LUENNON JÄLKEEN TE OSAATTE (Pitkäaikaistavoite) Hammaslääketieteeseen liittyvien riskien hallinta kuvata hammaslääketieteeseen liittyvät potilasriskit Suunnitella työskentelytapanne siten että hoitoon liittyvät riskit ovat mahdollisimman pienet Veli-Jukka Uitto Suubiologian professori Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos Esityksen sisältö EREHTYMINEN ON INHIMILLISTÄ hammaslääkärin antaman hoidon riskit potilasturvallisuuteen Helsingin yliopiston antaman riskien hallinnan teoreettinen opetus riskien hallinta Yliopistohammasklinikassa peruselvytys TENERIFFAN LENTOKENTTÄ 1977 Tulossa Pan Am jumbo, lähdössä KLM jumbo KLM-perämies: we are ready for take-off-waiting for our ATC clearance". Lennonjohto: O.K. KLM kone lähtee kiihdyttämään Lennonjohto: Stand by for take-off, I will call you! Samaan aikaan Pan Am-perämies: We're still taxiing down the runway, the Clipper 1736!" What is he doing? he is killing us all!! Turman syy: inhimillinen erehdys, todennäköisesti kielellisistä väärinymmärryksistä johtuen. Lennonjohdon O.K käsitettiin luvaksi lähteä Muita syitä: kone myöhässä lennonjohto seurasi jalkapallo-ottelua kapteeni hermostunut perämies ei uskaltanut kyseenalaistaa kapteenin päätöstä epäturvallinen lentokenttä sumu Jumbot törmäsivät, 583 ihmistä kuoli 1
TURVALLISUUSKERROKSET miten lentoturvallisuutta parannettiin? TAPATURMA Sumu RISKIT kommunikaatio Kiire/tarkkaavaisuus Lentokenttä Lennonjohdon ja lentäjien välisen kommunikaation lauseita standardoitiin epäselvyyksien välttämiseksi (esim. sanaa take-off ei saa käyttää muun kuin varsinaisen lähdön yhteydessä) Ohjaamohierarkiaa vähennettiin: päätökset kapteenin ja perämiehen yhteisiä Teneriffalle rakennettiin uusi lentokenttä ja vanhalle asennettiin maatutka Inhimillisen erehdyksen seurauksena: N. 80 000 ihmistä kuolee USA:ssa vuosittain N. 700 000 sairaalakäyntiä lääkeaineiden sivuvaikutusten takia N. 1 700 suomalaista kuolee vuodessa Yksi tuhannesta sairaalapotilaasta kuolee hoitovirheen, erehdyksen tai unohduksen takia (HS 05.09.2011) Riskienhallinta tarkoittaa järjestelmällistä ja ennakoivaa tapaa analysoida ja hallita toimintaan liittyviä mahdollisuuksia ja uhkia. Teoreettinen opiskelu Teoreettinen opiskelu Taitopajaharjoittelu Taitopajaharjoittelu Harjoittelu keskenään (esim. poran ja kyrettien käyttö, puudutus) Toimenpiteen seuraaminen/avustaminen Ensimmäisten toimenpiteiden tekeminen opettajan läsnäollessa Itsenäinen työskentely (hammashoitajan kanssa, opettaja aina lähellä) 2
Hammaslääkärin antaman hoidon riskit potilasturvallisuuteen Infektioiden leviäminen instrumenttien tai hoitohenkilökunnan välityksellä Infektioiden leviäminen hampaistosta tai muista suun kudoksista muualle elimistöön Rtg-laitteiden aiheuttama säteilyriski Instrumenttien joutuminen hengitysteihin Puudutuksen aiheuttamat komplikaatiot ja allergiset reaktiot Hammashoitoaineiden aiheuttamat allergiset reaktiot Lääkeaineiden aiheuttamat komplikaatiot Miten opetusta potilasturvallisuudesta annetaan? Oppialat suun patologia suulääketiede suun infektio- ja kovakudossairaudet suubiologia lasten hammashoito oikomisoppi suun radiologia suun terveystiede Infektioiden leviäminen hampaistosta tai muista suun kudoksista Kaikki oppialat: pääpaino infektion leviämisen ehkäisyssä - suun ja leukojen alueen infektioiden riski yleisterveydelle - terveen potilaan hoito (lapset, aikuiset, ikääntyneet) - yleissairaan potilaan hoito, infektio-fokussaneeraus, antibioottiprofylaksia 3
Kahdella kolmesta aikuisesta suomalaisesta on parodontiitti! Suu ihmisen likaisin paikka: Riski muille potilaille ja potilaalle itselleen PARODONTIITISSA INFEKTOITUNEEN MUKOOSAN PINTA-ALA VOI KASVAA 20 cm2:ksi Taskuissa kasvaa yli 2000 eri bakteerilajia. Useat niistä gram- anaerobisia pahoja bakteereja Diagnosoimaton tai hoitamaton suun infektio on riski potilaan terveydelle Väärin hoidettu suun infektio on riski yleisterveydelle Ennenaikainen synnytys/keskoslapset Detection of bacteraemias during non-surgical root canal treatment. L. Savarrio et al. 2005 Journal of Dentistry 33: 293-303 Acute endocarditis Rapid onset caused by S. aureus By conventional culturing, a detectable bacteraemia was present in 30% of the patients (30) who had no positive pre-operative control blood sample. In 23% patients, the same species of organism was identified in both the bloodstream and in the paper point sample from the root canal system 2. Subacute endocarditis Occurs over weeks or months-caused by Viridans Streptococci 4
Oral health and morbidity implications of oral infections on the elderly Jukka H. Meurman 1 and Piia Hämäläinen Gerodontology, 23, Issue 1, Pages 3-16 Examples of dental procedures and oral diseases reported to cause bacteraemia. Percent bacteraemia Treatment or disease reported (%) Reference Periodontal probing 40 Daly et al. 128 Placement of rubber dam 31 Roberts et al. 129 Placement of matrix band 32 Roberts et al. 129 and wedge Endodontal therapy 20 54 Heimdahl et al. 20, Debelian et al. 130 Local anaesthetic 16 Roberts et al. 129 injection, buccal infiltration Dependent variable Parodontiitti ja rintasyöpä Prospective study of 3273 randomly selected subjects aged 30-40 years at baseline. Breast cancer incidence was registered from 1985 to 2001 according to the WHO International Classification of Diseases criteria. Explanatory variable Female gender Odds ratio 95% confidence interval 13.08 3.09-55.32 Periodontitis 2.36 1.07-5.21 Prevalence of cancer in periodontitis patients with missing mandibular molar 5.5% vs. 0.5% of periodontally healthy subjects (p<0.05). through periodontal ligament 97 Roberts et al. 129 through attached gingival 50 Roberts et al. 129 Tooth extraction 100 Heimdahl et al. 20 Third molar surgery 55 88 Heimdahl et al. 20, Rajasuo et al. 21 Tonsillectomy 70 Heimdahl et al. 20 Chronic gingivitis 10 Daly et al. 128 Pitkäaikainen parodontiitti voi altistaa rintasyövälle. Söder et al. Breast Cancer Res Treat 2011;127:497-502. Taulukko 1. Vakavan infektion tunnusmerkit Potilaan tutkiminen Yleisanamneesi Avoterveydenhuollossa hoidettava Ei yleissairauksia Sairaalaan lähettämisen aiheet Infektiokomplikaatioille altistava yleissairaus tai lääkitys: suuren infektioriskin potilaat Figure 1 The 5-year survival of elderly in a cohort of 75-year olds with ('Yes') or without ('No') urgent need of dental treatment, assessed by a dentist. The urgent need for treatment included clinical signs or symptoms of infections such as periapical abscess, acute gingivitis, other oral abscess formation, and signs of oral cancer. Modified from Hämäläinen et al. 116. Yleistila Inspektio ja palpaatio Suun avaus Normaali Paikallinen turvotus, lievä punoitus tai kuumotus Normaali tai vähän rajoittunut Kuume Suuri syketaajuus Sairauden tunne Poikkeava huimaus tai väsymys Tajunnan tason muutokset Lisääntyvä turvotus Nielemis-, puhe- tai hengitysvaikeudet Ihottuma Selkeästi rajoittunut Suuren infektioriskin potilaat Akuutit verisyövät (leukemiat, lymfoomat) ja niiden hoidot (solunsalpaajat, kantasolusiirtoon menevät) Lääkehoidon aiheuttama tai muu syvä neutropenia (< 1 x 10 9 /l) Kliinisesti manifestoitunut maksan vajaatoiminta: keltaisuutta (ikterus), s-bilirubiini yli 2 3-kertaisesti suurentuneet maksa-arvot Elinsiirtoa odottavat tai juuri elinsiirron saaneet potilaat (> 6 kk siirrosta) Sydämen mekaaninen keinoläppä tai alle vuoden sisällä asetettu muu verisuoniston keinomateriaali (sydämen bioläppä, verisuoniproteesi tai verisuonistentti) Huonosti tasapainossa oleva sydämen vajaatoiminta Todennäköinen suuperäinen akuutti yleis- tai etäinfektio Hammasperäisen infektion hoito Paikallinen infektio Ei yleisoireita Yleensä terve potilas Hammashoitotoimenpide Kerta-annos profylaksi + hammashoitotoimenpide Nopeasti leviävä infektio Yleisoireita Infektioriskipotilas Kerta-annos profylaksi + hammashoitotoimenpide + mikrobilääkehoito noin 7 vuorokautta 5
Kurssi H1-2: Farmakologian kurssi: Antibiootit Milloin opetetaan? Kasvaminen hammaslääkäriksi kurssi: Aseptiikka (luennot + demot; käsihygieniaa, potilaanvaihto, autoklavointi ym.) ennen kun tulevat ensi kertaa klinikkasaliin tekemään suuhygieniatoimenpiteitä toisilleen Kaikki mikä tulee potilaan suusta on infektoitunutta 7 Syljessä 10-10 8 bakteeria / ml Suulääketiede: Kurssi H3: aseptiikkaluento luennot mikrobiologian kurssin yhteydessä: - hammaslääkärivastaanoton hygienia luento + yksi labrapäivä jossa käsitellään hygieniaa (tehdään käsienpesutestit ja steriliteettikontrollit). 1+3h = 4h - luento hammasperäiset infektiot, missä yhteydessä käydään läpi infektio+antibioottiasioita - suun alueen virusinfektiot ja verivälitteiset virustaudit 7 labrapäivää (a 3h) (3 virologian, 3 bakterilogian,1 mykologian): hammasperäisten infektioiden mikrobiologinen diagnostiikka ym. 6
Hammashoitoaineiden aiheuttamat allergiset reaktiot Lääkeaineiden aiheuttamat komplikaatiot Suulääketiede Kurssi H3: - antibioottien ja lääkeaineiden interaktiot - allergiset reaktiot. Suulääketiede Kurssi H4: sairaala- ja leikkaussalihygienia: luento ja demot (1+1h) allergiset limakalvomuutokset ja muut kudosreaktiot (luennot ja limakalvopoliklinikka) Suu- ja leukakirurgia Suu- ja leukakirurgian peruskurssi H3 Terveydentilassa, sairaus- ja lääkitystiedoissa merkittävät asiat (painotetaan toimenpidekelpoisuuteen liittyviä kardiovaskulaarisia tekijöitä, immunosuppressiota ja vuotoherkkyyttä) Toimenpidetasolla käsitellään eniten hampaan poistoa, siihen liittyvää oikeaa ergonomiaa ja instrumenttien oikeaa käyttöä Käsitellään poiston indikaatioita ja mahdollisia toimenpiteen aikaisia ja jälkeisiä komplikaatioita sekä niiden ennaltaehkäisyä ja hoitoa Opetuksessa korostuu poiston jälkihoitoon liittyvä ohjeistus Opiskelijat harjoittelevat poistotekniikkaa fantomleuoilla ennen potilastöitä Suu- ja leukakirurgian jatkokurssi H4 Tämä opintojakso painottuu pääasiassa erikoishammaslääkärin hoitoon ja/tai erikoissairaanhoitoon kuuluvien sairauksien ja tautitilojen diagnostiikkaan ja hoitoon. Potilasturvallisuuden näkökulmasta kokonaisuudessa painottuu kokonaisvaltainen potilaan tutkiminen, poikkeavuuksien huomioiminen, matalan lähetekynnyksen ylläpitäminen, oikean hoitopaikan valinta asiaankuuluvalla kiireellisyydellä. Opintojaksoon sisältyy HUS Suu- ja leukasairauksien klinikkaan sijoittuva viikon pituinen seurantajakso, jossa opiskelijat seuraavat poliklinikan, leikkaussalin ja osaston toimintaa. Puudutuksen aiheuttamat komplikaatiot allergiset reaktiot Lääkeaineiden aiheuttamat komplikaatiot 7
Suu- ja leukakirurgia Pedodontia Anestesiakurssi/ilokaasuhammashoito Anestesiologian ja tehohoidon yksikkö Rtg-laitteiden aiheuttama säteilyriski Puudutuskomplikaatiot, niiden syyt, ennaltaehkäisy ja hoito (hätäensiapu ja ensihoito opintojakso, 1,35 op,) Esilääkitys, yhteisvaikutukset puudutteiden kanssa Paikallispuudutukseen liittyvä välineistö ja välineistön oikea käyttö Opiskelijat harjoittelevat puudutustekniikkaa käytännössä ennen potilastöitä Säteilyturvallisuuden koulutus Suuradiologia H3 ja H5 kurssi: Luennot Säteilylainsäädäntö Röntgentoiminnan laadunvarmistus Säteilyriskit hammaslääketieteessä Säteilyn biologiset vaikutukset Erillinen lainsäädännön tentti Säteilylainsäädännön kirjallisuus 1. Säteilylaki (592/91) ja sen muutokset (1102/92, 1334/94, 490/97, 1142/98) 2. Säteilyasetus (1512/91) ja sen muutokset (1598/94, 1143/98) 3. STM:n asetus 423/2000 säteilyn lääketieteellisestä käytöstä 4. STUK:n ohjeet (ST- 1.7, 3.1, 3.6). 5. Säteilyturvallisuus hammaslääketie-teessä 1999 (laadunvarmistus) Suun patologia Opiskelija ymmärtää: Ionisoivan säteilyn haittavaikutukset Potilaan säteilysuojauksen tarpeellisuuden ja käytön Opiskelija voi ottaa kuvia vain kliinisen opettajan luvalla ja ohjauksessa Rtg-päivystyksissä kuvaus Ensin fantomikallolla Sitten potilaat Biopsia tulee ottaa kaikista suun limakalvon lesioista joiden diagnoosi ei ole selviä kliinisessä tutkimuksessa 8
Hammaslääkärin tulee kaikin tavoin pyrkiä varmistautumaan, että potilaista otetut kudosnäytteet eivät pääse vaihtumaan missään sellaisessa käsittelyvaiheessa, johon näytteen ottajalla (hammaslääkärillä) on mahdollisuus vaikuttaa. Tätä varten vastaanotolla kaikkien asianosaisten (hammaslääkäri, hammashoitaja, toimistohenkilökunta) tulee olla tietoisia tällaisesta mahdollisuudesta ja sen seuraamuksista Lähetettäessä näytettä histopatologiseen tutkimukseen sekä lähetteeseen että näytepurkkiin tulee merkitä potilaan nimi, syntymäaika ja täydellinen henkilötunnus sekä näytteenottoalue suussa ja ottopäivämäärä. Jos samasta potilaasta otetaan samassa hoitoistunnossa useampia näytteitä, ne tulee numeroida lähetteessä ja laittaa vastaavasti numeroituihin purkkeihin. Yllä mainittujen tietojen lisäksi purkeista tulee käydä ilmi kunkin näytteen ottamispaikka. Näytteen lähettäjän yhteystietojen tulee olla riittävät mahdollisia yhteydenottoja ja tarkistuksia/tarkennuksia varten. hammaslääkärin tulee aina vahvistaa allekirjoituksellaan lukeneensa näytevastaus. mikäli hammaslääkäri ei mielestään osaa tulkita diagnoosia/lausuntoa, siten että hän osaisi ryhtyä mahdollisesti tarvittaviin jatkotoimenpiteisiin tai mikäli vastaus on ilmeisessä ristiriidassa kliinisen diagnoosin kanssa, hänen tulee ottaa yhteyttä lausujaan. Helsingin kaupungin Yliopistohammasklinikka vastaa opiskelijoiden kliinisestä hoitoharjoittelusta opetusterveyskeskuksessa Yliopistohammasklinikalla noudatetaan samoja potilasturvallisuuden periaatteita kuin Helsingin terveyskeskuksessa huomioonottaen toiminnan erityispiirteet opetuksessa. Hammashuolto-osastolla on oma hygieniasuunnitelma ja oma hygieniahoitaja, joka vastaa tietojen ajan tasalla pysymisestä, yliopistohammasklinikassa on oma myös hygieniasta vastaava hammashoitaja. Potilaalle käytettävien eri materiaalien käyttöturvallisuustiedotteet ovat löydettävissä sekä klinikkasalissa olevasta kansiosta että intranetistä 9
Instrumenttien joutuminen hengitysteihin Mitäs jos jotain sattuu? Yliopistohammasklinikan turvallisuussuunnitelmaan sisältyy mm. toimintaohjeita tapaturman tai sairauskohtauksen sattuessa, säteilyvaaran tai kaasuvaaran sattuessa, ja ohjeet hätäilmoituksen tekemisestä sekä kuulutusmallit evakuointia varten. 10
Yliopistohammasklinikassa on käytössä hälytysjärjestelmä, jossa jokaisella työtekijällä on hälytysnappi mukanaan. American Heart Association (AHA) Heartsaver AED By: OC Andy Keller (käännös: V-J.U.) 11
1 pelastajan CPR Aikuisille 1 Tarkista alueen turvallisuus. 2 Tarkista reagoiko potilas: OLETTEKO KUNNOSSA!!? 3 Jos ei vastausta, huuda: Tulkaa apuun! Soittakaa 112! A Avaa ilmatiet (pään kallistus leuka taakse) Katso, Kuuntele, tunnustele hengitystä (5 10 sec). B Pidä potilaan nenästä kiinni. Anna 2 puhallusta ja tarkista että rinta nousee). Painele rintalastan kohdalta voimakkaasti 30 kertaa Tarkista hengitys ja pulssi Jatka: 30 painallusta ja 2 puhallusta tahtiin 100 painallusta per min. 1 pelastajan CPR lapselle (1 vuotta puberteetti-ikä) 1 Tarkista alueen turvallisuus. 2 Tarkista reagoiko potilas: OLETKO KUNNOSSA!!? 3 Jos ei vastausta, huuda: Tulkaa apuun! Soittakaa 112! A Avaa ilmatiet (pään kallistus leuka taakse) Katso, Kuuntele, tunnustele hengitystä (5 10 sec). B Toinen käsi rinnan päällä ja toinen otsalla. Suu lapsen nenän ja suun päällä. Anna 2 puhallusta ja tarkista että rinta nousee). Painele rintalastan kohdalta kämmenellä tai kahdella sormella (pieni lapsi) 30 kertaa Tarkista hengitys ja pulssi Jatka: 100 painallusta ja 2 puhallusta tahtiin 30 painallusta per min. 12
Tukehtuminen Kysy Etkö saa henkeä? Jos nyökkää, sano että voit auttaa. Asetu ihmisen taakse ja laita käsi nyrkissä pallean kohdalle ja toinen käsi sen päälle Purista itseäsi kohti ja ylöspäin nopeasti sellaisella voimalla joka voi irrottaa palan kurkusta. Jatka kunnes onnistuu tai kunnes potilas menee tajuttomaksi. Avaa hengitystiet ja yritä irrottaa palaa. Jos uhri on tajuton, aloita elvytys. 13
Pikkulapsen tukehtuminen Lapsi ei hengitä ja alkaa muuttua siniseksi suun ympäriltä Käännä lapsi vatsalleen syliisi 5 painallusta selkään, käännä ja 5 painallusta rintaan, kunnes lapsi tulee tajuihinsa Jos ei tehoa aloita elvytys 14
Virheistä oppii Raportoi tapaturmat ja likipiti-tilanteet ryhmäopettajallesi Pohdi miten voit välttää vastaavat tilanteet TURVALLISUUSKERROKSET RISKIT Mittaa ja kontrolloi tunnista kommunikaatio Pane täytäntöön analysoi Kiire/tarkkaavaisuus TAPATURMA Tieto (aktiivinen riski) Vastaanoton järjestelmä Tee toimintasuunnitelma Lopuksi: Potilasturvallisuuden keskeistä merkitystä hammashoidossa tulee korostaa Jokaisella vastaanotolla pitää olla potilasturvallisuussuunnitelma Sen toimivuutta tulee säännöllisesti tarkistaa 15