Ohje 14/2012 1 (9) Sairaanhoitopiireille Erikoissairaanhoidon valtakunnalliset jälkitarkastuskäytännöt Eduskunnan oikeusasiamies on todennut päätöksessään 13.1.2012 (Dnro 3283/4/10) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin HYKS Silmätautien klinikan ja HYKS Jorvin sairaalan menettelyn olleen lainvastaista, kun ne ovat ohjanneet potilaan leikkauksen jälkitarkastukseen yksityissektorille potilaan omalla kustannuksella. Sairaanhoitopiirin olisi tullut järjestää tarpeelliset jälkitarkastukset potilaalle joko itse tai käyttämällä muita vaihtoehtoisia keinoja järjestää lakisääteiset terveyspalvelut. Eduskunnan oikeusasiamies on pyytänyt edellä mainitussa päätöksessään Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastoa (Valviraa) ohjaamaan ja valvomaan sitä, että julkisen terveydenhuollon toimintayksiköissä noudatetaan lainmukaista menettelyä jälkitarkastusten järjestämisessä. Eduskunnan oikeusasiamies on pyytänyt Valviraa ilmoittamaan 31.10.2012 mennessä toimenpiteistään, joihin se on asiassa ryhtynyt. Valvira on selvittänyt oikeusasiamiehen päätöksen (Dnro 3283/4/10) johdosta kevään 2012 aikana erikoissairaanhoidon valtakunnallisia jälkitarkastuskäytäntöjä kaikissa Suomen sairaanhoitopiireissä. Valvira on pyytänyt kaikkia sairaanhoitopiirejä antamaan selvityksen jälkitarkastusten järjestämisessä noudattamastaan käytännöstä ja sen perusteista. Valvira on pyytänyt liittämään selvityksiin myös mahdolliset jälkitarkastuksia koskevat toimintaohjeet ja määräykset, ja erityisesti kirurgisten, silmätautien ja gynekologisten toimenpiteiden yhteydessä asiassa potilaalle annettavat ohjeet ja/tai kirjepohjat. Jälkitarkastuskäytäntöjen arviointi ja Valviran ohjeistus 1 Yleistä Haasteista sairaanhoitopiirien menettelyn arvioinnissa Valviran kaikilta sairaanhoitopiireiltä saamat selvitykset niiden menettelystä silmätautien, gynekologisten, kirurgisten sekä muiden erikoisalojen toimenpiteiden jälkitarkastusten järjestämisestä olivat sisällöltään ja laajuudeltaan hyvin eritasoisia. Selvitysten liitteenä on toimitettu vaihtelevan laajuinen kooste jälkitarkastuksia koskevista toimintaohjeista ja määräyksistä sekä potilaalle annettavista potilasohjeista tai kirjepohjista. Osa potilasohjeista on kattavia, ja niistä saa hyvän käsityksen potilaiden ohjeistamiskäytännöistä, kun taas joistakin sairaanhoitopiireistä on saatu niukasti potilasohjeita, eikä kaikista ole ilmennyt olennaisia tietoja jälkitarkastuskäytännön arvioimiseksi. Sairaanhoitopiirien lausunnot ja potilasohjeet kirurgisten ja muiden erikoisalojen toimenpiteiden jälkitarkastuksista poikkeavat sisällöltään ja laa-
Ohje 14/2012 2 (9) juudeltaan eniten toisistaan, ja johtopäätösten tekeminen aloilla noudatettavista käytännöistä on ollut sen vuoksi vaikeaa. Valvira pitää mahdollisena, että kaikkea informaatiota sairaanhoitopiirien toimintakäytännöistä tai potilaille tehtävistä jälkitarkastuksista ja niihin liittyvistä ohjeista ei ole toimitettu lausuntojen yhteydessä Valviralle. Jälkitarkastusten järjestäminen ja niiden tarpeen arviointi Julkisen terveydenhuollon toimintayksikön pitää järjestää tarpeelliset jälkitarkastukset potilaalle joko itse tai käyttämällä muita vaihtoehtoisia keinoja järjestää lakisääteiset terveyspalvelut. Kuten oikeusasiamies on todennut edellä mainitussa päätöksessään, toimenpiteen jälkeiset, lääketieteellisesti perustellut jälkitarkastukset ovat tarpeellinen osa hoitokokonaisuutta, johon potilaalla on perustuslain ja potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (jäljempänä potilaslaki) mukaisesti oikeus. Tämän johdosta hoitokokonaisuuteen sisältyvät jälkitarkastukset kuuluvat julkisen terveydenhuollon järjestämisvastuulle. Kunnan järjestämisvastuuseen kuuluvasta erikoissairaanhoidosta säädetään erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 3 :ssä, jonka mukaan kunnan, joka on kotikuntalain mukaan henkilön kotikunta, on huolehdittava siitä, että henkilö saa tarpeellisen erikoissairaanhoidon terveydenhuoltolain mukaisesti. Tämän velvoitteen mukaisen erikoissairaanhoidon järjestämiseksi kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään. Kansanterveyslain 5 :n nojalla kunnan on pidettävä huolta kansanterveystyöstä eli perusterveydenhuollosta. Kunnan järjestämisvastuuseen kuuluvan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toteuttamisesta ja sisällöstä säädetään terveydenhuoltolain 2-6 luvuissa. Jos julkinen terveydenhuolto ei voi itse tuottaa palvelua, sen on hankittava palvelu joko muulta julkiselta tai yksityiseltä palvelujen tuottajalta sosiaalija terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (733/1992) 4 :ssä säädetyin tavoin. Mainitun lainkohdan mukaan kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät: 1. hoitamalla toiminnan itse; 2. sopimuksin yhdessä muun kunnan tai muiden kuntien kanssa; 3. olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä; 4. hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta; taikka 5. antamalla palvelunkäyttäjälle palvelusetelin, jolla kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti. Potilaalle ei saa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) 12 :n mukaan aiheutua hoidosta ylimääräisiä kustannuksia, vaikka julkinen terveydenhuolto ei itse toteuttaisi järjestämisvastuulleen kuuluvaa hoitoa. Olennaista on, ettei hoitokokonaisuuteen kuuluvaa jälkitarkastusta saa erottaa hoitokokonaisuudesta siten, että potilaalle koituu siitä ylimääräisiä
Ohje 14/2012 3 (9) kustannuksia. Jälkitarkastusten tarve on arvioitava, ja lääketieteellisesti tarpeelliset jälkitarkastukset on järjestettävä julkisen terveydenhuollon toimesta ja kustannusvastuulla. Jälkitarkastusten tarvearvioinnissa on tärkeää määritellä myös se, tarvitseeko potilas erikoissairaanhoidon tasoista jälkitarkastusta vai voidaanko se toteuttaa perusterveydenhuollossa. Jos kyse on esimerkiksi ompeleiden poistosta ja haavaalueen tarkistamisesta, on yleensä perusteltua siirtää potilaan hoito perusterveydenhuoltoon. Tällöin terveyskeskuslääkäri voi muun ohella arvioida sitä, onko potilasta tarpeen ohjata takaisin erikoissairaanhoitoon jälkitarkastukseen. Valvira toteaa, että sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on terveydenhuoltolain (1326/2010) 33 :n mukaan suunniteltava ja kehitettävä erikoissairaanhoitoa siten, että perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Tämä merkitsee sopimista alueellisista hoitokäytännöistä, muun ohella potilaiden erikoissairaanhoidon jälkeisten tarkastusten tekemisestä perusterveydenhuollossa. Mainitun lain 34 :n mukaan samaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvien kuntien on laadittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelma. Valtioneuvoston asetuksen (337/2011) 7 :n mukaisesti suunnitelmassa on sovittava muun muassa alueellisista hoitoketjuista. Osa sairaanhoitopiireistä on selvityksessään arvioinut strukturoidusti, milloin jälkitarkastus on tarpeen järjestää erikoissairaanhoidossa, milloin se voidaan järjestää perusterveydenhuollossa, ja milloin pelkkä yhteydenotto potilaaseen tai potilaalta riittää varmistamaan, että toimenpiteestä toipuminen on sujunut ilman komplikaatioita. Jälkihoidon suunnittelua koskeva toimintaohje on saadun selvityksen mukaan ollut käytössä ainakin kolmessa sairaanhoitopiirissä. Muut sairaanhoitopiirit ovat todenneet, että niissä noudatetaan vakiintunutta käytäntöä jälkitarkastusten järjestämisestä, tai että jatkohoito riippuu hoitavan lääkärin arvioista. Osa sairaanhoitopiireistä, on viitannut julkisen terveydenhuollon rajallisiin resursseihin ja perustellut sillä jälkitarkastusten siirtämistä yksityiselle sektorille. Valvira toteaa, etteivät hoidon kustannukset ole laillinen peruste erottaa hoitokokonaisuuteen olennaisesti kuuluvaa osaa, kuten jälkitarkastusta, potilaan järjestämis- ja kustannusvastuulle. Myös eduskunnan oikeusasiamies on todennut eräässä päätöksessään (921/04), että potilaan on saatava hoitoa terveydentilansa ja lääketieteellisesti todetun hoidon tarpeen perusteella. Määrärahojen puuttuminen ei ole peruste jättää hoito antamatta. Valviran käsityksen mukaan sairaanhoitopiirien tulisi täsmentää toimintaohjeitaan ja -käytäntöjään sen arvioimisessa, mitkä jälkitarkastukset ovat lääketieteellisesti perusteltuja ja kuuluvat hoitokokonaisuuteen ja siten julkisen terveydenhuollon järjestämisvastuulle. Samoin Valviran käsityksen mukaan sairaanhoitopiirien tulisi tarkentaa ohjeitaan siitä, millaisia toimintakäytäntöjä noudatetaan tarpeellisten jälkitarkastusten toteuttamisessa.
Ohje 14/2012 4 (9) Jälkitarkastuksen järjestämisestä ja tarpeellisuudesta Potilaan informointi Saadun selvityksen mukaan sairaanhoitopiirit järjestävät potilaan jatkohoidon tai jälkitarkastuksen joko 1. erikoissairaanhoidossa hoidon antaneessa yksikössä tai niin kutsutulla jälkipoliklinikalla, 2. perusterveydenhuollossa (terveyskeskuksessa) oman lääkärin vastaanotolla, 3. työterveyshuollossa, 4. antamalla potilaalle maksusitoumuksen (yksi sairaanhoitopiiri), 5. hankkimalla hoidon ostopalveluna (kolme sairaanhoitopiiriä), 6. siirtämällä potilaan hoidon lähetteen tehneelle lääkärille (riippumatta siitä missä hän työskentelee), 7. kehottamalla potilasta ottamaan yhteyttä hoidon antaneeseen yksikköön, jos toimenpiteen jälkeisiä komplikaatioita ilmenee, 8. antamalla potilaalle soittoajan tai niin että, 9. potilas hakeutuu halutessaan yksityisen lääkärin vastaanotolle omalla kustannuksellaan tai että, 10. potilas ohjataan yksityisen lääkärin vastaanotolle jälkitarkastukseen. Selvityksessä on ilmennyt, että sairaanhoitopiireillä on erilaiset käsitykset siitä, mikä on lääketieteellisesti tarpeellinen hoitokokonaisuuteen kuuluva jälkitarkastus. Erityisesti kaihileikkauksien jälkitarkastusten tarpeellisuudesta on suuria näkemyseroja, joihin palataan kohdassa 4. Valvira korostaa, että potilaan selkeä informointi toimenpiteen jälkitarkastuksesta ja jälkihoidosta on erittäin tärkeää. Potilaalla on oikeus saada tieto hoitoonsa liittyvistä seikoista, muun muassa jälkitarkastuksen tarpeellisuudesta, sen järjestämisestä ja siihen pääsyn ajankohdasta sekä siitä, mihin tahoon hän ottaa yhteyttä mahdollisten komplikaatioiden ilmaantuessa. Potilaan tiedonsaantioikeudesta ja vastaavasti terveydenhuollon ammattihenkilön potilaan hoitoa koskevasta selontekovelvollisuudesta säädetään potilaslain 4 ja 5 :ssä sekä terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 15 :ssä. Potilasasiakirjoihin on kirjattava selkeästi muun muassa potilaan hoidon järjestämisen, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot potilaslain 12 :n ja sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirjoista antaman asetuksen mukaisesti. Potilaalla on luonnollisesti oikeus valita, hakeutuuko hän hoidettavaksi julkiselle vai yksityiselle sektorille. Monet sairaanhoitopiirit ovat selvityksissään esittäneet, että potilaan kanssa voidaan sopia siitä, että hän menee jälkitarkastukseen yksityislääkärin vastaanotolle, jos potilaalla on esimerkiksi oma hoitava lääkäri tai hän on tullut yksityislääkärin lähetteellä julkiseen terveydenhuoltoon. Valvira korostaa, että potilaalle on aina selvitettävä, että hänellä on oikeus saada hoitokokonaisuuteen kuuluva, hoitavan lääkärin tarpeelliseksi arvioima jälkitarkastus julkisen terveydenhuollon (sairaanhoitopiirin tai terveyskeskuksen) järjestämänä riippumatta siitä, missä potilaan aiemmin käyttämä tai hänet toimenpiteeseen lähettänyt lääkäri työskentelee. Kunta voi käyttää sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetussa laissa tar-
Ohje 14/2012 5 (9) koitettuja, vaihtoehtoisia tapoja järjestää tarpeelliset hoidot potilailleen. Potilaalle voidaan esimerkiksi antaa maksuseteli, jolloin potilas voi itse valita, mihin hän menee jälkitarkastukseen. Valvira pitää jossain määrin ongelmallisena myös potilaan ohjaamista työterveyshuoltoon jälkitarkastukseen. Saadun selvityksen mukaan 13 kahdestakymmenestä sairaanhoitopiiristä ohjaa potilaita jälkitarkastuksiin tai ompeleiden poistoon työterveyshuoltoon. Valvira toteaa, että siirrettäessä potilaan jatkohoito työterveyshuoltoon, on selvitettävä, saako potilas todella kyseisen hoidon työterveyshuollossaan. Ellei kyseessä ole työterveyslaissa tarkoitettu työhön liittyvän sairauden tai vamman hoito, tai potilaan työnantaja ei ole tehnyt vapaaehtoista sopimusta työntekijöidensä sairaanhoidon järjestämisestä, potilas ei välttämättä pääse jälkitarkastukseen ja jatkohoitoon työterveyshuoltoon. Valviran käsityksen mukaan sairaanhoitopiirien tulisi varmistua siitä, että työterveyshuoltoon jälkitarkastukseen tai jatkohoitoon ohjattavien potilaiden työnantajilla on sellainen työterveyshuoltoa koskeva sopimus, että potilaat todella saavat jälkitarkastuksen tai jatkohoidon työterveyshuollon palveluina. Saadun selvityksen mukaan kaikissa sairaanhoitopiireissä annetaan potilaalle ohje ottaa yhteyttä hoitaneeseen yksikköön, päivystyspoliklinikalle tai terveyskeskukseen, mikäli hänellä ilmenee leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Ohjeiden sisältö kuitenkin vaihtelee suuresti. Osa ohjeista on kattavia ja informatiivisia, ja niihin on kirjattu diagnoosi, selvitys toimenpiteen kulusta, jatkohoitotiedot sekä ohjeet toipilasajaksi, kun taas osa ohjeista on sisällöltään yleisiä toimenpidekuvauksia. Valvira pitää esimerkiksi hyvänä käytäntönä erään sairaanhoitopiirin tapaa antaa jokaiselle potilaalle henkilökohtainen kotiutusohje, johon on kirjattu jälkitarkastuspaikka. Joistakin potilasohjeista puuttuvat hoitaneen yksikön yhteystiedot ja sellaisten komplikaatioiden kuvaukset, joiden johdosta pitää ottaa terveydenhuoltoon yhteyttä, kuvaillaan usein suppeasti. Osassa sairaanhoitopiirien Valviralle toimittamista selvityksistä kerrotaan jälkitarkastusten järjestämisestä eri tavoin kuin selvityksen liitteenä olevissa potilasohjeissa. Valvira toteaa, että useissa potilasohjeessa oleva maininta siitä, että jälkitarkastuksesta sovitaan erikseen, ei ole riittävän informatiivinen. Myöskään useissa potilasohjeissa esiintyvät termit avohoito tai avoterveydenhuolto eivät ole potilaalle ymmärrettäviä. Avohoitoa (laitoshoidon vastakohta) annetaan sekä julkisessa terveydenhuollossa että yksityisellä sektorilla. Valvira huomauttaa, että potilasohjeissa toistuvasti esiintyvä ohjeistus hakeutua jälkitarkastukseen joko terveyskeskukseen tai yksityisen lääkärin vastaanotolle on epäasianmukainen, koska vaihtoehdot eivät ole rinnasteisia. Jos potilaalle kerrotaan mahdollisuudesta hakeutua jälkitarkastukseen yksityissektorille, hänelle on myös kerrottava, että hänelle aiheutuu silloin enemmän kustannuksia kuin julkisella sektorilla. Valviran käsityksen mukaan potilaalle tulee antaa jälkihoidosta selkeät ohjeet sekä kirjallisesti että suullisesti. Jos potilaan hoito on päätetty erikoissairaanhoidossa, ja hänelle on annettu ohjeet ottaa komplikaatioiden ilmetessä yhteyttä johonkin terveydenhuollon toimintayksikköön, komplikaatiot on kuvailtava ohjeessa niin selkeästi, että potilas osaa hakeutua ajoissa hoitoon. Potilasohjeessa on kuvailtava
Ohje 14/2012 6 (9) ne oireet ja tilanteet, joiden takia on ehdottomasti otettava yhteyttä toimenpiteen suorittaneeseen yksikköön. Potilasohjeessa pitää myös olla niiden toimintayksiköiden tarkat yhteystiedot, joihin potilasta kehotetaan ottamaan yhteyttä. Samoin potilaalle on kerrottava, mihin vuorokauden aikaan mihinkin toimintayksikköön voi ottaa yhteyttä komplikaatioiden johdosta. Kattava kirjallinen ohjeistus jälkitarkastuksesta ja jälkihoidosta vähentää myös potilaan turhia tai epätarkoituksenmukaisia yhteydenottoja toimintayksiköihin. Jos sairaanhoitopiiri on sopinut alueellisista hoitokäytännöistä siten, että jälkitarkastus tehdään terveyskeskuksessa, potilasohjeessa on oltava yhteystiedot, joista potilas voi varata jälkitarkastusajan. Ohjeista on käytävä selkeästi ilmi, missä julkisessa toimintayksikössä jälkitarkastus tehdään. Yksityislääkäriä ei saa esittää rinnasteisena vaihtoehtona. 2 Jälkitarkastukset gynekologisten toimenpiteiden jälkeen Saadun selvityksen mukaan seitsemän sairaanhoitopiiriä on luopunut rutiininomaisista jälkitarkastuksista gynekologisten toimenpiteiden jälkeen. Vain yksi naistentautien yksikkö ilmoittaa järjestävänsä jälkitarkastukset lähes poikkeuksetta kaikille leikkauspotilaille gynekologian poliklinikalla. Suurin osa sairaanhoitopiireistä on todennut arvioivansa toimenpiteen jälkeen, onko potilaalle tarvetta järjestää jälkitarkastus erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa. Kaikissa sairaanhoitopiireissä oli käytäntönä kehottaa potilasta ottamaan yhteyttä naistentautien poliklinikalle, mikäli leikkauksen jälkeen ilmenee komplikaatioihin viittaavia ongelmia. Useista Valviralle toimitetuista potilasohjeista ei kuitenkaan käynyt selvästi ilmi, mihin hoitoyksikköön pitää ottaa yhteyttä, eikä yhteystietoja ollut annettu. Epäselvyyttä oli erityisesti raskauden keskeytystä ja keskeytymistä koskevissa potilasohjeissa. Osassa ohjeista todetaan, että jatkohoito järjestetään avohoidossa tai potilaita kehotettiin ottamaan yhteyttä avoterveydenhuoltoon, ilman, että ilmenisi, mistä avohoidon järjestäjästä on kyse ja mitkä ovat yhteystiedot sinne. Kuten edellä on mainittu, potilaille annettavien tietojen on oltava selkeitä ja helposti ymmärrettäviä. Valvira pitää myös ongelmallisena sitä, että potilas ohjataan gynekologisten toimenpiteiden jälkeen vaihtoehtoisesti terveyskeskukseen tai yksityisen gynekologin vastaanotolle. Valvira viittaa edellä toteamaansa siitä, että julkiselle tai yksityiselle terveydenhuollon palveluntuottajalle ohjaamista ei tule esittää potilasohjeessa rinnasteisesti, vaan potilasta tulee informoida kustannuseroista, jotka hänelle syntyvät, jos hän valitsee yksityisen palveluntarjoajan sekä hänen oikeudestaan saada tarpeelliseksi arvioitu jälkitarkastus julkisin varoin kustannettuna ja julkisen terveydenhuollon järjestämänä. 3 Jälkitarkastukset kirurgisten ja muiden erikoisalojen toimenpiteiden jälkeen Kuten edellä on todettu, sairaanhoitopiirien antamat selvitykset kirurgisilla ja muilla erikoisaloilla noudatettavista jälkitarkastuskäytännöistä ovat sisäl-
Ohje 14/2012 7 (9) löltään toisistaan hyvin erilaisia, ja johtopäätösten tekeminen on ollut sen vuoksi vaikeaa. Saadusta selvityksestä ilmenee kuitenkin, että lähes kaikki sairaanhoitopiirit arvioivat toimenpiteen jälkeen, onko potilaalle tarvetta järjestää jälkitarkastusta poliklinikalla. Jatkohoitokäytännöt vaihtelevat erikoisaloittain, mikä onkin perusteltua. Valvira pitää potilaiden yhdenvertaisuuden kannalta kuitenkin ongelmallisena sitä, että joidenkin selvityksien perusteella jatkohoidosta päättäminen on lääkärikohtaista. Jatkohoidon tarpeen arvioi luonnollisesti parhaiten hoitava lääkäri, mutta Valviran käsityksen mukaan sairaanhoitopiirien tulisi täsmentää toimintaohjeitaan niin, että niiden alueella noudatettava jatkohoito- ja jälkitarkastuskäytäntö on yhtenäinen siten, että sen periaatteet eivät vaihtele lääkärikohtaisesti. Yhdeksän sairaanhoitopiiriä kertoo ohjaavansa potilaita työterveyshuoltoon jälkitarkastukseen tai ompeleiden poistoon. Valvira viittaa edellä esittämäänsä ja toteaa, että sairaanhoitopiirien pitää varmistua siitä, että työterveyshuoltoon jälkitarkastuksiin tai jatkohoitoon ohjattavilla potilailla todella on myös oikeus saada sieltä kyseisiä terveyden- tai sairaanhoidon palveluita. Osa kirurgisten toimenpiteiden potilasohjeista on yleisluontoisia kuvauksia sairaudesta tai vaivasta, sen hoitamiseksi tehtävästä toimenpiteestä ja toipumisesta, eikä niissä ole mitään mainintoja jälkihoidosta. Valvira pitää tarpeellisena, että jälkihoidon ohjeistus annetaan sekä suullisesti että kirjallisesti. 4 Jälkitarkastukset silmätaudeissa Tarvearviointi silmätautien erikoisalan jälkitarkastuksissa Saadun selvityksen mukaan kaikki sairaanhoitopiirit ovat arvioineet ennen potilaan kotiuttamista, onko potilaalle suoritettu toimenpide sellainen, että hänelle tarvitsee tehdä jälkitarkastus erikoissairaanhoidossa. Esimerkiksi silmänpaineen leikkaushoidon jälkeen yhdeksän sairaanhoitopiiriä piti jälkitarkastusta silmätautien poliklinikalla tarpeellisena. Harmaakaihileikkausten jälkitarkastukset Saadun selvityksen mukaan kaihileikkauksen jälkihoito järjestetään eri tavalla eri sairaanhoitopiireissä. Jälkitarkastus tehdään joko a) leikkauspäivänä tai b) noin kuukauden kuluttua leikkauksesta silmätautien poliklinikalla tai yksityisen silmälääkärin vastaanotolla taikka c) jälkitarkastusta ei järjestetä lainkaan. Sairaanhoitopiireissä oli myös vaihtelevia käsityksiä siitä, onko jälkitarkastus kaihileikkauksen jälkeen tarpeellinen. Kaksi sairaanhoitopiiriä katsoi selvityksissään, että jälkitarkastus on aina välttämätöntä suorittaa kuukauden kuluttua leikkauksesta ja esitti asialle perustelunsa. Viidessä sairaanhoitopiirissä on suositeltu kaihia koskevissa potilasohjeissa, että potilaan tulee hakeutua avosektorin silmälääkärin vastaanotolle
Ohje 14/2012 8 (9) kuukauden kuluttua kaihileikkauksesta. Valvira katsoo, että edellä mainittujen sairaanhoitopiirien kaihileikkauksia koskevista potilasohjeista on tulkittavissa, että jälkitarkastukset katsotaan tarpeellisiksi, vaikka potilasohje onkin tältä osin epämääräinen. Neljässä sairaanhoitopiirissä katsotaan, että kotiinlähtöpäivänä, muutaman tunnin kuluttua toimenpiteestä, tehtävä tarkastus on jälkitarkastus. Yhden sairaanhoitopiirin selvityksen mukaan jälkitarkastus voidaan tehdä joko leikkauspäivänä tai myöhemmin. Yhdentoista sairaanhoitopiirin selvityksessä katsottiin, ettei kaihileikkauksen jälkeen ole tarpeen tehdä lainkaan jälkitarkastusta. Jotkut sairaanhoitopiirit ovat perustelleet kaihileikkauksen jälkitarkastuksen tarpeettomuutta sillä, että kaihileikkauksen jälkeen on harvoin komplikaatioita sekä sillä, ettei jokaisen leikkauksen jälkeen ole terveydenhuollon rajallisten resurssien johdosta mahdollista tehdä jälkitarkastusta. Valvira toteaa, että resurssien puute ei saa vaikuttaa arvioon jälkitarkastuksen tarpeellisuudesta. Terveydenhuollon palvelujen tarvetta arvioitaessa perusteena pitää olla potilaan terveydentilan edellyttämä, lääketieteellisesti perusteltu hoidon tarve. Osa sairaanhoitopiireistä on todennut, että potilasta ohjeistetaan hakeutumaan yksityisen silmälääkärin vastaanotolle jälkitarkastukseen, jotta hänelle voidaan samalla tehdä silmälasimääritys. Osa taas toteaa, että potilaat ohjataan yksityisen silmälääkärin vastaanotolle vain uusien silmälasien hankkimista varten. Valvira viittaa Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ratkaisuun Dnro 5008/13/2007, jossa todetaan, että silmälasien määrääminen silmien taittovirheen korjaamiseksi ei kuulu julkisen terveydenhuollon järjestämisvelvollisuuteen ja toteaa, että silmäleikkauksen jälkitarkastus ja kaihileikkauksen jälkeen tehtävä silmälasimääritys on pidettävä erillään. Potilaalle pitää kuitenkin selvittää, että hänellä on oikeus saada tarpeelliseksi arvioitu jälkitarkastus julkisen terveydenhuollon järjestämänä, eikä potilaita saa ohjata näihin jälkitarkastuksiin yksityiselle silmälääkärille omalla kustannuksellaan. Valvira toteaa, ettei se voi valvontaviranomaisena määritellä sitä, onko jälkitarkastus lääketieteellisesti tarpeen tietyn toimenpiteen jälkeen ja kuuluuko se siten potilaan hoitokokonaisuuteen. Valvira lähettää Terveydenhuollon ja hyvinvoinnin laitokselle ja Sosiaali- ja terveysministeriölle ehdotuksen siitä, että maassamme on tarpeen saada valtakunnallisesti yhtenäinen linjaus harmaakaihileikkausten jälkitarkastusten tarpeellisuudesta, jotta potilaat olisivat yhdenvertaisessa asemassa riippumatta siitä, missä heidän leikkauksensa on suoritettu. Valvira lähettää ehdotuksen tiedoksi Duodecimille, joka laatii Käypä hoito suositukset. Valvira ehdottaa valtakunnallisen ohjeistuksen laatimista siitä, onko kaihileikkauksen jälkeen tarpeen tehdä kliininen tutkimus eli jälkitarkastus osana leikkaushoidon kokonaisuutta myöhäisten komplikaatioiden poissulkemiseksi. Ohjeessa pitää ottaa kantaa myös siihen, tarvitseeko jälkitarkastus tehdä kaikille, ja jos ei, niin mille potilasryhmille se pitää tehdä.
Ohje 14/2012 9 (9) Lisätiedot Asiasta antaa tarvittaessa lisätietoja lakimies Maria Färkkilä, puh. 0295 209 424 (maria.farkkila@valvira.fi) ja ryhmäpäällikkö, lääkintöneuvos Markus Henriksson puh. 0295 209 401 (markus.henriksson@valvira.fi). Sovelletut säännökset Erikoissairaanhoitolaki (1062/1989) 3 ja 5 Kansanterveyslaki (66/1972) 2 ja 5 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) 3 :n 2 mom., 4, 5 ja 6 ja 12 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992) 12 Laki Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta (669/2008) 2 :n 2 mom. 1 kohta ja 6 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta (733/1992) 4 Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) 15 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (298/2009) 7 :n 1 mom., 11 ja 18 Suomen perustuslaki (731/1999)19 :n 3 mom. Terveydenhuoltolaki (1326/2010) 2-6 luvut Valtioneuvoston asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta (337/2011) 1-2 luvut Ylijohtaja Marja-Liisa Partanen Marja-Liisa Partanen Lakimies Maria Färkkilä Maria Färkkilä Jakelu Tiedoksi Etelä-Karjalan, Etelä-Pohjanmaan, Etelä-Savon, Helsingin ja Uudenmaan, Itä-Savon, Kainuun, Kanta-Hämeen, Keski-Pohjanmaan, Keski-Suomen, Kymenlaakson, Lapin, Länsi-Pohjan, Pirkanmaan, Pohjois-Karjalan, Pohjois-Pohjanmaan, Pohjois-Savon, Päijät-Hämeen, Satakunnan, Vaasan ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien terveydenhuollosta vastaavat johtajat Sosiaali- ja terveysministeriö, Eduskunnan oikeusasiamies, Terveydenhuollon ja hyvinvoinnin laitos, Oikeuskansleri, Kuntaliitto ja Suomalaisen lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito toimitus sekä, Etelä-Suomen, Itä- Suomen, Lounais-Suomen, Länsi- ja Sisä-Suomen, Pohjois-Suomen ja Lapin aluehallintovirastot