Valinnanvapaus erikoissairaanhoidossa ja palvelujen sijoittuminen - Tampereen sydänsairaala esimerkkinä

Transkriptio

1 MUISTIO Valinnanvapaus erikoissairaanhoidossa ja palvelujen sijoittuminen - Tampereen sydänsairaala esimerkkinä Sairaanhoitopiirin järjestämisvastuu ja sairaalat Erikoissairaanhoidon järjestämisvastuusta säädetään erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989). Lain 3 :n mukaan kunnan on huolehdittava siitä, että sen asukas saa tarpeellisen erikoissairaanhoidon terveydenhuoltolain mukaisesti. Velvoitteen toteuttamiseksi kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään. Sairaanhoitopiirillä on tämän kautta järjestämisvastuu erikoissairaanhoidosta. Vakiintuneen tulkinnan perusteella kunnalla on ollut myös itse mahdollisuus tuottaa erikoissairaanhoidon palveluja tai hankkia niitä itse myös muualta kuin omalta sairaanhoitopiiriltä. (Aiemmin tästä oli säännöksiä erikoissairaanhoitolaissa. Säännökset on kumottu terveydenhuoltolain säätämisen yhteydessä, mutta käytäntö on jatkunut). Erikoissairaanhoitolain 12 :n perusteella sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä tulee olla erikoissairaanhoidon järjestämiseksi sairaaloita sekä tarpeen mukaan niistä erillään olevia sairaanhoidon toimintayksiköitä ja muita toimintayksiköitä. Kuntayhtymä voi päättää, kuuluuko toimintayksikköön useampi kuin yksi sairaala tai erillinen toimipiste taikka niiden osia, edellyttäen, että ne yhdessä muodostavat hoitovastuussa olevan kokonaisuuden. Hoitovastuussa olevaa kokonaisuutta ei ole laissa tarkemmin määritelty. Tältä osin on vielä todettava erikoissairaanhoitolain 13, jossa todetaan, että sairaanhoitopiirien kuntayhtymät voivat sopia sairaalan tai sen osan taikka erillisen toimintayksikön perustamisesta ja sen ylläpitämisestä yhteisesti. Sairaala, sen osa tai erillinen toimintayksikkö on sen kuntayhtymän hallinnassa, jonka alueella se sijaitsee. Kaikkiaan, ja erityisesti noiden 12 ja 13 :n perusteella, erikoissairaanhoitolain tarkoituksena on ollut, että sairaalat ja muut erikoissairaanhoidon toimintayksiköt sijaitsevat niitä ylläpitävän sairaanhoitopiirin alueella. Lain 13 :n perusteella yhteinen sairaala tai sen yksikkö voi olla jonkin tällaisesta sopineen sairaanhoitopiirin alueella. Muulla sijaitsevaa sairaalaa tai toimintayksikköä laki ei tunne. Yksityisen terveydenhuollon toimintayksikön sijoittuminen Yksityisen terveydenhuollon toimintayksikön sijoittumisesta ei ole säännöksiä. Toimintayksikön perustaja ja omistaja voi päättää, mihin yksikkö sijoitetaan. Toimintayksiköllä voi myös olla useita eri toimipisteitä. Eri toimintayksiköillä pitää olla yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukainen lupa. Meritullinkatu 8, Helsinki PL 33, VALTIONEUVOSTO Puhelin (09) Telekopio (09) kirjaamo.stm@stm.fi etunimi.sukunimi@stm.fi

2 2(5) Kunnan tai kuntayhtymän omistama sote-yhtiö Kunta ja kuntayhtymä voi perustaa yhtiön, joka tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja. Yhtiö voi tuottaa kokonaan tai osittain julkisia sote-palveluja omistajalleen. Yhtiö tarvitsee luvan AVI:lta tai Valviralta samalla tavalla kuin yksityisen omistama yhtiö. Yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain perusteella tällaisen yhtiön sijaintipaikka on samalla tavalla vapaa kuin muidenkin sote-yhtiöiden maantieteellinen sijoittuminen. Osakkeet omistavan kunnan tai kuntayhtymän ja yhtiön välillä sovelletaan in house - periaatetta. Yhtiö voi tuottaa ilman hankintamenettelyä kunnalle tai kuntayhtymälle niiden järjestämisvastuulla olevia palveluja. Julkisen vallan käytön osalta on kuitenkin otettava huomioon perustuslain säännökset, joista seuraa joitain rajoitteita yhtiömuotoisesti tuotettaviin palveluihin. Lainsäädännössä ei ole nimenomaisia säännöksiä, joiden perusteella voitaisiin varmuudella ottaa kantaa siihen, pitäisikö erikoissairaanhoitolain 12 ja 13 :n mukaista periaatetta sijoittumisesta soveltaa tällaiseen kunnalliseen yhtiöön. Kunnan yleisen toimialan rajaukset koskevat kuitenkin myös kunnan mahdollisuuksia perustaa yhtiöitä. Toiminnan olisi siten vakiintuneen yleisen toimialan rajoitusperiaatteiden mukaan palveltava asukkaiden tarpeita. Kuntayhtymällä ei ole yleistä toimialaa, vaan se toimii perussopimuksen mukaisessa tehtävässään ja myös sen toiminnan lähtökohtana on kuntayhtymän jäsenkuntien asukkaiden tarpeisiin vastaaminen. Valtiovarainministeriö ja sosiaali- ja terveysministeriö totesivat antamassaan tiedotteessa, että kunta ei voi perustaa julkisen terveydenhuollon järjestämistä varten terveysasemaa tai sen sivupistettä oman alueensa ulkopuolelle, ellei kysymyksessä ole yhteistoimintasopimukseen perustuvasta tehtävän hoitamisesta kuntien yhteistoimintana tai toiminnasta, johon on asukkaiden tarpeen perusteella erityinen piirre. Tähän perustuen ministeriöt katsoivat, että kunnan toiminta toisen kunnan alueella ei ole lainmukaista. Kannanotto koski Siikalatvan kunnan ja yksityisen Oulun Mehiläisen suunnitelmaa perustaa Siikalatvan kunnan terveysasema Ouluun. Erikoissairaanhoitolain mainittujen 12 ja 13 :ien ja edellä todetun kuntayhtymän jäsenkuntien asukkaiden tarpeen perusteella sairaanhoitopiirin toiminnan sijoittumiseen voidaan soveltaa samaa perustetta kuin todettiin perusterveydenhuollon osalta VM:n ja STM:n tiedotteessa ja sen liitteenä olleessa VM:n muistiossa Ks: Potilaan valinnanvapaus Terveydenhuoltolain säännökset asiakkaan valinnanvapaudesta antava kunnan asukkaille laajat mahdollisuudet valita sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoi-

3 3(5) don toimintayksikkö. Erikoissairaanhoidon osalta terveydenhuollon 48 2 momentissa todetaan seuraavasti: Jos lääkäri tai hammaslääkäri arvioi, että henkilö tarvitsee erikoissairaanhoidon palveluja, henkilö voi valita hoidon antavan kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikön. Hoitopaikka on valittava yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa. Valinnanvapauden käyttäminen ei tämän perusteella edellytä, että lähete olisi laadittu kunnallisessa terveydenhuollossa. Myös yksityislääkärin tai työterveyshuollon lähetteen perusteella potilas voi valita toimintayksikön. Edellä todettu terveydenhuoltolain 48 :n 2 momentti toteaa potilaan valinnan kohteena olevasta hoitopaikasta, että henkilö voi valita hoidon antavan kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikön.. Lainkohdan mukaisen kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikön käsitteeseen on otettu kantaa ainakin yhdessä korkeimman hallinto-oikeuden päätöksessä. Korkein hallinto-oikeus on antanut päätöksen (taltio 3361) Pirkkalan kunnan ja Jämsän kaupungin välisessä hallintoriita-asiassa, joka koski Jokilaakson sairaalassa hoidetun potilaan hoidon kustannusten korvaamista. Päätöksessä KHO hyväksyi Hämeenlinnan HaO:n päätöksen jonka mukaan Pirkkala velvoitettiin maksamaan hoitokulut, koska potilas oli käyttänyt terveydenhuoltolain mukaista hoitopaikan valintaa. Hämeenlinnan HaO oli päätöksessään todennut, että Jämsän kaupunki on järjestänyt erikoissairaanhoitopalvelunsa ostopalvelusopimuksella Jokilaakson Terveys Oy:n kanssa, joka tuottaa nämä palvelut Jokilaakson sairaalassa. Jokilaakson sairaala on näin ollen sellainen kunnallinen erikoissairaanhoidon toimintayksikkö, jota terveydenhuoltolain 48 :n 2 momentissa tarkoitetaan. Lisäksi päätöksessä todettiin, että kyseisessä tapauksessa potilas oli katsottu olleen kunnan perusterveydenhuollon lähete. Potilaan ei siten ole katsottu itse hakeutuneen hoitoon Jokilaakson sairaalaan. Sen vuoksi potilaan kotikunta katsottiin velvolliseksi maksamaan hoidosta aiheutuneet kustannukset Jämsän kaupungille. KHO hylkäsi valituksen ja totesi että HaO:n päätöksen perustelut ja niissä mainitut oikeusohjeet huomioon ottaen HaO:n päätöksen muuttamiseen ei ole perusteita. KHO:n päätöksen mukaan ostopalvelusopimuksen perusteella kunnalle tai kuntayhtymälle erikoissairaanhoidon palveluja tuottava yksityinen sairaala on siis terveydenhuoltolaissa tarkoitettu kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikkö. KHO (tai HaO) ei ottanut päätöksessään kantaa siihen, onko ostopalvelusairaalan sijainnilla merkitystä. Päätöksen perusteella jää myös epäselväksi mikä merkitys oli sillä, että lähete Jokilaakson sairaalaan katsottiin Pirkkalan kunnan perusterveydenhuollon lähetteeseen verrattavaksi sen perusteella että lähetteen oli antanut lääkäri, jonka vastaanotolla potilas oli palvelusetelin perusteella. Terveydenhuoltolain perusteella tällä ei liene merkitystä.

4 4(5) Edellä todetun perusteella voidaan todeta, että kunnan kanssa ostopalvelusopimuksen tehneen yksityisen sairaalan toiminta katsotaan kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksiköksi, ainakin siinä tapauksessa että sairaala sijaitsee ostopalvelusopimuksen tehneen kunnan alueella. Tällöin terveydenhuoltolain mukaisesti hoitopaikan valinneen potilaan kotikunta (tai kotikunnan mukainen sairaanhoitopiiri) vastaa hoidon aiheuttamista kustannuksista. Alihankinta ja ostopalvelut Lainsäädäntö mahdollistaa kunnalle ja kuntayhtymälle ostopalvelujen käytön (STVAL 4 :n 1 momentin 4 kohta). Edellä todetun mukaisesti KHO on katsonut, että kunnan kanssa tehtyyn ostopalvelusopimukseen perustuva toiminta on julkista terveydenhuoltoa. Lainsäädännössä tai oikeuskäytännössä ei sen sijaan ole säännelty tilannetta, jossa ostopalvelusopimuksen perusteella palveluja kunnalle tai kuntayhtymälle tuottava yksityinen palveluntuottaja käyttää alihankkijaa. Alihankintaa tapahtuu käytännössä ja alihankkija voi toimia myös toisella paikkakunnalla kuin ostopalvelusopimuksen osapuolena oleva yritys. Ostopalvelusopimuksessa on kyllä mahdollista määritellä, missä palvelu pitää tuottaa ja näin yleensä tapahtuukin esimerkiksi perusterveydenhuollon palveluissa. Jos sopimuksessa ei ole mitään mainintaa siitä, missä palvelun pitää olla asiakkaiden käytettävissä, niin ainakin jossain määrin voidaan käyttää päätoimipaikan ulkopuolella sijaitsevia alihankkijoita. Terveydenhuoltolain valinnanvapauden näkökulmasta alihankinnassa olennainen kysymys on kuitenkin se, onko ostopalvelutuottajan toiselta yksityiseltä palvelun tuottajalta sopimuksen perusteella tekemä hankinta edelleenkin terveydenhuoltolain tarkoittama kunnallisen erikoissairaanhoidon yksikkö. KHO:n päätöksen perusteella tällaista tulkintaa ei voi tehdä. Kunnallisen terveydenhuollon toimintayksikkönä voidaan pitää vain sellaista yksityisoikeudellista toimintayksikköä, jonka kanssa kunnalla tai kuntayhtymällä on ostopalvelusopimus tai joka on kunnan tai kuntayhtymän kokonaan omistama. Sairaanhoitopiirin omistaman erikoissairaanhoidon yksikön käyttäminen potilashankinnassa Kunnallisen sairaalan tai muun terveydenhuollon toimintayksikön sijoittuminen vieraan kunnan tai kuntayhtymän alueelle ei ole edellä todetun sekä STM:n ja VM:n tulkinnan perusteella sallittua. Tämä tarkoittaa samalla sitä, että myöskään ostopalvelusopimuksen perusteella palveluja antava terveydenhuollon toimintayksikkö ei ole kunnallisen terveydenhuollon yksikkö, jos se toimii muualla kuin sopimuksen tehneen kunnan tai kuntayhtymän alueen ulkopuolella eikä tällaiseen toimintaan ole asukkaiden tarpeista johtuvaa erityistä perustetta. Yhtiö voi kuitenkin perustaa sivutoimipisteen minkä tahansa kunnan alueelle. Toimipisteestä voidaan myös lähettää potilaita kunnalliseen sairaalaan tai toimintayksikköön terveydenhuoltolain valinnanvapaussäännösten mukaisesti. Kunnallisen terveydenhuollon toimintayksikön valinneen potilaan hoitokustannuksista vastaa potilaan kotikunta tai sairaanhoitopiiri.

5 5(5) Koska edellä todetulla tavalla sairaanhoitopiirin alueen ulkopuolella toimivan yksityisen yrityksen toimintaa ei voida pitää erikoissairaanhoitolain tarkoittamana kunnallisena toimintayksikkönä, tällöin etäyksikössä annettavat palvelut olisivat myös yksityisiä, eikä potilaan kotikunta olisi velvollinen korvaamaan hoidon kustannuksia. Ostopalvelusopimuksen tehneen kunnan tai kuntayhtymän alueen asukkaiden näkökulmasta ostopalvelut ovat kuitenkin kunnallisia ja ostopalvelusopimuksen tehnyt kunta tai kuntayhtymä vastaa palvelun kustannuksista mahdollista asiakasmaksua lukuun ottamatta. Esimerkiksi Tampereen sydänsairaalan ja Helsingin sydänsairaalan kohdalla edellä kuvattu tarkoittaa, että helsinkiläisen potilaan hakeutuessa Helsingin sydänsairaala OY:n Helsingissä sijaitsevaan toimipisteeseen, kyse ei ole kunnallisen terveydenhuollon toimintayksikkö. Tällöin käynnistä ei voi laskuttaa Helsingin kaupunkia eikä HUS:ia. Mutta Helsingin sydänsairaalasta voidaan lähettää potilas Tampereella sijaitsevaan yhtiömuotoiseen sydänsairaalaan, joka KHO:n tulkintaan pohjautuen katsotaan kunnalliseksi sairaalaksi ja siten terveydenhuoltolain valinnanvapauden piirissä olevaksi sairaalaksi. Tällöin Tampereella sijaitsevassa Tampereen sydänsairaalassa tehdyistä hoidon tarpeen mukaisista toimenpiteistä voidaan laskuttaa potilaan kotikuntaa tai sen mukaista sairaanhoitopiiriä. Yhteenveto Nyt voimassa olevaa terveydenhuollon lainsäädäntöä valmisteltaessa ei ole osattu ennakoida eikä siten säännellä tilanteita, joissa terveydenhuoltolain mukaisia valinnanvapauspalveluja tuottaisi ostopalvelusopimukseen perustuen yksityinen palvelun tuottaja. Valitusviranomaisten (KHO ja HaO) päätösten perusteella yksityisen yhtiön omistama terveydenhuollon toimintayksikkö katsotaan kunnalliseksi, jos kunta on tehnyt ostopalvelusopimuksen yhtiön omistaman terveydenhuollon toimintayksikön palveluista. Kuntalain ja erikoissairaanhoitolain perusteella voidaan päätyä siihen, että kyseisen toimintayksikön on oltava ostopalvelusopimuksen tehneen kunnan tai kuntayhtymän alueella, jollei järjestelyyn ole alueen asukkaiden tarpeesta johtuvaan erityistä syytä, jotta se katsotaan terveydenhuoltolain valinnanvapaussäännösten mukaiseksi kunnalliseksi toimintayksiköksi. Terveydenhuoltolain mukaista valinnanvapautta käyttäneen potilaan kotikunta (tai sairaanhoitopiiri) on tällöin velvollinen korvaamaan hoidon kustannukset, jos potilaalla on ollut asianmukainen lähete tai muu lain mukainen peruste hoitoon. Jos toimintayksikkö sijaitse ostopalvelusopimuksen tehneen kunnan tai kuntayhtymän alueen ulkopuolella, kysymys ei sen sijaan ole lain tarkoittama kunnallisen terveydenhuollon toimintayksikkö, eikä potilaan kotikunnalla ole velvollisuutta korvata hoidon kustannuksia. Sama koskee tilannetta, jossa ostopalvelusopimuksen perusteella kunnalliseksi sairaalaksi katsottava yksityinen sairaala hankkii hoitopalveluja alihankintasopimuksella muulta yksityiseltä sairaalalta.