Lausunto sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmän väliraportista. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti 4.4.2013 valmisteluryhmän, jota täydennettiin 11.4.2013, valmistelemaan hallituksen esityksen muotoon laadittua ehdotusta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaiksi. Lain tulee sisältää kuntauudistuksen edellyttämät välttämättömät säännökset sotepalveluiden järjestämisestä ja rahoittamisesta. Valmisteluryhmän väliraportti valmistui 27.6.2013 ja se sisältää yksityiskohtaiset ehdotukset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen keskeisiksi periaatteiksi. Ehdotukset perustuvat hallitusohjelmaan, hallituksen vuosien 2014-2017 kehyspäätökseen ja pääministerin asettaman koordinaatioryhmän linjauksiin. Näiden linjausten ja väliraportin ehdotusten perusteella kunnilla on tiedossaan sote-uudistuksen vaikutukset kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen ja organisointiin. Linjausten ja ehdotusten perusteella järjestämisvastuu sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista on pääsääntöisesti maakuntien keskuskaupunkien ja vähintään noin 50 000 asukkaan kuntien pohjalle muodostettavilla sote-alueilla sekä eräin osin vähintään noin 20 000 50 000 asukkaan pohjalle muodostettavilla perustason alueilla. Alueita muodostettaessa kuullaan kuntia ja otetaan huomioon kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukainen alueellinen sote-rakenne. Alle 20 000 asukkaan kunnat saavat sosiaali-ja terveyspalvelut sote-alueiden ja osin perustason alueiden järjestäminä. Valmisteluryhmän raporttiin sisältyy selvitys sote-alueiden ja perustason alueiden muodostumisen tarkemmista perusteista ja niiden mahdollistamista erilaisista vaihtoehdoista alueiden muodostamiseksi. Lisäksi valmisteluryhmä on laatinut ehdotuksensa niistä palveluista, joita perustason alueella voidaan järjestää sekä periaatteista, joiden mukaan kunnat rahoittavat sote-alueiden ja perustason alueiden järjestämät palvelut. Sote-alueet ja perustason alueet toteutetaan pääsääntöisesti vastuukuntamallilla. Lisäksi maahan muodostetaan viisi erityisvastuualuetta, joiden hallintomalli on kuntayhtymä. Valmisteluryhmä on myös tehnyt ehdotuksensa erityisvastuualueiden tehtävistä ja hallinnon järjestämisestä. Eritysvastuualueiden tehtävänä on varmistaa, että sote-alueiden toteuttamat palvelut muodostavat toiminnallisesti eheän kokonaisuuden. Valmisteluryhmän väliraportista ja siinä esitetyistä kannanotoista pyydetään lausunnot kunnilta, sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymiltä, eräiltä valtion viranomaisilta ja muilta väliraportissa käsiteltyjen asioiden kanssa toimivilta tahoilta. Lausunnot otetaan huomioon valmisteluryhmän loppuraporttia laadittaessa. Lausunnot tulee toimittaa sosiaali- ja terveysministeriölle 11.10.2013 mennessä. Valmisteluryhmän loppuraportti valmistuu joulukuussa 2013. Loppuraporttiin sisältyy ehdotus hallituksen esitykseksi sote-järjestämislaiksi ja siihen liittyväksi muuksi lainsäädännöksi. Myös loppuraportti lähetetään lausuntokierrokselle samoin kuin väliraportti. Lausuntojen perusteella viimeistellään hallituksen esitys ja se annetaan eduskunnalle kevätistuntokaudella 2014. Välittömästi eduskunnan hyväksyttyä lain ja sen tultua vahvistetuksi, kuntia kuullaan järjestämisvastuun toteuttamisesta sekä sote-alueiden, perustason alueiden ja erva-alueiden muodostamisesta. Kuulemisen perusteella valmistellaan alueiden muodostamiseksi annettava valtioneuvoston asetus. Asetus pyritään antamaan syksyllä 2014.
Tavoitteena on, että sote-järjestämislaki ja siihen liittyvät muut lait tulevat voimaan 1.1.2015. Sote-alueet, perustason alueet ja erityisvastuualueet aloittavat toimintansa viimeistään 1.1.2017. Valmisteluryhmä on linjannut, että perustason sosiaali- ja terveyspalveluja ovat ne palvelut, joita terveyskeskukset ja kuntien sosiaalitoimi järjestävät tällä hetkellä lukuun ottamatta erikoissairaanhoitoa ja ympärivuorokautista päivystystä (sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon ympärivuorokautinen päivystys, ml. turvakodit). Muiden palvelujen järjestämisvastuu on sote-alueella. Perustasolla on edellä todetusta poiketen myös mahdollisuus järjestää niin sanotun peruserikoissairaanhoidon palveluja. Edellytyksenä tälle on, että perustasolla on uudistuksen voimaan tullessa sellaiset integraatiota tukevat palvelurakenteet, jotka mahdollistavat tällaisten palvelujen järjestämisen. Oikeuden saaminen edellyttää, että sosiaali- ja terveysministeriö myöntää hakemuksesta perustason vastuukunnalle oikeuden peruserikoissairaanhoidon järjestämiseen. Sote-alueella ja perustason alueella järjestämisvastuu toteutetaan pääsääntöisesti niin sanotulla vastuukuntamallilla. Tässä mallissa vastuukunta huolehtii siitä, että lakisääteiset sosiaali- ja terveyspalvelut tulevat järjestetyiksi asianmukaisesti. Sote-alueeseen kuuluvat muut kunnat ja perustason alueet osallistuvat vastuukunnassa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä koskevaan päätöksentekoon. Tämä tapahtuu siten, että vastuukunnassa on toimielin, johon muut kunnat ja perustason alueet nimeävät edustajansa. Toimielimeen valittavien edustajien valinnassa pitää ottaa huomioon alueen kuntien poliittiset voimasuhteet. Kuntien ja perustason alueiden edustajien äänimäärä toimielimessä määräytyy kuntien ja alueiden asukasluvun perusteella. Niin sanottuja äänileikkureita, jotka rajaisivat suurten kuntien edustajien äänimäärää, ei oteta käyttöön. Toimielin päättää sille vahvistetun talousarvion rajoissa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä. Vastuukunnan valtuustolla tai kunnanhallituksella ei ole otto-oikeutta yhteisessä toimielimessä tehtyihin päätöksiin. Yhteisen toimielimen päätöksiin voi hakea muutosta kuntalaissa säädetyllä tavalla, jolloin valitustie menee hallinto-oikeuden kautta korkeimpaan hallinto-oikeuteen. Mitä edellä on todettu sote-alueen vastuukunnasta, sovelletaan myös perustason alueen vastuukuntaan ja sen hallintoon. Tässä on kuitenkin otettava huomioon, että perustason alueeseen kuuluvilla kunnilla ei ole välitöntä edustusta sote-alueen vastuukunnan yhteisessä toimielimessä. Perustason aluetta edustaa sotealueen toimielimessä perustason valitsema edustaja tai edustajat. Kaikki kunnat osallistuvat sote-alueen ja perustason alueen toiminnan rahoitukseen. Lähtökohtaisesti sotealueen jäsenkunnat voisivat sopia keskenään, miten toiminta rahoitetaan tai millä perusteella jäsenkunnat maksavat vastuukunnalle sen järjestämistä palveluista. Kunnat voisivat tällöin valita alueelle parhaiten sopivan rahoitusmallin. Väestön ikärakenteella ja sairastavuudella painotettu kapitaatiomalli on valmisteluryhmän mukaan paras vaihtoehto silloin, kun tavoitellaan alueellisesti yhtenäistä, selkeää, yhteisvastuullista, yhdenvertaista ja oikeudenmukaista, koko alueen yhtenäiseen suunnitteluun ja kehittämiseen perustuvaa kokonaisuutta. Kapitaatio- eli väestömääräpohjaisessa mallissa kunnan maksu määräytyy asukasluvun mukaan (x euroa/asukas). Kapitaatiomallissa kunnan menot ovat hyvin ennakoitavissa, koska maksu ei riipu kunnan asukkaiden palvelujen käytön määrästä.
Siltä osin kuin 20 000-50 000 asukkaan edellä tarkoitetut kunnat hankkisivat vain osan tarvitsemistaan palveluista sote-alueelta, ne osallistuisivat näiden palvelujen rahoittamiseen suoriteperusteisesti. Laskutus perustuisi tuotantokustannuksiin. Sote-palvelujen toteuttamiseksi tarvittavista sote-alueen yhteisistä tehtävistä, kuten infrastruktuurin aiheuttamista kustannuksista ja varalla olosta (johon sisältyy muun muassa päivystys, ensihoito ja poikkeustilavalmiuden ylläpito) edellä tarkoitetut kunnat vastaisivat kapitaatioperiaatteen mukaisesti. Palvelurakenneuudistuksen yhteydessä tavoitteena on niin vahvojen kuntien ja sotealueiden muodostuminen, että järjestämisvastuussa olevat tahot pystyvät kantamaan satunnaiset suuretkin kustannusvaihtelut. Näin ollen tällaisten vaihtelujen tasaamiseksi ei ole tarpeen luoda lainsäädännöllä suurten kustannusten tasausjärjestelmää. Kunnat voisivat kuitenkin halutessaan sellaisesta sopia. Samanaikaisesti sote-uudistuksen kanssa toteuttavalla kuntien valtionosuusjärjestelmän uudistus tulee muuttamaan perusteita, joiden mukaan valtionosuudet määräytyvät. Sen vuoksi valmisteluryhmä ei ole tässä vaiheessa käsitellyt kuntakohtaisia laskelmia uudistuksen mahdollisista vaikutuksista. Sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualueiden rahoitukseen, joka tulee sote-alueilta, sovellettaisiin kapitaatiomallia. Erityisvastuualueille tulisi myös joitakin keskitettyjä tehtäviä, joista valtio maksaisi sille suoraan korvauksen. Kuntayhtymän johtajan ehdotus: Yhtymähallitus lausuntonaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakia valmistelevan työryhmän väliraportista esittämiin kysymyksiin esittää seuraavaa 5a) Sote-alueiden muodostamisen kriteereitä tulee selkiinnyttää: Sote-alue muodostuu kuntien yhteistoiminnan varaan siten, että mukana olevien kuntien väestöpohja on vähintään 50 000 ja alue muodostaa luonnollisen toiminnallisen kokonaisuuden ja sillä alueena on riittävä kantokyky vastata sosiaalija terveydenhuollon järjestämisestä ja rahoituksesta. Sote-alueen hallintomallina on joko vastuukunta tai kuntayhtymä sen mukaan kuin mukaan tulevat kunnat siitä sopivat. 6) Valmisteluryhmän esittämien kriteerien mukaan Raahen seudun mahdollisuudet ja vaihtoehdot rajautuvat ainoastaan siihen, että Oulun kaupunki vastuukuntana järjestää koko maakunnan laajat sotepalvelut. Ainostaan Raahen kaupungilla on kriteerien mukaan mahdollisuus perustason palvelujen järjestämiseen. 7) Seudun kunnilla ei esitettyjen kriteerien mukaan ole tosiasiallista mahdollisuutta harkita vaihtoehtoja sote-alueen osalta, koska väestöpohjan vaatimukset täyttäviä kuntia on vain yksi eli Oulun kaupunki. Kokkolan kaupunki olisi toinen mahdollisuus, mutta etäisyyskysymyksen vuoksi se on teoreettinen. 8) Raahen seudulla toimii hyvin integroitunut kolmen kunnan (Raahe,Siikajoki,Pyhäjoki) sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä, jonka palvelut sisältää myös peruserikoissairaanhoidon aluesairaalatasoisia palveluja. Integraatio on toteutettu vuoden 2011 alussa ja sen hyödyt alkavat näkyä sekä toiminnallisina että taloudellisina hyötyinä. Tähän kokonaisuuteen olisi luontevaa lisätä ympärillä olevia kuntia kuten Kalajoki, Merijärvi, Alavieska ja myös Oulainen. Oulaisten sisällyttäminen samaan sote-alueeseen mahdollistaisi Oulaskankaan ja Raahen sairaaloiden toiminnallisen integraation koko Jokilaaksojen aluetta palvelevaksi sairaalapalvelujen kokonaisuudeksi. Asiasta ei ole varsinaista suunnitelmaa eikä kuntien päätöksiä.
9a-b) Perustason alueen muodostamisen kriteereitä tulee selkeyttää niin, että ensisijaisesti tulee hyödyntää jo olemassa olevat toimivat palvelurakenteet ja uusien rakenteiden muodostaminen ei saa hajottaa jo toimivia ja pitkälle integroituneita sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueita. Perustason muodostamisessa tulee vahvistaa hyvin toimivia yhteistoiminta-alueita liittämällä niihin kuntia, joiden väestömäärä on alle 20.000 asukasta. 10) a-b Kunnalla, jonka toiminnallinen ja maantieteellinen yhteys alueelle muodostuvaan perustason alueeseen on luonteva, tulee kuulua perustason alueeseen eikä kunnalla tule olla mahdollisuutta vapaasti valita perustason sijasta suoraa kuulumista sote-alueeseen. Tällä varmistetaan se, että muodostuvista perustason alueista tulee riittävän vahvoja ja toimivia. 10 c) kts kohta 8 11 a) Terveydenhuoltolaissa oleva velvoite sairaanhoitopiiritasoisesta järjestämissuunnitelmasta on hyvä lähtökohta kehittää perustason ja erikoistason yhteistyötä ja integraatiota ja edetä suunnitelmallisesti kohti vahvempia, yhden tason sote-alueita, joissa raja perustason ja erikoistason välillä muuntuu yhä enemmän asiakaslähtöisiksi kokonaisprosesseiksi. Sote-rakennelain tulee sisältää vähimmäisvaatimukset väestöpohjasta ja velvoitteet yhteiseen suunnitteluun ja toteutukseen vaativampien ja paljon kustannuksia aiheuttavien palvelujen osalta, mutta samalla tarjota mahdollisuudet alueiden ja olosuhteiden erilaisuudesta johtuville paikallisille ja alueellisille ratkaisuille. Sairaanhoitopiirien jo toimivaa rakennetta tulee hyödyntää siirryttäessä kohti laajempia alueellisia sote-alueita. 11 b) Palvelujen integraatiokysymykset tulee ratkaista toiminnallisten ja taloudellisten hyötynäkökohtien pohjalta siten, että pelkästään yhden kunnan etu ei voi ohittaa laajemman alueen etua. Hyvin toteutetun palvelujen integraation tulee siirtää palvelujen painopistettä kotona pärjäämisen tukemiseen ja silloin ensisijainen lähtökohtana integraatiossa tulee olla perustason vahvistaminen. Näillä periaatteilla toimien erilaiset näkemykset kyetään ratkaisemaan neuvottelemalla ja tosiasioihin pohjautuen. 12 a) ei tarvitse 12 b) Työryhmän esityksen mukaisten sote-alueiden järjestämisvastuuta ei tule laajentaa muihin sosiaalihuollon palveluihin. Esimerkiksi lastensuojelun irrottaminen perustasosta ei tarpeen eikä perusteltua kun perustasoista muodostuu riittävän vahvoja ja väestöpohjaltaan suuria kokonaisuuksia. Lastensuojelun ja samoin kuin muidenkin lasten erityispalveluiden yhteyttä nykyistä vahvemmin lasten normaaleihin kasvu- ja kehitysympäristöihin ja siellä annettaviin palveluihin tulee vahvistaa. Sillä tavoin voidaan varhaisemmassa vaiheessa vaikuttaa lasten hyvinvointiin ja ehkäistä sellaista pahoinvointia, jossa tarvitaan raskaita sosiaalitoimen tai lasten psykiatrian palveluja 13 a ja b) Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä tuottaa tällä hetkellä sellaisia peruserikoissairaanhoidon palveluja, jotka tukevat ja vahvistavat perusterveydenhuollon palveluja ja niiden toimivuutta ja niiden tuottaminen on sovittu terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa. Tämän voisi lisätä tarvittaessa täsmennykseksi perusteeksi sille, mitkä ovat integraatiota tukevia palvelurakenteita. 13 c) Peruserikoissairaanhoitoa tukevia palvelurakenteita Raahen seudulla ovat toimivat tilat, osaava henkilöstö ja toimivat konsultaatioyhteydet sekä yhteisesti sovittu työnjako sairaanhoitopiirin kanssa. Perusedellytys on riittävä väestöpohja.
14) Jokaisella kunnalla tulee olla edustus niissä yhteistoimielimissä, joissa tosiasiallisesti ratkaistaan ne kustannukset, joista ao kunta osaltaan vastaa. 15 a) ja b) Asukaslukukriteerit ovat jo nyt niin alhaiset, että ne on asetettava ehdottomaksi minimiksi. 16 Erva-alueista ei tule muodostaa erillistä kuntayhtymää eikä sille myöskään tulee laissa säätää erillistä päätösvaltaa. Sen sijaan erva-alueen yhteistyöstä tulee laissa määrätä ja siinä määritellä, että sotealueen on palveluja järjestäessään otettava huomioon koko erva-alueen kokonaisetu ja sote-alueiden on sovittava työnjaosta yhteisessä järjestämissopimuksessa. Yliopistollisella sairaalalla on vastuu lääketieteellisesti perusteltujen ja luotettavien hoitokäytäntöjen ohjeistamisesta ja tällä tavalla myös mahdollisuus ohjata ja koordinoida koko erva-alueen erityispalvelujen palvelurakenteen muotoutumista. 18-22) Vastuukuntamallin hallinto on esityksessä keinotekoinen ja käytännössä erittäin hankala toteuttaa. Yhteistoimintaelimistä muodostuu jäsenmääriltään suuria, joille asiat täytyy valmistella hyvin ja perusteellisesti. Olennainen kysymys on, kenellä on valmistelu- ja toimeenpanovalta yhteisen toimielimen osalta. Onko ison toimielimen lisäksi muodostettava pienempiä valmistelu- ja toimeenpanoelimiä, vaan jääkö asia kokonaan vastuukunnan hallinnon hoidettavaksi? Valmistelutyöryhmän esittämä malli esimerkiksi talousarvion käsittelemiseksi on todella erikoinen ja aikaa vievä ja johtanee toisaalta näennäisdemokratiaan ja toisaalta vaikeisiin päätöksentekoprosesseihin valituksineen. Esitetyn mallin pohjalta on vaikea nähdä, millä tavoin tämä malli parantaa päätöksentekoa, vastuuta ja kuntien vaikutusmahdollisuuksia esimerkiksi verrattuna nykyisiin kuntayhtymäpohjalta toimiviin sairaanhoitopiireihin tai yhteistoiminta-alueiden kuntayhtymiin. Vastuukunnan ja yhteistoimintaelimen välinen suhde on myös esitetyssä muodossa ongelmallinen. Otto-oikeutta ei voi sallia, koska ei kuntien yhteistoimintaan perustuvaa päätösvaltaa voi siirtää yhden kunnan ratkaistavaksi. Äänimäärän sitominen asukaslukuun ilman minkäänlaista äänileikkuria ei ole hyväksyttävää, koska kaikkien kuntien tulee kuitenkin osallistua kustannuksiin. Esimerkiksi yhden kunnan äänimäärän rajaaminen enintään 40 %:iin koko äänimäärästä on perusteltua ja tästä tulisi laissa olla selvä säännös. Käytännön toiminnassa äänileikkurista ei ole ollut haittaa, vaan päinvastoin se on tuonut yhteistoimintaan vakautta ja vastuullisuutta ja kaikkien kuntien sitoutumista. 23) Rahoitus tulee ratkaista 2/3 määräenemmistöllä silloin kun kunnat pääasiallisesti vastaa rahoituksesta. Enemmistöpäätökset tulee ratkaista sekä asukasluvun että kuntien lukumäärän perusteella lasketun enemmistön/määräenemmistön mukaan. 25) Uudistuksen ja sen toimeenpanon aikataulu on liian kireä. Sen jälkeen kun sote-rakennelaki on hyväksytty, tarvitaan riittävästi aikaa toimivien alueiden muodostamiseen ja päättämiseen, jotta erilaiset näkemykset ja vaihtoehdot tulee huolella punnittua. Tämän jälkeen tehtävälle uudistuksen toimeenpanon käytännön suunnittelutyölle tulee varata selvästi nyt kaavailtua enemmän aikaa, jolloin uudistuksen toimeenpano kyetään vaiheistamaan, henkilöstö informoimaan ja kouluttamaan ja asiakaskunta informoimaan siten, ettei iso muutos johda kaaokseen ja palvelujen puuroutumiseen ja sitä kautta myös ylimääräisiin kustannuksiin. Kysymys on isosta ja pitkälle tulevaisuuteen vaikuttavasta muutoksesta ja sen vuoksi sen toimeenpano kannattaa suunnitella huolella ja toteutukseen varata aikaa sen jälkeen kun tavoitetila on lainsäädännöllä määritelty.
26) Uudistuksen sujuvan etenemisen varmistamiseksi on tarpeen säätä, mikä taho on toimivaltainen johtamaan valmistelua uuteen rakenteeseen siirtymiseksi ja miten eri osapuolten mukanaolo ja vaikuttamismahdollisuudet turvataan. Myös organisaatioiden rooli ja tehtävät muutostilanteessa on tarpeen määritellä yleisellä tasolla samoin kuin koko henkilöstönkin asema, jotta nämä asiat eivät nouse uudistuksen sujuvan toteuttamisen esteiksi. 27) Valmisteluryhmä aikaisempiin valmisteluihin pohjautuen korostaa, että järjestämisvastuun tulee myös jatkossa säilyä kuntien vastuulla. Tosiasiassa esitetyssä mallissa järjestämisvastuu keskittyy muutamalle vastuukunnalle ja muilla kunnilla sitä ei ole. Alle 20.000 asukkaan kunnalla ei ole edes oikeutta sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen. Tässä mielessä ei enää voida puhua kuntien järjestämisvastuusta. Sen sijaan, että kunnat koon mukaan määritellään joko järjestämisvastuullisiksi tai sitä ilman oleviksi, tulee laissa määritellä velvoite sille, että jos kunta ei täytä asetettua väestöpohjatavoitetta, sen tulee muodostaa yhdessä toisten kuntien kanssa yhteistoiminta-alue, joka täyttää väestöpohjatavoitteen ja muutkin toiminnalliset ja taloudelliset edellytykset. Myös tavoite, jonka mukaan rahoitusvastuu ja palvelujen järjestämisvastuu ovat samoissa käsissä, ovat valmisteluryhmän esityksessä vesittyneet. Tätä asiaa tulee jatkossa selkeyttää. Valmisteluryhmän linjauksissa korostetaan, että vain lailla säädetyllä taholla, sote-alueella tai perustason alueella, on järjestämisvastuu ja siihen liittyvä päätösvalta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä. Ehdotus lähtee siitä, että järjestämisvastuu ei enää jatkossa sisällä rahoitusvastuuta, joka jää kaikille kunnille. Sote-alueiden ja perustason järjestämisvastuuseen kuuluu, että palvelut tulevat järjestetyiksi lainsäädännössä edellytetyllä tavalla. Uudistus ei paranna kuntien (lukuun ottamatta ehkä vastuukuntia) mahdollisuuksia vaikuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksiin. Kuntien rooliksi jää vain maksaa palveluista, joihin ne eivät voi vaikuttaa ja joiden kustannuksiin ne eivät voi vaikuttaa. Valmisteluryhmä viittaa järjestämisvastuun määrittelyssä selvityshenkilöryhmän valmisteluun, jossa järjestämisvastuu on määritelty niin, että siihen kuuluu myös rahoitusvastuu. Jotta järjestämisvastuu voi toteutua, edellyttää se selvityshenkilötyöryhmän esityksen mukaan kykyä rahoittaa sosiaali- ja terveydenhuollosta merkittävä osa omalla tulorahoituksellaan. Mikään vastuukunta ei kykene rahoittamaan merkittävää osaa sosiaali- ja terveydenhuollosta omalla tulorahoituksellaan, vaan rahoitus jää erikokoisten ja eri kantokyvyn omaavien kuntien varaan, joilla ei ole tosiasiallisia mahdollisuuksia vaikuttaa sen enempää palveluihin kuin niiden kustannuksiinkaan puhumattakaan tulorahoitukseen. Niukkenevat valtionosuudet ja hitaasti kehittyvät verotulot ajavat monen kunnan entistä ahtaammalle. Vastuukunnan kantokykykin on muuttuva tekijä, joka tällä hetkellä saattaa olla hyvä, mutta yllättävän elinkeinorakennetta koskettavan muutoksen seurauksena hyvinkin heikko. Tästä syystä kansalaisten keskeisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuun keskittäminen muutamille keskuskunnille ja myös päätösvallan siirtäminen niille saattaa tosiasiassa vaarantaa palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden. Maassa tulee aina olemaan kantokyvyltään erilaisia alueita ja kuntia eikä pitemmällä aikavälillä voida turvata, että valittavat vastuukunnat olisivat kantokyvyltään riittäviä myös tulevaisuudessa. Vastaavasti tämän hetken kantokykyongelmilla ei tule tuomita jotakin kuntaa määrättömäksi ajaksi tulevaisuuteen. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu ja rahoitusvastuu tulee tulevaisuudessa yhdistää riittävän suurille alueellisille toimijoille, joille valtion rahoitusosuudet tulevat suoraan ja kunnat osallistuvat rahoittamiseen nykyisen valtionosuusjärjestelmän kunnan omarahoitusosuutta vastaavalla, samansuuruisella osuudella. Tällöin palvelun järjestäjälle jää tosiasiallinen kokonaisvastuu rahoituksesta ja valtiovallan suuntaan riittävä intressi ja kompetenssi käydä keskustelua siitä, mihin kaikkeen julkiset varat
sosiaali- ja terveydenhuollossa tosiasiassa riittävät. Tällöin lainsäädäntöuudistusten vaikutukset tulevat aivan toisella tavalla pohdittavaksi myös taloudellisen kantokyvyn näkökulmasta kuin nykyjärjestelmässä, jossa velvoitteita säätävä eduskunta, valtioneuvosto ja ministeriöt eivät tosiasiassa joudu kantamaan vastuuta siitä, mihin rahat riittävät, koska kunnat viime kädessä vastaavat lainsäädännön mukanaan tuomien uudistusten ja velvoitteiden toteuttamisesta ja rahoituksesta. Kustannussäästöjen aikaansaamiseksi rakenneuudistusta ei tule toteuttaa romuttamalla kaikki entinen, vaan muutosta tulee jatkaa Paras-lain pohjalta hyödyntäen jo tehtyjä yhteistoiminta-alueratkaisuja. Useilla yhteistoiminta-alueilla on jo saatu hyviä tuloksia yhteistoiminnasta ja niitä on odotettavissa lisää. Nopein tie kustannuskehityksen hillitsemiseen rakenneuudistuksen keinoin, on ensimmäisessä vaiheessa vahvistaa nykyisiä yhteistoiminta-alueita siten, että kaikkialla vähimmäisväestöpohja olisi vähintään 30.000 asukasta ja kaikilla kunnilla olisi velvollisuus kuulua näin muodostettuihin tai muodostuviin yhteistoiminta-alueisiin, joiden hallintomalli tulee jättää kuntien itsensä päätettäväksi. Näiden yhteistoiminta-alueiden muodostamisen jälkeen on hyvä arvioida tapauskohtaisesti täyttääkö kaikki alueet sellaiset toiminnalliset edellytykset, että ne kykenevät huolehtimaan vähintään perustason sosiaali- ja terveyspalveluista. Terveydenhuoltolaissa oleva velvoite sairaanhoitopiiritasoisesta järjestämissuunnitelmasta on hyvä lähtökohta kehittää perustason ja erikoistason yhteistyötä ja integraatiota ja edetä suunnitelmallisesti kohti vahvempia sote-alueita, joissa raja perustason ja erikoistason välillä muuntuu yhä enemmän asiakaslähtöisiksi kokonaisprosesseiksi. Sote-rakennelain tulee sisältää vähimmäisvaatimukset väestöpohjasta ja velvoitteet yhteiseen suunnitteluun ja toteutukseen vaativampien ja paljon kustannuksia aiheuttavien palvelujen osalta, mutta samalla tarjota mahdollisuudet alueiden ja olosuhteiden erilaisuudesta johtuville paikallisille ja alueellisille ratkaisuille. Sairaanhoitopiirien jo toimivaa rakennetta tulee hyödyntää siirryttäessä kohti laajempia alueellisia sote-alueita. Erityisvastuualueiden muodostaminen erillisiksi kuntayhtymiksi ja niille erillisen hallinnon luominen lisää tarpeettomasti hallinnollisia rakenteita. Koordinaatio-, tutkimus- ja kehittämistehtävien hoitaminen laajojen sote-alueiden välillä sekä yliopistosairaaloiden vastuun toteuttaminen voidaan hoitaa keveämmin esimerkiksi järjestämissopimuksella, jonka kaikki erva-alueeseen kuuluvat sote-alueet sitovasti hyväksyvät. Yliopistopaikkakunnan sote-alueelle voidaan luontevasti määritellä erva-alueen yhteistyön vetovastuu. Tässä vaiheessa tulisi pidättäytyä liian raskaista hallinnollisista ratkaisuista ja kokemuksen kautta seurata, millaista lainsäädännöllistä pohjaa erva-alueiden toimivuus tarvitsee. Sosiaalipalvelujen porrasteista palvelurakennetta varten erva-alueiden hallintoa tuskin tarvitaan, koska terveydenhuollossakin moniportaisuuden ongelmasta juuri yritetään päästä eroon. Erva-alueiden rooliin vaikuttaa ratkaisevasti se, kuinka vahvoiksi sote-alueet muodostuvat. Vastuukuntamallin hallinto on esityksessä keinotekoinen ja käytännössä erittäin hankala toteuttaa. Yhteistoimintaelimistä muodostuu jäsenmääriltään suuria, joille asiat täytyy valmistella hyvin ja perusteellisesti. Olennainen kysymys on, kenellä on valmistelu- ja toimeenpanovalta yhteisen toimielimen osalta. Onko ison toimielimen lisäksi muodostettava pienempiä valmistelu- ja toimeenpanoelimiä, vaan jääkö asia kokonaan vastuukunnan hallinnon hoidettavaksi? Valmistelutyöryhmän esittämä malli esimerkiksi talousarvion käsittelemiseksi on todella erikoinen ja aikaa vievä ja johtanee toisaalta näennäisdemokratiaan ja toisaalta vaikeisiin päätöksentekoprosesseihin valituksineen. Esitetyn mallin pohjalta on vaikea nähdä, millä tavoin tämä malli parantaa päätöksentekoa, vastuuta ja kuntien vaikutusmahdollisuuksia esimerkiksi verrattuna nykyisiin kuntayhtymäpohjalta toimiviin sairaanhoitopiireihin tai yhteistoiminta-alueiden kuntayhtymiin. Vastuukunnan ja yhteistoimintaelimen välinen suhde on myös esitetyssä muodossa ongelmallinen.
Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteen uudistaminen tulee tehdä riittävän pitkäjänteisesti ja suunnitelmallisesti siten ettei vaaranneta hyvin toimivia palveluja eikä aiheuteta kaaosta, josta kärsii asiakkaat ja joka aiheuttaa lisää kustannuksia. Onnistuneen muutoksen keskeiset tekijät ovat tieto muutoksen kohteesta ja sen nykytilasta, tietoon pohjautuva ja riittävästi suunniteltu muutosprosessi, hyvä vuorovaikutus muutokseen osallistuvien tahojen välillä sekä luottamus. Sote-rakennelaki tulee rakentaa tukemaan asteittain tapahtuvaa uudistusta, jossa uusi muutos rakentuu aikaisempien uudistusten pohjalle.