Syömishäiriöiden diagnostiikka ja hoito TAYS:n sisätautien klinikassa. Sirkku Tulokas Tuula Laasanen

Syömishäiriöiden diagnostiikka ja hoito TAYS:n sisätautien klinikassa Sirkku Tulokas Tuula Laasanen Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 4/2002

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 4/2002 SYÖMISHÄIRIÖIDEN DIAGNOSTIIKKA JA HOITO TAYS:N SISÄTAUTIEN KLINIKASSA Sirkku TULOKAS, Tuula LAASANEN Tampereen yliopistollinen sairaala Sisätautien klinikka Tampere 2001

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000 33521 TAMPERE ISBN 951-667-051-2 ISSN 1238-2639 Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2002

KUVAILUSIVU 28.2.2002 PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Syömishäiriöiden diagnostiikka ja hoito TAYS:n sisätautien klinikassa Tekijä/tekijät: Sirkku Tulokas, Tuula Laasanen Julkaisun numero: 4/2002 ISSN 1238-2639 ISBN 951-667-051-2 Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Tiivistelmä: Kokonaissivumäärä: 30 Syömishäiriöt, erityisesti nuorten tyttöjen laihuushäiriöt ovat viime vuosina saaneet aiempaa enemmän huomiota. Syömishäiriöiden on arveltu lisääntyvän laihuutta ihannoivassa kulttuurissamme. Samanaikaisesti myös perheiden ruokakulttuuri yhteisine aterioineen on häviämässä. Syömishäiriöiden syntymiseen vaikuttavat monet tekijät, eikä yleensä mitään selvää syytä voida yksilön kohdalla löytää. Epäily syömishäiriöstä syntyy usein kouluterveydenhuollon, vanhempien tai urheiluvalmentajien taholta. Diagnosointi ja hoidon aloittaminen kuuluvat erikoissairaanhoitoon, sillä syömishäiriöt ovat vaikeita moniammatillista yhteistyötä vaativia sairauksia, jotka helposti hoidon viivästyessä pitkittyvät ja kroonistuvat. Tämä kirjanen on kehitetty TAYS:n sisätautien klinikassa ja sen tavoitteena on antaa käytännön ohjeet syömishäiriöiden hoitoon. Ohjeissa korostetaan sisätautilääkärin näkökulmasta painon korjaamisen tärkeyttä. Tavoittena on se paino, jolla hormonitoiminta normaalistuu. Hoidossa on huomioitava myös perhe, potilaathan ovat usein alaikäisiä ja asuvat kotona. Perheen tuki on hoidossa tärkeä niin lääkärille kuin potilaallekin. Ohjeissa korostetaan yhteistyötä muiden hoitoon osallistuvien erikoisalojen kanssa. Kirjasessa kuvattu hoitojärjestelmä on ollut käytössä TAYS:n sisätautien klinikassa kolmisen vuotta, kokemukset ovat olleet myönteisiä. Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: http://www.pshp.fi/tuty/julkaisu/index.htm Julkaisu tilattavissa osoitteesta: www2.juvenes.fi/verkkokauppa Julkaisu ostettavissa myös Juvenes Kirjakaupoista: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, 33014 Tampereen Yliopisto puh. (03) 2142822, 2158580 Korkeakoulun Kirjakauppa Korkeakoulunkatu 1, 33720 Tampere puh. (03) 3170701, 3652351 Pyynikintien Kirjakauppa Pyynikintie 2, 33230 Tampere puh. (03) 2146165

SISÄLLYSLUETTELO 1. Johdanto...7 2. Syömishäiriöiden määritelmä ja diagnostiset kriteerit 8 3. Esiintyvyys..9 4. Etiologia ja puhkeaminen 9 5. Syömishäiriöiden tunnistaminen..10 6. Syömishäiriöiden haitat.10 7. Syömishäiriöpotilaiden tutkimus- ja hoitokäytäntö TAYS:n sisätautien klinikassa..11 7.1. Yleiset periaatteet.11 7.2. Sisätautien poliklinikka 11 7.2.1. Ensikäynti 11 7.2.2. Osastohoidon indikaatiot 14 7.2.3. Hoidon jatkuminen sisätautien poliklinikalla 14 7.3. Hoito sisätautien vuodeosastolla.. 15 7.3.1. Mistä asioista on sovittava asianosaisten kesken? 16 7.3.2. Haasteet hoitotyölle 17 8. Yhteistyö 18 8.1. Psykiatrian klinikka 18 8.2. Naistentautien klinikka... 18 8.3. Ravitsemussuunnittelija. 18 8.4. Fysioterapeutti 19 8.5. Hammaslääkäri 19 8.6. Sosiaalityöntekijä 19 9. Vanhempien ryhmätapaamiset 19 10. Hoidon päättäminen sisätautien klinikassa /hoidon porrastus 20 11. Yhteenveto 20 12. Kirjallisuutta 21 Liitteet: 1. Esimerkki ateriasuunnitelmasta 2. Sopimus hoidosta sisätautien vuodeosastolla 3. Vanhempien ryhmätapaamisten ohjelma 4. Anoreksiapotilaan hoitoprosessin kuvaus

7 1. JOHDANTO Syömishäiröit ovat yleisiä ja suhteellisen pitkäkestoisia mielenterveyden häiriöitä, joiden hoito vaatii runsaasti terveydenhuollon resursseja. Anoreksia on sairaus, jossa mielen ja ruumiin liitto saa aikaan vaikeasti ymmärrettävän oireyhtymän: ihminen lakkaa syömästä ja seurauksena on erilaisia nälkiintymiseen liittyviä sairauden merkkejä. Kuitenkin useimmiten anorektikko itse tuntee voivansa hyvin ja hänellä näyttää olevan runsaasti energiaa esimerkiksi liikuntaan. Vaikuttaa siltä että anoreksia itsessään ruokkii oireiston etenemistä yhä vaikeampaan tilaan. Potilaan käyttäessä omia kudoksiaan energialähteenä elimistön aineenvaihdunta tuottaa ketoaineita, joiden vaikutus aivoihin saattaa olla tilanteeseen nähden epäsuhtainen; syntyy hallinnan tunne omasta kehosta, voi olla syömättä pitkiä aikoja ja sairauden tunto puuttuu. Bulimiassa potilaan syöminen on häiriintynyt siten, että bulimikko ahmii ja oksentaa. Syömishäiriöiset ovat useimmiten nuoruusikäisiä tyttöjä. Vanhempien ahdistus lapsensa terveydestä on ymmärrettävästi suuri ja vanhemmat tarvitsevat tukea siinä missä nuoretkin. Koska syömishäiriöiden aiheuttamat oireet ovat monimuotoisia tarvitaan hoidossa usean erikoisalan yhteistyötä. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä toimii työryhmä, jonka tavoitteena on syömishäiriöiden hoidon kehittäminen. Työryhmän piirissä on laadittu hoito-ohjelmia eri erikoisaloille. Tässä vihkosessa on ohjeita syömishäiriöiden hoitoon TAYS:n sisätautien klinikassa. Toivomme ohjeista olevan hyötyä näiden vaikeiden potilaiden hoidossa. Otamme mielellämme vastaan korjauksia ja ehdotuksia ohjeiden edelleen kehittämiseksi. Tampereella 15.12.2000 Sirkku Tulokas ja Tuula Laasanen

8 2. SYÖMISHÄIRIÖIDEN MÄÄRITELMÄ JA DIAGNOSTISET KRITEERIT Käytännössä laihuushäiriö eli anorexia nervosa määritellään syndroomaksi, jossa energian saanti on riittämätöntä painon säilyttämiseksi ja johon liittyy harhakuva liiallisesta lihavuudesta ja pakkomielle olla laihempi. Painon pudotessa ei harhakuva eikä pakkomielle helpota. Painoa pyritään pudottamaan syömisen säätelyllä ja lisäämällä liikuntaa. Anoreksiadiagnoosi edellyttää aina painon pudotusta. Piirre joka erottaa anorektikon tavallisesta laihduttajasta on anorektikon vaikeus hyväksyä normaalia painoa tavoitteeksi. Laihuushäiriön (anoreksia nervosa, F50.0) diagnostiset kriteerit: 1. Potilas kieltäytyy pitämästä painoaan normaalin rajoissa, BMI 17.6 kg/m 2, (16 ikävuodesta alkaen), kasvuiässä ei saavuteta pituuden mukaista keskipainoa, vaan paino jää alle 85% odotetusta). 2. Laihuushäiriöisellä on vääristynyt ruumiinkuva, jonka seurauksena hänen ajatteluaan hallitsee voimakas pelko painon noususta tai lihavuudesta alipanoisuudesta huolimatta. Hän on kykenemätön ymmärtämään alipainoisuuttaan vakavana häiriönä. 3. Painon lasku on henkilön itsensä aiheuttama välttämällä syömistä ja lihottavia ruokia. Lisäksi anorektikko voi oksennella, käyttää ulostuslääkkeitä, ruokahalua hillitseviä lääkkeitä tai diureetteja, tai harrastaa liikuntaa liiallisesti. 4. Kuukautisten poisjäänti ainakin kolmen kierron ajalta. 5. Voidaan erottaa kaksi alatyyppiä: Syömistä rajoittava ja kulutusta lisäävä Ahmija-oksentelija/ulostuslääkkeitä käyttävä Ahmimishäiriön (bulimia nervosa, F50.2) diagnostiset kriteerit 1. Henkilöllä esiintyy toistuvia ylensyömisjaksoja vähintää kahdesti viikossa ainakin 3 kuukauden ajan, jolloin hän syö suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa. 2. Henkilön ajattelua hallitsee syöminen tai voimakas halu tai pakonomainen tarve syödä. 3. Henkilö pyrkii estämään ruuan lihottavat vaikutukset. Tyypillisesti hän käyttää jotain tai joitain seuraavista tavoista: itse aikaan saatu oksentelu, ulostuslääkkeiden väärinkäyttö, ajoittainen syömättömyys, ruokahalua hillitsevien lääkkeiden, kilpirauhaslääkkeiden tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäyttö. Ahmimishäiriöstä kärsivä diabetespotilas saattaa jättää insuliininsa pistämättä tai vähentää jatkuvasti annoksia välttääkseen painon nousun. 4. Henkilöllä on käsitys, että hän on lihava, ja hänellä on usein lihomisen pelko, joka voi johtaa alipainoisuuteen. Syömishäiriöiden kohdalla eivät laihuus- tai ahmishäiriöiden kriteerit aina täyty, vaan tilassa on piirteitä näistä häiriöistä.. Erityisesti nuorten syömishäiröt sattavat olla epätyypillisiä. Lisäksi raja syömishäiriön ja normaalikäyttäytymisen välillä on liukuva. On arveltu että noin puolella erikoissairaanhoitoon lähetetyistä on epätyypillinen syömishäiriö. Eräs tällainen epätyypillinen syömishäiriö on

9 Ahmintahäiriö (binge eating, F50.3), jonkia diagnostiset kriteerit ovat: 1. Henkilöllä on toistuvia ahmintakohtauksia, hän syö suuria määriä lyhyessä ajassa hallinnan menetys ahmimisen aikana 2. Ahmintakohtauksen aikana syömistä luonnehtii ainakin kolme seuraavista suuri nopeus jatkuminen pahoinvointiin saakka ei nälkää yksin ollessa koska ruokamäärät hävettävät itsehalveksunta, syyllisyys ja masennus seuraavat 3. Ahmintaoire aiheuttaa voimakasta ahdistuneisuutta 4. Ahmintakohtauksia on keskimäärin vähintään kaksi viikossa ja oire on kestänyt ainakin 6 kuukauden ajan 5. Oireisto ei täytä ahmimishäiriön kriteereitä 3. ESIINTYVYYS Vuosien mittaan syömishäiriöt näyttävät lisääntyvän. On arvioitu että 12-24 vuotiaista naisista 0.5-1%:lla on laihuushäiriö. Ahmimishäiriön esiintyvyys on arvioitu 1-3% samassa ikäryhmässä. Miehillä syömishäiriö on harvinainen. Suomessa syömishäiriön esiintyvyyttä on kartoitettu 14-16 vuotiailla ns. Kouluterveystutkimuksessa, jossa todettiin ahmimisoireita olevan selvästi suuremmassa määrin kuin aiemmissa ulkomaisissa tutkimuksissa. Länsimainen kulttuurimme, joka ihannoi laihuutta, todennäköisesti edesauttaa syömishäiriöiden syntymistä. Toisaalta myös terveyden arvostus on noussut ja liikunta osana terveyden vaalimista on tärkeällä sijalla. Syömishäiriöisillä liikunnan harrastus on usein ryöstäytynyt ylenpalttiseksi. Syynä syömishäiriöiden lisääntymiseen voivat olla myös ruokakulttuurissamme tapahtuneet muutokset; perheillä on harvoin enää yhteisiä aterioita ja kiinnostus ruuanlaittoon on vähentynyt valmisruokien myötä. 4. ETIOLOGIA JA PUHKEAMINEN Syömishäiriöiden syntyä pidetään monitekijäisenä. Geneettisten, yksilödynaamisten ja sosiokulttuuristen tekijöiden katsotaan vaikuttavan sairastumiseen. Erityistä psyyken rakennetta joka altistaisi syömishäiriölle ei ole todettu. Taustalla oleva psyykkinen häiriö voi olla hyvin monimuotoinen. On todettu syömishäiriöisten perheissä olevan enemmän kriisejä, avioeroja yms. On myös ajateltu, että kyseessä voi olla nuoren kehitykseen liittyvä häiriö. Sekä kirjallisuuden että käytännön kokemuksen mukaan syömishäiriö näyttää syntyvän hyvin helposti. Alkusysäyksenä saattaa olla jomman kumman vanhemman tai koulutoverin lausahdus pyöreydestä tai urheluvalmentajan ehdotus parin kilon pudottamisesta kunnon parantamiseksi. Laihduttaminen ryöstäytyy nuoren hallinnasta. Nuoret kuvaavat nauttivansa hyvän olon tunteesta painon pudotessa. Laihuushäiriöinen on usein hyvin energinen, hän jaksaa tehdä pitkiä juoksulenkkejä jopa punnukset jaloissa tai käydä kuntosalilla joka päivä, usein muun liikunnan ohessa. Hän saattaa olla innokas ruuanlaittaja, mutta ilmoittaa usein itse jo syöneensä eikä osallistu aterioihin. Toisaalta ruokaa sattaa hävitä suuria määriä esimerkiksi yöaikaan. Syömishäiriöisen ajatukset pyörivät ruuan ja syömisen ympärillä.

10 Koulumenestys on useimmiten erinomainen ja syömishäiriöinen on kunnianhimoinen koulun suhteen. 5. SYÖMISHÄIRIÖN TUNNISTAMINEN Usein perheen ulkopuolinen henkilö, koulun terveydenhoitaja, liikunnan tai kotitalouden opettaja tai koululääkäri on se, joka ensimmäiseksi epäilee syömishäiriötä. Mitä nopeammin syömishäiriöinen ohjataan hoitoon, sitä paremmat edellytykset hoidon onnistimiselle on. Apuna voi käyttää seuraavaa taulukkoa: Syömishäiriöseula (Morgan ym. BMJ 1999) 1. Yritätkö oksentaa, jos tunnet olevasi epämiellyttävän kylläinen? 2. Huolestuttaako sinua ajatus, ettet pysty enää hallitsemaan syömisesi määrää? 3. Oletko laihtunut yli kuusi kiloa viimeisten 3 kk aikana? 4. Uskotko olevasi lihava, vaikka muiden mielestä olet laiha? 5. Hallitseeko ruoka/ruuan ajattelu elämääsi? Jokaisesta kyllä-vastauksesta saa 1 pisteen. Yli kaksi pistettä viittaa syömishäiriöön. Lähete sisätautien pkl.lle 16-vuotiaasta tai vanhemmasta potilaasta tulee yleensä terveyskeskuksesta tai kouluterveydenhuollosta tai konsultaatiopyyntönä nuorisopsykiatrian poliklinikalta syömishäiriöepäilyn takia. Anoreksiapotilas voi myös tulla toisesta sairaalasta jatkohoitoon. Lähete ohjelmoidaan kiireellisenä jatkotutkimuksiin, jos painoindeksi on alle 15 kg/m 2 tai paino on laskenut nopeasti, potilas oksentelee ja/tai on elektrolyyttihäiriöitä. 6. SYÖMISHÄIRIÖIDEN HAITAT Anoreksian komplikaatiot johtuvat aliravitsemuksesta. Yleinen vastustuskyky on heikentynyt. Bulimiassa komplikaatiot aiheutuvat oksentelusta sekä ulostus- ja nesteenpoistolääkkeiden käytöstä. ANOREXIA NERVOSA Luukato Kuukautishäiriöt Aineenvaihdunnan hidastuminen, kilpirauhastoiminnan suppressio ja kortisolin liikaeritys Sydämen pumppuvoiman väheneminen, sykkeen ja verenpaineen lasku Valkosolukato, trombopeniaa Lapsikarvoitus (lanugo) Voimakas väsymys, masennus, keskittymiskyvyttömyys, kiinnostuksen kaventuminen ja sosiaalinen eristäytyminen Ummetus Munuaisten vajaatoiminta on mahdollinen Pysähtynyt kasvu lapsilla ja nuorilla

11 BULIMIA NERVOSA Hammaseroosio tai karies Sylkirauhasten turpoaminen ja suutulehdukset Sekundaarinen esofagiitti Suun ja huulten, sormien ja rystysten hiertymät Kuukautisten epäsäännöllisyys ajoittaisen nälkiintymisen seurauksena Hypokalemia ja siihen liittyvät sydämen johtumishäiriöt, mitkä ovat sekundaarisia oksentelun tai ulostuslääkkeiden käytön aiheuttamille elektrolyyttihäiriöille 7. SYÖMISHÄIRIÖPOTILAIDEN TUTKIMUS- JA HOITOKÄYTÄNTÖ TAYS:N SISÄTAUTIEN KLINIKASSA 7.1. Yleiset periaatteet Alle 15-vuotiaat potilaat hoidetaan lastentautien ja lastenpsykiatrian klinikassa, 15-19 vuotiaat nuoret sisätautien klinikassa ja nuorisopsykiatrian poliklinikalla /osastolla. Mikäli nuori sairastuu 13-14 vuoden iässä, voidaan psykiatrinen hoito aloittaa suoraan nuorisopsykiatrian yksikössä. Aikuispotilaat hoidetaan sisätautien klinikassa ja yleissairaalapsykiatrian poliklinikalla /kriisiosastolla. Sisätautien klinikassa syömishäiriöpotilaan hoidon tavoitteena on painon nousu ja syömiskäyttäytymisesn normalisoituminen. Yleensä pyritään siihen painoon, jolla kuukautiset toimivat säännöllisesti. Tällöin BMI on tavallisesti 17-19 kg /m2. Potilaan kanssa sovitaan tavoitteet painonnousulle. Bulimiassa oireena on oksentelu, alipainoisuus ei ole kovin tavallista. Tavoitteena hoidossa on oksentelun loppuminen ja säännölliset ateriat. Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeätä että ilmapiiri on rauhallinen ja nuori voi suhtautua luottavaisesti henkilökuntaan. Empaattinen, mutta päättäväinen asenne henkilökunnan taholta on eduksi. 7.2. Sisätautien poliklinikka 7.2.1 Ensikäynti Aikaa on varattava riittävästi, sillä tällä käynnillä lasketaan perusta usein pitkällekin hoitosuhteelle. Ensimmäisellä käynnillä potilas haastatellaan huolellisesti ja tutkitaan. Vältetään riisuttamasta nuorta vanhempien läsnäollessa. Keskustellaan hänen kanssaan oireista ja niiden yhteydestä riittämättömään ruuan saantiin. Jos vanhemmat ovat mukana, heitä tavataan nuoren läsnäollessa. Syömishäiriöiseltä puuttuu usein sairauden tunto. Ensimmäisellä käynnillä kannattaa nälkiintymisen haittoja korostaa, jotta potilas motivoituisi hoitoon. Bulimiaa sairastavalle kerrotaan suolahäiriöiden vaarallisuudesta ja hammasvaurioiden syntymisestä.

12 Esitiedot: -aiempi terveydentila, kasvu ja kehitys -suvun kasvumalli -painon kehitysvaiheet (ylin paino, alin paino, aiempi liikalihavuus tai laihuus), milloin, miksi ja miten potilas alkoi laihtua -mitä asialle on yritetty tehdä -mitä potilas syö -miten muu perhe syö -koulu -harrastukset -liikunta -ystävät -oksentaako, käyttääkö lääkkeitä -mitä potilas itse pitää sopivana painona, entäs perhe -potilaan oma käsitys tilanteesta -vanhempien käsitys tilanteesta -kuukautisanamneesi (milloin alkaneet, milloin lakanneet, bulimiaoireita premenstrumissa?) Status: -perusasiana pituuden ja painon mittaus, näistä lasketaan painoindeksi ( Body mass index =BMI) =paino (kg) / pituuden neliö (m2). Nuorella naisella normaali painoindeksi on 18,5-25, lievä aliravitsemus 17,5-18,4, keskivaikea aliravitsemus 14,5-17,4 ja vaikea aliravitsemus alle 14,5. -selvitetään somaattisiin komplikaatioihin viittaavat oireet ja löydökset -muu status, erityisesti vatsan palpatio, RR, pulssi, sormien ja varpaiden väri, suurentuneet (?) sylkirauhaset, lanugokarvoitus Laihuushäiriötä epäiltäessä on tärkeä sulkea pois muut painon laskua aiheuttavat tekijät. Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon erityisesti pahanlaatuiset ja endokrinologiset (esim. hypertyreoosi) sairaudet, muut ruoansulatuselinten sairaudet, huumeiden käyttö sekä HIV. Erottava piirre näissä sairauksissa on potilaan aito huoli painonlaskusta eikä vääristynyttä ruumiinkuvaa tule esille. Voimakasta painon laskua saattaa esiintyä myös vakavassa masennustilassa sekä skitsofreniassa. Laboratoriokokeet 1. Diagnoosi on epävarma ja vaatii erotusdiagnostisia tutkimuksia, tai tauti paljastuu /epäily herää vasta poliklinikalla: Tutkimukset pyritään tekemään kerralla mahdollisimman varmasti, koska näin vältytään mahdolliselta turhalta takertumiselta somaattisen sairauden epäilyyn. Seuraavassa luettelo tärkeimmistä ja yleisimmin kyseeseen tulevista erotusdiagnostisista sairauksista ja niiden seulontatutkimuksista sekä tarvittavista jatkotutkimuksista, jos niihin on aihetta.

13 Tauti(viiteoire) Seulontatutkimus Jatkotutkimukset Keliakia s-endomysium-ab ohutsuolibiopsia s-transglutaminaasi-ab Crohnin tauti CRP, lasko, f-veri endoskopiat ja f-alfa-1-antitrypsiini rtg-tutkimukset Ruokatorven toimin- ruokatorviröntgen endoskopia, manometria nallinen häiriö isotooppikuvaus (nielemisvaikeus) Mahan tyhjenemis- gastroskopia isotooppikuvaus häiriö (oksentelu) s-amylaasi Haiman eksokriininen f-elastaasi-1 vatsan ultraääni, CT, vajaatoiminta (ripuli) MRI, ERCP, sekretiinikoe Kilpirauhssairaus TSH T4V, TRH-testi, kaulan uä Lisäkilpirauhas- s-ca, Pi s-pth, kaulan uä sairaus Lisämunuaisen s-k, s-na, s-korsol s-korsol x2 /vrk vajaatoiminta ACTH-rasitus Sokeritauti fb-gluc verensokerin vrk-käyrä Huumeiden käyttö HIV Psykiatrinen sairaus: masennus, skitsofrenia anamneesi, veri- ja virtsanäytteet HIV-ab psykiatrin arvio Lisäksi yleisen ravitsemustilan arvioimiseksi tutkitaan 2. kohdassa mainitut laboratoriokokeet. Anamneesi on syömishäiriöiden diagnostiikassa ensiarvoisen tärkeä ja johtaa useimmissa tapauksissa oikeaan diagnoosiin. Laboratoriokokeet ovat syömishäiriöissä useimmiten normaaleja. Jos niissä on poikkeavuutta, on sille etsittävä selitys.

14 2. Jos potilaan diagnoosi on jo varmistettu ja lähettämisen syynä on malnutritiotilan hoito: Laboratoriokokeet: verenkuva, verensokeri, seerumin kalium, natrium, kloridi, kalsium, fosfaatti, kreatiniini ja albumiini sekä amylaasi ja astrup EKG ja thx-rtg Pitkään jatkuneessa laihuushäiriössä luuston tiheysmittaus 7.2.2. Osastohoidon indikaatiot Sairaalahoitoon kuuluu: 1. Laihuushäiriöpotilas, jonka jo ennestään kriittisesti matala paino edelleen laskee tai painon lasku tapahtuu äkillisesti. 2. Potilaalla on vakavia elektrolyytti- ja/tai aineenvaihduntatasapainon häiriöitä (esim. s-k alle 2,5 mmol/l). 3. Potilas on hypotoninen (systolinen paine 70mmHg) ja/tai bradykardinen (pulssi 40 /min) tai mikäli esiintyy johtumishäiriöitä (mm. QT-ajan piteneminen). Ahmimishäiriöpotilaan hoito voidaan useimmiten toteuttaa avohoitona. Sairaalahoitoa tarvitaan yleensä elektrolyyttihäiriöiden takia. TAYS:ssa hoito aloitetaan sisätautiosastolla 2d tai 11a. Parempikuntoisten anoreksiapotilaiden sairaalahoidosta neuvotellaan yleissairaalapsykiatrian osasto 9a:n tai Pitkäniemen nuorisopsykiatrian osaston kanssa. Osastojakson jälkeen potilaan hoitoa jatketaan sisätautien poliklinikalla. 7.2.3. Hoidon jatkuminen sisätautien poliklinikalla Ateriasuunnitelman laatiminen Hoidon jatkuessa polikliinisesti jo ensimmäisellä käyntikerralla hoitaja tai lääkäri laatii potilaan kanssa yksinkertaisen ateriasuunnitelman riittävän ruokamäärän turvaamiseksi. Ateriasuunnitelma perustuu potilaan ruoka-anamneesiin. Suunnitelmassa kirjataan paperille säännölliset ateriat ja välipalat, kts esimerkki liite 1. Ravintoainekoostumukseltaan ateriasuunnitelma ei yleensä ole suositusten mukainen, sillä esimerkiksi rasvan käyttö on usein alkuvaiheessa mahdotonta anorektikolle. Ateriasuunnitelman tärkein tavoite on saada potillaalle riittävästi energiaa painonlaskun pysähdyttämiseksi. Ateriasuunnitelmaa tarkistetaan joka käyntikerralla ja siihen lisätään ruokaa vähitellen pieniä määriä, jotta painonnousua tapahtuisi. Hankalissa tilanteissa voi käyttää apuna kliinisiä ravintovalmisteita. Riittävää kalsiumin saantia korostetaan maitotuotteita suosittamalla (8-10 dl/pv). D- vitamiinin saanti on usein riittämätöntä, joten sitä kannattaa suosittaa valmisteena. Myös monivitamiinivalmisteesta ja kalkista tabletteina saattaa olla hyötyä. Alkuun paino nousee hitaasti, esimerkiksi kilon kuukaudessa, mutta useimmiten kiihtyy alkuun päästyään. Painon nousun myötä ruokavalikoima monipuolistuu ja syöminen helpottuu ja vähitellen useimmat vapautuvat ateriasuunnitelmasta. Ravitsemusterapeutti tarkistaa myöhemmin potilaan ravinnonsaantia konsultaatiokäynnillä.

15 Myös bulimiaa sairastava hyötyy ateriasuunnitelmasta. Syömällä säännöllisesti hän estää nälkää ja kontrolloimatonta syömistä, joka herkästi johtaa liian suuriin ruokamääriin ja oksenteluun. Ateriasuunnitelman energiamäärän pitäisi olla sopiva, koska bulimikko usein pelkää painon nousua. Liikunta Liikunnan välttämistä suositellaan, jos paino on laskusuunnassa tai painoindeksi on alle 15 kg/m2. Painon seuranta Sisätautien poliklinikkakäynneillä potilas punnitsee itsensä. Tällä halutaan osoittaa että painon kehitys on potilaan omalla vastuulla ja häneen luotetaan. Mikäli paino on kriittinen, on kuitenkin hyvä tarkistaa punnituksen tulos. Polikliinisessä hoidossa viikottaiset painokontrollit järjestetään yleensä potilaan kanssa sopien koulun tai työpaikan terveydenhoitajalle, joka viestittää painonlaskusta pkl-kontrollien väleilläkin tarvittaessa. Tarvittaessa järjestetään ylimääräinen poliklinikka-aika tilanteen arvioimiseksi. Vähäisiä kokemuksia on painon kontrolloimisesta kotona, jossa se ainakin osassa perheitä näyttää onnistuvan. Käyntitheys poliklinikalla Yleensä potilas käy alkuun noin 1 kk välein sisätautilääkärillä ja hoitajalla. Painon ollessa huonon, voidaan käyntejä tilapäisesti tihentää. Kun paino rupeaa korjaantumaan, harvennetaan käyntejä poliklinikalla. Laboratoriokokeita kontrolloidaan tarpeen mukaan. Poliklinikkakontrolleissa seurataan paitsi painon kehitystä, myös syömiskäyttäytymistä ja liikuntaa. Asiat sovitaan nuoren itsensä kanssa, mutta myös vanhempia on hyvä tavata nuoren läsnäollessa. Vanhemmilta kuulee todellisen tilanteen kotona. Hoitoa jatketaan kunnes paino on tavoitteessa. Valokopio sairauskertomuksen poliklinikkatekstistä lähetetään potilaan suostumuksella asianosaisille ja potilaalle itselleen. Hoidon loppuessa epikriisi lähetetään potilaalle, lähettävälle lääkärille ja kouluterveydenhoitajalle. 7.3. Hoito sisätautien vuodeosastolla Sisätautien vuodeosastolle syömishäiriöpotilas otetaan somaattisen tilan ollessa kriittinen, jolloin potilas on hengenvaarassa. Tällöin potilas ei ole pystynyt syömällä tilannetta hoitamaan, joten usein osastolla ravitsemus tapahtuu nenämahaletkulla. Normaalin ravitsemustilan palauttamiseen pyritään rohkaisemalla potilasta syömään tavallista ruokaa. Annetaan opastusta ruokavalion ja liikuntatottumusten kehittämisestä parempaan suuntaan. Perheeseen otetaan tarvittaessa yhteyttä. Erittäin huonokuntoisen anoreksiapotilaan hoito saattaa vaatia laskimonsisäistä nesteja elektrolyyttitasapainon korjaamista. Muuten tehostettu ravitsemushoito tapahtuu turvallisimmin enteraalisesti. Kun potilas alkaa syödä aikaisempaa enemmän, hänellä saattaa olla täyteyden tunnetta, mahan turvotusta, ummetusta ja ilmanmuodostusta. Oireet lievittyvät säännöllisen syömisen ja ravitsemustilan kohenemisen myötä. Tarvittaessa voidaan vatsavaivoihin käyttää luumumehua tai bulk-laksatiivilääkitystä.

16 Henkilökunnan on tärkeää luoda ystävällinen, tuomitsematon ja luottamuksellinen ilmapiiri. Potilaan itsetuntoa tuetaan korostamalla hänen omien päätöstensä ja tekemistensä merkitystä. Potilaan oma motivaatio ja toimiva yhteistyö hoitavan lääkärin kanssa ovat avaimia hoidon käynnistymiselle. Potilaan kanssa sovitaan painotavoitteet: kotiutuspaino ja välitavoitteet tiettyyn aikaan mennessä sekä tavoitteiden saavuttamiseksi käytettävät keinot ja mahdollisesti tarpeelliset rajoitukset (mm. vuodelepo, poistuminen osastolta). Liitteenä hoitosopimus-lomake. Syömishäiriöpotilaat ovat erittäin vetoavia ja haluavat herkästi käydä kauppaa erilaisista asioista. Siksi on ensiarvoisen tärkeätä, että etukäteen on sovittu, kuka päättää mistäkin. Tehdyistä sopimuksista on pidettävä kiinni. Vain perusteilluissa tapauksissa päivystäjä voi muuttaa sopimuksia. Letkuruokinnasta päättää lääkäri. Yleensä vasta, kun paino alkaa selvästi nousta, tai potilas on selvästi motivoitunut hoitamaan itseään, kannattaa pyytää muiden erikoisasiantuntijoiden konsultaatioita, kuten ravitsemussuunnittelijan, fysioterapeutin, sosiaalityöntekijän, gynekologin tai hammaslääkärin. 7.3.1. Mistä asioista on sovittava asianosaisten kesken? Ruokailu Ravinnon energiamäärä on yleensä potilaan normaali energiataso. Jos se ei riitä painon nousuun, on energiamäärää lisättävä. Suositeltu ruokailun pituus on 15-45 min. Periaatteena on, että tarjottu ruoka syödään ja kohtuullisessa määrin etukäteen lausuttuja toiveita noudatetaan (esim. tummaa vai vaaleaa leipää, maitoa vai piimää), mutta ruoan energiasisältö ei saa vähetä. Välipalat kuuluvat osaltaan hoitoon. Aterioiden suunnittelusta on tarkemmin os 2D:n ohjeissa. Energian kulutuksen rajoitukset Yleensä somaattiseen osastohoitoon joudutaan painon laskettua nopeasti ja hyvin alas eli energiankulutusta on aluksi syytä rajoittaa. Rajoituksia puretaan, kun paino kääntyy nousuun. Jotkut potilaat pyrkivät painon nousuun juomalla. Tällöin suihkussa ja wc:ssä käydään vain hoitajan valvomana. Pääaterioiden jälkeen tarvitaan yleensä 30-60 min vuodelepo. Tarkoituksena on edesauttaa ravinnon hyväksikäyttöä. Lääketieteellinen seuranta Pulssia ja verenpainetta seurataan sekä verikokeita otetaan tarpeen mukaan. Painoa seurataan päivittäin kriittisesti sairaalla, painon noustessa voidaan kontrolleja harventaa, jolloin paino pääsee helpommin nousemaan potilaan siitä ahdistumatta. Paino otetaan aamulla ennen aamupalaa wc:ssä käynnin jälkeen. Psykiatrinen hoito Psykiatrinen hoito ei saa keskeytyä somaattisen osastohoidon ajaksi, vaan on sovittava, kuka psykiatrisesta työryhmästä tulee potilasta osastolle tapaamaan.

17 Lääkehoito Psykiatri määrää mahdollisesti tarvittavat ahdistus-, masennus- ja psykoosilääkkeet. Sisätautilääkäri huolehtii mm. ummetuksen hoidosta tarvittaessa lääkkein sekä mahdollisista elektrolyyttihäiriöistä. Itsetuhoista potilasta Ei jätetä yksin. Päivystävä psykiatri kutsutaan tarvittaessa paikalle arvioimaan psykiatrisen lisähoidon tarvetta ja tarkoituksenmukaista hoitopaikkaa sen toteuttamiseksi. Jos potilas karkaa sisätautien vuodeosastolta, otetaan yhteyttä hoidosta vastaavaan sisätautilääkäriin (päivystysaikana osasto- tai takapäivystäjään), joka harkitsee, onko tarvetta ottaa yhteyttä kotiin tai poliisiin. Hoito voidaan aloittaa tahdosta riippumattomana, mikäli kyseessä on henkeä uhkaava nälkiintymistila ja siihen liittyy vakavia fyysisiä komplikaatioita tai psyykkisiä oireita (esim. itsetuhoisuus) eikä potilas itse näe tilaansa realistisesti. 7.3.2. Haasteet hoitotyölle Usein anorektikko vain puhuu ja puhuu. He ovat loputtomia kaupankävijöitä ja neuvottelijoita. He ovat hyvin taitavia saamaan henkilökunnan tuntemaan itsensä syylliseksi. Näppärästi he myös jakavat hoitajat hyviin ja huonoihin, mikä helposti voi johtaa epäsopuun. Anoreksiaa sairastava nuori herättää ympäristössään aina voimakkaita tunteita, kuten raivoa, kiukkua, epätoivoa, epävarmuutta, pelkoa ja avuttomuutta. On tärkeää, että henkilökunta tunnistaa itsessään heräävät vastatunteet, jotta pystytään ymmärtämään nuorta ja hoitotilanteen ongelmallisuutta. Nuoren näennäisen välinpitämätön tai vihamielinen asenne aiheuttaa työntekijöissä avuttomuutta, vihaisuutta sekä pelkoa epäonnistumisesta. Epäonnistumisen mahdollisuus on siedettävä, koska anoreksian hoidossa tapahtuu aluksi useasti epäonnistumisia ennen kuin nuori kiinnittyy hoitoon ja ottaa apua vastaan. Potilaan omahoitaja on keskeinen työntekijä, jonka kanssa potilas keskustelee säännöllisesti. Työnohjaus auttaa henkilökuntaa jaksamaan. Osastohoitoon kuuluu tärkeänä osana perheen huomioiminen.

18 8. Yhteistyö Yhteistyö eri tahojen kesken on välttämätöntä hoidon onnistumiseksi. 8.1. Psykiatrian klinikka Sisätautilääkärin ja psykiatrin työnjako anoreksiapotilaiden hoidossa on pelkistetysti sellainen, että sisätautilääkäri yrittää pitää potilaan hengissä ja parantaa hänen ravitsemustilaansa, jotta psykiatrinen hoito voisi ja ehtisi vaikuttaa. Yhteistyö sisätautilääkärien ja psykiatrien kesken on välttämätöntä, jotta luodaan yhteiset hoitolinjat potilaskohtaisesti. Säännöllisiä tapaamisia järjestetään noin kerran kuukaudessa. Tarvittaessa sisätautilääkäri käy konsultoimassa psykiatrisella osastolla ja päinvastoin. Minne ohjataan psykiatriseen hoitoon? Kaikki syömishäiriöpotilaat ohjataan psykiatriseen tutkimukseen joko nuorisopsykiatrian tai yleissairaalapsykiatrian poliklinikalle. Jos potilasta suositellaan psykiatriseen osastohoitoon, konsultaatiopyyntö ohjataan osastolle 9a. Syömishäiriöpotilaille psykoterapia on tärkeä osa hoitoa ja tukee potilaan toipumista. Mahdollisesta lääkityksestä päättää psykiatri. Tahdosta riippumaton psykiatrinen hoito Mikäli on perusteltua syytä epäillä vakavaa mielenterveyden häiriötä, jonka hoitamatta jättäminen vaarantaa fyysisen tai psyykkisen terveyden, ja avohoidon keinot ovat jääneet tuloksettomiksi, voidaan syömishäiröpotilas määrätä tahdosta riippumattomaan hoitoon. Tällöin kirjoitetaan ns. tarkkailulähete (M1). Sen perusteella potilas otetaan tarkkailtavaksi psykiatriselle osastolle kolmen päivän ajaksi. Tämän tarkkailun perusteella osastosta vastaava psykiatri voi määrätä potilaan tahdosta riippumattomaan hoitoon korkeintaan kolmen kuukauden ajaksi kerrallaan, päätöksestä on valitusmahdollisuus lääninoikeuteen. Tarkkailulähetteen voi kirjoittaa kuka tahansa laillistettu lääkäri, mikäli hänellä on siihen mielestään asialliset lääketieteelliset perusteet. Mikäli on epäilyä siitä, että potilas saattaa karata, tehdään siirto psykiatriselle osastolle ambulanssilla. 8.2. Naistentautien klinikka Mikäli amenorrhea on jatkunut yli puoli vuotta, tehdään lähete gynekologille, joka valistaa potilasta ja harkitsee hormonikorvaushoitoa. Hormonikorvaushoidolla saattaa olla merkitystä osteoporoosin ehkäisyssä. 8.3. Ravitsemussuunnittelija Syömishäiriöpotilaat ovat kiinnostuneita ruoasta ja heillä on usein paljonkin tietoa ravitsemuksesta. Tämä tieto on kuitenkin monasti sirpaleista ja kokonaisuuden hallinta puuttuu. Ruokapäiväkirjan avulla selvitetään potilaan omia käsityksiä ruoasta ja oiotaan väärinkäsityksiä. Erityisesti ravitsemussuunnittelijan asiantuntemusta tarvitaan, mikäli potilas on kasvissyöjä, keliaakikko, diabeetikko tai hänellä on ruokaaineallergioita.

19 Painon nostamiseen ei yleensä tarvita mitään erityisruokavaliota vaan tavallinen suomalainen sekaruoka on riittävä. Ravitsemussuunnittelijan asiantuntemusta voi käyttää seuraavissa tilanteissa: 1) Akuutissa vaiheessa ruokatottumusten selvittely kirjanpito koti- tai sairaalaruokailusta ja perusteellinen ravintoanamneesi -ravintolaskelmat ruokavaliosta -ruokavalion arviointi (kokonaisuus, ateriarytmi, ravintoaineiden saanti) 2) Pitkittyneessä /kroonisessa vaiheessa vajaaravitsemuksen ja mahdollisten puutteiden korjaaminen -yksilöllisen suunnitelman laatiminen ruoankäyttökirjanpidon tai ravintoanamneesin pohjalta 3) Ravitsemusneuvonta potilaalle itselleen ja nuorten kohdalla myös vanhemmille, esim. riittävien ruokamäärien konkretisointi ruokamallien, pakkausten, diojen, lehtisten ja ateriakuvien avulla. 8.4. Fysioterapeutti Syömishäiriöön kuuluu ruumiinkuvan vääristyminen. Liikunta helpottaa syömiseen liittyvää ahdistusta. Fysioterapian keinoin pyritään auttamaan potilasta ruumiinkuvan eheytymiseen. 8.5. Hammaslääkäri Bulimiassa hammasvaurioiden kehittyminen on tavallista ja potilaat kannattaa lähettää hammaslääkärille kiillevaurioiden toteamiseksi ja hoitamiseksi. 8.6. Sosiaalityöntekijä Sosiaalityöntekijää tarvitaan usein, jos sairaus on pitkäkestoinen ja aiheuttaa työkyvyttömyyttä. Potilas saattaa myös olla oikeutettu kuntoutus- tai vammaistukeen. 9. Vanhempien ryhmätapaamiset Anoreksiaa sairastavat ovat yleensä nuoruusikäisiä ja asuvat kotonaan. Sairaus on koko perhettä koetteleva. Vanhemmat ovat usein ahdistuneita ja tuntevat itsensä avuttomaksi lapsensa vakavan sairauden aiheuttaman uhan edessä. Anorektikkonuori haluaa usein määrätä koko perheen syömiskäyttäymistä eikä häntä uskalleta vastustaa peläten hänen lopettavan vähäisenkin syömisensä. Vanhemmat ovat ikäänkuin joutuneet luopumaan vanhemmuudestaan tyttärensä (poikansa) suhteen. TAYS:n sisätautien poliklinikalla on aloitettu syömishäiriönuorten vanhempien ryhmätapaamiset. Ryhmätoiminnan tavoitteena on tukea vanhempia antamalla tietoa sairaudesta ja virittämällä keskusteluja kokemuksista. Ryhmään kutsutaan poliklinikalle hoitoon otettujen 6-8 syömishäirönuoren vanhemmat. Ryhmä kokoontuu 5 kertaa 1.5 tunnin ajan 2 viikon välein. Ryhmän vetäjinä toimivat psykiatrisen osaston hoitaja ja sisätautien poliklinikalta anorektikoiden hoitoon osallistuva hoitaja. Sisätautilääkäri osallistuu ensimmäiseen kokoontumiseen. Myöhemmillä kokoontumiskerroilla asiantuntijoina toimivat ravitsemusterapeutti,

20 psykologi, fysioterapeutti ja nuorisopsykiatri kukin vuorollaan. Keskustelu ryhmässä on pääosin itseohjautuvaa, mutta vetäjät pitävät huolta siitä, että esille tulevia ongelmia käsitellään ja vanhemmat saavat vastauksia kysymyksiinsä. Syrjään vetäytyviä rohkaistaan osallistumaan. 10. Hoidon päättäminen sisätautien klinikassa /hoidon porrastus Anorexia nervosa on pitkäaikainen sairaus, hoito saattaa kestää useita vuosia. Kun paino on noussut tasolle, jolla säännöllinen menstruaatio toimii, lopetetaan seuranta sisätautien klinikassa. Hoito psykiatrisella puolella jatkuu tarpeen mukaan. Jatkossa potilaan seuranta ja hoito tapahtuu perusterveydenhuollossa. Hoidosta tehdään yhteenveto, joka lähetetään potilaalle itselleen, terveyskeskukseen ja jatkohoitopaikkaan. Tutkimus ja hoitoprosessikuvaus on liitteenä. 11. Yhteenveto Anoreksia nervosa eli laihuushäiriö on vakava sairaus. Vaikeimmillaan anoreksia voi johtaa kuolemaan, parhaassa tapauksessa potilas paranee täydellisesti. Valtaosassa tapauksia ainakin kohtuullinen paraneminen tapahtuu ½ - 2 vuoden kuluessa. Osalla potilaista sairaus kroonistuu tai johtaa eri asteisiin somaattisiin ja /tai psyykkisiin haittoihin ja sosiaalisiin toimintarajoituksiin. Erityisesti osteoporoosi, johon anorektikon huono paino, hypoestrogenismi ja hyperkortisolismi edesauttavat, saattaa olla elämän laatua tulevaisuudessa huonontava tekijä. Sairauden kulku voi olla varsin vaihteleva. Osa sairastuneista paranee ensimmäisen oirejakson jälkeen. Kuitenkin kahdelle kolmasosalle jää lievempiä tai vaikeampia oireita useiksi vuosiksi, osalla tauti muuttuu krooniseksi. Kirjallisuuden mukaan alle 5% hoidossa olevista anorektikoista kuolee. Kuolinsyy on yleensä sydänpysähdys tai itsemurha. Hoitoa saavista bulimikoista keskimäärin 70 %:lla syömishäiriön oireet vähenevät, mutta heilläkin esiintyy erilaisia syömisongelmia kauan. Ennustetta yleisesti parantavia tekijöitä ovat häiriöiden varhainen toteaminen, häiriöiden varhainen alkamisikä ja se, että paino ei ole koskaan laskenut kovin radikaalisti. Tämän vuoksi syömishäiriöt on pyrittävä tunnistamaan ja hoitamaan mahdollisimman varhain. Anorexia nervosan hoito vaatii hoitopaikalta paljon. Tarvitaan rinnakkain sekä somaattista että psykiatrista asiantuntemusta. Sairauden hengenvaarallisuuden ja hoidon vaativuuden vuoksi syömishäiriöpotilaat ovat akuutissa vaiheessa erikoissairaanhoitoon kuuluva potilasryhmä. Syömishäiriöt ovat sairausryhmä, jossa hoidon eri osapuolten välinen yhteistyö on erittäin tärkeää, jotta hoito olisi toimivaa ja tehokasta.

21 12. Kirjallisuus Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A, Herzog DB. Current concepts: Eating disorders. N Engl J Med 1999;340:1092-1098. The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization 1993. Kreipe RE, Birndorf SA. Eating disorders in adolescents and young adults. The Medical Clinics of North America 2000;84:1027-1049. Kaye W, Strober M, Stein D, Gendall K. New directions in treatment research of anorexia and bulimia nervosa. Biol Psychiatry 1999;45:1285-1292. Laukkanen E. Syömishäiriöpotilaan psykiatrinen tutkimus. Suomen lääkärilehti 2000;14-15:1593-1596. Lehto-Salo P, Aalberg V. Anorexia nervosaan sairastuneen nuoren avohoito. Duodecim 1996;112:685-692. Palmer RL. The management of anorexia nervosa. Recent topics from APT 1999;2:130-137. Saarijärvi S, Aaljoki T. Syömishäiriöiden tunnistaminen ja hoito. Suomen lääkärilehti 1997;1-2:35-38. Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152:1073-1074. Suokas J, Muhonen M, Viljanen R. Syömishäiriöiden tunnistaminen ja hoidon periaatteet. Suomen lääkärilehti 2000;36:3557-3564. Suokas J, Rissanen A. Syömishäiriöt. Kirjassa Lönnqvist ym., toim. Psykiatria. Jyväskylä: Gummerus, Kustannus Oy Duodecim 1999;278-296.

23 Liite 1 Ateriasuunnitelma Aamiainen 2 dl puuroa, mehukeittoa tai marjoja 1 viipale leipää 2 dl maitoa, jugurttia tai viiliä kasviksia Välipala Omena tai banaani Lounas 2 perunaa tai 2 dl makaronia tai riisiä tai 2 dl keittoa 1 viipale leipää 2 dl maitoa tai jugurttia tai viiliä Lihaa tai kalaa salaattia Välipala Jäätelö tai jugurtti ja viipale leipää tai pari keksiä Päivällinen Kuten lounas 1-2 välipalaa (2 välipalaa, jos päivällinen on ennen klo 18) 2 viipaletta leipää tai sämpylä, hedelmä tai tuoremehua tai kaakaota Leiville voi laittaa leikkelettä, esim juustoa tai lihaleikkelettä Liikunta vaatii ylimääräisen välipalan.

25 Liite 2. Sopimus hoidosta sisätautien vuodeosastolla. :n pituus on cm ja paino osastolle tullessa kg. Tästä painoindeksini (BMI) on kg /m2. Osastohoidossa tavoitteeni on painon parantaminen turvalliselle tasolle joka vastaa painoindeksiä kg /m2 eli kg. Osastolla minulle tarjotaan tavallista sekaruokaa. Hoidon alkuvaiheessa rajoitetaan myös energian kulutusta. Mikäli en pysty syömään tarpeeksi tavallista ruokaa, minua hoidetaan letkuruokinnalla. Tästä päättää lääkäri. Painoni punnitaan aamulla n. klo 7 wc:ssä käynnin jälkeen ennen aamupalaa. Pulssiani ja verenpainettani mitataan sekä verikokeita otetaan tarvittaessa lääkärin harkinnan mukaan. Sovitut painorajat: Vuodelevossa olen kunnes painoni on yli kg. Liikkua saan omassa huoneessani, kun painoni on kg. Liikkua saan osastolla, kun painoni on kg. Kotiin pääsen, kun painoni on yli kg. Olen lukenut edellä olevan suunnitelman ja hyväksyn sen hoidon perustaksi. Tampereella..20 Potilas Omahoitaja Lääkäri

27 Liite 3. HYVÄT LÄHEISET KUTSU Järjestämme seuraavan luentosarjan syömishäiriön hoidosta. Tavoitteenamme on antaa tietoa sairaudesta ja hoitoon liittyvistä näkökulmista. Tilaisuudet rakentuvat alustuksista ja mahdollisuudesta keskustella ryhmässä. Ryhmän luottamuksellisuuden vuoksi toivomme osallistujilta sitoutumista mukana oloon. Ryhmän vetäjinä toimivat sairaanhoitaja Varpu Rahikka- Näsi, Yleissairaalapsykiatrian poliklinikalta ja sairaanhoitaja Leena Maijanen, Yleissairaalapsykiatrian osasto 9a:lta. Paikka Tampereen yliopistollinen sairaala, Yleissairaalapsykiatrian poliklinikka, Z 1 3 kerros, Koulutustila ( kartta kääntöpuolella) Aika Kello 16.30-18.00 OHJELMA 18.10.2001 SYÖMISHÄIRIÖN TOTEAMINEN JA HOITO Erikoislääkäri Sirkku Tulokas 25.10.2001 NUORUUSIÄN KEHITYS Erikoislääkäri Jaana Ruuska 01.11.2001 RAVITSEMUSKYSYMYKSET SYÖMISHÄIRIÖN HOIDOSSA Ravitsemussuunnittelija Leena Koski 08.11.2001 FYSIOTERAPIA SYÖMISHÄIRIÖN HOIDOSSA Fysioterapeutti Kati Haikola 15.11.2001 SYÖMISHÄIRIÖIDEN YMMÄRTÄMINEN Yliassistentti Raimo Lappalainen ILMOITTAUTUMINEN 15.10.2001 mennessä Sairaanhoitaja Tea Vatanen, Sisätautien poliklinikka Puhelin 2475180, arkisin kello 08.00-15.00 Ystävällisin terveisin Tuula Hirvonen osastonhoitaja Varpu Rahikka-Näsi sairaanhoitaja

29 Liite 4. TAMPEREEN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA Syömishäiriö (Anorexia, bulimia) Osasto 9a MTT PNP Osastot NPS 1-2 SIS teho Osasto 2d PLA PSS PEA TK Kouluterv. huolto YTHS Työterveys Yksityiset lääkärit LÄHETE Sisätautien poliklinikka Dg, Paino, Lab, RTG, Ateriasuunnitelman laatiminen Gynekologian pkl Hammaslääkäri Ravitsemusterapeutti Jatkohoito OMAISTEN RYHMÄ Paino, ateriasuunnitelman tarkistus Fysioterapeutti Sosiaalityöntekijä Paino, ateriasuunnitelman tarkistus... Paino tavoitteessa TAYS, sisätautien klinikka/tulokas/hk/25.5.2001

JAKELU Länsi-Suomen lääninhallitus, lääninlääkäri Helsingin yliopiston kirjasto Kainuun keskussairaala, tieteellinen kirjasto Kanta-Hämeen keskussairaala, ammattikirjasto Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, lääketieteellinen kirjasto Kuopion yliopistollinen sairaala, tieteellinen kirjasto Kuopion yliopistollinen kirjasto Oulun yliopisto, lääketieteellisen tiedekunnan kirjasto Pirkanmaan ammattikorkeakoulu/terveysala, kirjasto Pirkanmaan Maakuntakirjasto Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin ky, tieteellinen kirjasto Päijät-Hämeen keskussairaala, tieteellinen kirjasto Seinäjoen ammattikorkeakoulu, terveysalan yksikkö, kirjasto Seinäjoen sairaala, tieteellinen kirjasto Sosiaali- ja terveysministeriö, kirjasto STAKES, tietopalvelu Tampereen ammattiopisto, kirjasto Tampereen yliopistollinen sairaala, lääketieteellinen kirjasto (2 kpl) Tampereen yliopiston kirjasto, lääketieteellinen osasto Terveystieteiden keskuskirjasto Turun yliopisto, lääketieteellisen tiedekunnan kirjasto UKK-instituutti, kirjasto Vaasan keskussairaala, tieteellinen kirjasto Varastokirjasto, luettelointi PSHP:n aluesairaalat PSHP:n alueen koululääkärit PSHP:n alueen mielenterveystoimistot TAYS/aikuispsykiatrian pkl TAYS/lastentautien pkl TAYS/nuorisopsykiatrian osasto TAYS/os 9A TAYS/sisätautilääkärit/erikoistuvat YTHS

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 4/2002 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000, 33521 TAMPERE Puhelin: (03) 247 5111 Faksi: (03) 247 4042 Toimituskunta: Ylilääkäri Timo Koivula (03) 247 6155 sähköpostimuoto: Ylihoitaja Pirjo Aalto (03) 247 3162 etunimi.sukunimi@ pshp.fi Kehityspäällikkö Juha Heino (03) 247 5124 Tiedotussihteeri Leena Kuupakko (03) 247 6107 Toimitussihteeri Anne Pyydönniemi (03) 247 5599 ISBN 951-667-051-2 ISSN 1238-2639