Alkuperäistutkimus Käden pakotettu käyttö lupaava aivohalvauspotilaiden kuntoutusmuoto Juhani Sivenius, Kauko Pitkänen, Sinikka Peurala ja Ina M. Tarkka Käden pakotetun käytön ohjelma on uusi kuntoutusmenetelmä. Tämän tutkimuksen tarkoitus on ollut tutkia menetelmän tehokkuutta kroonisilla aivohalvauspotilailla, joille on jäänyt yläraajaan käden normaalin käytön pysyvästi estävä vamma. Kuntoutusohjelmassa potilaan koko huomio ja ponnistukset kohdennetaan vammautuneeseen yläraajaan. Kättä harjoitetaan monipuolisesti ennalta suunnitelluin ohjatuin harjoituksin kokopäivätoimisesti kahden viikon ajan. Tutkimukseen hyväksyttiin 33 potilasta, joille tehtiin harjoitusjaksoa edeltävä alkutesti ja jakson jälkeen lopputesti. Käden toimintakyky parani heillä merkitsevästi. Potilaista 16 osallistui perustason mittaukseen kaksi viikkoa ennen harjoitusohjelmaa ja seurantatestaukseen kolme kuukautta hoitojakson päättymisen jälkeen. Kahden viikon harjoittelujakson jälkeen tehtävistä suoriutuminen nopeutui siten, että testin suorittamiseen kulunut aika puolittui. Myös toimintakyky parani yleensä merkitsevästi, samoin kuin liikesuorituksen laadukkuus. Mikä parasta harjoitusjakson vaikutukset olivat säilyneet kolmen kuukauden seurantamittauksen mukaan ja toimintakyky oli jopa hieman parantunut. Kuntoutus vaikuttaa nykytietämyksen mukaan aivojen plastisuuteen. Tämä liittyy aivojen ja hermoverkostojen uudelleen organisoitumiseen toistettujen tehtävien ja suoritusten vaikutuksesta (Nudo ym. 1996c, Johansson 2000). Uudet aivoalueet aktivoituvat, kun esimerkiksi»kuntoutunutta» kättä käytetään. Tunnetuilla kuntoutusmuodoilla voidaan vaikuttaa tähän uudelleen järjestymiseen, ja myös uusia menetelmiä kehitetään. Tutkimukset koe-eläimillä ja ihmisillä ovat aivan viime aikoina antaneet uutta tietoa, joka auttaa ymmärtämään kuntoutumista ja kuntoutushoitojen vaikutuksia, mutta selvittämättömiä asioita on runsaasti jäljellä. Kuvantamistutkimuksissa (PET ja toiminnallinen magneettikuvaus) on todettu, että aivoinfarktista toipuneilla henkilöillä tietyt aivojen motoriset rakenteet aktivoituvat molemmin puolin, kun sairastuneen puolen kättä käytetään (Frackowiack 1999). Erityisesti solutason löydökset, kuten hermokasvutekijöiden vilkas toimintakyky vielä lapsuusiän jälkeen, hermojen versomiskyky ja uusien synapsien syntyminen ovat saaneet tutkijat vakuuttumaan aikuisen keskushermoston regeneraatio- ja reorganisaatiokyvystä. Aivojen dynaamista reorganisaatiota vaurion jälkeen nimitetään usein plastisuudeksi. Apinoilla ja ihmisillä tehdyt tutkimukset ovat antaneet aihetta olettaa, että kuntoutumisen yhteydessä todettu motoristen vastaavuusalueiden laajeneminen tehokkaan harjoittelun yhteydessä johtuu adaptiivisista mekanismeista, joihin voidaan vaikuttaa tehokkaalla kuntoutuksella ja mahdollisesti lääkkeillä (Seitz ja Freund 1997, Johansson 2000). Kuitenkin useat tutkimukset ovat osoittaneet, että raajo- Duodecim 2002;118:1021 6 1021
jen motorisen toipumisen edellytyksenä on se, että osa pyramidaaliradasta jää vahingoittumattomaksi. Viime vuosien aikana on esitelty uusia menetelmiä, jotka perustuvat sairastuneen raajan käytön lisäämiseen ja liikelaajuuden kasvattamiseen toistoliikkeiden avulla. Erityisen merkittäviä niistä ovat ns. käden pakotetun käytön ohjelmat (Taub ym. 1993, Miltner ym. 1999) ja juoksumattokuntoutus, jossa kehon painoa vähennetään tukiliivein (Hesse ym. 1995, Visintin ym. 1998). Molemmista menetelmistä on saatu lupaavia tuloksia yksittäisissä tutkimuksissa. Tässä artikkelissa kuvataan käden pakotetun käytön kuntoutusmenetelmä ja siitä omassa aineistossamme saadut kokemukset, jotka ovat ensimmäiset Suomessa. Käden pakotettu käyttö Käden pakotettu käyttö on uusi neurologinen kuntoutusmenetelmä, josta on tähän mennessä kertynyt kokemuksia lähinnä aivohalvauspotilaiden osalta. Sen perusajatus syntyi lähes vahingossa apinoiden perifeeristä deafferentaatiota tutkineessa yhdysvaltalaisessa laboratoriossa. Siellä havaittiin, että pakkotilanteessa eläin yllättäen pystyikin käyttämään kokeellisesti deafferentoitunutta raajaansa (Taub 1980). Tästä rohkaistuneena tutkijat päättelivät, että ihmisen lievän hemipareesin taustalla saattaisi osaksi vaikuttaa myös samainen»learned nonuse» eli opittu käyttämättömyys ja että sopivan harjoittelun jälkeen aivohalvauspotilaat saattaisivat kyetä hyödyntämään latenttia motorista valmiuttaan. Aivohalvauksen jälkeen vammautunut käsi jää usein vähemmälle huomiolle kuntoutuksen kohdistuessa kävelyharjoituksiin. Toisaalta potilas usein ryhtyy käyttämään yleensä tervettä kättään, jolloin sairaan käden käyttö ja siihen liittyvä aivojen stimulaatio käyvät niukaksi. Tällöin puhutaan opitusta käyttämättömyydestä. Potilaan todetessa, ettei käsi toimi, hän alkaa käyttää yhä enemmän toimivaa kättään. Näin raajan toimintakyky ja lihasvoima heikkenevät ja raaja jää toimintakyvyttömäksi tai vain huonosti toimivaksi. Usein aivohalvauspotilaat pystyvät testitilanteessa käyttämään pareettista raajaansa jossain määrin mutta eivät käytä sitä lainkaan arkielämässä. Käden pakotetun käytön tavoitteena on aktivoida vähäisetkin jäljelle jääneet voimavarat siten, että terveen raajan käyttö estetään ja pareettista raajaa harjoitetaan kokopäivätoimisesti. Terveen raajan käyttö vammautuneen sijasta opitaan ilmeisesti hyvin pian vaurion tapahduttua, ja käyttämättömyydestä pois oppiminen on vaikeaa. Kuntoutusmenetelmä ja potilaat Suomen aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuronissa käytetään käden pakotetun käytön kuntoutusohjelmassa saksalaista Friedrich Schiller -yliopistossa Jenassa sovellettua menetelmää (Liepert ym. 1998, Miltner ym. 1999). Menetelmän alkuperäinen keksijä Taub ja saksalaisen sovellutuksen kehittänyt Miltner työryhmineen ovat todenneet hyvin merkittävää paranemista pareettisen käden motorisissa kyvyissä hyvin eritasoisilla kuntoutusohjelman läpikäyneillä aivohalvauspotilailla (Taub ym. 1996 ja 1998, Miltner ym. 1999). Menetelmällä on saatu erittäin hyviä tuloksia potilailla, joiden raajahalvauksesta on kulunut vuosia. Käden pakotetun käytön ohjelmassa potilaan koko huomio ja ponnistukset kohdistetaan vammautuneeseen yläraajaan. Yläraajaa harjoitetaan monipuolisesti ohjatuin harjoituksin kokopäivätoimisesti (6 7 tuntia päivässä) kahden viikon ajan (kuva 1). Harjoitukset suunnitellaan jokaiselle kuntoutujalle yksilöllisesti, ja ne suoritetaan ohjatusti Neuronissa. Yleensä harjoittelu tapahtuu terapeutin valvonnassa kahden kuntoutujan ryhmissä. Kuntoutusohjelmassa estetään terveen yläraajan käyttö pitämällä sitä kantositeessä (kuva 2) päivittäin vähintään kymmenen tunnin ajan. Potilaan motivoinnilla on terapiassa myös keskeinen sija. Käden pakotetun käytön kuntoutusohjelman on tähän mennessä käynyt läpi Neuronissa 33 kuntoutujaa. Heidän Kuva 1. Potilas suorittaa monipuolisia harjoitteita seitsemän tuntia päivässä kymmenen päivän ajan pareettisella kädellään. 1022 J. Sivenius, ym.
Taulukko 1. Wolfin testin tehtävät. Kuva 2. Potilaan terve käsi on kantositeessä harjoituksen ajan ja suurimman osan vapaa-ajastakin. Kantokotelossa sijaitseva sensori mittaa ajan, jonka käsi on ollut kantositeessä. Tehdään istuen, potilas sivuttain pöytään nähden Kyynärvarren nosto pöydälle Kyynärvarren nosto laatikon päälle Kyynärvarren ojennus pöydällä Kyynärvarren ojennus pöydällä painoa vastaan Tehdään istuen, potilas kohtisuoraan pöytään nähden Kämmenen nosto pöydälle Kämmenen nosto laatikon päälle Painon (0,5 kg) vetäminen kädellä lähemmäksi itseä Tölkin nostaminen pöydältä Kynän nostaminen pöydältä Paperiliittimen nostaminen pöydältä Nappuloiden pinoaminen Korttien kääntäminen Puristusotteen vapauttaminen Avaimen kääntäminen lukossa Pyyheliinan taitteleminen Tehdään seisten Pöydällä olevan korin (paino 1 kg) nostaminen sivulla olevalle tasolle keski-ikänsä on 54,3 v (keskihajonta ±15,1 v) ja taudin kesto keskimäärin 3,5 v (±2,8 v). Halvaus kohdistui oikeaan käteen 20 potilaalla ja vasempaan 13:lla. Heidät on valittu kroonisten aivohalvaus- ja aivovammapotilaiden joukosta. Hoitoon pääsyn edellytyksenä on ollut, että ranteessa ja sormissa on hiukan aktiivista liikettä (sormien ojennusliike vähintään 10 ja ranteen ojennus vähintään 20 ). Poissulkukriteerejä ovat dementia, vaikea afasia, vaikea sydänsairaus tai muu epävakaassa tilassa oleva vaikea sairaus. Kuntoutujien lääkitystä ei tutkimuksen aikana muuteta, eivätkä he saa samanaikaisesti muita terapioita. Yläikärajaa ei ole. Kuntoutujilta odotetaan hyvää harjoittelumotivaatiota ja keskittymiskykyä. Pareettisen käden toimintakyvyn mittarina käytettiin strukturoitua ja validoitua Wolfin testiä (Wolf ym. 1989) (kuva 3), jossa kuntoutuja suorittaa neuvojen mukaan tarkoin määritettyjä motorisia tehtäviä vammautuneella yläraajalla. Suoritukset videoitiin, ja kunkin testauskerran luokitukset teki sama mittaaja. Testissä on 16 tehtävää (taulukko 1), joiden suoritusaika mitataan, ja raajan toimintakyky ja suoritetun liikkeen laatu luokitellaan. Aika mitataan sekunteina, ja toimintakyky ja laatu määritetään asteikolla 0 5. Asteikon käytössä seurataan testin laatijan yksilöityjä ohjeita. Esimerkiksi toimintakyvystä saa kolme pistettä, kun pystyy saattamaan loppuun pyydetyn liikkeen mutta sitä haittaa synergistilihasten huomattava toiminta ja liike syntyy hitaasti tai suurin ponnistuksin. Yläraajan toimintakykytestissä määritetään vielä paino (kg), jonka kuntoutuja pystyy nostamaan edessään olevan laatikon päälle, ja mitataan käden puristusvoima (kg). Testi pyrittiin tekemään kaksi viikkoa ennen harjoitusjaksoa, jakson alussa ja loputtua sekä noin kolmen kuukauden kuluttua jakson päättymisestä. Harjoitusjakson alku- ja lopputestaukset tehtiin kaikille aineiston kuntoutujille. Tutkimukseen valituista potilaista 21:llä oli ollut aivoinfarkti, kortikaalinen 15:llä, subkortikaalinen kolmella ja aivorunkoinfarkti kolmella. Yhdeksällä potilaalla oli ollut aivoverenvuoto, ja kolme potilasta oli saanut aivovamman. Vaikeahko neglect-oire oli yhdellä potilaalla ja kahdella esiintyi lievää vasemman puolen huomioinnin puutetta. Kolmellatoista oli dysfasia. Myös seurantamittauksiin osallistuneiden 13 miehen ja kolmen naisen keski-ikä oli 62 v (±9,2 v). Sairastumisesta oli tässä ryhmässä kulunut keskimäärin 4,1 v (±2,8 v). Heistä seitsemällä (44 %) oli vasemman ja yhdeksällä (56 %) oikean puolen halvaus. Tulokset Kuva 3. Potilas suorittaa motorisen strukturoidun Wolfin testin kaksi viikkoa ennen harjoitusohjelmaa, ohjelman alussa ja lopussa sekä kolmen kuukauden kuluttua. Koko tutkimukseen osallistuneiden 16 kuntoutujan käden toimintakyky, toiminnan nopeus ja toiminnan laatu eivät muuttuneet merkitsevästi ensimmäisen ja toisen mittauskerran välillä (kuva 4). Tämä osoittaa, että potilaiden tila oli stabiili kuntoutusjakson käynnistyessä. Näin ollen kukin potilas toimi tutkimuksessa omana verrokkinaan. Käden pakotettu käyttö lupaava aivohalvauspotilaiden kuntoutusmuoto 1023
Aika (min) 20 15 10 5 0 *** *** *** 1 2 3 4 Testauskerrat Pisteet 5,5 4,5 3,5 2,5 1,5 0,5 0,5 nittujen 16 potilaan ryhmässä. Ennen harjoitusjaksoa Wolfin testiin käytetty keskimääräinen aika oli 5,3 minuuttia (±4 min), ja kuntoutuksen jälkeen vastaava aika oli 3,2 ± 4 minuuttia (p < 0,001). Vastaavasti toimintakyky parani 3,4 ± 1:stä 4,1 ± 1 pisteeseen (p < 0,001), ja laatu parani 3,2 ± 1:stä 3,9 ± 1 pisteeseen (p < 0,001). Taulukossa 2 on esitetty kaikki Wolfin testin 16 muuttujaa ja niiden muutokset harjoituksen seurauksena kaikilla 33 potilaalla. Taulukon keskeinen viesti on, että tehtäviin käytetty aika lyheni merkitsevästi kaikissa osasuorituksissa samoin kuin toimintakyky. Laadun mittauksessa oli kaksi tehtävää (kyynärvarren nostaminen pöydälle ja nappuloiden pinoaminen), joissa ei tapahtunut merkitsevää kohentumista. Aika Toimintakyky Liikkeen laatu Kuva 4. Wolfin testin tulokset: testiin käytetty aika (vasemmalla, min), toimintakyky ja liikkeen laatu (oikealla, pisteet 0,5:stä +5,5:een). Tulokset 16 kuntoutujalta kaksi viikkoa ennen kuntoutusjaksoa, sen alussa ja lopussa sekä kolmen kuukauden kuluttua jakson päättymisestä. Tulokset ovat keskiarvoja ± keskihajonta. *** p < 0.001; kuntoutusjakson lopussa verrattuna alkutilanteeseen. Kahden viikon harjoittelujakson jälkeen testin suorittamiseen kulunut aika lyheni 6,3 minuutista 3,1 minuuttiin (p = 0,009). Samoin paranivat merkitsevästi toimintakyvyn pistearvo 3,2:sta 4,1:een (p < 0,001) ja liikkeen laatu 3,0:sta niin ikään 4,1:een pisteeseen (p < 0,001). Potilaat kykenivät myös nostamaan keskimäärin yhtä kiloa painavamman punnuksen (2,6 vs 3,9 kg) edessään olevan laatikon päälle (p < 0,001). Sen sijaan käden puristusvoima ei muuttunut merkitsevästi (12,0 vs. 13,5 kg, p = 0,76). Harjoitusjakson vaikutusten todettiin säilyneen mittauksessa, joka suoritettiin kolme kuukautta kuntoutusjakson päättymisestä. Toimintakyky oli jopa parantunut hieman (p = 0,055). Kuntoutujat eivät saaneet kotiin lähtiessään mitään harjoitusohjelmaa, ainoastaan kehotuksen käyttää pareettista kättään parhaansa mukaan. Kaikkien 33 potilaan joukossa Wolfin testi antoi samansuuntaiset tulokset kuin edellä mai- Pohdinta Motorisia toimintoja vaurioittavan aivoinfarktin jälkeen aivokuoren motoriset alueet pienenevät lihasheikkoutta vastaavasti (Traversa ym. 1997). Tämä voi johtua hermosolujen haitallisesta uudelleen organisoitumisesta motorisen ratajärjestelmän toimintahäiriön seurauksena. Tämä toimintahäiriö voi puolestaan johtua hermorakenteiden vaurioitumisesta tai olla seurausta halvaantuneen raajan käyttämättömyydestä (Nudo ym. 1996a, 1996b). Haitallisen reorganisoitumisen vastakohtana on myönteinen ilmiö, jota kutsutaan käytöstä aiheutuvaksi kuorikerroksen uudelleen organisoitumiseksi (usedependent cortical reorganisation). Se on seurausta toistetuista harjoituksista, joiden vaikutus on todettu myös terveillä, esimerkiksi pianonsoittajalla ja tenniksenpelaajalla (Jenkins ym. 1990, Recanzone ym. 1992, Elbert ym. 1995, Starr ym. 1998). Itse asiassa oppiminen on solutason tapahtuma, jossa hermoverkot tihenevät ja laajenevat harjoituksen seurauksena. Tätä hyödyllistä hermoverkoston fysiologista uudelleen järjestäytymistä saattaa olla mahdollista hyödyntää aivovauriopotilaiden kuntoutuksessa harjoittamalla tiettyä toimintoa yhä uudelleen ja uudelleen. Käden pakotettu käyttö kuntoutusmuotona pohjautuu ajatukseen, että aivoinfarktin heiken- 1024 J. Sivenius, ym.
Taulukko 2. Wolfin testin (Wolf ym. 1989) suoritusnopeus, toimintakyky ja liikkeen laatu ennen ja jälkeen kahden viikon mittaista harjoitusjaksoa 33 kuntoutuspotilaalla. Aika (s) Toimintakyky (0 5 pistettä) Laatu (0 5 pistettä) Tehtävä Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen (keskiarvo ± SD) (keskiarvo ± SD) (keskiarvo ± SD) Kyynärvarren nosto pöydälle 1,5 ± 0,8 1,3 ± 0,8 2 4,3 ± 0,6 4,6 ± 0,5 3 4,2 ± 0, 7 4,5 ± 0, 8 Kyynärvarren nosto laatikon päälle 6,9 ± 21 2,3 ± 1,8 3 4,0 ± 0,9 4,4 ± 0,6 2 3,8 ± 0,9 4,3 ± 0,6 3 Kyynärvarren ojennus pöydällä 6,3 ± 21 1,9 ± 1,7 2 3,7 ± 1,1 4,2 ± 0,7 3 3,4 ± 1,3 3,0 ± 0,6 3 Kyynärvarren ojennus pöydällä + paino 5,6 ± 21 1,6 ± 1,1 3 3,7 ± 1,1 4,2 ± 0,8 3 3,4 ± 1,1 4,0 ± 0,8 3 Kämmenen nosto pöydälle 1,6 ± 0,8 1,2 ± 0,4 3 3,9 ± 1,0 4,4 ± 0,5 3 3,7 ± 1,0 4,3 ± 0,6 1 Kämmen nosto laatikon päälle 19,9 ± 43 2,6 ± 3,9 3 3,5 ± 1,4 4,3 ± 0,7 3 3,2 ± 1,3 4,0 ± 0,7 3 Painon (0,5 kg) vetäminen pöydällä 20,1 ± 41 6,2 ± 21 2 3,4 ± 1,3 4,2 ± 0,9 3 3,2 ± 1,3 3,9 ± 1,0 3 Tölkin nostaminen 25,8 ± 42 20,6 ± 39 3 3,1 ± 1,4 3,8 ± 1,3 3 2,9 ± 1,4 3,5 ± 1,3 3 Kynän nostaminen 23,1 ± 40 9,1 ± 13 2 3,1 ± 1,3 4,0 ± 1,1 3 3,1 ± 1,4 3,9 ± 1,1 3 Paperiliittimen nostaminen 44,1 ± 50 28,5 ± 42 3 2,7 ± 1,6 3,51 ± 1,4 3 2,6 ± 1,6 3,4 ± 1,5 3 Nappuloiden pinoaminen 38,5 ± 52 28,8 ± 44 3 3,0 ± 1,5 4,0 ± 1,1 3 2,8 ± 1,4 4,7 ± 5,6 Korttien kääntäminen 38,8 ± 38 36,6 ± 42 3 2,9 ± 1,2 3,7 ± 1,2 3 2,6 ± 1,1 3,3 ± 1,1 3 Puristusotteen vapauttaminen 4,3 ± 5,8 1,8 ± 1,3 1 3,5 ± 1,2 4,1 ± 1,0 3 3,2 ± 1,2 3,8 ± 0,9 3 Avaimen kääntäminen 39,3 ± 46 28,4 ± 37 3 2,8 ± 1,5 3,9 ± 1,0 3 2,7 ± 1,4 3,7 ± 1,1 3 Pyyheliinan taitteleminen 17,8 ± 15 12,3 ± 12 3 3,0 ± 1,1 3,8 ± 1,0 3 2,8 ± 1,1 3,6 ± 1,0 3 Korin (1 kg) nostaminen tasolle 12,2 ± 28 4,3 ± 0,6 3 3,5 ± 1,2 4,2 ± 0,9 3 3,3 ± 1,1 3,9 ± 1,0 3 Yhteensä 318 ± 360 192 ± 240 3 3,2 ± 1 4,1 ± 1 3 3,2 ± 2 3,9 ± 1 3 1 p < 0,05; 2 p < 0,01; 3 p < 0,001 tämä yläraaja heikkenee edelleen vähäisen käytön vuoksi. Keskushermostossa vallitsee ankara kilpailu hermosolujen kesken, ja käyttämättömät solut surkastuvat. Ihminen oppii melko nopeasti käyttämään tervettä kättään myös niissä tilanteissa, joissa hän tarvitsi aiemmin molempia käsiään. Vammautuneen käden hyödyntämiseen ei riitä kärsivällisyyttä, ja se ikään kuin unohtuu ja jää minimaaliseen käyttöön. Kuopiossa käytössä oleva menetelmä perustuu kahden viikon harjoitusohjelmaan, jossa kättä kuntoutetaan kymmenen päivän aikana 60 70 tuntia. Terveen käden käyttö on kokonaan estetty harjoituspäivän aikana. Jokainen tutkimuksessamme mukana ollut hyötyi harjoituksesta: yläraajan toiminta parani kaikilla ja aikaisemmin keskimäärin yli kuusi minuuttia kestänyt käden toiminnan testisarja suoritettiin kolmessa minuutissa. Mikä parasta opittu taito ei näyttänyt katoavan ajan myötä. Kolmen kuukauden kuluttua tulos oli jopa hieman parantunut niillä 16 potilaalla, joille oli mahdollista tehdä kaikki neljä testausta. Pakotetun käden käyttö on todettu Yhdysvalloissa ja Saksassa tehdyissä tutkimuksissa tehokkaaksi kuntoutukseksi kroonisilla aivohalvauspotilailla (Duncan 1997, Taub ym. 1998, Miltner ym. 1999). Oman tutkimuksemme tarkoituksena oli varmistaa, että hoitomuoto on tehokas myös suomalaisilla potilailla omassa hoitojärjestelmässämme. Kuntoutusmenetelmän tehokkuus oli odotettu. Yläraajan kuntoutuminen näkyi paitsi nopeudessa ja toimintakyvyssä, mutta myös liikkeiden laadussa. Yläraajan tärkeä liike, käden kohottaminen etukautta, kohentui, ja potilaat jaksoivat nostaa istuallaan noin neljä kiloa painavan punnuksen lähes päänsä tasalle; ennen harjoitusta he olivat kyenneet nostamaan kilon vähemmän. Sen sijaan käden puristusvoima ei parantunut. Huomattavaa on, että tässä ohjelmassa oli mukana ainoastaan kroonikkopotilaita ja aivohalvauksesta oli kulunut jo keskimäärin 4,1 vuotta. Tässä vaiheessa tilan tiedetään olevan varmasti vakaa, eikä spontaania paranemista enää tapahdu. Kuntoutumisilmiön takana on todennäköisesti edellä kuvattu tilanne, jossa määrätietoinen ja ankara harjoitus indusoi hermoston kortikaalista uudelleen järjestymistä, joka kumoaa ainakin osittain aivoinfarktin seurauksena tapahtuneet haitalliset käden motorisen hermoston muutokset. Todisteita tämäntyyppisen kuntoutuksen vaikutuksista solutasolla on jo saatu. Saksalainen tutkijaryhmä totesi Käden pakotettu käyttö lupaava aivohalvauspotilaiden kuntoutusmuoto 1025
että kortikaalinen motorinen vastaavuusalue laajeni merkitsevästi nyt kuvatun kaltaisella käden kuntoutusmenetelmällä (Liepert ym. 2000). Transkraniaalinen magneettistimulaatio osoitti ennen ja jälkeen kuntoutuksen, että halvaantuneen käden motorinen vastaavuusalue oli merkitsevästi pienempi kuin terveen käden. Tuloksellisen kuntoutuksen jälkeen alue laajeni ja oli selvästi suhteessa saatuun kuntoutustulokseen yksittäisillä potilailla. Tarvitaan kuitenkin lisää tutkimuksia, jotta tämä tieteellisesti ja kliinisesti tärkeä tulos voidaan lopullisesti varmistaa. Kuopiossa on vastikään alkanut tutkimus, jossa käden pakotetun käytön vaikutusta pareettisen käden toimintakykyyn selvitetään edelleen ja kuntoutuksen aiheuttamia aivotoiminnan muutoksia kartoitetaan objektiivisesti kuvantamistutkimuksilla (toiminnallinen magneettikuvaus ja SPECT) avulla. Tiedossamme ei ole, että tässä kuvattua kuntoutusmenetelmää olisi käytetty akuutin vaiheen jälkeisessä kuntoutuksessa. Kysymys on mielenkiintoinen ja ansaitsisi oman tutkimuksensa, jossa verrokkeina olisivat tavanomaista kuntoutusta saavat potilaat. JUHANI SIVENIUS, LKT, professori, ylilääkäri juhani.sivenius@neuron.fi Suomen aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuron 71130 Kortejoki ja Kuopion yliopiston neurologian klinikka SINIKKA PEURALA, TtM, tutkija KAUKO PITKÄNEN, LT, apulaisylilääkäri INA M. TARKKA, FT, dosentti, tutkimusjohtaja Suomen aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuron 71130 Kortejoki Kirjallisuutta Duncan PW. Synthesis of intervention trials to improve motor recovery following stroke. Top Stroke Rehabil 1997;3:1 20. Elbert T, Pantev C, Wienbruch C, Rockstroh B, Taub E. Increased cortical representation of the fingers of the left hand in string players. Science 1995;270:305 7. Frackowiack R. Functional imaging of recovery from stroke: a review of personal experience. Cerebrovasc Dis 1999;9 Suppl 5:23 8. Hesse S, ym. Treadmill training with partial body weight support compared with physiotherapy in nonambulatory hemiparetic patients. Stroke 1995;26:976 81. Jenkins WM, Merzenich MM, Ochs MT, Allard T, Guic-Robles E. Functional reorganization of primary somatosensory cortex in adult owl monkeys after behaviorally controlled tactile stimulation. J Neurophysiol 1990;3:82 104. Johansson B. Brain plasticity and stroke rehabilitation. The Willis Lecture. Stroke 2000;31:223 30. Liepert J, Miltner W, Bauder H, ym. Motor cortex plasticity during constraint-induced movement therapy in stroke patients.neurosci Lett 1998;250:5 8. Liepert J, Bauder H, Miltner W, Taub E, Weiller C. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. Stroke 2000; 31:1210 6. Miltner HR, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E. Effects of constraint-induced movement therapy on patients with chronic motor deficits after stroke, a replication. Stroke 1999;30:586 92. Nudo RJ, Milliken GW. Reorganization of movement representations in primary motor cortex following focal ischemic infarcts in adult squirrel monkeys. J Neurophysiol 1996(a);75:2144 9. Nudo RJ, Milliken GW, Jenkins WM, Merzenich MM. Use-dependent alterations of movement representation in primary motor cortex of adult squirrel monkeys. J Neurosci 1996(b);16:785 807. Nudo RJ, Wise BM, Sifuentes F, Milliken GW. Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Science 1996(c);272:1791 4. Recanzone GH, Merzenich MM, Jenkins WM. Frequency discrimination training engaging a restricted skin surface results in emergence of a cutaneous response zone in cortical area 3a. J Neurophysiol 1992;65:1057 70. Seitz RJ, Freund H-J. Plasticity of the human motor cortex. Adv Neurol 1997;73:321 33. Starr A, Muller MM, Elbert T, Rockstroh B, Pantev C, Taub E. Changed perceptions in Braille readers. Nature 1998;391:134 5. Taub E. Somatosensory deafferentation research with monkeys: implications for rehabilitation medicine. Kirjassa: Ince LP, toim. Behavioral psychology in rehabilitation medicine: clinical applications. New York, NY: Williams & Wilkins 1980, s. 371 401. Taub E, Miller NE, Novack TA, ym. Techniques to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehab 1993;74:347 54. Taub E, Pidikiti RD, DeLuca SC, Crago JE. Effect of motor restriction of an unimpaired upper extremity and training on improving functional tasks and altering brain behaviors. Kirjassa: Toole JF, Good DC, toim. Imaging in neurologic rehabilitation. New York, NY: Demos Vermande, 1996, s. 133 54. Taub E, Crago JE, Uswatte G. Constraint-induced movement therapy: a new approach to treatment in physical rehabilitation. Rehabil Psychol 1998;43:152 70. Traversa R, Cicinelli P, Bassi A, Rossini PM, Bernardi G. Mapping of motor cortical reorganization after stroke. Stroke 1997;28:110 7. Visintin M, ym. A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill sttimulation. Stroke 1998;29:1122 8. Wolf SL, Lecraw DE, Barton LA, Jann B. Forced use of hemiplegic upper extremities to reverse the effect of learned nonuse among chronic stroke and head-injuried patients. Exp Neurol 1989;104:125 32. 1026 J. Sivenius, ym.