TOIMIVA -testit Iäkkäiden fyysisen toimintakyvyn mittausmenetelmä

TOIMIVA -testit Iäkkäiden fyysisen toimintakyvyn mittausmenetelmä 31.5.2000 Työryhmä: Marjo Hamilas Harri Hämäläinen Mirja Koivunen Leena Lähteenmäki Satu Pajala Leena Pohjola

SISÄLLYS 1. JOHDANTO... 2 2. FYYSISEN TOIMINTAKYVYN MITTAUSMENETELMIEN ARVIOINTIA... 3 3. TOIMIVA TESTIT... 5 3.1 VAS kipujana... 5 3.2 PEF... 6 3.3 Yhdellä jalalla seisominen... 7 3.4 Tuolilta ylösnousu... 9 3.5 Puristusvoima... 10 3.6 10 metrin maksimaalinen kävelynopeus... 11 LÄHTEET:... 13

2 (19) 1. JOHDANTO Väestön ikääntyminen lähivuosina asettaa kuntoutustoiminnalle uusia haasteita. Kuntoutukselta vaaditaan tuloksia ja tehokkuutta. Jotta kuntoutuksen tuloksia voidaan arvioida, käytössä tulee olla luotettavia mittausmenetelmiä. Mittausten avulla iäkkäiden toimintakykyä voidaan arvioida, ennakoida tulevaa hoidon, kuntoutuksen ja tukitoimenpiteiden tarvetta sekä seurata interventioiden vaikutuksia (WHO 1989; Lindberg ym. 1998). Itsenäinen kotona selviytyminen vaatii liikkumiskykyä ja fyysisiä voimavaroja. Kaikkein tärkein laitoshoidon riskitekijä iäkkäillä on toiminnanvajaus. Toiminnanvajauksella tarkoitetaan yksilön kykyjen ja ympäristön asettamien vaatimusten välistä eroa ja sen tunnusomainen piirre on vaikeus suoriutua erilaisista tehtävistä, kuten porraskävelystä, kotiaskareista ja siirtymisistä. Tavallisimmin (noin 80 %) 69 74 -vuotiailla toiminnanvajaus on syntynyt äkillisen sairauden seurauksena lyhyen ajan kuluessa. Sen sijaan vanhemmassa ikäluokassa toiminnanvajauksista 50 60 % on syntynyt vähitellen useiden vuosien kuluessa. (Ferrucci ym. 1997.) Koska laitoshoidon tarve on suurinta erityisesti vanhimmissa ikäluokissa, on vähitellen syntyvien toiminnanvajauksien ehkäisyllä suuri merkitys laitoshoidon tarpeen vähentämisessä. Asteittain kehittyvien toiminnanvajausten ennaltaehkäisy edellyttää varhaisten riskitekijöiden löytämistä. Mittaamista ja arviointia voidaan suorittaa monella tasolla. Seuraavassa kuviossa on esitetty erilaisten fysiologisten mittausten, toimintatestien ja ADL -testistöjen yhteyttä toisiinsa (Guralnik, J. 1997; Judge ym. 1996; WHO 1980). Malli antaa lähtökohdan toimintakyvyn mittaamiseen ja selittää toiminnanvajausten taustalla olevia tekijöitä. Samalla malli tarjoaa yhden kehyksen mittareiden tarkasteluun ja kiinnittää huomion siihen, että mittarit voivat edustaa hyvin erilaista mittaamisen tasoa. WHO on kehittänyt ja julkaissut (1999) mallista uuden version (International Classfication of Functioning and Disability, ICIDH-2), joka korostaa aikaisempaa enemmän yksilön jäljellä olevia voimavaroja. Tauti Esimerkkejä mittauksista: Rtg EMG Vaurio, vamma (Impairment) Esimerkkejä mittauksista: Lihaksen massa Lihaksen voima Toiminnan Rajoitus (Limitation) Esimerkkejä mittauksista: Kävelynopeus Tasapaino Toiminnan vajaus (Disability) Esimerkkejä mittauksista: IADL ADL Kuva 1. Toiminnanvajavuuksien syntyä kuvaava malli (WHO 1980; Nagi 1991)

3 (19) Hyvältä mittausmenetelmältä edellytetään käyttötarkoituksesta riippuen erilaisia ominaisuuksia, joista tärkeimpiä ovat validiteetti (pätevyys) ja reliabiliteetti (toistettavuus). Lisäksi menetelmän tulee olla riittävän herkkä ja erottelukykyinen, koska mittarin tulee asiakkaan lähtötasosta riippumatta tunnistaa muutoksia tai osoittaa tilanteen säilyminen ennallaan. Hyvä kliininen mittausmenetelmä on yksinkertainen ja ilman erityisvälineistöä toteutettavissa oleva, jolloin mittaajan perehtyminen menetelmään ei vie kohtuuttomasti aikaa. (Jones 1991; Lindberg ym. 1998; Rothstein & Echternacht 1993.) Marraskuussa 1999 Valtiokonttorin SOVE-yksikön toimeksiannosta koottiin kuusijäseninen Toimintakykytyöryhmä. Työryhmän tehtävänä oli yhdistää jo käytössä olevista toimintakyvyn osaalueita mittaavista testeistä kokonaisuus, joka soveltuisi sotainvalidien ja rintamaveteraanien fyysisen toimintakyvyn mittaamiseen. Toimintakykytyöryhmä on työskennellyt tiiviisti kevään 2000 aikana, tutustuen laajasti kirjallisuuteen ja päätyen ehdottamaan kuudesta erilaisesta testistä koostuvaa kokonaisuutta. Kevään aikana TOIMIVA:a on esitestattu kuudessa kuntoutuslaitoksessa ja työryhmä on pyytäyt lisäksi eri asiantuntijoilta lausuntoja testeistä. Valittujen testien kriteereinä ovat olleet edellä mainitut hyvältä mittausmenetelmältä vaadittavat ominaisuudet ja sen lisäksi sopivuus sotainvalidien ja rintamaveteraanien ikäryhmälle. TOIMIVA-testien kohderyhmänä ovat yli 70 vuotiaat henkilöt. Kohderyhmää ei kuitenkaan ole tarkoitus rajata pelkästään kronologisen iän perusteella, vaan asiaa tulisi tarkastella toimintakyvyn kautta, kolmannen ja neljännen iän käsitteillä. Kolmannella iällä tarkoitetaan sitä ajanjaksoa, jolloin yli 60-vuotias selviytyy jokapäiväisistä toiminnoistaan täysin omatoimisesti. Neljäs ikä taas katsotaan alkavaksi silloin, kun raihnastuminen ja avuntarve lisääntyvät. Kuntoutuksen tavoitteena on säilyttää iäkkäät mahdollisimman pitkään kolmannen iän vaiheessa, jolloin kasvava avuntarve siirtyy mahdollisimman myöhäiseen ikään. TOIMIVA-testit on kohdennettu henkilöille, jotka ovat 3:nnen ja 4:nnen iän rajapinnalla, jotta alkavat fyysisen toimintakyvyn rajoitukset voitaisiin riittävän ajoissa havaita. 2. FYYSISEN TOIMINTAKYVYN MITTAUSMENETELMIEN ARVIOINTIA Iäkkäiden fyysisen toimintakyvyn arviointiin käytetään sekä itsearviointiin (self-report tests) perustuvia testejä että ns. toiminta- tai suoritustestejä (performance-based tests). Ensin mainituista yleisimpiä ovat päivittäisistä toiminnoista selviytymistä kuvaavat ADL- testit (Activities of Daily Living), joita tehdään joko haastattelun tai itsearviointilomakkeen avulla. Viimeaikaiset tutkimuk-

4 (19) set viittaavat siihen, että itsearviointitestit ja toimintatestit antavat samansuuntaista tietoa, mutta testien välillä on kuitenkin olemassa eroja, jotka tulisi tiedostaa. (Esim. Cress ym. 1995; Guralnik ym. 1989; Guralnik ym. 1994; Hoeymans ym. 1997; Kempen ym. 1996; Merill ym. 1997; West ym. 1997). Toimintatestien etuina pidetään hyvää validiteettia ja reliabiliteettiä sekä herkkyyttä osoittamaan muutosta (esim. Kempen ym. 1996). Erityisesti toimintatestit, joissa mitataan aikaa tai suorituskertoja ovat huomattavasti herkempiä osoittamaan muutosta kuin testit, joissa arviointi perustuu arvioitsijan subjektiiviseen havaintoon (Buchner ym. 1997; Guralnik ym. 1997; West ym. 1997). Arvioijan subjektiivisen havainnon perusteella tehdystä luokittelevasta testistä mainittakoon esimerkkinä Get up and go testi, jossa arvioidaan asiakkaan liikkumisen sujuvuutta karkealla viisiportaisella asteikolla (Mathias ym. 1986). Sen sijaan esimerkiksi tietyn matkan kävelyyn käytetyn ajan mittaaminen on objektiivinen ja herkästi myös toimintakyvyn muutosta arvioiva mittari. Toimintatesteissä asiakkaan persoonallisuus, depressiivisyys tai affektiiviset tekijät eivät vaikuta arviointiin niin paljon kuin suoriutumisen itsearviointiin perustuvissa testeissä (Cress ym. 1995; Kempen ym. 1996; West ym. 1997). Toimintatestit näyttäisivät ennustavan myös paremmin terveydentilan kehittymistä kuin itsearviointitestit. Esimerkiksi Guralnik ym. (1994) osoittavat, että kolmesta osiosta koostuva toimintatesti ennusti selvästi paremmin kuolleisuutta tai laitoshoitoon joutumista kuin itsearviointi. Myös keski-iässä mitattu käden puristusvoima on erittäin merkittävä vanhuuden toiminnanvajausten ennustaja (Rantasen ym. 1999). Toisaalta toimintatestit vievät usein enemmän aikaa kuin itsearviointiin perustuvat testit ja toimintatestien suorittamiseen tarvitaan mittaamiseen soveltuva tila ja tiettyjä erityisvälineitä. Mittaajan tulee myös olla harjaantunut mittaamaan. Toimintatesteissä on huomioitava asiakkaan turvallisuus ja mahdolliset kaatumis- tai terveysriskit. (Cress ym. 1995; Kempen ym. 1996; West ym. 1997.) Kritiikkiä on esitetty myös siitä, että yksinkertaiset toimintatestit eivät välttämättä anna tietoa yksilön kotona selviytymisestä, sillä ne ainoastaan simuloivat kyseistä tehtävää, eivätkä ota huomioon asiakkaan sopeutumiskykyä elinympäristön vaatimuksiin (esim. Guralnik ym. 1989). Lihasvoiman osalta toimintatestit ovat suuntaa-antavia. Lihasvoiman ja toimintatestien yhteys on osoitettu useissa tutkimuksissa (esim. Jette ym. 1997; Rantanen ym. 1998; Schenkman ym. 1996). Esimerkiksi tuolilta ylösnousu -testi kertoo, että polven ojentajalihasten voima on joko

5 (19) riittävä tai riittämätön tuolilta ylösnousuun, mutta se ei kerro lihasvoimareservin kokonaismäärää (Chandler ym. 1997; Rantanen 1999). Luotettavin tulos toimintakyvyn arvioinnissa saadaan yhdistelemällä eri tiedonkeruumenetelmiä, kuten haastattelua, havainnointia, erilaisia testejä ja mittauksia. Toimintatestit on todettu objektiiviseksi tavaksi mitata iäkkäiden liikkumiskykyä ja fyysisiä voimavaroja (esim. Guralnik ym. 1994; Pohjalainen 1999) ja siksi yksinkertaisia toimintatestejä onkin suositeltu käytettäväksi ADL-testistöjen rinnalla (Heikkinen & Suutama 1992; Cress ym.1996). Toimintatestien tavoitteena on saada selville ADL-toiminnoista selviytymisen tai selviytymättömyyden taustalla olevia tekijöitä sekä mitata lähemmin todellista toimintaa olevin menetelmin iäkkään henkilön fyysistä toimintakykyä. Pienten, alkavien toiminnanvajavuuksien on todettu ennustavan toimintakyvyn edelleen heikkenemistä (Judge ym. 1996; Skelton ym. 1994; Valvanne 1993). Toiminnan vajaukset tulisi havaita mahdollisimman varhain, jotta ongelmiin voitaisiin puuttua ajoissa ja jotta iäkkään henkilön kotona selviytymistä voitaisiin tukea esimerkiksi kuntoutuksen keinoin. 3. TOIMIVA TESTIT TOIMIVA -testit rakentuvat kuudesta osiosta, joiden avulla mitataan iäkkään henkilön edellytyksiä suoriutua päivittäisistä toiminnoista. Osiot ovat yhdellä jalalla seisominen, tuolilta ylösnousu, puristusvoima ja 10 metrin kävelynopeuden mittaus. Lisäksi kokonaisuuteen sisällytettiin VAS - kipujana ja PEF-mittaus, koska kipu ja keuhkojen toiminta ovat tärkeitä iäkkään toimintakykyyn vaikuttavia tekijöitä. 3.1 VAS kipujana (Visual Analogue Scale) Iäkkäillä kipuoireet ovat hyvin yleisiä. Ryynäsen ym. (1997) veteraanikuntoutusta koskevan tutkimuksen mukaan veteraaniväestöstä noin 87 % ilmoitti, että heillä oli jatkuvia tai toistuvia kipuja. Sotainvalideista 39 % kuvaili kipujaan kohtalaisiksi tai vaikeiksi, kun taas vastaava luku rintamaveteraaneilla on 30 %. Iäkkäiden kuntoutuksessa ja hoidossa pyritään usein lievittämään tai poistamaan kipua. Tällöin muodostuu tärkeäksi kivun voimakkuuden mittaaminen, jotta hoidon vaikutuksia pystytään myöhemmin arvioimaan. Kipumittareille asetetaan osittain samanlaisia vaatimuksia, kuin muillekin mittausmenetelmille. Mittarin tulisi olla validi, sen tulisi mitata tarkasti kivun eri alueita ja lisäksi mittarilta vaaditaan hyvää reliabiliteettia. Kipumittarin tulisi olla monikäyttöinen, sen tulisi mitata kokemusperäistä kipua, akuuttia ja kroonista kipua sekä mittarin tulisi soveltua erilaisiin käytännön tilanteisiin. (Price ym. 1983.)

6 (19) Yleisimmin kivun mittauksessa käytetään verbaalisiin tai visuaalisiin kuvauksiin perustuvia asteikkoja, piirroksia ja kipusanastoja (Ketovuori 1980). Kivun voimakkuutta mitataan yleisesti visuaalisella kipuasteikolla (VAS= Visual Analogue Scale). VAS on 10 cm pitkä molemmista päistä suljettu jana. Janan ääripäissä ovat tuntemukset ei kipua ja pahin mahdollinen kipu. Asiakasta pyydetään merkitsemään janalle kohta, joka parhaiten kuvastaa hänen kipujensa voimakkuutta. Jana voi olla joko horisontaalinen tai vertikaalinen. Tutkimusten mukaan vertikaalisessa janassa tulokset kertyvät herkemmin lähelle ääripäitä. Janalle ei tulisi sijoittaa numeroita, sillä merkintöjen on todettu kasaantuvan numeroiden 5 ja 10 lähistölle. (Huskisson 1974.) Huskissonin (1974) ja Tipladyn ym. (1998) mukaan VAS -janan etuja ovat herkkyys, yksinkertaisuus, toistettavuus ja yleisyys. Mittari on kansainvälinen, kielierot eivät vaikuta sen käyttöön ja mittari on todettu luotettavaksi sekä työikäisillä että iäkkäillä (Tiplady ym. 1998). VAS-kipujanaa on käytetty laajalti tutkimuksissa ympäri maailmaa. Mittari on reliabiliteetiltaan todettu hyväksi tai erinomaiseksi (test-retest intraclass correlation coefficient (ICC) = 0.82-0.99). (Grossman ym. 1992; Huskisson ym. 1983; Wade 1990). Tavallisesti VAS:lla mitataan kivun yhtä ulottuvuutta, voimakkuutta, mutta mittarin on todettu erottelevan luotettavasti myös kivun voimakkuutta kivun affektiivisesta tuntemuksesta, jolla tarkoitetaan lähinnä kivun epämiellyttävyyttä (unpleasantness). VAS -kipujana on todettu myös luotettavaksi mittariksi mittaamaan sekä kokemuksellista kipua (experimentally induced pain) että kroonista kipua. (Price ym. 1983). VAS -kipujanan antaman tiedon lisäksi tiedonkeruuta voi monipuolistaa esimerkiksi kipupiirroksen tai kipusanaston avulla. Perusteluja testin valinnalle: - VAS-kipujana on käytössä laajasti ympäri maailmaa. - Mittarin validiteetti ja reliabiliteetti on tutkittu ja mittari on todettu luotettavaksi. - Menetelmän käyttö on helppoa ja nopeaa. 3.2 PEF (Peak Expiratory Flow) Uloshengityksen huippuvirtauksen mittaaminen on yksinkertainen, karkea menetelmä keuhkojen toimintakyvyn arvioimiseksi. Hengitysteiden ahtautuminen eli obstruktio näkyy PEF mittauksen tuloksen heikentymisenä. PEF -mittaus ei kuitenkaan ole herkkä osoittamaan muutosta pienten hengitysteiden (halkaisija alle 2 mm) ahtautuessa. PEF -arvoja alentavat obstruktion lisäksi rintakehän jäykkyys, hengityslihaksiston heikkous ja jopa niska-hartiaseudun lihaksiston jännittyneisyys. (Soijärvi & Kava 1988.)

7 (19) PEF -mittarit mittaavat ulospuhalluksen aiheuttaman suurimman virtauksen (l/min) 10 ms:n ajalta. Kolme tavallisimmin Suomessa käytettyä PEF mittaria ovat Wrightin iso mittari, mini-wright mittari ja Spira mittari. Wright ilmoittaa ison mittarinsa kalibraatiotarkkuudeksi ± 2% (Wright & McKerrow 1959). Spira -mittareiden kalibraatiotarkkuus on ± 5% matalilla virtausarvoilla ja ± 2% suurilla virtausarvoilla. Spira- ja mini-wright mittarit antavat hyvin samanlaisia mittaustuloksia korrelaatiokertoimien vaihdellessa 0.97-0.98. Mittarin tarkkuus saattaa jatkuvassa käytössä muuttua ja tämän vuoksi mittari olisi kalibroitava noin vuoden välein. (Soijärvi & Kava 1988.) PEF -mittauksen toistettavuuteen vaikuttavia tekijöitä ovat harjaantunut mittaaja, puhalluksiin tottuneet asiakkaat ja selvästi sarjasta poikkeavan mittausarvojen (PEF -arvojen erot yli 20 l/min) hylkääminen. Terveillä henkilöillä PEF -vaihtelu saman päivän aikana on noin 5 % (Salorinne 1984). Keuhkoahtaumatautia sairastavilla (COPD) vaihtelu voi olla 7,5 10 %. PEF - mittauksessa oikea suoritustekniikka on mittauksen luotettavuuden kannalta keskeistä. Puhallus voidaan suorittaa istuen tai seisten. Riittävä kooperaatio ja puhallustekniikka vaikuttavat tulokseen merkittävästi. Liian veltto ja voimaton puhallus on yleinen virhe. Jos suukappale ei ole tiiviisti suussa tai jos keuhkot eivät ole täynnä ilmaa ennen maksimaalista ulos puhallusta, virtausarvo voi jäädä todellista matalammaksi. Virheellisen tuloksen voi aiheuttaa myös yskähdys, sylkäisy tai mittarin heiluttaminen puhalluksen aikana. PEF -mittaukselle on olemassa viitearvot lapsille sekä 15 85 -vuotiaille naisille ja miehille (Gregg & Nunn 1989). Perusteluja testin valinnalle: - PEF -mittaus on laajalti käytössä oleva mittausmenetelmä ja se kertoo yleisesti keuhkojen ja rintakehän toimintakyvystä. - Mittaustulosten viitearvot ovat olemassa aina 85 ikävuoteen asti. - Mittarin validiteetti ja reliabiliteetti on tutkittu ja mittari on todettu luotettavaksi. Puhallustekniikka vaikuttaa mittauksen toistettavuuteen. 3.3 Yhdellä jalalla seisominen (One leg Stand) Iäkkäiden toimintakyvyn arvioinnissa yksi tärkeimmistä osa-alueista on tasapainon ja kaatumisriskin arviointi. Iäkkään henkilön heikentyneen tasapainon parantaminen on merkittävä kuntoutustavoite (Berg ym. 1989; Berg 1989; Patla ym. 1990). Kuitenkaan tasapainon mittaamiseen ei ole olemassa kultaista standardia. Mittareita on monia ja niiden validiteetissa ja reliabiliteetissa

8 (19) ilmenee usein puutteita. Iäkkäiden tasapainon mittaamiseen käytettävien testien tulisi olla turvallisia, toteuttavissa vähin välinein eikä testi saisi olla liian monimutkainen tai kestoltaan liian pitkä. (Berg 1989; Berg ym. 1992; Mathias ym. 1986) Tasapainon ylläpitämisen taustalla on lukuisia tekijöitä, joihin vanhenemismuutokset ja sairaudet herkästi vaikuttavat. Keskeisiä tasapainoon vaikuttavia tekijöitä ovat proprioseptiikka, näköaisti ja tasapainoelin, joiden välittämän informaation avulla keskushermosto saa palautetta liikkeistä ja liikkumisesta (Palovaara ym. 1992; Hageman ym. 1995). Tasapainoelimen degeneratiiviset muutokset ikääntyessä johtunevat mm. ravitsemuksellisista tekijöistä. Lisäksi tasapainoelimeen vaikuttavat monet lääkkeet. Tasapainon ja lihasvoiman yhteys iäkkäillä on todettu olevan merkittävä. (Palovaara ym. 1992; Simpson 1993). Ikääntyessä vartalon huojunta lisääntyy (Berg 1989; Berg ym. 1992). Huojuntamittausten tulokset ovat tutkitusti yhteydessä lisääntyneisiin kaatumisiin sekä tasapainoa mittaavien toimintatestien tuloksiin (Berg 1992). Staattisen tasapainon arviointiin käytetään yleisesti yhdellä jalalla seisomista, jossa suorituksen arviointi perustuu testiasennossa pysyttyyn aikaan. Enimmäisaikana on käytetty viittä (Rossiter-Fornoff ym.1995; Tinetti 1986; Vellas ym. 1997a), 30 (Bohannon ym. 1984) ja 60 sekuntia (Suni ym. 1996; Suni 1999). Vaikka yhdellä jalalla seisominen mittaa lähinnä staattista tasapainoa, se korreloi hyvin dynaamisena tasapainotestinä käytetyn functional reach -testin kanssa. Weinerin ym. (1992) tutkimuksessa henkilö, joka pysyi seisomaan yhdellä jalalla vain yhden sekunnin, sai heikon tuloksen myös functional reach -testissä. Vartalon huojunnan lisääntyessä ikääntyessä myös yhdellä jalalla pysytty aika lyhenee. Terveen 60 69 vuotiaan tulisi kyetä seisomaan yhdellä jalalla, silmät auki vähintään viisi sekuntia. Ongelmat päivittäisissä toiminnoissa lisääntyvät suorituksen jäädessä alle viiden sekunnin. (Bohannon ym. 1984, Vellas ym. 1997a.) Vellaksen ym. (1997b) tutkimuksessa yhdellä jalalla seisominen osoittautui herkäksi menetelmäksi havaitsemaan iän aiheuttamia muutoksia tasapainossa. Lyhyt aika yhdellä jalalla seisomisessa oli selvästi yhteydessä lisääntyneeseen kaatumisriskiin yli 75 vuotiailla. Sunin ym. (1996) aineistossa 37-57 vuotiailla miehillä ja naisilla yhdellä jalalla seisomisessa mittaajien välinen reliabiliteetti oli kohtalainen (ICC= 0.76). Suoritusohjeiden tarkennuksen jälkeen mittauksen toistettavuus parani. Vastaavasti Pajalan ja Tiaisen (1998) aineistossa yhdellä jalalla seisomisessa kahden eri mittaajan väliset korrelaatiot osoittavat mittauksen hyvää toistettavuutta (ICC = 0.87 ja Pearson = 0.76, p<0.01).

9 (19) Perusteluja testin valinnalle: - Yhdellä jalalla seisominen on yksinkertainen, nopeasti toteutettavissa oleva testi, joka on suhteellisen helppo standardoida. - Testissä mitataan alkuasennossa pysyttyä aikaa, joten mittaus on objektiivinen ja ilmaisee herkästi muutosta. Ajastettu testi sopii myös hyväkuntoisten asiakkaiden testaukseen. - Testin validiteettia ja reliabiliteettia on tutkittu ja ne on todettu kohtalaisiksi yli 70 vuotiailla. - Testi on todettu käyttökelpoisiksi myös kliinisessä työssä. - Laajemman tasapainotestistön käyttö on suositeltavaa, jos asiakkaan tasapainossa ilmenee ongelmia, eli yhdellä jalalla seisomisen tulos jää alle viiden sekunnin. Bergin ja Tinettin testistöt ovat luotettaviksi osoitettuja ja laaja-alaisia tasapainon arviointimenetelmiä. 3.4 Tuolilta ylösnousu testi (Chair rise) Itsenäisen selviytymisen kannalta on välttämätöntä, että iäkäs henkilö pystyy nousemaan ylös tuolilta tai vuoteesta. Tutkimuksissa on todettu, että tuolilta ylösnousu vaatii ennen kaikkea polvien ojennusvoimaa (Bassey ym. 1992; Wretenberg & Arborelius 1994), mutta myös riittävää tasapainon hallintaa (Schenkman ym 1996). Polven ojennusvoiman heikentymisen on todettu olevan yhteydessä toimintakyvyn rajoituksiin, avun tarpeeseen sekä väsymyksen kokemiseen päivittäisissä toiminnoissa (Avlundin ym. 1994; Frändin ym.1994; Rantanen ym. 1994; Skelton 1994). Iäkäs henkilö voi käyttää tuolilta ylösnousuun hyvin monenlaista ylösnousutekniikkaa riippuen siitä, onko hänellä vajautta lihasvoimassa vai tasapainossa. Hugnes ym. (1996) havaitsivat, että iäkkäät käyttivät 97 % maksimivoimastaan päästäkseen ylös alimmalta mahdolliselta tuolilta (alin tuolin istuimen korkeus 33 cm), kun nuoret käyttivät vastaavasti ylösnousuun vain 39 % maksimivoimastaan. Tuolista ylösnousua mitataan tavallisimmin, joko yhteen (Bassey ym. 1992; Jette ym. 1999; Schenkman ym. 1996), kolmeen (Skelton ym.1994) tai viiteen (Ferrer ym. 1999; Ferrucci ym. 1997; Jette ym. 1999; Judge 1994) ylösnousuun kuluneena aikana. Simpson (1993) on todennut, että jos henkilöltä kuluu tuolista ylösnousuun enemmän kuin 2 sekuntia, hänellä on 2,4 - kertainen riski kaatua kahden seuraavan vuoden aikana. Viiteen ylösnousuun kulunut aika oli Ferrerin ym. (1999) tutkimusaineistossa keskimäärin 13,3 s (yhdysvaltalaisia vanhuksia) ja 13,7 s (espanjalaisia vanhuksia), keski-iän ollessa noin 79 vuotta. Niillä iäkkäillä, jotka eivät kykene nousemaan tuolista yhtään kertaa, on havaittu alentunut reisilihasvoima. Tutkimuksin on todettu, että alle 10 kg:n polven ojennusvoima ja alle 15 kg lonkan koukistusvoima rajoittaa tuolilta ylösnousua (Ferrucci ym. 1997).

10 (19) Tuolilta ylösnousu testin test-retest -reliabiliteetti oli Jetten ym. aineistossa (1999) yhden tuolilta nousun osalta heikko (ICC= 0.25), mutta sekä Jetten ym. (1999) että Seemanin ym.(1994) aineistossa viiden nousun osalta huomattavasti parempi (ICC= 0.67). Fox ym. (1996) tutkimuksissa tuolilta ylösnousun toistettavuus oli erinomainen (ICC= 0.94). Perusteluja testin valinnalle: - Tuolilta ylösnousu testi on toiminnallinen. - Testi antaa tietoa sekä asiakkaan polven ojennusvoimasta että tasapainosta. - Tuolilta ylösnousu -testin reliabiliteettiä on tutkittu ja todettu viisi kertaa toistetun ylösnousun olevan toistettavuudeltaan luotettavampi kuin yhden nousun. - Ajastettu testi on herkkä, mielekäs ja sopii myös hyväkuntoisten asiakkaiden testaukseen. 3.5 Puristusvoima testi (Grip strength; Hand grip) Puristusvoiman alentuminen rajoittaa päivittäisistä toiminnoista suoriutumista kuten kantamista, nostamista ja työvälineiden käyttöä (Avlund ym. 1994; Skelton ym. 1994; Turner & Ebrahim 1992). Puristusvoiman heikkeneminen ennakoi suorituskyvyn laskua ja yläraajan mahdollisia toimintakyvyn rajoituksia (Hyatt ym. 1990; Hyghes ym. 1997). Rantasen ym. (1999) tutkimuksen mukaan keski-iässä mitattu käden puristusvoima on erittäin merkittävä vanhuuden toiminnanvajausten ennustaja. Esimerkiksi niillä henkilöillä, jotka keski-ikäisenä olivat puristusvoimajakauman alimmassa kolmanneksessa, oli lähes kolminkertainen riski kärsiä vakavista liikkumisongelmista vanhana (kävelynopeus alle 0.4 m/s) verrattuna parhaassa kolmasosassa olleisiin. Puristusvoimamittaus on laajalti sekä kliinisessä käytössä että tutkimuskäytössä. Välineistön ja suoritustapojen vaihtelevuus vaikeuttavat kuitenkin tulosten vertailua. Testausasennosta riippuen tuloksissa on suuriakin vaihteluja (mm. Mathiowetz ym. 1985). Tutkimuksissa on todettu, että Jamar dynamometri mittaa puhtaasti voimaa, kun taas Martin Vigorimetri mittaa painetta, joten eri mittareita ei voi täysin verrata keskenään. Avlundin ym. (1994) mukaan naisilla puristusvoimamittaus ei anna yhtä luotettavaa tietoa yläraajan lihasvoimasta kuin miehillä, sillä naiset saattavat kompensoida lihasheikkoutta esimerkiksi sorminäppäryydellään. Mathiowetz ym. (1984) tutkivat Jamar -dynamometrin reliabiliteettia koehenkilöinään 20-39 vuotiaita naisia. Testiasentona käytettiin ASHT:n (American Society of Hand Therapists) suosittelemaa standardoitua asentoa. Mittaajien välinen reliabiliteetti ja test-retest -reliabiliteetti olivat

11 (19) erinomaisia (Pearson = 0.99, ICC = 0.82 0.91). Vastaavasti Pajalan ja Tiaisen (1998) aineistossa iäkkäiden puristusvoimamittauksessa kahden eri mittaajan välinen toistettavuus oli erinomainen (ICC= 0.97 ja Pearson = 0.95, p<0.01). Perusteluja testin valinnalle: - Puristusvoimamittausta käytetään laajasti ja testin tulos korreloi vahvasti yleiseen toimintakykyyn ja ennustaa riskiä toimintakyvyn alenemiseen. - Puristusvoimamittaus on todettu hyvin standardoituna olevan validi ja reliaabeli mittausmenetelmä. - Mittaus on helppo toteuttaa yksinkertaisen puristusvoimamittarin avulla. 3.6 10 metrin maksimaalinen kävelynopeus (Maximal 10 m walking speed) Kävelynopeuden mittaaminen on yksi käytetyimmistä toimintatesteistä tutkimuksissa, joissa on arvioitu iäkkäiden toimintakykyä tai erilaisten interventioiden vaikutusta toimintakykyyn (mm. Buchner ym. 1997; Buchner ym. 1996; Bohannon ym. 1996; Cress ym. 1995; Kempen ym. 1996). Kävelynopeuden paranemisen on todettu herkästi osoittavan kuntoutuksessa saavutettua liikuntakyvyn kohentumista. (mm. Buchner ym. 1996; Guralnik ym. 1989; Kempen ym. 1996; Martin & Cameron 1996). Kävelynopeus antaa tietoa useista toimintakyvyn edellytyksistä, koska normaali kävely edellyttää riittävän alaraajojen lihasvoiman sekä nivelten häiriöttömän toiminnan lisäksi neuromuskulaarista säätelyä ja dynaamista tasapainoa. Lisäksi kävely sellaisenaan sisältyy lähes kaikkiin päivittäisiin toimintoihin (Laukkanen ym. 1992; Martin & Cameron 1996). Itsenäinen selviytyminen elinympäristössä edellyttää riittävää kävelynopeutta esimerkiksi siksi, että liikennevaloissa on käveltävä 1.4 m/s nopeudella ehtiäkseen ylittää suojatien vihreän valon aikana. Vain pieni osa 75 85 vuotiaista pystyy enää saavuttamaan tämän nopeuden (Avlund ym. 1994; Era 1992). Kirjallisuudessa todetaan, että 0.5 m/s kävelynopeus näyttäisi riittävän ADL -toiminnoista selviytymiseksi kotona (mm. Potter 1995). Kuuden vuoden seurantatutkimuksessaan Frändin ym. (1994) havaitsivat, että kaikilla 70 vuotiailla kävelynopeus aleni, vaikka he itse arvioivat fyysisen kuntonsa pysyneen ennallaan. Tutkimusten mukaan kävelynopeus hidastuu iän myötä naisilla enemmän kuin miehillä (esim. Bendall ym. 1989). Iällä, kävelynopeuden, tasapainon (Weiner ym. 1992), kehon pituuden (Bendall ym. 1989; Bohannon ym. 1996) sekä alaraajojen lihasvoiman välillä (Bassey ym. 1992;

12 (19) Buchner ym. 1997; Connely ym. 1996; Judge ym. 1993; Rantanen ym. 1994; Sipilä ym. 1996;) on osoitettu olevan merkittävä positiivinen korrelaatio. Kävelynopeuden ja lihasvoiman yhteys on todettu kurvilineaariseksi (Judge 1993; Rantanen & Avela 1997). Käytännössä tämä tarkoittaa, että tiettyyn rajaan asti lihasvoiman lisäys nopeuttaa myös kävelyvauhtia. Kuitenkin tietyssä kohdassa henkilön kävelynopeus ei enää kasva, vaikka lihasvoima vielä lisääntyisikin. Yhdysvalloissa (Rantanen ym. 1998) tehdyn tutkimuksen mukaan ikääntynyt henkilö tarvitsee polven ojentajalihaksissa vähintään 1,1 Nm/kg minimivoima-arvon, jotta hän pystyisi kävelemään 1,22 m/s nopeudella. Tutkimuksissa on todettu myös 62-98 vuotiailla kotona sekä hoitolaitoksessa asuvilla kävelynopeuden olevan merkitsevästi yhteydessä itsearvioidun terveydentilan kanssa. (mm. Cress ym. 1995; Judge ym. 1996; Rantanen ym. 1994.) Kävelynopeutta mitataan joko maksimaalisena tai itsevalittuna nopeutena. Tutkimustulosten vertailua rajoittaa se, että mitattu kävelymatka ja mittausmenetelmät vaihtelevat eri tutkimuksissa. Iäkkäillä maksimaalista nopeutta on tavallisimmin mitattu 10 metrin matkalta (Laukkanen ym. 1994; Pajala & Tiainen 1998; Rantanen ym. 1994; Sipilä ym. 1996). Kävelynopeusmittaukset ovat osoittautuneet valideiksi ja toistettaviksi menetelmiksi iäkkäillä. Toistettavuustutkimuksissa toistotestausten korrelaatiot vaihtelevat 10 15 metrin matkoilla saman testaajan tekemissä mittauksissa 0.75-0.98 (Bohannon ym. 1996; Buchner ym. 1996; Connely ym. 1996; Juntunen ym. 1996; Pajala & Tiainen 1998) ja eri testaajien osalta 0.78-0.93 (Connely ym. 1996). Perusteluja testin valinnalle: - Kävely sellaisenaan sisältyy lähes kaikkiin päivittäisiin toimintoihin, joten kävelynopeuden mittaus on hyvin toiminnallinen testi. - Yleisimmin maksimaalista kävelynopeutta mitataan 10 metrin testillä. - 10 metrin kävelytestiä (sekä maksimaalinen että omavauhtinen) on tutkittu paljon ja kävelynopeusmittaukset ovat osoittautuneet hyvin toistettaviksi mittauksiksi iäkkäillä. - Kävelynopeuden mittauksen on todettu herkästi osoittavan kuntoutuksessa tapahtunutta muutosta. - 10 metrin kävelynopeuden mittaus on käytännössä helppo järjestää lähes mihin olosuhteisiin tahansa. - Hyväkuntoisilla iäkkäillä 10 metrin kävelynopeuden mittauksen ohella pidemmän matkan mittaus on myös suositeltavaa, kuten esimerkiksi kuuden minuutin kävelytesti.

13 (19) LÄHTEET: Avlund, K., Schroll, M., Davidsen, M., Lovborg, B. & Rantanen, T. 1994. Maximal isometric muscle strenth and functional ability in daily activities among 75- year-old men and women. Scandinavian Journal of Medicine Science in Sports 4,32-40. Bendall, M.G., Bassey, E:J. & Pearson, M.B. 1989. Factors affecting walking speed of elderly people. Age and Ageing 18, 327-332. Bassey, E., Fiatarone, M., O Neill, E., Evans, W. & Lipsitz, L. 1992. Leg extensor power and functional performance in very old men and women. Clinical Sience 82, 321-327. Berg, K., Maki, B., Williams, J., Holliday, P. & Wood-Dauphinee, S. 1992. Clinical and laboratory Measures of Postural Balance in an Elderly Population. Arcives of Physical Medicine and Rehabilitation (73), 1073-1080. Berg, K. 1989. Balance and its measure in the elderly: a review. Physiotherapy Canada 5 (41) 240-245. Berg, K., Wood-Dauphinee, S., Williams, J. & Gayton, D. 1989. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada 6 (41), 304-311. Bohannon, R., Larkin, P., Cook, A., Gear, J. & Singer, J. 1984. Decrease in timed balance test scores with aging. Physical Therapy 64, 1067-1070. Bohannon, R., Larkin, P., Cook, A., Gear, J & Singer, J. 1996. Walking speed: Refence values and correlates for older adults. Journal of Ortopedic and Sports Physical Therapy 24,86-90. Buchner, D., Cress, M. de Lauder, B., Esselman, P., Margherita, A.,Price, R. & Wagner, E. 1997. The Effect of strength and endurance training on gait, balance, fall risk and health services use in community- living older adults. Journal of Gerntology: Medical Sciences 4, 218-224. Buchner, D., Larson, E., Wagner, E., Koepsell, T. & de Lateur, B. 1996. Evidence for Non-linear Relationship between Leg Strength an Gait Speed. Age and Ageing 25, 386-391. Chandler, J., Duncan, P. & Studenski, S. 1997. Choosing the best strenth measure in fail older persons: importance of task specificity. Muscle & Nerve 5, 49-51. Connely, D., Stevenson, T., Vandervoort, A. 1996. Between- and withinrater reliability of Walking tests in a frail elderly population. Physiotherapy Canada 48, 47-51. Cress, M. 1997. Quantifying Physical Functional Performance in Older Adults. Muscle & Nerve 5, 17-20. Cress, M., Bucher, D., Questand, K., Esselman, P., delateur, B. & Schwartz, R. 1996. Continuous Scale Physical Functional Performance in Healthy Older Adults: A Validation Study. Arcives of Physical Medicine and Rehabilitation (77), 1243-1250. Cress, M., Schechtman, K., Mulrow, C. Fiatarone, M. gerety, M. & Buchner, D. 1995. Relationship Between Physical Performance and Self- Perceived Physical Function. JAGS 43, 93-101.

14 (19) Era, P. 1992. Fyysinen toimintakyky, aistitoiminnot ja havaintomotoriikka. Julkaisussa Heikkinen, R-L. ja Suuntama, T (toim.). Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn ja terveyden arviointi. Ikivihreät projekti osa II. STM kehittämisosaston julkaisuja 1991:10. Helsinki, Valtion painatuskeskus. Ferrer, M., Lamarca, R., Orfila, F. & Alonso, J. 1999. Comparison of Performance and Self-rated Functional Capacity in Spanish Elderly. American Journal of Epidemiology 3, (149), 228-235. Ferrucci, L., Guralnik, J., Buchner, D., Kasper, J., Lamb, S., Simonsick, E., Corti, M., Randeen- Roche, K. & Friend, L. 1997. Depastures From Linearity in the Relationship Between Measures of Muscular Strength and Physical Performance of the Lower Extremities: The Women s Health and Aging Study. Journal of Gerontology Medical Sciences 5, (52), 275-285. Fox, K., Flesenthal, G., Hebel, J., Zimmerman, S. & Magaziner, J. 1996. A portable neuromuskularfunction assesment for stading recovery from hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 77, 171-175. Frändin, K. & Grinby, G. 1994. Assesment of physical activity, fitness and performance in 76- year olds. Scandinavian Journal of medicine and Science in Sports 4, 41-46. Gregg, I. & Nunn, A. 1989. Peak expiratory flow in normal subjects. Br Med J,298. Grossman, S., Sheidler, V., McGuire, D., Geer, C., Santor, D. & Piantadosi, S. 1992. A comparison of the Hopkins Pain Rating Instrument with standard visual analogue an verbal descriptor scales in patients with cancer pain. Journal Pain Symptom Manague 7, (4), 196-203. Guralnik, J. 1997. Assesment of Physical Performance and Disability in older persons. Muscle & Nerve 5, 14-16. Guralnik, J., Branch, L., Cummings, S. & Curb, D. Physical Performance Measures in Aging Research. 1989. Journal of Gerentology: Medical Sciences 5 (44), 141-146. Guralnik, J., Simonsick, E., Ferrucci, L., Glynn, R., Berkman, D., Blazer, G., Scherr, P. & Walla ce, R. 1994. A Shotr Prysical Performance Battery Assessing Lower Extremity Function: Association Whith Self-Reported Disability and Prediction of Mortality and Nursing Home Admission. Journal of Gerontology; Medical Sciences 2, (49), 85-94. Heikkinen, R-L. & Suutama, T. (toim.) Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn ja terveyden arviointi. STM kehittämisosaston julkaisuja 1991: 10. Helsinki, Valtion painatuskeskus, 1992. Hoeymans, N., Wouters, E., Feskens, E., van den Bos, G. & Kromhout, D. 1997. Reproducibility of Performance-Based and Self-Reported Measures of Functional Status. Journal of Gerentology: Medical Sciences 6, (52), 363-368. Huges, S., Gibbs, J., Dunlop, D., Edelman, P., Singer, P. & Chang, R.W. 1997. Predictors of decline in manual performance in older adults. Journal of American Geriatric Society 45, 905-910.

15 (19) Hughes, M., Myers, B, & Schenkman, M. 1996. The role of strength in rising from a chair in the functionally impaired elderly. Journal of Biomechanics 12, (29), 1509-1513. Huskisson, E. 1974. Mesurement of pain. Lancet 1,1127-1131. Hyatt, R., Whitelaw, M., Bhat, A., Scott, S. & Maxwell, J. 1990. Assosiation of muscle strength with functional status of elderly people. Age and Ageing 19, 330-336. Jette, A. & Jette, D. 1997. Functional and behavioral consequences of sarcopenia. Muscle & Nerve 5, 39-41. Jette, A., Jette, D., Ng, J., Plotkin, D., Bach, M. & The Musculoskeletal Impairment Study Group. 1999. Are Performance-Based Measureres Sufficiently Reliable for Use in Multicenter Trials. Journal of Gerontology Medical Sciences 1, (54), 3-6. Jones, L. 1991. The standardized test. Clinical Rehabilitation 5,177-180. Juntunen, M., Danner, R. Luoma-aho, M. Tikkanen, K. & Vainikainen, M. 1996. Viiden toimintakykyä mittaavan testin toistettavuus. Gerentologia 10, 37-41. Judge, J., Schechtman, K. & Cress, E. 1996. The Relationship between Physical Performance Measures and Independence in Instrumental Activities of Daily Living. Journal American Geriatrics Society (44), 1332-1341. Judge, J., Underwood, M. & Gennosa, T. 1993. Exercise to improve gait velocity in older persons. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 74, 400-406. Judge, O., Whipple, R. & Wolfson, L. 1994. Effects of Resistive and Balance Exercises on Isokinetic Strength in Older Persons. JAGS 42, 937-945. Kempen, G., Steverink, N., Ormel, N. & Deeg, D. 1996. The Assessment of ADL Among Frail Elderly in an Interview Survey. Self-report versus Performance-Based Tests and Determinants of Discrepancies. Journal of Gerentology: Psychological Sciences 5 (51B), 254-260. Ketovuori, H. 1980. Kipusanastomme ja kivun mittaaminen. Suomen Lääkärilehti 35, 1183-1186. Laukkanen, P., Heikkinen, E. & Ruoppila, I. 1992. Päivittäisistä toiminnoista selviytyminen. Julkaisussa Heikkinen, R-L. & Suutama, T. Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn ja terveyden arviointi. Ikivihreät projekti. Osa II. STM kehittämisosaston julkaisuja. Helsinki 1992. Valtion Painatuskeskus. Lindberg, O., Tilvis, R., Sletvold, O., Jonsson, A., Schroll, M., Snaedal, J., Engedal, K., Schultz- Larsen, K. & Gustafson, Y. 1998. Pohjoismainen suositus arviointiasteikkojen käytöstä geriatrisen potilaan hoidossa. Suomen Lääkärilehti 8 (53), 849-852. Martin, B. & Cameron, M. 1996. Evaluation of walking speed and functional ambulation categories in geriatric day hospital. Clinical Rehabilitation 10, 44-46. Mathias, S., Nayak, U. & Isaacs, B. 1986. Balance in Elderly Patients. The Get-up and Go Test. Arcives of Physical Medicine and Rehabilitation (67), 387-389.

16 (19) Mathiowetz, V., Kashman, N., Volland, G. & Weber, K., Dowe, M. Rogers, S. 1985. Grip and pinch strength: normative data for adults. Archives of Physical Medicine and Rehabililtation 66, 69-72. Merill, S., Seeman, T., Kasl, S. & Berkman, L. 1997. Gender Differences in the Comparison of Self-Reported Disability and Performance Measures. Journal of Gerentology: Medical Sciences 1, (52),19-26. Nagi, S. Disability concepts revisited: Implications for prevention. Teoksessa: Disability in America: Toward a national agenda for prevention, 309-327. Toim. Pope A. & Tarlow A. National Academy Perss, Washington D.C.1991. Pajala, S. & Tiainen, K. 1998. Fyysisen toimintakyvyn arviointi yli 75 vuotiailla. Kahdeksan toimintatestin toistettavuustutkimus. Pro gradu tutkielma, Jyväskylän yliopisto, terveystieteenlaitos. Julkaisematon. Palovaara, T., Sipponen, E. & Era, P. 1992. Tasapaino ja eräitä siihen liittyviä tekijöitä 75- vuotiailla miehillä ja naisilla. Gerontologia 6,185-195. Patla, A., Frank, J., Frank, J. & Winter D. 1990. Assesment of balance control in the elderly: major issues. Physiotherapy Canada 2 (42) 89-97. Pohjolainen, P. 1999. Suoritustestit ja itsearviointi ikääntyneiden toimintakyvyn mittaamisessa. Gerentologia 13 (4) 207-217. Potter, J., Evans, A. & Duncan, G. 1995. Gait Speed and Activities of Daily Living Function in Geritric Patients. Arcives of Physical Medicine and Rehabilitation (76) 997-999. Price, D., McGrath, A., Rafii, A. & Buckingham, B. 1983. The Validation of Analogue Scales as Ratio Scale Measures for Chronic and Experimnetal Pain. Pain 17,45-56. Rantanen, T. 1999. Käden puristusvoima keski-iässä kertoo toimintakyvystä iäkkäänä. Liikunta & Tiede 5, 9-11. Rantanen, T. & Avela, J. 1997. Leg extension power and walking speed in very old living independently. Journal of Gerentology: Medical Sciences 52A, 225-231. Rantanen, T., Guralnik, J., Foley, D., Masaki, K.,Leveille, S., Curb, D. & White, L. 1999. Mid-life band grip strength as a preditor of old age disabillity. JAMA- Journal of American Medical Assosiation 286, 558-560. Rantanen, T., Era, P. &Heikkinen, E. 1994. Maximal isometric strength and mobility among 75- year -old men and women. Age and Ageing 22, 171-174. Rantanen, T., Masaki, K., Foley, D., Izmirlian, G., White, L.& Guralnik, J. 1998. Grip strength changes over 27 years in Japanese-American men. Journal of Applied Physiology 85, 2047-2053. Ryynänen, L., Ryynänen, O-P. & Puska, P. Veteraanikuntoutuksen laatu, tutkimus 41 kuntoutuslaitoksen toiminnasta. Sosiaali- ja terveysministeriö, Kansanterveyslaitos. Helsinki, 1997. Rossiter-Fornoff, J., Wolf, S., Wolfson, L., & Buchner, D. 1995. A Cross-sectional validation

17 (19) Study of the Common Data Base Static Balance Measures. Journal of Gerentology: Medical Sciences 6 (50A), 291-297. Rothstein, J. M. & Echternach, J.L. 1993. Primer on measurement: An inroductory guide to measurement issues. Featuring the American Physical Therapy Assosiation s standards for tests and measurements in physical therapy practice. Salorinne, Y. 1984. Spira-PEF mittarin ja mini-wright mittarin Pef arvojen vertailu pneumotakografialla mitattuihin arvoihin. Julkaisematon tutkimus. Seeman, T., Charpentier, P & Berkman, L. 1994. Predicting changes in physical performance in high functioning elderly cohort: Mac Arthur studies of succesful aging. Journal Gerontol Med Sci 49, 97-108. Schenkman, M., Huges, M., Samsa, G. & Studenski, S.1996. The Relative Importance of Strength and Balance in Chair Rise by Functionally Impaired Older Individuals. JAGS 44, 1441-1446. Simpson, S. 1993. Elderly People at Risk of Falling: The Role of Muscle Weakness. Literature Review. Physiotherapy 12, (79), 831-835. Sipilä, S. Multanen, J., Kallinen, M. & Suominen, H. 1996. Effect of strength and endurance trai ning on isometric muscle strength and walking speed in elderly women. Acta Physiologica Scandinavica 156, 457-464. Skelton, D., Greig, C., Davies, J. & Young, A. 1994. Strength, Power and Related Functional Ability of Healthy People Aged 65-89 Years. Age and Ageing 23, 371-377. Sovijärvi, A. & Kava, T. Uloshengityksen huippuvirtausmittarit ja niiden käyttö avohoidossa. Teoksessa T. Haahtela & A. Lahdensuo (toim.) Hengityshoito 3. Etelä-Hämeen Keuhkovammayhdistys ry. Karisto oy:n kirjapaino, Hämeenlinna 1988. Suni, J. 1999. Health-related Fitness Test Battery for Middle-aged Adults with Emphasis on Musculoskeletal and Motor Tests. University of Jyväskylä. Suni, J., Oja, P., Laukkanen, R., Miilunpalo, S. Pasanen, M., Vuori, I., Vartiainen, T., Bös, K. 1996. Health related fitness test battery for adults: aspects of reliability. Archives of Physical Medisine and Rehabilitation 75,812-815. Tinetti, M. 1986. Performance-Oriented Assessment of Mobility Problems in Elderly Patients. JAGS 34, 119-126. Tiplady, B., Jackson, S., Maskrey, M. & Swift, C. 1998. Validity and sensitivity of visual analogue scales in young and older healthy subjects. Age and Ageing 27, 63-66. Turner, D. & Ebrahim, S. 1992. Relation between handgrip strength, upper limb disability and handcap among elderly women. Clinical Rehabilitation 6, 117-123. Valvanne, J. 1993. Toimintakyvyn heikkenemistä ennakoivat kliiniset havainnot. Gerentologia 7,245-256. Vellas, B., Rubenstain, L., Ousset, P., Faisant, C., Kortek, V. Nourhashemi, F., Allard, M. & Al barede, J. 1997a. One leg standing balance and functional status in a population

18 (19) of 512 community- living elderly persons. Aging Clinical Experimental Research 9, 95-98. Vellans, B., Wayne, S., Romeo, L., Baumgartner, R., Rubenstain, L. & Garry, P. 1997b. One-leg Balance is an Important Predictor of Injurious Falls in Older Persons. Journal American Geriatrics Society (45), 735-738. Wade, J., Price, D., Hamer, R., Schward, S., & Hart, R. 1990. An emotional component analysis of chronic pain. Pain 40, (3), 303-310. Weiner, D., Duncan, P., Chandler, J., Studenski, S. 1992. Functional reach: a marker of physical frailty. Journal of American Geriatric Society 40, 203-207. West, K., Rubin, G., Munoz, B., Abraham, D., Fried, L. & the Salisbury Eye Evaluation Project Team. 1997. Assessing Functional Status: Correlation Between Performance on Tasks Conducted in a Clinic Setting and Performance on the Same Task Conducted at Home. Journal of Gerentology: Medical sciences 4, (52), 209-217. Word Health Organization. Health of the elderly. Geneva: WHO 1989. Word Health Organization. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. Geneva:WHO 1980. Word Health Organization. International Classfication of Functioning and Disability, ICIDH-2. Geneva: WHO 1999. Wretenberg, P. & Arborelius, U. 1994. Power and work produced in different leg muscle groups when rising from a chair. European Journal of Applied Physiology and Occupa tional Physiology 68, 413-417. Wright, B. & McKerrow. 1959. Maximum forced expiratory flow rate as a measure of ventilatory capasity. Br Med J 2,1041-1047.