SOTEPI LOPPURAPORTTI (1.8.2006 31.8.2007) Esitys Länsi-Pohjan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän toimintojen järjestämisestä

1 SOTEPI LOPPURAPORTTI (1.8.2006 31.8.2007) Esitys Länsi-Pohjan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän toimintojen järjestämisestä Tiina Okkonen & Pekka Honkanen

2 SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 3 1.1 Hanketyöskentely.... 3 1.2 Sosiaali- ja terveyspalvelujen tarkoitus... 3 2 SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRIN PERUSTAMINEN. 5 3 KUNTIEN OMISTAJAOHJAUKSEN TOTEUTTAMINEN... 8 3.1 Johdanto... 8 3.2 Järjestämisvastuu...... 9 3.3 Organisointi ja vastuiden jako... 10 3.4 Sopimusohjausprosessi 12 3.5 Järjestämissuunnitelma ja palvelusopimus.. 14 4 RAHOITUS 16 4.1 Rahoitusmallin tavoitteet..... 16 4.2 Erilaiset rahoitusmallit. 16 4.3 Länsi-Pohjan sosiaali- ja terveyspiirin rahoitusmallin perusteet. 17 5 HENKILÖSTÖ... 19 5.1 Henkilöstön siirtyminen sosiaali- ja terveyspiirin työntekijöiksi 19 5.2 Yhden organisaation edut henkilöstönäkökulmasta. 20 6 PALVELUJEN TOTEUTTAMINEN 20 6.1 Palvelujen ryhmittely ja käsitteiden määrittely 20 6.2 Asiakas- / potilaslähtöiset toimintamallit ja prosessit 21 6.3 Hallintopalvelut 21 6.4 Perhepalvelut 24 6.5 Yhteiset terveyspalvelut... 26 6.6 Vanhusten palvelut.. 28 7 MENOKEHITYS SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRISSÄ.. 31 7.1 Keinot menokehityksen hillitsemiseksi... 31 7.2 Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen sekä ennaltaehkäisevä työ 32 7.3 Palvelujen tuottajien toiminnan muuttaminen. 33 7.4 Palvelutarjonnan määrän säätely. 34 7.5 Kustannustietoisuuden lisääminen.. 34 7.6 Lääkärien ja muun henkilökunnan työnjaon uusiminen.. 34 7.7 Tietotekniikan hyödyntäminen 35 8 TARVEVAKIOINNIT JA TAVOITEARVOT.. 36 9 SOTEPI HANKKEEN OHJAUSRYHMÄN ESITYS KUNNILLE 40 LÄHTEET.. 42 LIITTEET.. 43

3 1 JOHDANTO 1.1 Hanketyöskentely Vuonna 2005 käynnistyneen kunta- ja palvelurakennehankkeen myötä myös Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kuntien alueella (Kemi, Keminmaa, Simo, Tervola, Tornio, Ylitornio) päädyttiin pohtimaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä seutukunnallisena yhteistyönä. Kemi-Tornio alueen kehittämiskeskuksen seutuhallitus nimesi syksyllä 2005 asiaa valmistelevan työryhmän, joka esitti sosiaali- ja terveyspiirin perustamisen yksityiskohtaisen suunnittelun käynnistämistä. Hankehakemukseen (SOTEPI vaihe 1) työryhmä linjasi sosiaali- ja terveyspiirille seuraavia tavoitteita: 1. kustannusten nousun hallitseminen, myöhemmässä vaiheessa myös kustannusten leikkaaminen 2. tarkoituksenmukaisen palveluvalikoiman turvaaminen alueelle tehokkaasti ja taloudellisesti 3. varautuminen henkilöstön ikääntymiseen ja henkilöstön saatavuuden ongelmiin 4. henkilöstön osaamisen turvaaminen 5. varautuminen lisääntyvän vanhusväestön palvelutarpeisiin 6. palveluprosessien ja palvelulinjojen toimintojen yhteensovittaminen, osaoptimointien välttäminen 7. sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen yhtenä kokonaisuutena mahdollistaa terveyden edistämisen tavoitteiden toteuttamisen nykyistä paremmin 8. resursseja voidaan kohdentaa kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukaisemmin Valmistelun pohjalta päädyttiin käynnistämään SOTEPI- eli Sosiaali- ja terveyspiirin perustaminen Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kuntien alueelle hanke. Sosiaali- ja terveysministeriö myönsi hankkeelle valtionavustusta ajalle 1.1.2006 30.4.2007 ja edelleen jatkoaikaa 31.8.2007 saakka. Sosiaali- ja terveysministeriö on lisäksi myöntänyt hankkeen 2-vaiheelle rahoituksen vuoden 2008 loppuun saakka. Rahoituksen saamisen ehtona on, että kunnat tekevät päätökset sosiaali- ja terveyspiiriin liittymisestä. SOTEPI hanke käynnistyi ohjausryhmän kokouksella 21.6.2006. Projektipäällikkö ja sihteeri aloittivat työskentelyn elokuun 2006 alusta. Heidän lisäkseen projektissa toimivat johtoryhmä sekä 12 työryhmää, joihin kuului yhteensä noin 150 henkilöä. Tämä raportti on projektityöskentelyn pohjalta syntynyt näkemys siitä, millä tavoin Länsi-Pohjan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän (myöhemmin sosiaali- ja terveyspiirin) perustaminen, hallinto, omistajaohjaus, rahoitus, henkilöstön asema sekä eri palvelut olisi tarkoituksenmukaista toteuttaa. Lisäksi raportissa tarkastellaan keinoja, joiden avulla palvelujen menokehitystä voidaan sosiaali- ja terveyspiirissä hillitä. 1.2 Sosiaali- ja terveyspalvelujen tarkoitus Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä on luotu ihmisiä, kuntalaisia varten. Sen tarkoituksena on tuottaa asukkaille heidän tarvitsemansa palvelut ja hoito sekä edistää ihmisten mahdollisuutta elää elämänsä terveinä ja hyvinvoivina. Vastuu palveluista on annettu julkisen vallan tehtäviksi perustuslain säännöksellä 1 : julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Riittävänä pidetään sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. 1 Perustuslaki 19 3 momentti

4 Potilaslain 2 mukaan jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Palvelujen saanti perustuu terveydenhuollon ammattihenkilön tekemään yksilölliseen hoidon tarpeen arviointiin. Sosiaalihuollon asiakaslain 3 mukaan asiakkaalla on oikeus saada sosiaalihuollon toteuttajalta laadultaan hyvää sosiaalihuoltoa ja hyvää kohtelua ilman syrjintää ja edelleen kunnan velvollisuus järjestää sosiaalihuoltoa ja osoittaa siihen voimavaroja määräytyy sen mukaan kuin siitä erikseen säädetään. Sosiaalitoimi sisältää lukuisia eri palvelumuotoja ja toimenpiteitä, joiden tarkoituksena on edistää ja ylläpitää yksityisen henkilön tai perheen sosiaalista turvallisuutta ja toimintakykyä. Osa sosiaalitoimen palveluista on asiakkaiden subjektiivisia oikeuksia, joiden saaminen ei riipu kunnan taloudellisesta tilanteesta tai viranomaisen harkinnasta. Kunnalla on useita vaihtoehtoisia tapoja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämiseksi. Nämä vaihtoehdot on lueteltu sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetussa laissa 4, jonka 4 :n mukaan kunta voi järjestää palvelut: 1) hoitamalla toiminnan itse 2) sopimuksin yhdessä muun kunnan tai muiden kuntien kanssa 3) olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä 4) hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta; taikka 5) antamalla palvelun käyttäjälle palvelusetelin, jolla kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti Järjestämistavasta riippumatta kunnan tulee varata riittävästi taloudellisia resursseja, jotta edellytykset tehtävien hoitamiseen voidaan turvata. Valtio ohjaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa lainsäädännön ja informaatio-ohjauksen avulla. Keskeisimmät säännökset sisältyvät sosiaalihuoltolakiin 5, kansanterveyslakiin 6 ja erikoissairaanhoitolakiin 7. Tulevat vuosikymmenet tuovat kunnille ja kuntien palvelujärjestelmille useita erilaisia haasteita. Väestö ikääntyy ja tämän seurauksena sosiaali- ja terveyspalvelujen tarve kasvaa. Samaan aikaan työikäisen väestön määrä laskee; mistä silloin saadaan riittävästi henkilöstöä vastaamaan kasvaneeseen palvelutarpeeseen ja mistä löytyvät palvelujen rahoittajat? Tilastokeskuksen ennusteen mukaan Länsi-Pohjan kunnissa on vuonna 2030 enää 1,8 työikäistä yhtä yli 65-vuotiasta kohden, kun vastaava luku vuonna 2005 oli 3,8 (ks. kuvio 1). Lisäksi lääketiede ja teknologia kehittyvät tuoden mukanaan uusia, tehokkaampia ja kalliimpia hoitomenetelmiä. Myös yksilöiden vaatimukset ja odotukset palvelujärjestelmää kohtaan kasvavat. Sosiaali- ja terveydenhuollon käytettävissä olevat resurssit eivät kuitenkaan lisäänny samaan tahtiin kuin mitä yllä oleviin tarpeisiin vastaaminen edellyttäisi. Palvelujen kysynnän ja käytettävissä olevien voimavarojen pitäminen tasapainossa edellyttää palvelutuotannon tehostamista ja uusien tutkimus- ja hoitomenetelmien kriittistä käyttöönottoa. 2 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992, 3 3 Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000, 2 ja 4 4 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta 733/1992 5 Sosiaalihuoltolaki 710/1982 6 Kansanterveyslaki 66/1972 7 Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989

5 50000 45000 43151 40000 35006 35000 31619 30000 25000 20000 16176 17977 2005 2010 2015 2020 2025 2030 15000 10000 11334 9854 9262 11426 5000 0 0-14 v 15-64 v 65 - v Kuvio 1. Väestön ikärakenteen kehitys Länsi-Pohjan kunnissa 8 Sosiaali- ja terveyspiirissä alueen kunnat pyrkivät kehittämään sellaisia kuntien väliseen yhteistyöhön tukeutuvia rakenteita, joiden avulla voidaan turvata riittävät palvelut alueen asukkaille myös tulevien vuosikymmenien aikana. Palvelurakenneuudistuksen tavoitteita ovat: - riittävän väestöpohjan ansiosta turvataan tarpeen- ja tarkoituksenmukainen palveluvalikoima sekä alueen asukkaiden tasa-arvo palvelujen saannissa - saadaan alueen resurssit yhteiseen käyttöön, jolloin resursseja voidaan käyttää vaikuttavuuden ja tehokkuuden kannalta parhaalla mahdollisella tavalla; myös erityisosaamista voidaan hyödyntää laajemmin - hallitaan kustannusten kasvua päällekkäisiä toimintoja purkamalla sekä hoito- ja palveluprosesseja uudistamalla - varaudutaan henkilöstön ikääntymisen ja saatavuuden ongelmiin; yhteistyö tuo vahvuutta rekrytointiin sekä vähentää alueen sisäistä kilpailua henkilöstöstä 2 SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRIN PERUSTAMINEN Sosiaali- ja terveyspiirin tehtävänä on sekä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon että sosiaalitoimen palvelujen tuottaminen alueen asukkaille. Tavoitteena on, että jokainen kunta (Kemi, Keminmaa, Simo, Tervola, Tornio ja Ylitornio) siirtää koko sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukentän sosiaali- ja terveyspiirille. Kuntayhtymä voidaan perustaa useammalla eri tavalla. Yksinkertaisin vaihtoehto on nykyisen Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän perussopimuksen muuttaminen. Toisena vaihtoehtona on selvitetty kuntayhtymän perustamista fuusioitumalla. Tässä mallissa kunnat perustavat ensin perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen kuntayhtymän ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymä fuusioidaan tähän. Molemmat perustamistavat johtavat samaan lopputulokseen: kuntayhtymään, jonka tehtävänä 8 Tilastokeskus

6 on tuottaa ja/tai järjestää alueen asukkaille sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut lainsäädännön edellyttämällä tavalla. (Taulukko 1.) Taulukko 1. Sosiaali- ja terveyspiirin perustamisvaihtoehdot Perustaminen L-PSHP:n perussopimusta muuttamalla - L-PSHP:n perussopimusta muutetaan tarvittavilta osin - uusi kuntayhtymä rakennetaan entisen kuntayhtymän pohjalle - perussopimuksella voidaan sopia varojen, velkojen ja vastuiden (myös eläkevastuut) siirtymisestä - perussopimusta voidaan muuttaa, mikäli 2/3 jäsenkunnista sitä kannattaa ja niiden asukasluku on vähintään puolet jäsenkuntien yhteenlasketusta asukasmäärästä Uuden kuntayhtymän perustaminen - kunnat perustavat perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen palvelujen kuntayhtymän - L-PSHP fuusioidaan uuteen kuntayhtymään - perustamisilmoitus eri viranomaisille - muut uuden kuntayhtymän perustamiseen liittyvät toimenpiteet - perussopimuksella voidaan sopia varojen, velkojen ja vastuiden (myös eläkevastuut) siirtymisestä - perussopimuksella voidaan sopia L- PSHP:n kuntayhtymän lakkaamisesta ilman erillistä loppuselvitystä (pakkokuntayhtymän lakkauttaminen / sulautuminen?) - uuden kuntayhtymän perustaminen ja vanhan lakkauttaminen vaativat jäsenkuntien yksimieliset päätökset Sosiaali- ja terveyspiirin luottamushenkilöhallinnon toimielimiä voivat kuntalain mukaan olla: - Valtuusto ja hallitus o valtuuston toimivalta ja tehtävät määräytyvät kuntalain mukaan - Yhtymäkokous ja hallitus, jolloin yhtymäkokouksen o asema ja toiminta jäsenkuntien päätettävissä eli ei suoraan sovelleta kuntalain valtuustoa koskevia säännöksiä o perussopimuksessa sovitaan päätöksenteon järjestämisestä sekä kokousedustajien lukumäärästä o jäsenet ovat kuntien luottamushenkilöitä o jäsenet voidaan valita kutakin yhtymäkokousta varten erikseen, jolloin heille voidaan antaa myös toimintaohjeet o toimivallan jako yhtymäkokouksen ja hallituksen välillä vapaammin harkittavissa kuin valtuusto hallitus -mallissa o oikeutettu puuttumaan alemman toimielimen toimintaan ohjeillaan ja määräyksillään o voi ottaa käsiteltäväkseen asian, joka kuuluisi hallitukselle; hallitus voi myös omaaloitteisesti tuoda itselleen kuuluvan asia yhtymäkokoukselle o voi velvoittaa hallituksen valmistelemaan tietyn asian ja tuomaan sen yhtymäkokouksen päätettäväksi

7 - Vain yksi toimielin (= hallitus) o käyttää sekä päätösvaltaa että hoitaa valmisteluun, täytäntöönpanoon ja muuhun hallintoon kuuluvat tehtävät o hoitaa sekä peruskunnan valtuustolle että hallitukselle kuuluvat tehtävät o päätösvaltaa on mahdollista jättää tavallista enemmän myös jäsenkuntien valtuustoille. Jäsenkuntien puolesta päätösvaltaa voi käyttää kuntien yhteistoimintaelin silloin, kun sillä on järjestämisvastuu jäsenkunnat valitsevat hallinnon ja talouden tarkastusta varten tarkastuslautakunnan ja tilintarkastajat sekä päättävät vastuuvapaudesta siten kuin perussopimuksessa sovitaan jäsenkuntien valtuustot tai kuntien yhteistoimintaelin hyväksyvät kuntayhtymän talousarvion ja tilinpäätöksen o tässä tapauksessa hallitukseen ei tarvitse soveltaa poliittisen suhteellisuuden periaatetta SOTEPI hankkeen johtoryhmän linjauksen mukaan sosiaali- ja terveyspiirin luottamushenkilöhallinto muodostuu valtuustosta ja hallituksesta sekä hallituksen erityisjaostosta ja tarkastuslautakunnasta (kuvio 2). Mikäli kunnat siirtävät kansanterveystyön ja sosiaalihuollon tehtävien järjestämisvastuun sosiaali- ja terveyspiirille, tulee piirin asettaa toimeenpanoon kuuluvista tehtävistä huolehtiva monijäseninen toimielin, joka korvaa kuntien sosiaali- ja terveys- / perusturvalautakunnat 9. Kuntayhtymän hallitus voi toimia kansanterveyslain ja sosiaalihuoltolain tarkoittamana toimielimenä. Yksilöön kohdistuvia päätöksiä varten hallituksella on erityisjaosto. Virkahenkilöjohdon muodostavat kuntayhtymän johtaja sekä tulosryhmien johtajat. Valtuusto Tarkastuslautakunta Hallitus Kuntayhtymän johtaja Erityisjaosto (Toimielin) Tulosryhmät Hallintopalvelut Perhepalvelut Yhteiset terveyspalvelut Vanhusten palvelut Kuvio 2. Sosiaali- ja terveyspiirin organisaatiorakenne 9 Kansanterveyslaki 6 2 mom. ja sosiaalihuoltolaki 7

8 Sosiaali- ja terveyspiirin ylintä päätösvaltaa käyttää valtuusto, johon kunnat valitsevat asukasluvun perusteella jäseniä seuraavasti: 10 Asukkaita viimeksi toimitetun henkikirjoituksen mukaan: 6 000 tai vähemmän, jäsenten lukumäärä 3 6 001 15 000 5 15 001 8 Nykyisen asukasmäärän perusteella Kemi ja Tornio saavat kumpikin valtuustoon 8 jäsentä, Keminmaa 5, Ylitornio, Tervola ja Simo kukin 3. Valtuutettujen tulee olla kunnanvaltuustojen jäseniä. Kullakin jäsenellä on valtuustossa yksi ääni ja valtuusto on päätösvaltainen, kun 2/3 jäsenistä on edustettuina paikalla. Valtuuston tehtävät määrittyvät kuntalain valtuustoa koskevien säännösten mukaan. 11 Valtuusto valitsee hallitukseen 13 jäsentä. Hallituspaikat jakaantuvat kuntien kesken siten, että Kemillä ja Torniolla on kummallakin 4 jäsentä, Keminmaalla 2, Simolla, Tervolalla ja Ylitorniolla kullakin 1 jäsen. Hallituksen kokoonpanon tulee vastata jäsenkuntien valtuustoissa edustettuina olevien eri ryhmien kunnallisvaaleissa saamaa ääniosuutta kuntayhtymän alueella kunnallisvaalilaissa säädetyn suhteellisuusperiaatteen mukaisesti. Hallitus valitsee keskuudestaan erityisjaoston, jonka tehtävänä on yksilöhuoltoasioiden hoitaminen. Jaostoon valitaan jäseniä jokaisesta kunnasta. Valtuusto asettaa toimikaudekseen tarkastuslautakunnan, jonka tehtävänä on hallinnon ja talouden tarkastuksen järjestäminen. 12 Sosiaali- ja terveyspiirin valtuusto valitsee kuntayhtymän johtajan. Hallitus valitsee kuntayhtymän johtajan esittelystä tulosryhmäjohtajat sekä erikoissairaanhoitolain mukaisen johtajaylilääkärin, kansanterveyslain mukaisen vastaavan lääkärin sekä sosiaalihuollon tehtävistä vastaavan viranhaltijan. Muiden viranhaltijoiden ja toimihenkilöiden valintamenettelystä säännellään kuntayhtymän hallintosäännössä. Sosiaali- ja terveyspiiri perustetaan uuden perussopimuksen mukaisesti 1.1.2008. Piirin valtuusto ja hallitus aloittavat tällöin toimintansa. Ylin virkahenkilöjohto nimetään vuoden 2008 aikana. Varsinainen toiminta käynnistyy 1.1.2009. 3 KUNTIEN OMISTAJAOHJAUKSEN TOTEUTTAMINEN 3.1 Johdanto Nykyisessä sairaanhoitopiirissä omistajakuntien ohjaus tapahtuu kuntayhtymän luottamushenkilöhallinnon kautta sekä budjettiohjauksena. Nämä ohjauskeinot on koettu riittämättömiksi. Sosiaali- ja terveyspiirissä kuntien (kollektiivista) omistajaohjausta ehdotetaan vahvistettavan ottamalla käyttöön sopimusohjausmenettely sekä luomalla tämän menettelyn edellyttämät rakenteet ja toimintamallit. 10 ks. Länsi-Pohjan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän perussopimusluonnos 11 ks. Länsi-Pohjan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän perussopimusluonnos 12 ks. Länsi-Pohjan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän perussopimusluonnos

9 Suomen terveydenhuoltoon kehitettyä tilaaja-tuottaja mallin sovellusta on alettu kutsua sopimusohjaukseksi. Sillä tarkoitetaan palvelun tilaajan ja tuottajan strategista kumppanuutta, jolloin tuotettavat palvelut sovitaan yhteistyössä. Sopimukseen johtavan prosessin tavoitteena on löytää yhteisymmärrys asukkaiden palvelutarpeesta, tiivistää eri toimintojen yhteensovittamista ja toimialojen yhteistyötä, edistää eri tahojen toimintojen tuntemusta ja selkiyttää työnjakoa. Sopimusohjaus voidaan nähdä ikään kuin sateenvarjona, jonka alla sovitaan tuotettavien palvelujen määrästä ja hinnasta, sopimusosapuolten välisestä työnjaosta ja yhteistyöstä sekä palvelujen laatuvaatimuksista. 13 Sopimusohjausprosessin tuloksena saatu yhteinen näkemys tuotettavien palvelujen määrästä, hinnasta ja laadusta sekä priorisoinneista kirjataan järjestämissuunnitelmaan, joka toimii pohjana kuntien ja sosiaali- ja terveyspiirin väliselle palvelusopimukselle. Sopimusohjausmenettelyssä on kaksi osapuolta: palvelujen tilaaja ja tuottaja. Tilaaja toimintaa varten ehdotetaan perustettavan Kuntien yhteistoimintaelin. Yhteistoimintaelimen organisointivaihtoehtoina ovat joko epävirallinen neuvotteleva elin tai kuntayhtymä / isäntäkuntamalli. Palvelujen toteuttajana toimii sosiaali- ja terveyspiirin kuntayhtymä tai sosiaali- ja terveyspiirin omistama liikelaitos. Palvelurakenteen ja sen johtamisjärjestelmän luomisessa keskeinen tekijä on se, kenelle kuuluu vastuu palvelujen järjestämisestä. 3.2 Järjestämisvastuu Järjestämisvastuulla tarkoitetaan vastuuta siitä, että palvelut ovat kunnan asukkaiden saatavilla. Järjestämisvastuullisen tulee olla joko kunta, kuntien yhteinen toimielin (isäntäkunta) tai kuntayhtymä. Lainsäädännössä järjestämisvastuu voidaan ilmaista myös termeillä hoitaa ja huolehtii. Kuntalain 14 mukaan kunta hoitaa laissa säädetyt tehtävät itse tai yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa. Kansanterveyslain mukaisesti kunnan on pidettävä huolta kansanterveystyöstä ja kunnat voivat yhdessä huolehtia kansanterveystyöstä perustamalla tätä varten kuntayhtymän. Sosiaalihuoltolaissa todetaan, että kunnan on pidettävä huolta sosiaalihuollon suunnittelusta ja toteuttamisesta ja sosiaalihuollon järjestämisestä kunta voi huolehtia siten kuin sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 :ssä säädetään. Erikoissairaanhoitolaissa järjestämisvastuu on jaettu kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kesken. Kunta vastaa siitä, että sen asukkaat saavat erikoissairaanhoidon palvelut: kunnan on huolehdittava siitä, että henkilö saa erikoissairaanhoidon tämän lain mukaisesti ja tämän velvoitteen mukaisen erikoissairaanhoidon järjestämiseksi kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä taas vastaa alueellaan tässä laissa säädetyn erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain esitöissä (HE 155/2006)) todetaan, ettei uudistuksissa ole tarkoitus muuttaa erikoissairaanhoitoa ja erityishuoltoa koskevia järjestämisvelvoitteita nykyisestä. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain 15 mukaan kunnassa tai yhteistoiminta-alueella, joka huolehtii perusterveydenhuollosta ja siihen kiinteästi liittyvistä sosiaalitoimen tehtävistä, on oltava vähintään 20 000 asukasta ja edelleen kunnat voivat sopia, että yhteistoiminta-alueen tehtävät annetaan alueen yhden kunnan hoidettavaksi, jolloin tehtävien hoitamista varten perustetaan alueen kuntien yhteinen toimielin tai että yhteistoiminta-alueen tehtävät hoitaa kuntayhtymä. 13 Idänpään-Heikkilä 2007, 16-34 14 Kuntalaki 365/1995 15 Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 169/2007

10 Länsi-Pohjan kunnista Kemi ja Tornio täyttävät puitelain määrittelemän 20 000 asukaan väestöpohjavaatimuksen perusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvien sosiaalitoimen tehtävien järjestäjinä. Tervola ja Ylitornio on määritelty kyseisen lain esitöissä pitkän etäisyyden kunniksi, joita väestöpohjavaatimus ei koske. Sen sijaan Keminmaan ja Simon tulee järjestää kyseiset palvelut yhteistyössä muiden kuntien kanssa siten, että väestöpohjavaatimus täyttyy. Vaihtoehtoja ovat: Keminmaa ja Simo järjestävät palvelut isäntäkuntamallin mukaisesti Kemin tai Tornion kanssa, Keminmaa ja Simo (sekä alueen muut kunnat) antavat palvelujen järjestämisvastuun sosiaali- ja terveyspiirille, tai alueen kaikki kunnat perustavat yhdessä järjestäjäkuntayhtymän. 3.3 Organisointi ja vastuiden jako Alueen kuntien tavoitteena on löytää yksi yhteinen malli palvelujen toteuttamiselle. Kuntien, yhteistoimintaelimen sekä sosiaali- ja terveyspiirin tehtävien ja vastuiden määrittelyssä tuleekin huomioida puitelain eri kunnille asettamat erilaiset vaatimukset kuntakoosta riippuen. Siten organisointivaihtoehdoiksi esitetään: Ehdotus 1. Kunnat Kuntien yhteistoimintaelin *Toimii epävirallisena neuvotteluelimenä kuntien yhteisen tahdon muodostajana Omistajaohjaus Järjestämissuunnitelma Palvelusopimus Sosiaali- ja terveyspiirin kuntayhtymä * Järjestämisvastuu (ESH, PTH ja SOS) * Tuotantovastuu (ESH, PTH, SOS) * Tarvittaessa tilaa tarkoituksenmukaiset palvelut muilta palvelun tuottajilta Kuvio 3. Ehdotus 1 organisointimalliksi Ehdotuksen 1 (kuvio 3) mukaisessa organisaatiomallissa sosiaali- ja terveyspiirille kuuluu erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen palvelujen järjestämis- ja tuotantovastuu. Lisäksi piiri tilaa tarvitsemansa palvelut muilta sairaanhoitopiireiltä ja yliopistosairaaloilta (lähinnä ERVA alue) sekä yksityisiltä palvelun tuottajilta ja järjestöiltä. Kuntayhtymän perussopimuksen mukaan sosiaali- ja terveyspiirin tehtävänä on järjestää kuntien puolesta sekä terveyden- että sosiaalihuollon lainsäädännön mukaiset palvelut. Koska kunnat siirtävät piirille kansanterveystyön ja sosiaalihuollon palvelujen järjestämisvastuun, tulee piirin asettaa toimeenpanoon kuuluvista tehtävistä huolehtiva monijäseninen toimielin yhteisesti jäsenkuntia varten 16. Tällöin kunnilla ei tarvitse olla omia sosiaali- ja terveys- / perusturvalautakuntia. 16 Kansanterveyslaki 6 2 mom. ja sosiaalihuoltolaki 7

11 Kuntien yhteistoimintaelin toimii epävirallisena neuvotteluelimenä. Sen tehtävänä on muodostaa kuntien yhteinen näkemys järjestämissuunnitelmassa sovittavista asioista sekä valmistella järjestämissuunnitelmaa ja palvelusopimusta yhteistyössä sosiaali- ja terveyspiirin kanssa. Siten piiri ei neuvottele erikseen jokaisen kunnan kanssa, vaan yhteistoimintaelin käy neuvottelut kuntien puolesta. Käytännössä organisointimalli tarkoittaa jaettua järjestämisvastuuta. Vaikka sosiaali- ja terveyspiiri vastaa palvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta yhtenäisin perustein kaikille alueen asukkaille, vastaavat kunnat palvelujen rahoittajina ja kuntayhtymän omistajina kuitenkin viime kädessä siitä, että asukkaat palveluja saavat. Kuntien yhteistoimintaelimen ehdotetaan toimivan Kemi-Tornio alueen kehittämiskeskus ry:n organisoimana. Yhteistoimintaelimeen ehdotetaan kuuluvan kuntien johtajat sekä kunkin kunnan luottamushenkilöjohto. Tarvitsemansa asiantuntemuksen yhteistoimintaelin saa sosiaali- ja terveyspiiriltä, jossa toimiva kehittämisosasto tuottaa seuranta- ja arviointitietoa sekä piirin että yhteistoimintaelimen käyttöön. Kehittämisosastolla ehdotetaan toimivan valmistelijatiimi, jossa on sekä sosiaalihuollon, lääketieteen, hoitotieteen että taloushallinnon osaamista. Siten kunnissa / yhteistoimintaelimessä ei välttämättä tarvitse olla erityistä, sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijavalmistelija- / tilaajahenkilöstöä. Riittävän luottamuksen varmistamiseksi kehittämisosasto voi vaihtoehtoisesti toimia Kemi-Tornio alueen kehittämiskeskuksen alaisuudessa. Sosiaali- ja terveyspiirin rahoitusvastuu on alueen kunnilla palvelusopimuksessa sovitun mukaisesti. Kuntien yhteistoimintaelin sekä sosiaali- ja terveyspiiri neuvottelevat palvelusopimuksen sisällön, josta päättäminen kuitenkin kuuluu kunkin kunnan valtuustolle. Ehdotus 2. Kunnat Kuntien yhteistoimintaelin *Toimii epävirallisena neuvotteluelimenä kuntien yhteisen tahdon muodostajana Omistajaohjaus Sosiaali- ja terveyspiirin kuntayhtymä * Järjestämisvastuu (ESH, PTH, SOS) Järjestämissuunnitelma Omistajaohjaus Palvelusopimus Liikelaitos * Tuotantovastuu (ESH, PTH, SOS) * Tarvittaessa tilaa tarkoituksenmukaiset palvelut muilta palvelun tuottajilta Kuvio 4. Ehdotus 2 organisointimalliksi. Tämä ehdotus (kuvio 4) poikkeaa edellisestä vaihtoehdosta siinä, että järjestämisvastuu ja tuotantovastuu erotetaan eri organisaatioiden tehtäväksi. Sosiaali- ja terveyspiirin kuntayhtymä toimii erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen palvelujen järjestäjänä. Palvelujen tuot-

12 tamista varten kuntayhtymä perustaa omistuksessaan olevan liikelaitoksen, jonka tehtävänä on palvelutuotannon lisäksi tilata tarvittavat palvelut muilta palvelujen tuottajilta. Liikelaitoksen tehtävänä on tuottaa palvelut kuntayhtymän strategian ja järjestämissuunnitelman tavoitteiden mukaisesti. Liikelaitoksen johtamisessa ja hallinnollisten tehtävien hoitamisessa noudatetaan liikkeenjohdollisia periaatteita. Ehdotus 3. Kunnat Kuntien yhteistoimintaelin kuntayhtymä * Järjestämisvastuu (PTH, SOS) Omistajaohjaus Järjestämissuunnitelma Palvelusopimus Sosiaali- ja terveyspiirin kuntayhtymä * Järjestämisvastuu (ESH) * Tuotantovastuu (ESH, PTH, SOS) * Tarvittaessa tilaa tarkoituksenmukaiset palvelut muilta palvelun tuottajilta Kuvio 5. Ehdotus 3 organisointimalliksi. Vaihtoehdossa 3 (kuvio 5) palvelujen järjestämisvastuu on jaettu siten, että kuntien yhteistoimintaelimen vastuulla on perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen palvelujen järjestäminen ja erikoissairaanhoidon järjestämisvastuun kantaa sosiaali- ja terveyspiiri. Erikoissairaanhoitolain mukaan vastuu erikoissairaanhoidon järjestämisestä lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein kuuluu sairaanhoitopiirille. Siten järjestämisvastuuta ei voida tältä osin siirtää kuntien yhteistoimintaelimelle. Koska perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen järjestämisvastuu kuuluu kuntien yhteistoimintaelimelle, tulee sillä olla kansanterveyslain ja sosiaalihuoltolain mukainen toimielin. 3.4 Sopimusohjausprosessi Sopimusohjausprosessissa ovat mukana kuntien yhteistoimintaelin omistajaohjauksen toteuttajana sekä sosiaali- ja terveyspiirin operatiivinen johto vahvistettuna tarvittavalla asiantuntemuksella. Sopimusohjauksella pyritään toiminnan tehostamiseen ja kustannusten hallintaan sekä ohjaamaan voimavaroja palveluihin, jotka paremmin vastaavat väestön palvelutarvetta. Sen avulla sovitetaan palvelutarpeet, suunnitelmat ja priorisoinnit taloudellisiin mahdollisuuksiin. 17 Sopimusohjausprosessin aikana ja perusteella kirjoitetaan sosiaali- ja terveyspiirin järjestämissuunnitelma, joka toimii pohjana kuntien ja piirin väliselle palvelusopimukselle. 17 Idänpään-Heikkilä 2007, 11

13 Sopimusohjausprosessi edellyttää vahvaa osaamista ja asiantuntemusta. Lisäksi siihen liittyy monenlaisia uhkatekijöitä, kuten esimerkiksi, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarvetta on usein vaikea ennustaa tarkasti, palvelujen toteuttaminen vaatii usean eri asiantuntijan yhteistyötä ja toiminnan tulosten mittaaminen on ongelmallista. Tästä syystä sopimusohjausprosessissa tulee olla mukana eri osaamisalueiden edustajia ja osaajia. Sopimusyhteistyötä tulee tehdä avoimen yhteistyön ja keskinäisen luottamuksen hengessä. Prosessissa on kyse työnjaosta - sopijaosapuolet eivät ole vihamiehiä keskenään, vaan toistensa täydentäjiä. Palvelujen tarve on lähes aina suurempi kuin mitä taloudellisin voimavaroin voidaan toteuttaa. Tästä syystä palveluja joudutaan aina jossain määrin priorisoimaan. Sopimusohjausprosessissa priorisointia on mahdollista toteuttaa läpinäkyvästi monipuolisen asiantuntijajoukon yhteistyönä ja samalla varmistaa, että ammattihenkilöillä säilyy mahdollisuus toteuttaa tehtävänsä ammatillisten vaatimusten ja lainsäädännön asettamien velvoitteiden mukaisesti. Sopimusohjaus ja siinä tapahtuva priorisointi tuovat kustannusten pohdinnan ja rajoitukset uudella tavalla ammattihenkilöiden työhön sekä yksittäisten asiakkaiden ja potilaiden palveluun 18. Tämä vaatii muutosta perinteisissä ajattelutavoissa ja toimintakäytännöissä. Suurin osa sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista syntyy asiakkaan / potilaan ja ammattihenkilön kohtaamisen tuloksena. Tästä syystä sopimusohjauksen tavoitteiden toteutumisen edellytyksenä on, että palvelujen tuottajat sitoutuvat niihin toiminnassaan ja päätöksissään. Asenteiden ja toimintakäytäntöjen muuttaminen ei tapahdu hetkessä, vaan vaatii pitkäjänteistä kehittämistyötä ja henkilöstön kouluttamista. Sosiaali- ja terveyspiirin perustaminen antaa hyvän mahdollisuuden sopimusohjausmenettelyn Länsi-Pohjan mallin kehittämiselle ja käyttöön ottamiselle. Sopimusohjausmenettelyn kautta kunnat voivat toteuttaa todellista omistajaohjausta pelkän raamibudjetoinnin sijasta. Tällöin kuitenkin korostuu tilaajan vastuu siitä, että alueen asukkaat saavat tarvitsemansa palvelut. Samalla se selkiyttää työnjakoa. Palvelujen tilaajan tehtävänä on edustaa väestön tarpeita ja ottaa palvelujen kustannusvaikuttavuus huomioon. Vastaavasti palvelujen tuottaja saa vahvan autonomian palvelujen tuottamisen menettelytapoja koskevissa asioissa. Tuottaja keskittyy tuottamaan sovitut palvelut tehokkaasti sopimuksen sallimien voimavarojen rajoissa. Sopimusohjausmenettelyn onnistuminen ja tavoitteisiin pääseminen edellyttävät toimintojen jatkuvaa seurantaa ja arviointia. Jotta seurantaa voidaan tehdä, täytyy palvelut tuotteistaa. Erikoissairaanhoidossa tuotteistaminen on jo pitkälti toteutettu DRG -luokituksella. Perusterveydenhuollon tuotteistaminen tehdään SOTEPI hankkeessa yhteistyössä Stakesin sekä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa. Myös sosiaalitoimen palvelut tuotteistetaan. Lisäksi laaditaan kattava seurantajärjestelmä ja seurantaindikaattorit, joiden avulla toimintaa ja tavoitteisiin pääsemistä voidaan arvioida. Sopimusohjausmenettelyn tuomat mahdollisuudet Länsi-Pohjan sosiaali- ja terveyspiirille: - vahvistaa kuntien omistajaohjausta, mutta toisaalta korostaa kunnan / tilaajan vastuuta siitä, että asukkaat saavat tarvitsemansa palvelut - vahvistaa eri toimijoiden yhteistyötä, toistensa tuntemusta sekä toiminnan läpinäkyvyyttä - tilaajan ja tuottajan välinen työnjako selkiytyy o tilaaja edustaa väestön tarpeita ja huomioi palvelujen kustannusvaikuttavuuden o tuottaja voi keskittyä tuottamaan sovitut palvelut sopimuksen sallimien voimavarojen rajoissa - sovittaa yhteen asukkaiden palvelutarpeet, suunnitelmat ja taloudelliset mahdollisuudet - mahdollistaa palvelujen priorisoinnin asiantuntijoiden yhteistyönä 18 Idänpään-Heikkilä 2007, 39

14 3.5 Järjestämissuunnitelma ja palvelusopimus Järjestämissuunnitelma Valtioneuvoston asetuksen n:o 1019 Hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä 7 :n mukaisesti sairaanhoitopiirin kuntayhtymän ja sen alueen kuntien on laadittava yhteistyössä terveydenhuollon palvelujen järjestämissuunnitelma. Suunnitelma laaditaan valtuustokausittain ja tarkistetaan vuosittain. Järjestämissuunnitelmassa tulee sopia ainakin alueellisesta yhteistyöstä ja palvelujen yhteensovittamisesta sairaanhoitopiirin alueella sijaitsevien sairaaloiden, terveyskeskusten ja tarvittaessa muiden terveydenhuollon toimintayksiköiden kesken. Sosiaalihuollon palvelut tulee tarvittaessa sovittaa terveydenhuollon palvelujen toiminnalliseen kokonaisuuteen yhteistyössä alueen kuntien sosiaalitoimen kanssa. Terveydenhuollon palvelujen yhteensovittamiseksi sairaanhoitopiirin kuntayhtymän ja sen alueen kuntien tulee erityisesti arvioida alueen laboratorio- ja kuvantamispalvelujen, lääkinnällisen kuntoutuksen sekä päivystys- ja ensihoidon palvelujen toiminnallinen kokonaisuus. Terveydenhuollon palvelujen järjestämissuunnitelmassa tulee lisäksi sopia alueen kuntien ja terveyskeskusten kanssa alueellisen tietohallinnon järjestämisestä. Suunnitelmassa tulee mahdollisuuksien mukaan ottaa huomioon yksityisten palveluntuottajien ja sosiaalihuollon tietohallinnon yhteistyötarpeet. Suunnitelmaa laajentamalla sitä voidaan käyttää tulevassa sosiaali- ja terveyspiirissä palvelusopimuksen pohjana. Tällöin suunnitelma on luonteeltaan strateginen, mutta konkreettisesti palvelujen järjestämistä ohjaava. Siinä säännöllisesti selvitetään väestön tarpeiden ja niihin vaikuttavien tekijöiden kehitystä, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta kokonaisuudessaan, palvelujen rahoitustasoa ottaen huomioon kuntien rahoituspohja ja raamit ja laaditaan tältä pohjalta suunnitelma tilaajina toimivien kuntien/tilaajalautakuntien vuosittaisten tilausten pohjaksi. Suunnitelman valmistelusta vastaa piiriin perustettava kehittämisyksikkö yhdessä kuntien yhteistoimintaelimen ja sosiaali- ja terveyspiirin kanssa. Järjestämissuunnittelun avulla huolehditaan siitä, että kuntien väestön tarpeet analysoidaan säännöllisesti ja että palvelut järjestetään tasapuolisesti ja oikeudenmukaisesti koko piirin väestölle, sosiaali- ja terveyspiirin koko toimialan palvelurakenne on toimiva, vaikuttavuudeltaan hyvä ja kansallisten tavoitteiden mukainen, ja että sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitustaso vastaa kuntien taloudellisia mahdollisuuksia. Kunnat hyväksyvät järjestämissuunnitelman yhteistyöelimen esityksestä ja sosiaali- ja terveyspiirin valtuusto ja hallitus sosiaali- ja terveyspiirin johdon esityksestä. Järjestämissuunnitelma voidaan valmistella valtuustokausittain siten, että aloittava valtuusto sen ensimmäisenä toimintavuotenaan vahvistaa. Järjestämissuunnitelmaa tarkistetaan vuosittain ja tarkistuksen yhteydessä esitetään seuraavan palvelusopimuskauden tilaamistoiminnan perustiedot. Palvelusopimus Järjestämissuunnitelmassa asetettujen strategisten linjausten pohjalta laaditaan vuosittain palvelusopimus. Sopimuksen tarkoitus on varmistaa se, että kuntalaiset saavat tilaajien määrittelemät, järjestämissuunnitelmaan perustuvat palvelut sovitulla kustannustasolla.

15 Palvelusopimus laaditaan vuodeksi. Toiminta suunnitellaan vastaamaan väestön palvelujen tarvetta. Palvelujen tarpeen arviointia ei kuitenkaan aloiteta tyhjästä, vaan pohjalla on aina edellisen vuoden toiminta ja arvio siitä, kuinka toiminta on vastannut palvelujen kysyntää ja kuinka hyvin talousarvio on toteutunut. Seuraava toimintasuunnitelma keskittyy niihin muutoksiin, jotka edellistä kautta arvioitaessa on katsottu tarpeellisiksi. Muutoksen tarve voi olla uusien toimintamallien, tai teknologian käyttöönottoa tai kustannusten leikkaamista. Muutostilanne tulee paremmin hallittavaksi, jos se pystytään rajaamaan palvelukokonaisuudeksi. Tätä palvelujen muutoskokonaisuutta vaikuttavuusarvioineen voidaan kutsua muutosblokiksi. Olennaista on, että toiminnan muutosta suunniteltaessa 1. muutoksen tarve perustellaan, 2. toteuttaminen määritellään riittävän yksityiskohtaisesti, 3. asetetaan (mitattavat) tavoitteet 4. arvioidaan kustannus- 5. ja resurssivaikutukset 6. järjestetään seuranta Tässä yhteydessä on välttämätöntä määritellä myös se, kuinka muutoksen seuraukset vaikuttavat väestöön. Palvelusopimuksessa sovitaan myös palvelujen tuottamisessa noudatettavista laadullisista asioista. Sopimuksen sisältö ja esittämistapa on erikseen määriteltävä. Kuntien yhteistoimintaelin neuvottelee palvelusopimukset sosiaali- ja terveyspiirin johdon kanssa ja vie sen hyväksyttäväksi kuntiin. Sopimusneuvottelut käydään tulosryhmittäin palvelujen tuottajien kanssa. Tulosryhmien tuotantosuunnitelmat kootaan yhtymän toiminta- ja taloussuunnitelmaksi ja talousarvioksi, jonka yhtymän johto valmistelee hallituksen käsiteltäväksi ja valtuuston hyväksyttäväksi. Kunnat, kuntien yhteistoimintaelin ja sosiaali- ja terveyspiiri ovat kumppaneita, joilla jokaisella on mahdollisuus vaikuttaa sopimuksessa pysymiseen ja joilla on sama tieto neuvottelun ja päätöksenteon tueksi. Palvelusopimuksella ohjataan konkreettisesti sosiaali- ja terveyspiirin palvelujen tuotantoa. Tämän vuoksi muutosblokit rajataan sellaisiksi palvelukokonaisuuksiksi, joihin sekä tilaaja että tuottaja voivat vaikuttaa. Kaavamaisen hintasuoritevolyymipohjaisen sopimusjärjestelmän tilalle saadaan muutostoimenpiteitä tai hankkeita kuvaava suunnittelu- ja sopimusjärjestelmä. Siinä määritellään toteuttamisen toiminnalliset ja kustannusvaikutukset. Niiden perusteella määräytyy myös kustannustaso. Näin sosiaali- ja terveyspiirin toiminta saadaan läpinäkyväksi kaikille sopimusosapuolille.

16 4 RAHOITUS 4.1 Rahoitusmallin tavoitteet Sosiaali- ja terveyspiirin rahoitus (= piirin tulojen määräytymisperuste) ja kuntalaskutus (= kuntien menojen määräytymisperuste) voidaan toteuttaa usealla eri tavalla. Vaihtoehtoina voivat olla mm. suoritemalli, kapitaatiomalli, meno-osuusmalli, tulo-osuusmalli, kokonaislaskutusmalli ja sekamalli. Omistajakuntien ensisijaisena intressinä on löytää sellainen rahoitus- ja kuntalaskutusjärjestelmä, joka toteuttaa seuraavat tavoitteet: 1) Kustannukset jakautuvat oikeudenmukaisesti kuntien kesken 2) Kustannukset ovat hyvin ennakoitavissa 3) Kannustaa toiminnan tuottavuuden parantamiseen 4) On yksinkertainen ja läpinäkyvä 5) Vastaa kustannuspaineisiin 4.2 Erilaiset rahoitusmallit Suoritemallissa kunnan vuotuinen maksu sosiaali- ja terveyspiirille määräytyy kunnan asukkaiden palvelujen käytön perusteella. Kuntalaskutus tapahtuu aiheuttamisperiaatteen mukaisesti kukin kunta maksaa asukkaidensa käyttämät sosiaali- ja terveyspalvelut. Tällainen rahoitusmalli on nykyisin käytössä sairaanhoitopiirien kuntalaskutuksessa. 19 Suoritemallissa kuntalaskutus perustuu siihen, kuinka paljon kunnan asukkaat sairastavat ja käyttävät palveluja. Asukkaiden hoitamiseen tarvittavien palvelujen käyttöä voi kuitenkin olla vaikea ennustaa etukäteen. Esimerkiksi kallista hoitoa vaativa sairaus voi aiheuttaa suuria vaihteluja varsinkin pienten kuntien vuosittaisissa terveydenhuollon menoissa. Suoritemalli on ongelmallinen kuntatalouden ennustettavuuden näkökulmasta. SOTEPI hankkeen johtoryhmä päätyi jo varhaisessa vaiheessa siihen, että tulevan sosiaali- ja terveyspiirin rahoitusmalli on jokin muu kuin suoritemalli. Kapitaatiomallissa kunnan maksu sosiaali- ja terveyspiirille määräytyy asukasluvun mukaan, jolloin jokainen kunta maksaa samansuuruisen tasamaksun jokaisesta asukkaastaan. Kapitaatiomalli voidaan rakentaa myös tarveperusteiseksi, jolloin esimerkiksi väestön ikärakenne ja sairastavuus otetaan huomioon asukaskohtaisen maksun määrittelyssä. Tässä mallissa kunnan menot ovat hyvin ennakoitavissa, koska maksu ei riipu kunnan asukkaiden palvelujen käytön määrästä. 20 Meno-osuusmallissa kunnan maksu sosiaali- ja terveyspiirille määräytyy sovittuna prosenttiosuutena piirin kokonaismenoista. Kunkin kunnan maksuosuus määritellään lähtötilanteen menotason mukaan, siten malli ei muuta kuntien rahoitusosuuksia aikaisempaan verrattuna, menot ovat myös hyvin ennakoitavissa. Meno-osuusmalli heijastaa kuntien erilaisia painotuksia palvelujen järjestämisessä. 21 Tulo-osuusmallissa kunnan maksu sosiaali- ja terveyspiirille määräytyy prosenttiosuutena kunnan laskennallisesta verorahoituksesta. Tämä vastaa Kainuun maakunnassa noudatettavaa rahoitusmal- 19 Pekurinen ym. 2006, 42-43; Terveydenhuollon menojen hillintä. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 4/2007, 49 20 Terveydenhuollon menojen hillintä. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 4/2007, 49 21 Terveydenhuollon menojen hillintä. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 4/2007, 49

17 lia. Kunnan menot eivät tässä mallissa riipu asukkaiden palvelujen käytöstä, vaan kunnan tulotasosta. Siten menot ovat hyvin ennakoitavissa. 22 Kokonaislaskutusmallissa kunta maksaa sosiaali- ja terveyspiirille kiinteän vuosimaksun, joka määräytyy kunnan asukkaiden aikaisempien vuosien palvelujen käytön perusteella. Kunnan asukkaiden todellista palvelujen käyttöä ja sen kustannuksia seurataan vuosittain. Kunta maksaa vuosimaksun ja todellisen käytön mukaisten kustannusten erotuksen esimerkiksi 3-5 vuoden kuluessa. Kunnan menot ovat tässä mallissa melko hyvin ennakoitavissa. Kokonaislaskutusmallia käytettäessä ei tarvita erillistä tasausrahastoa kalliiden hoitojen kustannusten tasaamiseen. Tämä malli vastaa pääpiirteissään Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymässä sovellettavaa kuntalaskutusmallia. 23 Sekamallissa sovellettava maksuperiaate määräytyy palvelun mukaan. Tässä mallissa sovelletaan edellä kuvattujen rahoitus- ja kuntalaskutusmallien periaatteita eri tavalla erityyppisissä palveluissa. Menot ovat vain osittain riippuvaisia asukkaiden palvelujen käytöstä, siten kunnan menot ovat kohtuullisen hyvin ennakoitavissa. 24 4.3 Länsi-Pohjan sosiaali- ja terveyspiirin rahoitusmallin perusteet SOTEPI hankkeen ohjausryhmän päätöksen mukaisesti sosiaali- ja terveyspiirin rahoitusmallia lähdetään rakentamaan meno-osuus mallin pohjalta. Tämä malli toteuttaa parhaiten rahoitusjärjestelmälle asetetut tavoitteet. Jokainen kunta maksaa omien asukkaidensa sosiaali- ja terveydenhuollon eivätkä kustannukset alkuvaiheessa muutu entisestä. Toimintamallien uudistamisella ja toimintojen tehostamisella saavutettavat hyödyt kohdentuvat seurantajärjestelmän ansioista jokaiseen kuntaan oikeassa suhteessa. Kustannustason sekä kuntien maksuosuuksien määrittelyssä noudatetaan seuraavia periaatteita: 1) Pohjana edellisen vuoden todelliset nettomenot 2) Kunkin kunnan % -maksuosuus määritellään kolmen edellisen vuoden keskimääräisten nettomenojen perusteella. 3) Kolmen edellisen vuoden nettomenojen seuranta tehdään jatkumona eli kunkin kunnan % -maksuosuus määritellään vuosittain kolmen edellisen vuoden menojen perusteella. 4) Kuntien sekä sosiaali- ja terveyspiirin välisissä vuosittain käytävissä neuvotteluissa sovitaan kustannusten ohella palvelutasosta. 5) Kustannustaso sovitaan suunnittelukaudeksi kerrallaan. 6) Sosiaali- ja terveyspiirillä ei ole mahdollisuutta jälkilaskuttaa kuntia vuosittain. Taulukkoon 1 on koottu kuntien sosiaali- ja terveystoimen nettomenot vuosilta 2003 2005. Tiedot on saatu Tilastokeskuksen kokoamista kuntien tilinpäätöstiedoista. Taulukkoon on laskettu, missä suhteessa koko alueen yhteenlasketut menot jakaantuvat eri kuntien kesken. Laskelma on tehty vuosittaisten menojen mukaan sekä kolmen vuoden keskiarvona. Keskiarvo antaa suuntaviivoja siitä, millaisiksi meno-osuusmallin mukaisesti toteutetussa rahoitusmallissa kuntien maksuosuudet alkuvaiheessa muotoutuvat. Eri kuntien tilinpäätöstiedot eivät ole täysin vertailukelpoisia. Siten lopullisten maksuosuuksien määrittäminen vaatii tilinpäätöstietojen yhtenäistämistä ja tarkempaa analyysiä. 22 Terveydenhuollon menojen hillintä. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 4/2007, 49 23 Terveydenhuollon menojen hillintä. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 4/2007, 49 24 Terveydenhuollon menojen hillintä. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 4/2007, 50

18 Taulukko2: Länsi-Pohjan kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon menot vuosina 2003 2005. SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMI Kemi Keminmaa Simo Tervola Tornio Ylitornio Yhteensä Nettomenot 2003 54 711 888 18 640 233 8 084 475 8 684 841 47 437 126 13 130 894 150 689 457 Nettomenot 2004 56 557 383 19 755 627 8 629 455 8 881 740 49 714 756 13 672 800 157 211 761 Nettomenot 2005 60 182 516 21 029 656 9 291 486 9 348 339 52 754 702 14 748 480 167 355 179 %-osuus koko alueen yhteenlasketuista 2003 36,3 12,4 5,4 5,8 31,5 8,7 %-osuus koko alueen yhteenlasketuista 2004 36,0 12,6 5,5 5,6 31,6 8,7 %-osuus koko alueen yhteenlasketuista 2005 36,0 12,6 5,6 5,6 31,5 8,8 %-osuus koko alueen yhteenlasketuista km. 03 05 36,1 12,5 5,5 5,7 31,5 8,7 Länsi-Pohjan kuntien yhteenlaskettu asukasluku oli vuonna 2005 noin 66 500. Heistä oli kemiläisiä 34,3 %, torniolaisia 33,5 %, keminmaalaisia 13,4 %, ylitorniolaisia 7,8 % tervolalaisia 5,5 % ja simolaisia 5,4 %. Siten Kemin ja Ylitornion asukaslukuun suhteutettu osuus kustannuksista on muita kuntia suurempi, kun taas Keminmaan ja Tornion pienempi. Simon ja Tervolan kustannukset ovat melko tarkasti asukasluvun mukaisessa suhteessa. Asukaskohtaiset sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset olivat vuonna 2005 suurimmat Ylitorniolla ja pienimmät Keminmaassa ja Torniossa (kuvio 7). Myös palvelurakenne oli alueen kunnissa erilainen. Esimerkiksi Ylitorniolla palvelujen painopiste oli perusterveydenhuollossa, kun taas Torniossa ja Kemissä erikoissairaanhoidossa. 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1150 1181 920 979 1099 1116 508 678 522 651 423 794 981 746 946 880 829 846 Kemi Keminmaa Simo Tervola Tornio Ylitornio SOS PTH ESH Kuvio 6. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset Länsi-Pohjan kunnissa vuonna 2005 25. 25 SOTKAnet

19 5 HENKILÖSTÖ 5.1 Henkilöstön siirtyminen sosiaali- ja terveyspiirin työntekijöiksi Alueen kunnissa ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä on yhteensä lähes 2500 sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijää ja viranhaltijaa. Heistä noin 750 työskentelee erikoissairaanhoidossa L- PSHP:ssa. Kunnissa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstömäärä on noin 1750, heistä noin 460 toimii lasten päivähoidossa. Sosiaali- ja terveyspiirin käynnistyessä henkilöstö siirtyy piirin työntekijöiksi siltä osin, kun palvelut siirretään piirin tuotettaviksi. Työntekijöiden siirtyminen tapahtuu automaattisesti eikä siihen tarvita henkilön suostumusta, irtisanomista tai erillistä päätöstä. Sen sijaan virkatehtäviä varten uuden kuntayhtymän tulee perustaa virat ja viranhaltijat siirretään näihin tehtäviin. Sellainen viranhaltija, jonka tehtävä ei sisällä julkisen vallan käyttöä 26, siirtyy työsopimussuhteeseen. Hänen kanssaan tehdään työsopimus tai hänelle annetaan kirjallinen selvitys työsuhteen keskeisistä ehdoista. Sosiaali- ja terveyspiirin perustamiseen liittyvät uudelleenjärjestelyt katsotaan liikkeen luovutukseksi, jolloin työnantajan oikeudet ja velvollisuudet siirtyvät sosiaali- ja terveyspiirille. Henkilöstön palvelussuhteen ehdot säilyvät entisinä, mutta uudella työnantajalla on sama oikeus muuttaa kyseisiä ehtoja kuin edellisellä työnantajalla olisi ollut. Esimerkiksi työ- ja työaikajärjestelyt sekä työpaikan fyysinen sijainti voivat muuttua. Työnantajalla ei ole oikeutta irtisanoa palvelusuhdetta taloudellisilla tai tuotannollisilla irtisanomisperusteilla. Tämä irtisanomissuoja on voimassa viisi vuotta henkilöstön siirtymisestä uuden työnantajan palvelukseen. Irtisanomiskielto koskee toiminnan uudelleenjärjestelyjen kohteena olevissa palveluissa uuden ja vanhan työnantajan palveluksessa työskentelevää henkilöstöä kokonaisuudessaan. Henkilöstön viiden vuoden palvelusuhdeturva ei kuitenkaan ole ehdoton. Mikäli henkilö kieltäytyy vastaanottamasta työnantajan tarjoamaa uutta työsuhteista tehtävää tai virkaa, työnantajalla on oikeus irtisanomiseen. Työntekijälle tarjottavan uuden tehtävän tulee vastata työntekijän koulutusta, ammattitaitoa tai kokemusta. Viranhaltijalle voidaan tarjota sellaista uutta virkaa, johon hänet voidaan ammattitaitonsa ja kykynsä perusteella kohtuudella sijoittaa tai työsopimussuhdetta, jonka tehtävät eivät olennaisesti poikkea aiemmista tehtävistä. Lisäksi tulee selvittää, voidaanko henkilöä kouluttaa uusiin tehtäviin. Uuden tehtävän tai viran palkkaus määräytyy työ- ja virkaehtosopimuksen ja työsopimuksen perusteella. Palkkakysymysten osalta lähtökohtana on, että henkilöstö siirtyy uuden työnantajan palvelukseen entisellä palkalla. Palkkausjärjestelmät ja muut palvelussuhteen ehdot yhdenmukaistetaan tietyn siirtymäajan kuluessa. Työnantaja laatii yhdenmukaistamisen toteuttamisesta aikataulun ja kustannusarvion. Tavoitteena on tasapuolinen palkka saman vaativuustason tehtävissä, jolloin tehtäväkohtaisen palkan taso määräytyy valitun yhteisen palkkausjärjestelmän ja sen mukaisen tehtävien vaativuusarvioinnin perusteella. Mikäli henkilön entinen tehtäväkohtainen palkka on pienempi kuin uusi palkkausjärjestelmä edellyttää, palkkaa nostetaan asteittain ja suunnitelmallisesti järjestelmän edellyttämälle tasolle. Jos taas vanha tehtäväkohtainen palkka on suurempi kuin uusi järjestelmä edellyttää, palkka säilyy ennallaan ja palkkaero supistuu vähitellen tehtäväkohtaisten palkkojen tarkistuksissa. Tehtäväkohtainen palkka voi pienentyä vain, mikäli tehtävät muuttuvat olennaisesti vä- 26 Julkisen vallan käytöllä tarkoitetaan lakiin perustuvaa oikeutta päättää toisen edusta, oikeudesta tai velvollisuudesta, tai antaa toista velvoittava määräys. Myös tietyt valmistelutehtävät sisältävät julkisen vallan käyttöä. Julkisen vallan käyttöä sisältävä tehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle (= valtion ja kunnan viranhaltijat, monijäseniset hallintoelimet ja tuomioistuimet) vain lain nojalla.

20 hemmän vaativiksi. Uuden työnantajan tehtävänä on myös selvittää erilaiset käytännöt työaikajärjestelyissä ja muissa palvelussuhteen ehdoissa sekä tarvittaessa yhtenäistää käytäntöjä. 5.2 Yhden organisaation edut henkilöstönäkökulmasta Sosiaali- ja terveyspiirin tavoitteina henkilöstönäkökulmasta ovat varautuminen henkilöstön ikääntymiseen ja saatavuuden ongelmiin sekä henkilöstön osaamisen turvaaminen. Lisäksi henkilöstön erityisosaamista voidaan sosiaali- ja terveyspiirissä hyödyntää laajemmin, koko alueen erityistarpeet huomioon ottaen. Länsi-Pohjan väestö ikääntyy voimakkaasti seuraavien vuosikymmenien aikana. Samalla ikääntyy myös sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö. Meri-Lappi Instituutissa tehdyn selvityksen mukaan Kemi-Tornio seutukunnan sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä (henkilöstö vuonna 2002) jää eläkkeelle vuoteen 2030 mennessä noin 64 % 27. Kehitys on samansuuntaista koko Suomessa, siten osaavasta työvoimasta joudutaan tulevaisuudessa kilpailemaan. Sosiaali- ja terveyspiirin arvellaan olevan vahvempi rekrytoija yksittäisiin kuntiin verrattuna. Yhtenä kokonaisuutena toimimalla voidaan myös vähentää alueen sisäistä kilpailua työvoimasta ja kehittää koko henkilöstön asemaa yhtäläisin perustein. Sosiaali- ja terveyspiirissä luodaan uusia toimintakäytäntöjä ja uusia rakenteita. Kaikenlainen muutos herättää ihmisten mielissä kysymyksiä, pelkoja ja uhkakuvia. Alkuvaiheessa kaikkiin kysymyksiin ei kuitenkaan ole annettavissa vastauksia. Siten muutos vaatii myös epävarmuuden sietokykyä. Loppujen lopuksi henkilöstö on kuitenkin se, jonka varassa muutoksen tekeminen joko onnistuu tai jää onnistumatta. SOTEPI hankkeen ja tulevan sosiaali- ja terveyspiirin tavoitteena on luoda sellaiset työskentelyolosuhteet, että asiakkaiden ja potilaiden tarpeisiin kyetään vastaamaan, henkilöstö viihtyy työssään sekä kokee pystyvänsä vaikuttamaan työhönsä ja työyhteisönsä kehittämiseen, ja että osaavaa työvoimaa saadaan alueelle jatkossakin. SOTEPIn jatkoprojektissa merkittävimpiä kysymyksiä ovat henkilöstön asemaan liittyvät kysymykset. Näitä asioita selvitetään systemaattisesti yhdessä henkilöstön ja henkilöstöjärjestöjen kanssa. 6 PALVELUJEN TOTEUTTAMINEN 6.1 Palvelujen ryhmittely ja käsitteiden määrittely Sosiaali- ja terveyspiiri tuottaa itse tai järjestää muiden palvelujen tuottajien kanssa yhteistyössä kaikki väestön tarvitsemat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, siltä osin, kun kunnat siirtävät palvelut sosiaali- ja terveyspiirille. Palvelut jakaantuvat neljään tulosryhmään: hallintopalvelut, perhepalvelut, yhteiset terveyspalvelut ja vanhusten palvelut. Tulosryhmät jakaantuvat tulosalueisiin, nämä edelleen tulosyksiköihin ja nämä tarvittaessa vastuuyksiköihin. Palvelut toteutetaan lähipalveluina, seudullisina palveluina tai keskitettyinä ostopalveluina sen mukaan, kuinka usein ja kuinka suuri väestön osa palveluita tarvitsee ja käyttää. Alla oleviin taulukoihin (taulukot 3, 4, ja 5) palvelut on ryhmitelty sen mukaisesti, millä tavoin palvelut ja hoito toteutetaan asiakkaan / potilaan näkökulmasta. 27 Vähäkainu 2003