ATOOPPISEN IHOTTUMAN HOITO. OYS ihotautien pkl el Päivi Jackson

Transkriptio

1 ATOOPPISEN IHOTTUMAN HOITO OYS ihotautien pkl el Päivi Jackson

2 atooppinen ihottuma on krooninen, kutiseva, tulehduksellinen ihotauti, jolle on tyypillistä vaikeasti ennustettavat pahenemisvaiheet yleinen sairaus, aikuisesta väestöstä atooppista ekseema on joskus sairastanut 25-30% 80% alkaa ennen 5 ikävuotta suurimmalla osalla sairaus on lievä vaikea atooppinen ihottuma heikentää merkittävästi elämänlaatua

3

4 Hoidon porrastus perusterveydenhuolto pääosa potilaista lasten lievä ekseema aikuisten lievä ja keskivaikea ekseema erikoissairaanhoito vähintään keskivaikea atooppinen ekseema lapsella ja epäily perusruoka-aineallergiasta tai hoito-ongelma aikuisen vaikea atooppinen ekseema erotusdiagnostiset ongelmat

5 Atooppisen ihottuman ehkäisy sairauden ehkäisyyn ei tunneta hyviä keinoja pitkä rintaruokinta ja lisäruokien aloituksen viivyttäminen ei suojaa ihottumalta äidin raskauden ja imetyksen aikaisesta tai lapsen välttämisruokavaliosta ei ole hyötyä probiootit?

6 Atooppisen ihottuman hoito (1) ihottumaisen ihon puutteellisen läpäisyesteen vuoksi herkistyminen ympäristön allergeeneille atooppinen marssi atooppista ihottumaa tehokkaasti hoitamalla voidaan vähentää herkistymistä ja astman puhkeamista

7 Atooppisen ihottuman hoito (2) hoidon kulmakivi on omahoito hoidon opastus kaikissa hoitopaikoissa potilaan informointi atooppisen ekseeman kulusta yleiset hoito-ohjeet, pahentavien tekijöiden kartoittaminen hoitajan osuus tärkeä

8

9 Kortikosteroidivoiteet (1) ihottumiin käytetty yli 50 v ajan edelleen atooppisen ihottuman ensisijainen hoito vaimentavat kutinaa, turvotusta, punoitusta, vetistämistä, rakkulointia ja jäkälöitymistä

10 Kortikosteroidivoiteet (2) tärkeimmät vaikutukset käynnistyvät sitoutumisesta solunsisäiseen glukokortikoidireseptoriin vähentävät eosinofiilien, syöttösolujen ja Langerhansin solujen määrää vähentävät sytokiinien erittymistä lisäävät T-lymfosyyttien apoptoosia verisuonten supistuminen antiproliferatiivinen vaikutus fibroblasteihin

11 I-ryhmä miedot II-ryhmä keskivahvat III-ryhmä vahvat IV-ryhmä erityisen vahvat Hydrokortisoni Hydrokortisoni-17- butyraatti: Locoid Bucort Desonidi: Apolar Klobetasonibutyraatti: Emovat Beetametasoni: Bemetson Betnovat Celestoderm Diproderm Metyyliprednisoloniaseponaatti: Advantan Mometasonifuroaatti : Elocon Klobetasolipropionaa tti: Dermovat Clarelux Clobex Beetametasonidipropionaatti: Diprolen Desoksimetasoni: Ibaril

12 Hoitolinjat kortikosteroidivoiteilla (1) miedot voiteet ( hydrokortisoni) ensisijaisia alle 2 v mieto voide 2v I-II ryhmän voide kasvoille mieto voide keskivahva/vahva voide jäkälöityneille ekseema-alueille, käsi- ja jalkapohjaihottumiin

13 Hoitolinjat kortikosteroidivoiteilla (2) emulsiovoiteet akuutissa vaiheessa ja päiväkäytössä kuivissa jäkälöityneissä ihottumissa rasvaisempi voidepohja ekskorioituneessa, erittävässä ihottumassa antibakteerin+steroidivoiteen yhdistelmä? steroidivoiteet jo sinänsä vähentävät ihon stafylokokkien määrää

14 Hoitolinjat kortikosteroidivoiteilla (3) hoito 1-2 viikon jaksoina, yleensä 1x/vrk riittää hoitojakson pituinen tauko paksuissa jäkälöityneissä ekseemoissa, käsi-ja jalkapohjaihottumissa 3-4 viikon jaksoina jatkossa tarv. 2 kertaa viikossa ylläpitohoitona voidetta tulee käyttää riittävästi laajaan ekseemaan g/viikko

15 Kortikosteroidivoiteiden haittavaikutukset (1) kollageenisynteesin esto kuukausien/vuosien yhtäjaksoinen käyttö ihoatrofia, kapillaarien laajeneminen vahvojen steroidivoiteiden aiheuttamat systeemiset haittavaikutukset hydrokortisoni ei aiheuta merkittävää ihoatrofian vaaraa

16 steroidiakne Kortikosteroidivoiteiden rebound- vaikutus haittavaikutukset(2) hypertrikosis lanuginosa steroidiallergia: hydrokortisoni-17-butyraatti, hydrokortisoni

17 Valohoidot (1) keskivaikea ja vaikea atooppinen ekseema kouluikäiset lapset, aikuiset SUP-valohoito (selective ultraviolet phototherapy) nm kapeakaistainen UVB 311 valohoito -osuus kasvanut

18 Valohoidot: vaikutusmekanismi immunosupressio: Langerhansin ja dendriittisten solujen määrän väheneminen, vaikutus keratinosyyttien adheesiomolekyyleihin ja T- lymfosyytteihin T-soluinfiltraattien apoptoosi epidermiksen paksuuntuminen ja läpäisevyyden väheneminen

19 Valohoidot hoito 3 kertaa viikossa n. 15 kerran jaksona 1-2 kertaa vuodessa OYS SUP, UVB 311, joissakin tk:ssa SUP atooppinen ihottuma lievittyy 50-90%:lla ja vaste 3 kk kuluttua näkyvissä noin puolella potilaista vasta-aiheita valohoidolle: infektoitunut ekseema,valoherkkyys, ihon maligniteetit, valoherkistävät lääkkeet, immunosupressiiviset lääkkeet

20 Kalsineuriinin estäjät takrolimuusi on bakteerin tuottama (streptomyces tsukabaensis) makrolideihin kuuluva polypeptidi, pimekrolimuusi puolisynteettinen käytössä v alkaen aloitus, jos paikalliskortikosteroidilla ei saada riittävää vastetta

21 vaikuttavat ihotulehdusta estävästi häiritsemällä T-lymfosyyttien varhaisaktivaatioita kalsineuriinin salpauksen kautta proinflammatoristen sytokiinien tuotto estyy vaikuttavat myös aktivoituneisiin syöttösoluihin ja Langerhansin soluihin Kalsineuriinin estäjien vaikutusmekanismi (1)

22 Takrolimuusi/pimekrolimuusi (1) yli 2 v takrolimuusi keskivaikea ja vaikea atooppinen ekseema 0.03% lapset ja 0.1% aikuiset erit. kasvojen, kaulan alueen ekseema silmäluomissa ensisijainen hoito pimekrolimuusi: lievä ja keskivaikea ekseema lapset

23 Takrolimuusi/pimekrolimuusi (2) aluksi käyttö 2 kertaa vrk:ssa ( 2-3 viikkoa), kunnes ekseema on parantunut hoitoa voi jatkaa 2-3 kertaa viikossa ylläpitohoitona tai aloittaa hoitojakso tauon jälkeen uudelleen oireiden palatessa pahenemisvaiheissa voidaan käyttää välillä myös keskivahvoja steroidivoiteita jaksottain

24 Takrolimuusi/pimekrolimuusi korvattavuus Peruskorvausoikeus B-lausunnolla: vaikeaa atooppista ihottumaa sairastavat potilaat, jotka eivät ole saaneet riittävää vastetta tavanomaisista hoidoista, tai joille tavanomaiset hoidot eivät sovi

25 Muutoksia Kelan päätökseen: Pimekrolimuusi- ja takrolimuusivoide alkaen Lääkärinlausunto B atooppista ihottumaa hoitavasta ihotautien ja allergologian tai lastentautien erikoissairaanhoidon yksiköstä tai ihotautien ja allergologian erikoislääkäriltä tai lasten atooppisten sairauksien hoitoon perehtyneeltä lastentautien erikoislääkäriltä. Määräaikaisen korvausoikeuden jatkohakemuksissa voidaan hoidon tarpeen jatkuessa hyväksyä erillisselvitykseksi myös muun potilasta hoitavan lääkärin kuin edellä mainittujen alojen erikoislääkärin antama B- lausunto Peruskorvausoikeus myönnetään kerralla enintään viideksi vuodeksi

26 Haittavaikutukset (1) hoitoalueiden polttelu, kirvely joka toisella hoidon alkupäivinä neuropeptidien, prostaglandiinien välityksellä anti-inflammatorinen kipulääkitys ensimmäisinä hoitopäivinä pimekrolimuusivoiteella vähemmän alkoholireaktio saunan pahentava vaikutus

27 Haittavaikutukset (2) takrolimuusin voidepohjaan liittyvä follikuliitti, akne impetigon, herpeksen riski ei ole lisääntynyt pitkäaikaiskäytössä, hoidon alussa ihotulehdukset ovat hieman yleisempiä riskit pitkäaikaiskäytössä? -ei vakuuttavaa näyttöä ihomaligniteettien lisääntymisestä

28 Käytössä huomioitavaa rokotusvasteisiin ei ilmeisesti vaikutusta, virallisen ohjeen mukaan 2 viikon ( elävien rokotteiden kohdalla 4 viikon) tauko ennen rokotuksia. Ei yhdessä valohoitojen kanssa, auringonvalolta suojautuminen

29 Sisäiset lääkehoidot: antihistamiinit väsyttämättömillä antihistamiineilla ei ole osoitettu tehoa atooppisessa ekseemassa väsyttävien antihistamiinien vaikutus perustuu lähinnä niiden sedatiiviseen vaikutukseen ekseemaa tehokkaasti hoitamalla myös kutina helpottaa

30 Sisäiset lääkehoidot:antibiootit bakteeriantibiootit vain selvästi infektoituneeseen ekseemaan päätöstä ei tehdä pelkän bakteeriviljelyn perusteella ( staph. aureus) hiivalääkkeet osalla ige-vasta-aineita malassezia-hiivoja kohtaan, merkitys? ketokonatsolishampoon/tablettien hyöty?

31 Sisäiset lääkehoidot: immunosupressiiviset (1) prednisoloni lyhyet kuurit 2-3 viikkoa hyöty nopea, väliaikainen syklosporiini kohdemolekyyli kalsineuriini, salpaa T- lymfosyyttien varhaisaktivaation 2-3 kk kuureina munuaistoksisuus, verenpaineen nousu

32 Sisäiset lääkehoidot: immunosupressiiviset (2) atsatiopriini -vaikutusmekanismia ei tunneta tarkkaan. -hajoaa aktiiviseksi 6-merkaptopuriiniksi, joka estää puriinisynteesiä ja vaikuttaa immunosupressiivisesti -luuydintoksisuus

33 Hoito raskauden aikana miedot ja keskivahvat steroidit SUP, UVB kalsineuriinin estäjistä ei vielä raskauden aikana kokemusta

34 Muu hoito Allergia- ja Astmaliiton sopeutumisvalmennuskurssit Iholiiton aurinkopainotteinen sopeutumisvalmennus

35 Miksi hoito ei aina tuota tulosta? voidetta ei käytetä ohjeen mukaan opastus voiteen käytössä jää puutteelliseksi voidetta käytetään liian pienialaisesti ja vähän potilaan riittämätön informointi atooppisen ihottuman uusiutumistaipumuksesta potilaalla epärealistiset odotukset

36 Kirjallisuus Atooppisen ekseeman diagnostiikka ja hoito: Käypä hoito, Allergiakoulu Allergiatutkimusäätiön vuosikirja 39. K. Shams, D.J C Grindlay, H.C Williams. What s new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in Clin Exp Dermatol 2011;36(6):573-8 Kalavala M and Dohil MA. Calcineurin Inhibitors in Pediatric Atopic Dermatitis. Am J Clin Dermatol 2011;12(1):15-24 Oikarinen A. Steroidien vaikutus sidekudokseen. Duodecim 2000;116: Mandelin J, Remitz A, Kyllönen H, Reitamo S. Uudet immunomodulatoriset paikallishoidot atooppisen ihottuman hoidossa. Suomen Lääkärilehti 2004;59: Hannuksela, Peltonen, Reunala, Suhonen. Ihotaudit 2011 Duodecim