016 32
Ekseemat ja allergiat Atooppinen ekseema Hento hilseily ja kutina Seborroinen ekseema (tali-ihottuma) 25%:lla suomalaisista Punoittavat, hennosti hilseilevät, kutiavat läiskät Kosketusekseema Voi johtua allergiasta tai ärsytyksestä Polttelu ja kutina Voidepohjien raaka-aineet, säilötteet, paikallisantibiootit, steroidit, hiivalääkkeet, paikallispuudutteet, luonnonkumi Miedot ja keskivahvat kortisonivoiteet Ärsykkeiden/allergeenien poistaminen 29.5.2016 33
Seborroinen ekseema Toksinen kosketusihottuma Atooppinen ekseema 29.5.2016 34
Parasiitit Kihomato Enterobius vermicularis Syyhy Sarcoptes scabiei Satiainen Pthirus pubis 29.5.2016 35
Malignit ja premalignit taudit Levyepiteelikarsinooma Pagetin tauti melanooma usualvin ja differentiatedvin 29.5.2016 36
Pagetin tauti SCC ja VIN 29.5.2016 37
hiiva BV AV valkovuoto kutina ihottuma Kirvely ph Valkoinen, kokkareinen, seinämiin tarttuva Pahanhajuinen, homogeeninen, harmahtava Runsas, kellertävä, hajuton, tuhriva +++ Punoitus, haavaumat + normaali + ei + > 4.5 + Punoitus, petekkiat ++ > 4.5 trichomonas Kupliva, vihertävä + Punoitus + > 4.5 herpes Normaali, primääriherpekses sä servisiitti ++ Rakkulat, haavaumat, ruvet valkojäkälä normaali +++ Hyperkeratoosi, atrofia Atrofinen vaginiitti niukka + Punoitusta, verenvuotoa, petekkioita Parasiitit normaali +++ Punkin käytäviä, raapimajälkiä +++ normaali ++ normaali ++ kohonnut 29.5.2016 38 ei normaali
Take home message Kaikki, mikä kutisee, ei ole hiivaa selvitä huolellisesti Muista maligniteetin ja ihotaudin mahdollisuus koepalat Perusasiat kuntoon ihonhoito-ohjeet 29.5.2016 39