Esitys geriatrisen toiminnan järjestämisestä Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän kunnissa

Esitys geriatrisen toiminnan järjestämisestä Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän kunnissa Alueellisen geriatrisen keskuksen suunnittelutyöryhmä 6.5.2011

SISÄLLYS TIIVISTELMÄ JA TOIMENPIDE-ESITYKSET JOHDANTO 1 TAUSTAA 1 1.1 Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän kuntien väestörakenteen muutosennusteet 1 1.2 Alueellinen geriatrisen hoidon kehittämistyö 2 1.2.1 Päättyneet alueelliset sosiaali- ja terveydenhuollon hankkeet 2 1.2.2 Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämiskeskus eli Pääsky-hanke 3 1.2.3 Alueelliset työryhmät 4 1.2.4 Päijät-Hämeen PÄTEVÄ -hanke 5 2 GERIATRISEN KESKUKSEN SUUNNITTELUTYÖRYHMÄN TYÖSKENTELY 5 2.1 Työryhmän kokoonpano ja koollekutsuminen 5 2.2 Työryhmän työn eteneminen 6 2.2.1 Kokous 14.10.2010 6 2.2.2 Kokous 9.12.2010 7 2.2.3 Kokous 4.2.2011 7 2.2.4 Kokous 17.3.2011 8 2.2.5 Kokous 2.5.2011 9 2.3 Työryhmän jäsenten laatimat visiot alueellisesta geriatrisesta toiminnasta 9 2.3.1 Peruspalvelukeskus Oiva 9 2.3.2 Peruspalvelukeskus Aava 9 2.3.3 Heinola 10 2.3.4 Päijät-Hämeen keskussairaala 10 2.4 Työryhmän jäsenten laatimat visiot keskussairaalan geriatrisen roolin vahvistamisesta 11 3 TYÖRYHMÄN ESITYS GERIATRISEN TOIMINNAN JÄRJESTÄMISESTÄ PÄIJÄT- HÄMEEN SOSIAALI- JA TERVEYSYHTYMÄN KUNNISSA 12 3.1 Paikallisten geriatristen ja muistipoliklinikoiden eli aluegeriatrian kehittäminen ja geriatrisen toiminnan käynnistäminen erikoissairaanhoidossa. 12 3.1.1 Peruspalvelukeskus Oiva 13 3.1.2 Peruspalvelukeskus Aava 13 3.1.3 Heinola 14 3.1.4 Lahti 14 3.1.5 Päijät-Hämeen keskussairaala 14 3.1.6 Toimintojen koordinointi ja kehittäminen 15 3.1.7 Konsultaatiot ja lomajärjestelyt 16 3.1.8 Erikoistuvien lääkäreiden koulutusohjelma 16 3.1.9 Yhteistyö 3. sektorin kanssa ja ensitietopäivien järjestäminen 16 3.2 Vanhuspsykiatrian järjestäminen ja erityisen haastavien potilasryhmien hoitoa varten perustettava alueellinen yksikkö 17 3.3 Vanhussosiaalityön vahvistaminen 18

TIIVISTELMÄ JA TOIMENPIDE-ESITYKSET Geriatristen potilaiden tutkimus-, hoito- ja kuntoutuskäytännöt ovat koko valtakunnassa voimakkaan kehittämistyön kohteena. Myös Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymässä paine alueellisen geriatrisen hoitokokonaisuuden luomiseen on suuri, koska alueen väestö vanhenee nopeasti ja ikääntymiseen liittyvät ja sairauksien aiheuttamat toiminnanvajeet ja avun tarve tulevat lähivuosina lisääntymään. Tässä kolmeen osaan jaetussa raportissa 1) kerrotaan, miten nykyisiin geriatristen potilaiden hoitokäytäntöihin on päädytty ja perustellaan palvelumuutosten tarpeellisuus 2) avataan geriatrisen keskuksen suunnittelutyöryhmän työ kokous kokoukselta 3) tehdään esitys geriatrisen toiminnan (ns. geriatrinen keskus) järjestämisestä Päijät-Hämeen sosiaalija terveysyhtymän kunnissa. Geriatrisessa hoidossa tarvitaan erityisesti monisairaiden vanhuspotilaiden hoidontarpeen ja hoito- ja kuntoutusmahdollisuuksien arviointia sekä vanhuspalvelukokonaisuuksien suunnittelua. Esimerkiksi muistioireiden suositusten mukainen selvittely mahdollistaa hoidettavien sairauksien löytymisen, asianmukaisen muistisairausdiagnostiikan ja hoidon, seurannan ja kuntoutuksen suunnittelun sekä potilaiden ja heidän läheistensä neuvonnan ja tukemisen, jotka edistävät kotihoidon jatkumista ja viivästyttävät kalliiseen laitoshoitoon joutumista. Päijät-Hämeessä on viime vuosina toteutettu monia hankkeita, joiden tarkoituksena on ollut eri tavoin ja eri lähtökohdista parantaa geriatrista hoitoa. Tällä hetkellä toiminnassa on Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämiskeskus hanke Pääsky, jonka alkuperäisinä tavoitteina on mm. laaja-alaisesti kehittää muistisairaiden palveluja ja juurruttaa kehittämistoiminta osaksi muistipotilaiden palvelukokonaisuutta Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän alueella. Sittemmin toiminta on laajentunut koskemaan myös geriatrisia potilaita. Pääsky-hanke päättyy syksyllä 2011, mutta sen työtä jatkaa Kaste-rahoituksen piiriin hyväksytty Päijät-Hämeen PÄTEVÄ-hanke. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymässä geriatrisen toiminnan yhteinen suunnittelu lähti virallisesti käyntiin, kun keväällä 2010 yhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon sekä ympäristöterveydenhuollon järjestämissuunnitelmaa koskevaan tarkistukseen kirjattiin yhtenä vanhuspalveluiden rakenteiden uudistamisen toimenpiteenä maakunnallisen geriatriakeskuksen perustamista koskevan suunnitelman laatiminen. 16.8.2010 Lahden kaupungin sosiaali- ja terveystoimialan toimialajohtaja nimesi työryhmän, jonka tehtävänä oli laatia toukokuun 2011 alkuun mennessä esitys geriatrisen keskuksen toiminnasta- Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän kunnissa vuoden 2012 alusta lähtien. Työryhmän työskennellessä tarkentui, että tällä hetkellä geriatrinen keskus nähdään ennen kaikkea asiantuntijakeskittymänä ja yhteistyömallina eikä varsinaisena käytännön työtä tekevänä yksikkönä, ja että käytäntöjen muutostarve kohdentuu ensisijaisesti paikallisiin geriatrisiin toimintamalleihin. Alkuvuoden 2013 aikana arvioidaan, miten tämä malli toimii ja tehdään tarpeen mukaan uudet suunnitelmat.

Työryhmän toimenpide-ehdotukset geriatrisen toiminnan järjestämiseksi, vahvistamiseksi ja kehittämiseksi: 1) resurssilisäykset aluegeriatriaan ja geriatrisen toiminnan käynnistäminen erikoissairaanhoidossa 2) toimintojen alueellinen koordinointi ja kehittäminen 3) vanhuspsykiatrian vahvistaminen ja erityisen haastavien potilasryhmien hoitoon erikoistuneen alueellisen yksikön perustaminen 4) vanhussosiaalityön vahvistaminen 5) yhteistyön vahvistaminen 3. sektorin kanssa 6) geriatriaan erikoistuvien lääkäreiden koulutusohjelman kehittäminen

JOHDANTO Vaikka ikäihmisten terveydentila on viime vuosikymmeninä kohentunut, ikärakenteen muutokseen liittyen iän mukana ilmaantuvien sairauksien aiheuttamat toiminnanvajeet lisääntyvät lukumääräisesti ja aiheuttavat avun ja palvelujen tarvetta. Sosiaali- ja terveysministeriön kunnille osoittaman, vuoden 2008 alussa julkaistun ikäihmisten palvelujen laatusuosituksen mukaan iäkkäiden palvelujärjestelmää on kehitettävä monipuolisemmaksi. Ensimmäisenä suurena linjauksena laatusuosituksessa mainitaan palvelujärjestelmän systemaattinen laajentaminen hyvinvointia ja terveyttä edistävien sekä toimintakyvyn laskua ehkäisevien palvelujen suuntaan. Toinen merkittävä linjaus on kotona asumisen lisääminen edistämällä sitä tukevia ja kuntouttavia palveluja. Kolmantena varteenotettavana linjauksena mainitaan palveluasumisen laajentaminen. Näiden kolmen päälinjauksen toteuttaminen edellyttää mm. merkittävää avopalveluiden kehittämistä. Erikseen suosituksessa painotetaan dementiaoireisten henkilöiden tarpeiden huomioimista palveluja suunniteltaessa. Suositukset eivät ole ohjanneet palvelujärjestelmän muuttumista riittävän tehokkaasti. Paine ikäihmisten palvelujen saannin parantamiseen lainsäädännön turvin on ollut kova ja sosiaali- ja terveysministeriön valmistelema luonnos laiksi iäkkään henkilön sosiaali- ja terveyspalvelujen saannin turvaamiseksi luovutettiin peruspalveluministerille 9.3.2011. Toukokuun 1. päivänä voimaan astunut Terveydenhuoltolaki korostaa myös palvelujen yhdenvertaista saatavuutta ja laatua. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän vuosien 2009-2015 strategian keskeisinä toimintaajatuksina on, että yhtymä pitää tärkeänä riittäviä, kustannustehokkaita ja asiakkaiden toimintakykyä edistäviä terveys- ja sosiaalipalveluita ja että yhtymällä on keskeinen tehtävä näiden palveluiden kehittäjänä ja yhteen sovittajana. Strategiassa todetaan, että palveluja kehitettäessä on varauduttava erityisesti yli 75-vuotiaiden asukkaiden määrän huomattavaan kasvuun. Terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen kohdalla palvelujen kysynnän kasvu kohdistuu erityisesti vanhusten hoivapalveluihin ja perusterveydenhuollon palveluihin. Kun vanhuspalveluiden laitosvaltaisuutta on vähennettävä, on julkisten palvelujen ja kolmannen sektorin tuettava yhteistoimin vanhusten toimintakyvyn säilymistä. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän strategian visio vuonna 2015 on, että yhtymässä tuotetaan vaikuttavia, kustannustehokkaita ja eri sosiaaliryhmien yhdenvertaisuutta edistäviä terveys- ja sosiaalipalveluita ja että yhtymässä rakennetaan yhteistyössä jäsenkuntien ja muiden sidosryhmien kanssa palvelujärjestelmää, joka korostaa peruspalveluiden ensisijaisuutta. Visiossa mainitaan myös, että yhtymä uudistuu rohkeasti ja ennakoivasti yhteiskunnan ja asiakkaiden tarpeiden muuttuessa. Syksyllä 2010 perustettu alueellisen geriatrisen keskuksen suunnittelutyöryhmä pyrkii omalta osaltaan kantamaan vastuuta tämän vision toteutumisesta.

1 TAUSTAA 2000-luvun ensimmäisten vuosikymmenten aikana Suomessa syntyvyys ja työikäisten määrä pienenevät ja vanhusten määrä kasvaa. Tämän seurauksena huoltosuhde eli lasten ja vanhusten suhde tuottavaan työikäiseen väestöön huononee, mikä aiheuttaa merkittävän haasteen verovaroin tuotettujen palvelujen toteuttamiseen. Vanhusväestössä kasvaa erityisesti yli 80-vuotiaiden osuus, ja ikääntyvien määrällisen kasvun ohella myös ikääntymiseen liittyvät, itsenäistä toimintakykyä uhkaavat sairaudet ja geriatriset oireyhtymät yleistyvät. Ajankohtaisiksi erityishaasteiksi nousevat mm. monilääkitys, muistipulmat, masentuneisuus, liikuntavaikeudet, vajaaravitsemus ja hauraus-raihnausoireyhtymä. Geriatrisessa hoidossa tarvitaan erityisesti monisairaiden vanhuspotilaiden hoidontarpeen ja hoito- ja kuntoutusmahdollisuuksien arviointia sekä vanhuspalvelukokonaisuuksien suunnittelua. Dementia on tärkein ikääntyvän ihmisen toimintakyvyn menetyksen ja laitoshoitoon joutumisen syy. On arvioitu, että vähintään 16 %:lla 80 85-vuotiaista ja 30 40 %:lla yli 85-vuotiaista on dementoiva sairaus, ja että kaikkiaan neljännesmiljoona suomalaista kärsii jonkin asteisesta kognition heikentymisestä. Mahdollisimman varhain toteutettu muistioireiden selvittäminen mahdollistaa hoidettavien sairauksien löytymisen, asianmukaisen muistisairausdiagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksen sekä potilaiden ja heidän läheistensä neuvonnan ja tukemisen, jotka edistävät kotihoidon jatkumista ja siirtävät kalliiseen laitoshoitoon joutumista. 1.1 Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän kuntien väestörakenteen muutosennusteet Vuonna 2010 Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän alueella 65 vuotta täyttäneiden osuus väestöstä (19,8 %) on hieman korkeampi kuin maassa keskimäärin (17,5 %) (Liite 1). Vuosina 2015 ja yli 65-vuotiaiden osuuden on arvioitu olevan koko maassa 21 ja 22,9 % ja Phsotey:n alueella 24 ja 26,7 % eli Päijät-Hämeessä väestö vanhenee nopeammin kuin Suomessa keskimäärin. Vuonna 2030 Phsotey:n alueella 65 vuotta täyttäneitä arvioidaan olevan 30,1 % ja vuonna 2040 30,6 % väestöstä. 2040-luvulle tultaessa 65 84-vuotiaiden suhteellinen osuus koko väestöstä on jo pienentynyt, mutta 84 vuotta täyttäneiden osuus reilusti suurentunut. Peruspalvelukeskus Aavan ja peruspalvelukeskus Oivan alueilla sekä Lahdessa iäkkäiden osuus kasvaa jotakuinkin samassa tahdissa, kun huomioidaan yksittäisten kuntien sijaan keskimääräiset luvut. Heinolassa muutos on selvästi suurempaa. Heinolan väestössä 65 vuotta täyttäneiden osuus kasvaa vuosien 2010 ja välillä 10 prosenttiyksikköä (23,6 33,6%), kun kasvu muualla yhtymän alueella on 6,5 7,2 prosenttiyksikköä (Oiva 19,3 26,5%, Aava 20,3 26,9% ja Lahti 19 25,5%). Vuoden 2003 Ikääntyvä Päijät-Häme-kuntien hyvinvointiraportissa on arvioitu dementian esiintyvyyttä ja sen lisääntymistä Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän alueella kunnittain. Koko yhtymän alueella keskivaikean tai vaikean dementian esiintyvyyden arvioitiin lisääntyvän keskimäärin 46 % vuosien 2000 2015 aikana. Lahden arvo, 47 %, oli hyvin lähellä tätä keskiarvoa ja lukumääräisesti vähintään keskivaikeasti dementoituneiden määrän arvioitiin lisääntyvän 1400:sta noin 2100:aan. Uudempi arvio, joka perustuu 1

dementian oletettuihin esiintyvyyslukuihin ja väestörakenteeseen, on saatavilla Lahdesta vuodelta 2010. Arvion mukaan eriasteisesti dementiaoireisia ihmisiä on Lahdessa vuonna 2011 2664 ja vuonna 2015 eli neljän vuoden kuluttua 3088. (Liite 2). Muistisairaiden määrä kasvaa yli 100 henkilöllä joka vuosi, ja heitä on merkittävästi enemmän kuin aikaisemmin arvioitiin. Karkeasti voi arvioida, että koko yhtymän alueella muistisairaita on noin kaksinkertainen määrä Lahteen verrattuna, mutta paikkakunnittain prosentuaalisia eroja on paljonkin. 1.2 Alueellinen geriatrisen hoidon kehittämistyö Päijät-Hämeessä on viime vuosina toteutettu monia hankkeita, joiden tarkoituksena on ollut eri tavoin ja eri lähtökohdista parantaa geriatrista hoitoa. Erityisesti on keskitytty muistisairaiden palvelujen kehittämiseen. Muistipotilaan hoitopolun kehittäminen alkoi jo 2000-luvun alkuvuosina. 1.2.1 Päättyneet alueelliset sosiaali- ja terveydenhuollon hankkeet Keväällä 2003 toteutetun Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirin PHQ5-laatukoulutuksen yhdeksi projektityön aiheeksi valittiin muistihäiriöpotilaan hyvä tutkimus- ja hoitokäytäntö Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirissä. Projektin aikana luotiin konsensus hyvästä muistihäiriöpotilaan tutkimus- ja hoitokäytännöstä alueella sekä tuotettiin ohjeisto, joka toimi perusterveydenhuollon, muistiyhdyshenkilöiden ja muistipoliklinikoiden toimintaohjeena. V. 2003 2004 Päijät-Hämeessä toteutettiin Alueellinen dementiakeskus hanke, jossa alueellisen dementiakeskuksen suunniteltiin olevan dementoivien sairauksien hoidon, niihin liittyvän tutkimustyön ja koulutuksen keskus. Tavoitteena oli toimintamalli, joka muodostuu neljästä toiminnallisesta osiosta: tutkimus- ja kehittämistoiminta, koulutus, hoidon tukiyksikkö ja dementiahoitokoti. Hankkeen aikana koottiin laaja yhteistyöverkosto, ja alueelle syntyi uutta yhteistyötä kuntien, kolmannen sektorin ja koulutusorganisaatioiden välille. Toimintaa ei kuitenkaan projektin jälkeen saatu jalkautetuksi. V. 2005 2006 toteutetussa Muistihäiriöpotilaan alueellisen asiantuntijaverkoston luominen hankkeessa Päijät-Hämeen kaikkiin kuntiin koulutettiin muistihoitajat, joten toiminta muistihäiriöpotilaiden tutkimus- ja hoitokäytäntöjen yhtenäistämiseksi alueella käynnistettiin näiden vuosien aikana. Muistihoitajatoiminnan aloituksella madallettiin tutkimuksiin hakeutumisen kynnystä, koska potilas pääsee perusterveydenhuollossa työskentelevän muistihoitajan vastaanotolle ja tilanteen alkukartoituksiin ja -tutkimuksiin ilman lähetettä. Hankkeen tavoitteena oli asiakkaan näkökulmasta hoidon saatavuuden, jatkuvuuden ja tasavertaisuuden takaaminen. Työnantajan näkökulmasta tavoitteena oli toimintaprosessien sujuvuuden kehittäminen, hoidon laatutason varmistaminen ja resurssien keskittäminen. Työntekijöille asiantuntijaverkosto mahdollisti oman ja työyhteisön asiantuntijuuden kehittämisen ja osaamisen mielekkään käytön. V. 2007 2008 Heimo-hyvinvointipiiri hankkeen Hoito-, palvelu- ja toimintaprosessien uudistaminen osahankkeeseen liittyen laadittiin Muistihäiriöisen henkilön palvelukokonaisuuden kuvaus. Tavoitteena oli yhtenäistää muistihäiriöisten tutkimus- ja hoitokäytän- 2

töjä koko sosiaali- ja terveysyhtymän alueella. Suunnittelun pohjana käytettiin Heinolassa ja Sysmässä sekä Lahdessa jo aiemmin laadittuja muistihäiriöpotilaan hoitopolku ohjeistuksia. Työryhmän tehtävänä oli palvelukokonaisuuden toimintojen ja niiden sisältöjen kuvaus, laatu- ja toimintakriteerien määrittely sekä seurannan suunnittelu. Hoitoketjusuositus saatiin valmiiksi vuoden 2009 aikana ja sen jalkauttaminen käytäntöön alkoi keväällä 2010. Lähtökohtana hoitoketjusuosituksen laatimisessa oli, että voimavarojen ohjauksessa ja hallinnassa keskeisenä ovat sosiaali- ja terveystoimen poikkihallinnolliset palveluketjut eivätkä yksittäiset toimintayksiköt. Suositus toimii käytännön työn apuvälineenä; se ohjaa palvelujen tarjontaa ja toteutusta sekä tilaamista. Palvelukokonaisuuksien kuvaamisen, yhdenmukaisen mittaamisen ja sen pohjalta tapahtuvan arvioinnin perusteella on mahdollista määritellä voimavarojen tarve ja niiden oikea kohdentaminen sekä tuottaa myös kuntalaisille tietoa sosiaali- ja terveyspiirin palveluista. Palvelukokonaisuuden määrittelyssä kiinnitetään erityistä huomiota ennaltaehkäisyyn, palvelutarpeen arviointiin, hoito- ja palvelusuunnitteluun, hoidon ja palvelun toteutukseen, yhteistyöhön muiden toimijatahojen kanssa sekä seurantaan ja arviointiin, suunnitelmien tarkistamiseen, jatkohoitoon ja kuntoutukseen. 1.2.2 Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämiskeskus eli Pääsky-hanke Sosiaali- ja terveysministeriö arvioi vuoden 2007 sosiaalihuollon kehittämistoiminnan loppuraportissa, että hankerahoitusjärjestelmä johti silloisessa muodossaan usein hajanaiseen ja lyhytjänteiseen, osittain myös päällekkäiseen kehittämiseen. Tehtiin uudet suunnitelmat, joissa tärkeä rooli osana kehittämistoiminnan pysyvää rakennetta varattiin kuntien yhdessä perustamille asiakaspalveluyksiköiden yhteyteen sijoitettaville kehittämisyksiköille. Keskeistä tässä suunnitelmassa oli, että kehittämisyksiköt toimivat vähintään seututasolla useita kuntia yhdistävänä toimijana. Tällöin myös Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämisyksikkö (Pääsky) hankkeelle (1.9.2007 30.9.2009) myönnettiin rahoitus, jonka toivottiin jatkuvan hankekauden jälkeen sopimuspohjaisena ja näin kehittämisyksikkötyön toimivan jatkuvana muistipotilaiden hoidon kehittämisen muotona maakunnassa. Suunnitelmat kuitenkin muuttuivat pian valtakunnan tasolla ja tammikuussa 2008 valtioneuvosto vahvisti sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman (Kaste).Rahoitus kuuden hankkeen yhdistelmälle, Väli-Suomen Ikäkaste Äldre-kaste - hankkeelle, varmistui helmikuun lopussa 2009. Hanke toteutetaan verkostomaisena hankkeena, jonka tärkeimmän tason muodostavat alueelliset, paikallisista tarpeista lähtevät osahankkeet. Yhtenä osahankkeena tässä on Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämiskeskus hanke, joka on jatkoa Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämisyksikkö hankkeelle. Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämiskeskuksen toiminnan perusperiaate on jatkuvasti kehittää alueen dementiatyötä palvelemaan kuntia, muistipotilaiden tutkimuksen ja hoidon parissa työtä tekeviä ammattilaisia sekä itse potilaita ja heidän läheisiään. Tarkoituksena on eri toimijoiden yhteistyön ja verkostoitumisen avulla varautua muistisairauksien 3

tuomaan haasteeseen Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymässä. Hankkeella pyritään turvaamaan asukkaille tasavertaiset mahdollisuudet saada laadukkaita muistisairauksien hoidon ja kuntoutuksen palveluja ja ylläpitämään asiakkaiden toimintakyvyn säilyttämistä entistä pidempään. Kaiken toiminnan lähtökohtana on pyrkimys juurruttaa kehittämistoiminta toimivaksi osaksi muistihäiriöpotilaan palvelukokonaisuutta Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymässä. Hanke päättyy 31.10.2011. 1.2.3 Alueelliset työryhmät Kaiken alueellisen kehittämistyön aikana ammattilaisten verkosto alueella on laajentunut ja tiivistynyt ja on saatu aikaan uutta yhteistyötä kuntien, kunnallisten palveluorganisaatioiden, kolmannen sektorin ja koulutusorganisaatioiden välille. Yhteistä eri työryhmien toiminnassa on, että alueellinen ja eri sektorien yhteistyö on todettu tarpeelliseksi ja kehityksen samansuuntaisuus tärkeäksi. Pääsky-hankkeen ohjausryhmässä todettiin jo ensimmäisen hankevaiheen lopussa, että hankkeesta saaduksi suureksi hyödyksi voidaan lukea myös alueella toimivien asiantuntijoiden keskinäinen tutustuminen ja verkostoituminen eri koulutus- ja työyhteyksissä. Tätä kautta yhteistyö on jatkunut hyödyntäen kaikkia eri osapuolia. Hoito-, palvelu- ja toimintaprosessien uudistaminen hankkeessa toimineen, Muistihäiriöisen henkilön palvelukokonaisuuden kuvauksen tehneen työryhmän työtä jatkettiin ns. koordinaatiotyöryhmässä, jonka tehtävänä oli järjestää prosessin jalkautumista edesauttavaa koulutusta sekä seurata kuinka jalkautuminen käytännössä onnistuu. Tämän työryhmän työskentely päättyi vuoden 2010 lopulla. Työ jatkuu prosessin laatijoista ja koordinaatiotyöryhmästä kootussa yhteistyöryhmässä, koska työryhmien jäsenet pitävät säännöllisesti toteutettua yhteydenpitoa tärkeänä muistipotilaiden tutkimus- ja hoitokäytäntöjen kehittämisen ja toiminnan maakunnallisen yhdenmukaisuuden varmistamisen kannalta. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän alueella toimivat muistihoitajat muodostavat ydinryhmän muistisairaiden hoidossa, joten heidän ammattitaitonsa ja työmotivaationsa ylläpito on koettu tärkeäksi. PHKS:ssa toimiva muistisairaanhoitaja sekä Pääskyhankkeen ja Päijät-Hämeen Muistiyhdistyksen työntekijät pitävät yhteistyössä yllä alueen muistihoitajien verkostoa järjestämällä säännöllisesti kahdesti vuodessa tapaamis- ja koulutusiltapäiviä. Tapaamisissa pidetään luentoja ja informoidaan ajankohtaisista asioista, tuodaan esiin hyväksi havaittuja toimintamalleja sekä keskustellaan ongelmista vastaanottotoiminnassa ja mietitään yhdessä ratkaisuja niihin. Näin voidaan hyödyntää nopeasti ja tehokkaasti hyviä hoitokäytäntöjä koko maakunnan alueella. Muistihoitajat ovat myös kokeilleet uusia toimintatapoja käytännössä ennen niiden yleisempää käyttöön ottoa. Näin he ovat tuottaneet arvokasta kokemusperäistä tietoa toiminnan kehittämiseen ja samalla saaneet mahdollisuuden vaikuttaa omaan työhönsä. Verkostoitumisen myötä tapahtuneesta eri kunnissa ja sektoreilla toimivien henkilöiden tutustumisesta on todettu olevan hyötyä myös määräaikaisten asiantuntijaryhmien perustamisessa. Kun tekijät ovat tiedossa ja yhteistyötä on tehty aiemminkin, on helppo muodostaa sopiva työryhmä kulloisenkin tilanteen mukaan. Tästä esimerkkinä voidaan mainita 4

asiantuntijatyöryhmä, jonka työn tuloksena alueelle saatiin käyttöön muistipotilaan kuntoutussuunnitelma. 1.2.4 Päijät-Hämeen PÄTEVÄ -hanke Väli-Suomen Ikäkaste hanke on saanut kahden vuoden jatkorahoituksen valtion Kasteohjelmasta 1.11.2011 alkaen. Hankkeessa on Päijät-Hämeestä mukana yhtenä osahankkeena PÄTEVÄ -hanke, joka jatkaa Pääsky-hankkeessa tehtyä työtä. Hankkeeseen osallistuvat kaikki sosiaali- ja terveysyhtymän kunnat ja sitä hallinnoi Lahti. Hankkeen päätavoitteena on ikääntyneiden kotona asumisen mahdollistaminen ja osallisuuden lisääminen. Tähän tavoitteeseen pyritään kolmen pilotin avulla: 1) Kehitetään ikäihmisten tavoitteellista, toimintakykyä ylläpitävää päivätoimintaa sekä geriatrista kuntoutusta, 2) implementoidaan käytäntöön lupaavaa kotona asumista tukevaa teknologiaa sekä 3) selvitetään perhehoidon mahdollisuuksia ja käytön monipuolistamista. 2 GERIATRISEN KESKUKSEN SUUNNITTELUTYÖRYHMÄN TYÖSKENTELY Väestörakenteen jatkuvasti muuttuessa geriatrisen hoidon kustannusten kasvupaineita on alennettava rakenteellisilla ja toimintatapojen uudistuksilla. Näin ollen paine toimivan alueellisen geriatrisen potilaan hoitokokonaisuus järjestelmän luomiseen on suuri. Päijät- Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän geriatrisen toiminnan yhteinen suunnittelu lähti virallisesti käyntiin, kun asia keväällä 2010 kirjattiin yhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon sekä ympäristöterveydenhuollon järjestämissuunnitelmaa koskevaan tarkistukseen. Yhtymä vastaa järjestämissuunnitelman laatimisesta valtuustokausittain ja sen toteutumista arvioidaan vuosittain yhteistyössä alueen kuntien kanssa. Järjestämissuunnitelmassa esitetään koko aluetta koskevia tavoitteita ja strategisia linjauksia palvelujen kehittämiseksi. Valmistelut pohjautuvat erilaisiin analyyseihin väestön palvelujen tarpeesta, palvelujen saatavuudesta, käytöstä, kattavuudesta ja kustannuksista. 2.1 Työryhmän kokoonpano ja koollekutsuminen Lahden kaupungin sosiaali- ja terveystoimialan toimialajohtaja Markku Tervahauta nimesi 16.8.2010 geriatrisen keskuksen työryhmän, jonka puheenjohtajaksi nimettiin Lahden vanhustenpalvelujen ja kuntoutuksen johtaja Ari Kukka. Jäseniksi nimettiin Lahden kaupunginsairaalan muistipoliklinikan osastonlääkäri, geriatrian erikoislääkäri Sirkku Lavonius ja terveydenhoitaja, muistihoitaja Tiina Rantanen, jotka molemmat työskentelevät koko yhtymän alueella toimivassa Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämiskeskushankkeessa. Työryhmään kutsuttiin Päijät-Hämeen keskussairaalan neurologian ylilääkäri, neurologian ja sisätautien erikoislääkäri Liisa Luostarinen, peruspalvelukeskus Aavan koti- ja asumispalvelujen johtaja Anu Olkkonen-Nikula, Heinolan vanhus- ja hoitopalvelujohtaja Riitta West ja vanhustenhuollon ylilääkäri, geriatrian erikoislääkäri Pirjo Peltomäki sekä peruspalvelukeskus Oivan koti- ja asumispalvelujen johtaja Lea Lampi ja apulaisylilääkäri, yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri Taina Sopanen. Ryhmälle annettiin vapaus 5

täydentää itseään tarpeelliseksi katsomillaan asiantuntijoilla. Ensimmäisen kokouksen jälkeen ryhmään kutsuttiin Lahden kaupunginsairaalan johtava ylilääkäri, yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri Merja Valjakka-Heimola ja Päijät-Hämeen Muistiyhdistyksen Muistiluotsi-projektin projektivastaava Eva Koskimaa. Kahteen viimeiseen kokoukseen kutsuttiin mukaan Päijät-Hämeen keskussairaalan psykiatrian tulosaluejohtaja, ylilääkäri, psykiatrian erikoislääkäri Auli Sarikka ja ylilääkäri, yleislääketieteen ja psykiatrian erikoislääkäri Jyrki Joensuu. Viimeiseen kokoukseen osallistui myös Lahden kaupunginsairaalan ylilääkäri, yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri Eeva Kataja. 2.2 Työryhmän työn eteneminen Työryhmä kokoontui kaikkiaan viisi kertaa. Työryhmän jäsenet osallistuivat aktiivisesti kokouksiin. Kokouksista laadittiin muistiot. 2.2.1 Kokous 14.10.2010 Ensimmäisen kokouksen alussa tavoitteeksi asetettiin, että työryhmän työ on valmis vuoden 2011 toukokuun alkuun mennessä. Tilannekartoitukseksi käytiin keskustelua ajatuksista ja odotuksista, joita geriatrisen keskuksen perustamissuunnitelma on herättänyt. Todettiin, että odotuksia tällaiselle toiminnalle on hyvin paljon monella eri taholla. Ydinkysymykseksi nousikin se, mihin raja vedetään, eli mikä on geriatrinen keskus ja mitä sen toimenkuvaan voidaan sisällyttää. Kokouksessa päällimmäisiksi nousseita asioita:! Muistihoitajatoiminnan koordinointi tulisi olla keskuksessa, jolloin sieltä ohjattaisiin käytäntöjä mahdollisimman yhdenmukaiseen ja toimivaan suuntaan.! Palvelujen oston mahdollisuudet keskuksesta! Psykogeriatristen ja hankalasti käytösoireisten hoidon konsultaatio- ja hoitomahdollisuus keskuksen toimintana.! Keskuksen tulisi toimia muistipotilaiden lisäksi myös muiden geriatristen potilaiden palveluketjun osana siten, ettei potilas päätyisi turhaan erikoissairaanhoitoon.! Geriatristen potilaiden preoperatiivinen tutkimus keskuksen toimintana ennen isoa operaatiota! Päihdetaustaisten, nuorella iällä dementoituneiden hoidon järjestämiseen tulisi olla geriatrisia yksiköistä asianmukaisempi paikka.! Yksikön tulisi toimia alueellisten geriatrien tukena.! Keskuksella tulisi olla myös koulutuksellinen rooli osana toimintaa; koordinointi, kehittäminen. Koulutusyhteistyö paikallistason, PHKS:n ja keskuksen kesken, konsultaatiotoiminta! Jäsenneltävä mikä on potilas(asiakas)työn sisältö ja tekemistapa! Keskuksen tulisi vastata aluekohtaisesti tarvittavaan paikallisen tason tuen tarpeeseen. 6

Suomen eri kunnissa on käytössä lukuisia eri malleja ja käytännön toimintatapoja toteuttaa muisti- ja geriatrista poliklinikkatoimintaa. Päätettiin kerätä esimerkkejä näistä seuraavaan kokoukseen pohjaksi suunnittelutyölle. Tehdään myös selvitys kaikista yhtymän alueella olevista geriatri- ja muistihoitajaresursseista. 2.2.2 Kokous 9.12.2010 Käytiin läpi etukäteen työryhmän jäsenille toimitettu yhteenveto tällä hetkellä Päijät- Hämeessä käytössä olevista geriatri- ja muistihoitajaresursseista sekä selvitys geriatristen keskusten ja poliklinikoiden toimintamalliesimerkeistä Suomen 10 suurimman kaupungin, Satakunnan ja Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin sekä Hämeenlinnan osalta. Keskusteltiin aiheesta ja todettiin, että mitään valmista kaavaa ei ole, mutta eri malleista on poimittavissa asioita. Sovittiin, että kaikki työryhmän jäsenet pohtivat! Mitä geriatrinen keskus voisi Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän alueella tarkoittaa, mitä siihen sisältyisi ja millaiset geriatri- ja hoitajaresurssit tulisi olla.! Millaisia yhteistyötoiveita on eri suuntiin.! Yhdistyksen ja julkisen sektorin työnjakoa. Lisäksi Muistiyhdistyksessä tehdään selvitys toiveista ja mahdollisuuksista yhdistyksen ja julkisen sektorin yhteistyön suhteen. Edellä mainituista pohdinnoista tehdään kirjalliset yhteenvedot, jotka toimitetaan työryhmän jäsenille ennen seuraavaa kokousta tutustuttavaksi. 2.2.3 Kokous 4.2.2011 Käytiin edellisessä kokouksessa sovittujen aiheiden mukaan laaditut visiot keskustellen läpi. Visioissa otetaan kantaa myös nykyisten resurssien riittävyyteen sekä keskussairaalan rooliin geriatristen potilaiden hoidossa. Todettiin, että eri kuntien, kuntayhtymien ja yksikköjen edustajien visiot sisältävät kaikki eri mallit ja ajatukset. Kuitenkin vain PHKS:n mallissa on yksi yhteinen keskus, muissa perustana on alueellisen geriatrian malli. Todettiin, että suunniteltaessa paikallisia malleja on erikoislääkäritason toimivuuden ehdoton edellytys yleislääkäritason hoituminen hyvin. Terveyskeskuksissa toimivien lääkäreiden osuuteen muistipotilaiden tutkimusvaiheessa ja seurannassa sekä hoitajan ja lääkärin työnjakoon on kiinnitettävä suunnittelussa erityinen huomio. Väkimäärän huomioiden Lahden malli tulee jonkin verran poikkeamaan pienempien kuntien tai kuntayhtymien toimintamalleista. Heinolan edustajien visioimasta moniammatillisesta yksiköstä keskusteltaessa todettiin, että sen pitäisi olla maakunnallinen, pienemmässä mittakaavassa ei sellaista kannata jär- 7

jestää. Keskusteltiin keskussairaalageriatrian malleista ja toiveista sen suhteen. Erityisesti pohdittiin psykogeriatristen palvelujen saatavuutta ja mahdollisuutta konsultoida TAYS:n psykogeriatrista yksikköä. Tällä hetkellä ei ole tiedossa selkeää kanavaa TAYS:n psykogeriatriseen erikoissairaanhoitoon. Todettiin, että kehittämistyön jatkumisen, yhteistyön toteutumisen sekä toimintojen yhtenäisyyden turvaamiseksi asioita hoitamaan tarvitaan yhteinen koordinaattori, joka pitää yhteistyöverkostoa yllä. Näin jollain on yhteisessä toiminnan kehittämistyössä langat käsissä ja Pääsky-hankkeessa aloitettu työ jatkuu. Keskusteltiin myös mahdollisen konsultoivan vanhussosiaalityöntekijän toimenkuvasta sekä aluegeriatrien keskinäisestä konsultaatiotuesta. Pohdittiin mikä on jatkossa paikallisen muistiyhdistyksen rooli geriatrisessa toiminnassa; tuleeko sen toiminnan olla vahvemmin integroitu kunnallisen sektorin toimintaan. Vuoden 2011 jälkeen yhdistyksellä tulee todennäköisesti olemaan ongelmia rahoituksen saamisessa sopeutumisvalmennuskursseihin. Tällä hetkellä kursseja on järjestetty kolmipäiväisinä leirikeskuksessa kahdesti vuodessa, kurssilla on ollut 10 sairastunutta ja jokaisella omainen mukana eli mahdollisuus sopeutumisvalmennukseen tätä kautta on pystytty tarjoamaan koko maakunnan alueella yhteensä 20 sairastuneelle. Todettiin, että tarve toiminnan piiriin pääsyyn on niin suuri, että sopeutumisvalmennuksen ohjelmasta olisi syytä tehdä nykyistä kevyempi ja tämän myötä edullisempi versio, jotta se voitaisi mahdollistaa nykyistä useammalle. Näin etenkin iäkkäänä sairastuneille, varhain sairastuneille varmasti nykyisen kaltainen kurssi olisi jatkossakin paikallaan. Kurssit voisi järjestää päivätapaamisina ja niiden järjestelyissä voisi tehdä nykyistä vahvemmin yhteistyötä kunnallisen sektorin ja yhdistyksen kesken. Sovittiin, että seuraavaan kokoukseen kartoitetaan alueellisten yksiköiden resurssien lisäystarve ja selvitetään yhdistyksen roolin nykyistä vahvempaa integroitumista kuntasektoriin. Selvitetään myös PHKS:n ja TAYS:n kanta Päijät-Hämeen alueen psykogeriatrisen erikoissairaanhoidon tarpeeseen vastaamiseen sekä laaditaan taulukko, jossa on kunnittain tai kuntayhtymittäin tiedot nykyisistä muistihoitaja- ja geriatriresursseita sekä esitykset mahdollisesta lisäystarpeesta (Liite 3). Lisäksi Muistiyhdistyksessä laaditaan suunnitelma sopeutumisvalmennuskurssien kevennetystä mallista, jossa huomioidaan yhteistyö yhdistyksen ja kuntasektorin kesken. 2.2.4 Kokous 17.3.2011 Aiemmissa työryhmän kokouksissa on useita kertoja noussut esiin vaikeasti käytöshäiriöisten muistipotilaiden ja esim. aivovammapotilaiden hoito. Tästä syystä kokoukseen oli kutsuttu mukaan Auli Sarikka ja Jyrki Joensuu, jotka kertoivat Phsotey:n sairaalapsykiatrian tilanteesta. PHKS:aan ei nykyisellään pystytä osastopaikkoja lisäämään näitä potilaita varten. TAYS:sta saadun tiedon mukaan sieltä voi saada apua tarvittaessa, kunhan tarkemmista yksityiskohdista sovitaan. Aihe herätti runsaasti keskustelua ja suunnitelmaan päätettiin liittää esitys maakunnallisesta, perusterveydenhuollossa toimivasta yksiköstä, jossa hoidetaan erityisen haastavia poti- 8

lasryhmiä. Tähän nykyisten alueellisten yksiköiden tukena toimivaan yksikköön sijoittuvat haasteelliset psykogeriatriset potilaat sekä esim. päihteiden käytön tai aivovamman seurauksena dementoituneet tai muuten haastavasti käyttäytyvät nuoremmat potilaat. Yksikön ja PHKS:n välillä on mahdollista sopia yhteistyöstä esim. jalkautuvan konsultaation muodossa. Lisäksi käytiin läpi Muistiyhdistyksen esitys sopeutumisvalmennuskurssista laaditusta kevennetystä versiosta, ns. Avo-Sova-kurssimallista ja keskusteltiin siitä. Ryhmät pyritään aloittamaan vuonna 2012 kokeiluna. 2.2.5 Kokous 2.5.2011 Käytiin läpi ja viimeisteltiin valmistunutta raporttia. Sovittiin tarkennuksista, jotka tehdään ennen lopullisen esityksen toimittamista eteenpäin. 2.3 Työryhmän jäsenten laatimat visiot alueellisesta geriatrisesta toiminnasta Työryhmän jäsenet laativat edustamansa peruspalvelukeskuksen tai kunnan vision siitä, millaisena heidän näkökulmastaan geriatrinen keskus olisi toimiva. Lahden kaupungin osalta ei erillistä visiota geriatrisesta keskuksesta tehty, koska alkuperäinen suunnittelun lähtökohta oli, että suunnitellaan mahdollisesti Lahteen sijoittuvaa yhteistä alueellista yksikköä. Näin ollen Lahdessa laaditaan suunnitelmat sen jälkeen, kun yhteistyön mallista on saatu päätöksiä aikaan. 2.3.1 Peruspalvelukeskus Oiva Oivan edustajien visiossa aluegeriatrit toimivat perusterveydenhuollossa omissa kuntayksiköissään (perusterveydenhuollon erikoislääkäreinä) vahvistaen sen roolia ikääntyneiden asiakkaiden hoidossa ja huolehtien yli 75v (yli 65v?) ikäisten muistipoliklinikkatoiminnasta ja geriatrisista ongelmatapauksista (esim. lääkitysarviot). Geriatrinen keskus on tässä ajatusmallissa geriatrien ja muistihoitajien (sekä vanhus-sosiaalityöntekijäin?) alueellinen yhteistyöelin, joka kokoontuu säännöllisin väliajoin pohtimaan pulmallisia asioita ja vanhusten hoidon kehittämiseksi tarvittavia toimenpiteitä koko sosiaali- ja terveysyhtymän alueella. Tavoitteena on yhtenäiset hoito- ja diagnostiikkakäytännöt ja sujuva konsultaatioreitti keskussairaalan neurologian poliklinikan muistipoliklinikkaan ja muihin aluegeriatrisiin yksiköihin. Oivan edustajien toiveena on, että ei lisätä hoidon porrastusta erillisellä organisaatiolla. 2.3.2 Peruspalvelukeskus Aava Aavan edustajien visiossa alueelliselta keskukselta toivotaan:! Toimintaa tutkimusyksikkönä! Erityisosaamista vaativaa yksikköä 9

vaikeat käytöshäiriöiset dementikot, nuoret päänsä loukanneet, samalla mahdollinen arviointiyksikkö (lääkityksen tarkistaminen / kokonaisarviointi)! Geriatrista konsultaatiota! Peruspalvelukeskuksissa työskentelevien lääkäreiden tukea! Sähköistä konsultaatiomahdollisuutta esim. geriatrin sijaistamisessa! Muistihoitajien ja koordinaattoreiden tukiverkostoa! Koulutuskeskusta? 2.3.3 Heinola Heinolan edustajien visiossa alueellinen geriatrinen keskus sijaitsee Lahdessa, mahdollisesti keskussairaalan kupeessa (tutkimusmahdollisuudet). Keskuksessa työskentelee geriatri, psykiatri/psykogeriatri, neurologi, neuropsykologi, muistikoordinaattori, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, puheterapeutti. Samassa tilassa toimii myös järjestöjen työntekijä (omaisten ohjaus) ja Palvelu-Santran työntekijä. Heinolasta ei katsota olevan mahdollista irrottaa resursseja yksikköön, koska oma geriatri ja muistihoitaja työllistyvät täysin Heinolassa. Mahdollisesti geriatrin ja muistihoitajan sijaistamistarvetta voi olla erityisen pitkissä poissaoloissa. Muistihoitajan vertaistukea tarvitaan. Keskuksen mahdollisia toimintatapoja:! Tutkimustiedon läpikäyminen, henkilökunnan ohjaus, neuvonta, koulutus! Tutkimusyksikkö! Erityisosaamista vaativa tilapäinen hoitoyksikkö (tarvitaan vielä erikseen alueellinen asumisyksikkö esim. muistihäiriöisille päihdeasiakkaille)! Lääkityksen tarkistaminen (esim. ikääntyneet skitsofreenikot), kokonaisvaltainen arviointi! Preoperatiivinen geriatrinen konsultaatio! Sähköinen konsultaatiomahdollisuus esim. geriatrin sijaistamisessa 2.3.4 Päijät-Hämeen keskussairaala Keskussairaalan visiossa geriatrinen keskus on geriatrikeskittymä, josta käsin huolehditaan koko sote-alueen geriatrisen palvelun järjestämisestä. Pienissä kunnissa on tarvetta vain osa-aikaiselle geriatrille, sama geriatri voi huolehtia useamman kunnan geriatrisesta toiminnasta. Geriatrinen keskittymä on vetovoimaisempi työyhteisö kuin yksittäinen geriatrin toimi kunnassa. Osaamiskeskuksessa tiedon jakaminen ja hyvien toimintamallien siirtäminen geriatrilta toiselle luovat edellytykset toiminnan kehittämiselle vastaamaan ikääntyvän väestömme tulevaisuuden tarpeita. Työnkuvaan saadaan vaihtelua, kun on eri toimipisteitä, joissa geriatrit voivat toimia ennalta suunnitellun työnkierron mukaisesti näin halutessaan. Sijaistukset sovitaan etukäteen. Lasketaan palveluntarve alueella ja jyvitetään geriatrit tämän mukaan tasapuolisesti eri kuntiin 10

Tällä hetkellä alueemme geriatrit huolehtivat lähinnä muistisairaista, tulevaisuudessa toimintaa on laajennettava koskemaan myös muita geriatrisia potilasryhmiä. Erikoistuvien lääkäreiden koulutusympäristönä geriatrinen keskus antaa hyvät mahdollisuudet. Sovitaan etukäteen yliopiston kanssa koulutusyhteistyöstä ja tutkimusyhteistyöstä. Geriatriaan erikoistuva voi saada geriatrian alan palvelua LKS:n vuodeosastolla sekä geriatrisella avohoidon pkl:lla (muisti pkl ja geriatrian pkl) geriatrin ohjauksessa. 2.4 Työryhmän jäsenten laatimat visiot keskussairaalan geriatrisen roolin vahvistamisesta Keskussairaalan edustajan laatimassa visiossa keskussairaalageriatria työllistäisi 1-2 geriatria.! Geriatrian pkl toiminta preoperatiivinengeriatrinen arviointi riskipotilaille (monilääkitys, kognitiiviset ongelmat yli 75-v (80v) lähetepotilaat (huimaus, muut yleisoireet, liikunnan ongelmat, hauraus-raihnaus) nykyisin neurologian ja sisätautien erikoisaloilla neurologian pkl:lla voidaan tehdä geriatristen potilaiden liquor tutkimukset ja järjestetään geriatriaan erikoistuville neurologian reunakoulutusjaksot! Geriatrian asiantuntijarooli yhteispäivystyksen toiminnan käynnistämisvaihe, prosesseissa vanhusten huomioinnin erityiskysymykset hoitotyön ohjaus, pyritään välttämään kroonistuminen vuodepotilaaksi alueellisen geriatrian koulutuksen suunnittelu ja koordinointi! Vuodeosastotoiminta osastokonsultaatiot vuodeosastoille tarkkailun / päivystysosaston geriatriset konsultaatiot Oivan edustajien visiossa keskussairaalan neurologian poliklinikalle perustetaan omat muistipoliklinikan neurologin ja geriatrin virat. Poliklinikalla tutkitaan alle 75-vuotiaiden muistisairauksia, sekä tarjotaan hyvin varhaisten muistisairauksien diagnosointia ja harvinaisempia konetutkimuksia sekä tarvittavat likvor- ja neuropsykologiset laajat lisäselvittelyt, joita ei alueiden muistipoliklinikalla saada. 11

3 TYÖRYHMÄN ESITYS GERIATRISEN TOIMINNAN JÄRJESTÄMISESTÄ PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- JA TERVEYSYHTYMÄN KUNNISSA Tähän esitykseen on koottu ne asiat, jotka työryhmä nosti esiin edellisessä osiossa kuvatuista visioista ja yhdessä päätti ottaa mukaan alueellisen geriatrisen toiminnan toteuttamissuunnitelmaan. Kun alueellista geriatrista keskusta alun perin alettiin suunnitella, ajatuksena oli, että alueen nykyiset geriatrisen hoidon käytännöt muuttuisivat ja luotaisiin aivan uusi toimintamalli. Työryhmän jäsenten laatimien visioiden perusteella kävi kuitenkin ilmi, että geriatrinen keskus nähdään tällä hetkellä ennen kaikkea asiantuntijakeskittymänä ja yhteistyömallina, ei yhtenä käytännön työtä tekevänä keskuksena. Muutostarve kohdentuu pitkälti paikallisiin käytäntöihin, ja toimenpiteiden suunnittelu ja esittäminen päättäjille tapahtuu sisäisesti kunnissa ja kuntayhtymissä. Työryhmässä kuitenkin korostettiin, että on tärkeää luoda yhtenäiset periaatteet ja toimintamallit koko Phsotey:n alueelle. Toimenpide-ehdotuksina työryhmä tuo esiin resurssilisäykset aluegeriatriaan, geriatrisen toiminnan aloittamisen erikoissairaanhoidossa sekä erityisen haastavien potilasryhmien hoitoon erikoistuneen yksikön perustamisen. Esitykseen on liitetty myös ehdotus geriatrisen toiminnan alueellisen koordinoinnin ja kehittämisen järjestämisestä sekä suunnitelmat geriatrien konsultaatioista ja lomajärjestelyistä ja erikoistuvien lääkäreiden koulutusohjelmasta. Lisäksi ehdotetaan muistisairaille ja heidän omaisilleen suunnattujen sopeutumisvalmennuskurssien järjestämistä yhteistyössä 3. sektorin kanssa sekä ensitietopäivien järjestämistä paikallisesti. Vielä tuodaan esiin huoli vanhusten sosiaalisen tuen palvelujen puuttumisesta yhtymän alueella ja tehdään esitys vanhussosiaalityön vahvistamisesta. Suunnitelma on nyt laadittu tältä pohjalta, mutta työryhmä on sitä mieltä, että alkuvuonna 2013 arvioidaan geriatrisen hoidon toteutuminen ja mietitään onko toimintojen yhdistämistä kuitenkin syytä tehdä laajemmin kuin tässä esityksessä tehdään. 3.1 Paikallisten geriatristen ja muistipoliklinikoiden eli aluegeriatrian kehittäminen ja geriatrisen toiminnan käynnistäminen erikoissairaanhoidossa. Geriatrisen keskuksen suunnittelussa alun perin lähdettiin miettimään perusterveydenhuollon tasolla tapahtuvaa geriatrista tutkimusta ja hoitoa. Suunnittelun edetessä esiin nousi myös keskussairaalatason geriatrisen toiminnan käynnistämisen tarve, mihin liittyvät visiot tuodaan tässä yhteydessä myös esiin. Joka tapauksessa todetaan, että toimiva perusterveydenhuolto on perustana sille, että aluegeriatrien ja keskussairaalan poliklinikoiden kautta potilaiden hoito järjestyy. Muistihoitajien resurssin lisäys ja tehtävien keskittäminen kokoaikaisille muistihoitajille on vuosien mittaan ollut yhtymän alueella tärkeä kehittämisen kohde geriatriresurssien lisäämisen ohella. Eri suosituksissa on laskettu, että pelkästään muistipotilaita varten kunnissa tulisi olla yhden kokoaikaisen muistihoitajan resurssi 15 000-25 000 asukasta kohden riippuen väestön ikärakenteesta, välimatkoista kotikäynneille yms. Samalla asukaspohjalla tulisi muistipotilaiden diagnostista vastaanottoa varten varata geriatrin työpanosta 12

vähintään yksi päivä viikossa. Tämä sisältää siis muistipotilaiden diagnostisen vastaanoton, ei muiden geriatristen potilaiden tutkimusta ja hoitoa. Lähtökohtaisesti tilanne yhtenäisen toiminnan kannalta koko Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän alueella on hyvä, koska kehittämistoimintaa on viety jo pitkään erilaisin hankkeiden turvin yhtenäiseen suuntaan ja ajatus prosessien kulusta on yhteinen. Suurimpana ongelmana paikallisten toimintojen kehittämisessä on resurssien puute lähes kauttaaltaan koko maakunnassa. Työryhmä kokosi yhteen resurssien lisäystarpeet kunnittain ja kuntayhtymittäin. Lisäysesitykset ovat toiveita, joilla yritetään vaikuttaa lakien säätämien asioiden hoitumiseen. Tavoitteena on resurssien mitoittaminen sellaisiksi, että iäkkäiden itsenäistä pärjäämistä saadaan jatkettua. On siis kyse inhimillisestä, toiminnallistaloudellisesti järkevästä panostamisesta. 3.1.1 Peruspalvelukeskus Oiva Oivassa on yksi kokoaikainen muistihoitaja, jonka perusvastuualueena on Hollola. Lisäksi hän hoitaa Hämeenkosken ja Kärkölän potilaiden diagnoosin jälkeiset ensimmäiset kontrollikäynnit sekä toimii koko Oivan alueen toimintaa koordinoivana henkilönä. Hämeenkoskella ja Kärkölässä sekä Padasjoella ja Asikkalassa on omat osa-aikaiset muistihoitajat, jotka tekevät tätä työtä muun työn ohessa. Heidän yhteenlaskettu muistihoitajan työpanos on noin puolikas kokoaikaisesta. Oivaan palkattiin oma geriatri syksyllä 2010, hän tekee 70% työajasta geriatrista työtä Hollola-Hämeenkoski-Kärkölä alueella. Padasjoen ja Asikkalan muistipotilaat hoidetaan maksusitoumuksella yksityisillä lääkäriasemilla. Oivan edustajien esitys on, että nyt heillä olevan geriatrin lisäksi tarvitaan toinen geriatri vastaanottotyöhön (Asikkala-Padasjoki) ja geriatrityöpanosta vuodeosastotyöhön. Vastaanotolla tarvitaan lisäksi geriatrin työpareiksi 2 muistihoitajaa, vanhussosiaalityöntekijä ja fysioterapeutti (Noin 20 000 asukasta kohden 1 geriatri, 2 muistihoitajaa + vanhussosiaalityöntekijä ja fysioterapeutti). Tässä paikallisessa suunnitelmassa geriatri huolehtii geriatristen ongelmapotilaiden ja muistisairaiden vastaanotosta. Potilaat tulevat omalääkärin lähetteellä. Lisäksi geriatrilla ja muistihoitajilla on koulutus- ja kehittämistyötä. Geriatri tekee ylikiertoja yleislääketieteen vuodeosastoilla. Geriatrisille kuntoutuspotilaille ja dementiayksikölle on oma osasto, jossa geriatri toimii lääkärinä/ylikiertäjänä. Geriatri on mukana myös SAS- palavereissa. 3.1.2 Peruspalvelukeskus Aava Aavassa on kaksi kokoaikaista muistihoitajaa (1 Nastolan-Iitin alueella ja 1 Orimattilan seudulla) sekä yksi muistihoitaja 50%:n työajalla (Sysmä-Hartola). Kuntayhtymällä on yhteinen erillisellä sopimuksella ostettu geriatrin työpanos, joka on yhteensä 8 pv/kk jaettuna alueen seitsemän kunnan kesken. Aavassa aiotaan esittää yhden oman geriatrin viran sekä kahden muistikoordinaattorin toimen perustamista mahdollisimman pian. Peruslähtökohtana toiminnassa pidetään sitä, 13

että geriatri työskentelee perusterveydenhuollossa erikoislääkärinä ja työpanos kohdentuu muistipoliklinikkaan sekä geriatriseen konsultaatiotoimintaan. 3.1.3 Heinola Heinolassa on yhden kokoaikaisen muistihoitajan resurssi, jonka käytännössä puolittaa kaksi muuten vuodeosastotyössä olevaa hoitajaa. Keväästä 2009 lähtien Heinolassa on työskennellyt oma geriatri, joka kaupungin omana toimintana hoitaa mm. muistipotilaiden vastaanottoa. Heinolan edustajien kokemuksen mukaan heillä on nyt hyvä tehtäväjako geriatristen potilaiden hoitamisessa: geriatri konsultoi, terveyskeskuslääkärin vastuulla on kokonaishoito ja jatkohoito sairauksien osalta, muistihoitajalla on yhdyshenkilön rooli, muistihäiriösairauden etenemisen seuranta ja sairaudesta aiheutuva hoivan ja avun tarpeeseen vastaaminen, ohjaus ja neuvonta sekä tarvittaessa asiakkaan ohjaus eteenpäin. Jatkossa muistihoitajan tehtävät keskitetään yhdelle kokoaikaiselle muistihoitajalle. 3.1.4 Lahti Lahdessa toimii yksi kokoaikainen muistihoitaja kotihoidossa ja lisäksi kahdeksan muuta hoitajaa tekee muistihoitajan töitä muun sairaanhoitajan toimen ohessa yhteensä kahden kokoaikaisen hoitajan työpanoksen verran. Muistipoliklinikalla työskentelee yksi geriatri puolella työajalla ja lisäksi yhden geriatrin työpanosta ostetaan 10-20 % verran kokonaistyöajasta. Muuta geriatriresurssia ei muistipoliklinikalla ole käytössä. Kaupunginsairaalan johtava ylilääkäri on geriatri ja lisäksi keväällä ylilääkärin virkaan valittu lääkäri on geriatri. Kaikkien muistihoitajien vastaanotot on keskitetty fyysisesti samaan paikkaan kaupunginsairaalan geriatrin ja muistihoitajan vastaanoton kanssa. Terveyskeskuslääkärit työskentelevät omilla terveysasemilla eikä toimintojen järjestelyyn ole viime vuosina tehty mitään organisatorisia muutoksia. Terveysasemien muistihoitajat tulevat keskitetylle muistipoliklinikalle pitämään oman alueensa muistivastaanottoa alueilla määritellyn resursoinnin mukaisesti. Tämä resursointi jakaantuu hyvin epätasaisesti eri terveysasemilla ollen toisella asemalla jopa kolminkertainen vähiten resurssia tarjoavaan asemaan verrattuna. Lahdessa esitetään osa-aikaisesti muistihoitajan töitä tekevien hoitajien tehtävien keskittämistä kokoaikaisille muistihoitajille sekä resurssin lisäystä siten, että Lahdessa toimii vuoden 2012 alusta lähtien viisi kokoaikaista muistihoitajaa. Lisäksi esitetään geriatrisen toiminnan koordinaattorin toimen ja yhden kokoaikaisen geriatrin viran lisäystä Lahteen suunniteltuun kaupungin paikalliseen geriatriseen keskukseen. Asia on esitelty kaupunginhallitukselle 1/2011, jatkossa siihen otetaan kantaa vuoden 2012 talousarvion laadinnan yhteydessä. 3.1.5 Päijät-Hämeen keskussairaala Geriatrisen osaamisen tarve kasvaa kaikkialla terveydenhuoltojärjestelmässä väestön ikääntyessä. Ikä sinänsä ei yleensä ole hoitoratkaisujen peruste, joten yhä iäkkäämmät ih- 14

miset saavat erikoissairaanhoitoon kuuluvia hoitoja. Vanhus sairastuu usein päivystysaikaan ja hänen vointinsa heikkenee nopeasti, ja tilanteen asianmukaisessa arvioinnissa vaaditaan sekä erityisosaamista että tutkimusresursseja. On tärkeää, että ikäihmisten hoidontarve ja hoitomahdollisuudet arvioidaan moniulotteisesti ennen kaikkea ennusteen ja kuntoutumismahdollisuuksien kannalta. Työryhmän mielestä geriatrista osaamista tarvitaan myös erikoissairaanhoidossa, joskin toimiva perusterveydenhuolto ja aluegeriatria sekä aito yhteistyö geriatrien välillä ovat geriatrisen hoidon pohja. Erikoissairaanhoidon geriatrin työnkuvaan kuuluu mm. polikliininen toimina (ns. geriatrinen poliklinikka ja osin muistipoliklinikka), osastokonsultaatiot eri erikoisaloille (esim. lonkkamurtumapotilaiden jatkohoito ja muu ortogeriatrinen yhteistyö, akuuttien sekavuustilojen ja monilääkityksen arviointi) sekä osallistuminen kehittämis- ja koulutustoimintaan sekä geriatriaan erikoistuvien lääkärien kouluttamiseen. Geriatrinen kuntoutus pitää aloittaa jo päivystyksessä, ja tämän sisäistäminen vaatii ennen kaikkea asennemuutosta. Yhteispäivystyskeskuksen suunnittelu etenee yhtymän alueella samanaikaisesti geriatrisen toiminnan suunnittelutyön kanssa. 3.1.6 Toimintojen koordinointi ja kehittäminen Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämisyksikkö ja -keskus hankkeissa on koko toiminnan ajan seurattu ja kehitetty muistipotilaiden tutkimuksiin, hoitoon, seurantaan ja kuntoutukseen liittyviä asioita Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän kunnissa. Heti ensimmäisen hankeosion alussa vuoden 2008 tammikuussa tehtiin kartoitus, missä selvitettiin muistipotilaiden hoitoprosessin toteutumista yhtymän kunnissa sekä pohdittiin kartoituksessa esiin tulleiden ongelmien ratkaisumahdollisuuksia. Sen jälkeen tilannekartoituksia on tehty kevään 2009 ja 2010 tilanteesta. Kuluvan kevään 2011 kartoitus on vielä kesken. Tilanteiden seuranta, olemassa olevien hyvien käytäntöjen vahvistaminen, ongelmakohtien esiin nostaminen ja kehittämiskohteiden kartoittaminen sekä alueen ammattilaisten verkostojen ylläpito on tärkeää jatkossakin. Pääsky-hankkeen ensimmäisen vaiheen suunnittelussa hankkeen päätavoitteeksi asetettiin, että hankkeen päättyessä kehittämistoiminta on vakiintunut käytännöksi, jossa koordinoidaan muistisairauksiin liittyvää koulutusta ja kehittämistyötä yhtymän alueella. Näin ollen hankkeen päättyessä 31.10.2011 toiminnan käytäntöön jalkauttamisen on tapahduttava suunnitellusti, ettei se jää kokonaan tekemättä. On tärkeää, että yhteistyön ylläpitämisestä vastaavaksi on nimetty tietty henkilö. Toiminnan koordinoinnissa keskeisiä ovat:! Laaja-alaisen yhteistyöverkoston luominen ja ylläpitäminen! Tehdyn kehittämistyön kokoaminen ja välittäminen toimijoille! Uusien ja jo olemassa olevien asiakastyön muotojen kehittäminen! Vertaistuen organisointi oman sektorin henkilöstölle! Koulutustarpeiden tunnistaminen ja kokoaminen sekä niiden välittäminen koulutuksen tuottajille 15