21 Unihäiriöt Paula Salo, Tiia Saunamäki Perustietoa unesta 339 Unettomuus 341 Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä 345 Unihäiriöt neurologisissa sairauksissa 348 Unihäiriöiden vaikutus työ- ja toimintakykyyn 350 Unihäiriöiden neuropsykologinen arviointi 351 Unihäiriöiden hoito 352 Unihäiriöt ja unen aikaiset hengityshäiriöt ovat yleisiä neurologisissa sairauksissa. Sekä unettomuuteen että uniapneaan voi liittyä lievää tai kohtalaista, mutta melko laaja-alaista kognitiivisen suorituskyvyn heikkenemistä ja myös työkyvyttömyyden riski. Unettomuus on unihäiriö, jonka oireita ovat muun muassa vaikeus nukahtaa ja vaikeus ylläpitää unta. Nämä oireet voivat johtaa siihen, että unta ei saada riittävästi eli syntyy univajetta. Univaje vaikuttaa haitallisesti kognitiiviseen suorituskykyyn. Uniapneassa kognitiivisen toimintakyvyn heikentymisriski on suurempi, jos potilaalla on muita uniapnean kanssa tyypillisesti esiintyviä sairauksia, kuten verenpainetauti, diabetes tai metabolinen oireyhtymä. Koska unihäiriöillä on itsessään haitallisia vaikutuksia kognitiiviseen suorituskykyyn ja ne voivat myös pahentaa neurologisten sairauksien kognitiivisia oireita, on tärkeää huomioi da unihäiriöt ja niiden vaikutus neuropsykologisessa arvioinnissa ja kuntoutuksessa. Unihäiriöitä voidaan hoitaa: unettomuuden hoidoksi suositellaan ensisijaisesti lääkkeetöntä hoitoa ja uniapneaan ylipainehoitoa. Keskushermosto säätelee unta, ja siksi moniin keskushermoston sairauksiin ja kehityksellisiin häiriöihin liittyy myös unihäiriöitä. Häiriöt voivat liittyä nukahtamiseen ja heräämiseen, unen pituuteen ja rakenteeseen, unen aikaiseen hengittämiseen ja liikehdintään tai unen vuorokautiseen ajoittumiseen. Yleisimpiä unihäiriöitä väestössä ovat unettomuus ja unen aikaiset hengityshäiriöt. Niitä esiintyy runsaasti myös erilaisissa neurologisissa sairauksissa. Unihäiriöt voivat esiintyä itsenäisinä sairauksina, tai ne voivat olla erilaisten somaattisten sairauksien tai mielenterveyshäiriöiden oireita. Hyvälaatuinen uni ja riittävä unensaanti ovat oleellinen osa hyvinvointia, ja unen häiriintyminen voi vaikuttaa päiväaikaiseen toimintakykyyn. 338
21 Unihäiriöt Salo Saunamäki Unen ollessa riittämätöntä tai heikkolaatuista tavallisimmat päiväaikaiset seuraukset ovat väsymys sekä kognitiivisen suorituskyvyn, erityisesti tarkkaavuuden ja keskittymiskyvyn, heikkeneminen. Vaikka eri unihäiriöihin liittyy osin samoja oireita ja vaikutuksia, niihin liittyy myös omia erityispiirteitä. Koska unihäiriöt ovat yleisiä ja ne voivat haitata kognitiivista suorituskykyä, niiden huomioiminen neuropsykologisessa arvioinnissa on tärkeää. Perustietoa unesta Unen rakenne Uni jaetaan rakenteeltaan aktiiviseen REM-uneen (rapid eye movements) ja rauhalliseen NREMuneen (non-rem). REM-univaiheessa aivot toimivat aktiivisesti ja aivosähkötoiminta vastaakin tuolloin jokseenkin valveen aikaista aivotoimintaa. Vaiheelle ovat tyypillisiä nopeat silmänliikkeet ja unennäkö. REM-unen aikana lihasjänteys katoaa ja vartalo on kuin halvaantunut. NREM-uni jaetaan edelleen univaiheisiin N1 N3, joista N1 ja N2 ovat kevyempiä univaiheita. N3 on syvän unen vaihe, josta käytetään myös nimitystä hidasaaltouni. NREM-unessa aivosähköaallot ovat kaiken kaikkiaan hitaampia ja suurempia kuin REM-unessa. Nukuttaessa univaiheet seuraavat toisiaan syklisesti (kuva 1). Yksi unisykli kestää noin 1,5 tuntia. Nukahtaessaan terve aikuinen siirtyy aluksi kevyeen univaiheeseen eli N1- tai N2-uneen, josta uni myöhemmin syvenee N3-vaiheeseen. Mitä syvemmäksi uni muuttuu, sitä heikommin aivot reagoivat ulkopuolisiin ärsykkeisiin ja näin ollen nukkujaa on myös vaikeampi saada hereille. REM-uni alkaa vasta syklin loppupuolella eli 80 100 minuutin kuluttua. Normaalin 6 8 tunnin yöunen aikana syklejä esiintyy 4 6. Alkuyöstä unisykli sisältää enemmän syvää unta, kun taas loppuyöstä REM-unen määrä lisääntyy. Terveellä aikuisella REM-unen osuus yöllisestä unesta on 20 25 %. Unen säätely Unen pituutta, ajoittumista ja rakennetta säätelevät homeostaattinen ja sirkadiaaninen prosessi. Nämä muodostavat kaksiprosessimallin. Sirkadiaanisella prosessilla tarkoitetaan hermoston sisäsyntyistä noin 24 tunnin vuorokausirytmiä vireyden vaihtelussa. Rytmiä säätelee niin sanottu keskuskello eli hypotalamuksessa sijaitseva suprakiasmaattinen tumake. Keskuskello säätelee sekä unta että monia muita käyttäytymiseen ja elimistön fysiologiaan ja aineenvaihduntaan liittyviä toimintoja, kuten useiden hormonien eritystä. Unen säätelyn kannalta melatoniinihormonin eritys on keskeistä. Melatoniinia erittyy aivoissa pimeällä, ja sen vaikutuksesta vireys vähenee ja uni syvenee. Silmien kautta tuleva valoärsyke estää melatoniinin erittymisen. Homeostaattinen prosessi kuvaa unipaineen kasvua hereillä oltaessa ja vähenemistä nukuttaessa. Tämä tarkoittaa, että nukahtaminen on sitä helpompaa, mitä kauemmin on valvonut ja toisaalta herääminen on sitä helpompaa, mitä kauemmin on nukkunut. Valveilla ollessa aivoihin kertyy adenosiinia, joka liittyy tiiviisti elimistön energia-aineenvaihduntaan. Adenosiini toimii aivoissa inhibitorisena välittäjäaineena ja pyrkii estämään esimerkiksi valvetilaa ylläpitävien hermosolujen toimintaa. Mitä kauemmin ihminen valvoo, sitä enemmän adenosiinia kertyy aivoihin ja sitä vaikeampaa on ylläpitää valvetilaa. Unen aikana adenosiinipitoisuus aivoissa vähenee. Sirkadiaaninen ja homeostaattinen prosessi pyrkivät yhdessä varmistamaan mahdollisimman pitkän ja yhtenäisen unijakson. Kaksiprosessimallin mukaan tämä tapahtuu siten, että illalla unipaineen eli homeostaattisen prosessin kasvaessa sirkadiaaninen prosessi lisää yleistä vireyttä ja edesauttaa siten tehokkaan valvetilan ylläpitoa mahdollisimman pitkään. Aamuyöstä unipaineen heiketessä sirkadiaaninen prosessi sitä vastoin vähentää vireyttä ja pyrkii näin ylläpitämään unta. Sirkadiaanisen prosessin vaikutuksesta ihmisen vireystaso onkin alimmillaan aamuyöstä noin klo 6:n aikaan ja korkeimmillaan illalla noin klo 21:n aikaan. Sekä unen pituudessa että unen ajoittumisessa on paljon yksilöllistä vaihtelua. Keskimäärin ihmiset nukkuvat 7 8,5 tuntia, ja suurimmalle 339
IV Muihin sairauksiin liittyvät kognitiiviset oirekuvat hereillä nuoret aikuiset unen vaiheet REM N1 N2 N3 ikääntyneet 1 2 3 4 5 6 7 unen vaiheet hereillä REM N1 N2 N3 1 2 3 4 5 6 7 unen pituus tunneissa Kuva 1. Unen rakenne nuorilla aikuisilla ja ikääntyneillä. Ikääntyessä syvän unen (N3-univaihe) määrä vähenee ja uni muuttuu katkonaisemmaksi. REM = rapid eye movements eli REM-uni, N1 = univaihe N1, N2 = univaihe N2, N3 = univaihe N3. osalle tämä vastaa hyvin unentarvetta. Osalle ihmisistä riittää vähempi uni ja osa tarvitsee enemmän unta kokeakseen itsensä levänneeksi ja hyvinvoivaksi. Lyhytunisiksi määritellään tavallisesti ihmiset, joille riittää alle viisi tuntia unta vuorokaudessa, ja pitkäunisiksi ne, jotka tarvitsevat yli kymmenen tuntia ollakseen virkeitä ja voidakseen hyvin. Vastaavasti osa ihmisistä on aamuvirkkuja ja osa iltavirkkuja, joskin suurin osa on siltä väliltä. Aamuvirkkujen sirkadiaaninen prosessi on keskimääräistä varhaisemmassa rytmissä, eli heidän vireystasonsa on alimmillaan aikaisemmin yöllä. He menevät mielellään aikaisin nukkumaan ja heräävät aamulla aikaisin. Iltavirkkujen vireyden vuorokausirytmi on puolestaan myöhäisempi kuin keskimäärin. Useisiin somaattisiin sairauksiin ja mielenterveyden häiriöihin liittyy poikkeavuuksia unen laadussa ja määrässä, ja siksi erityisesti muutokset unen pituudessa tai ajoittumisessa aikuisiällä voivatkin olla merkki jostakin sairaudesta. Ikääntymisen vaikutus uneen Ikä on yksi voimakkaimminsta unen rakenteeseen vaikuttavista tekijöistä. Vastasyntyneillä ei voida erotella NREM-unen eri vaiheita, vaan uni jaetaan vain aktiiviseen (REM) ja rauhalliseen (NREM) uneen. Aivojen kehityksen myötä noin puolen vuoden ikään mennessä voidaan vauvoilla erottaa syvän unen vaihe (N3). Univaiheet voivat pienillä lapsilla esiintyä erilaisessa järjestyksessä kuin aikuisilla, ja esimerkiksi vauvoille on normaalia nukahtaa suoraan aktiiviseen uneen. Aikuisella REM-univaiheen esiintyminen pian nukahtamisen jälkeen voi olla merkki esimerkiksi masennuksesta. Ensimmäisen elinvuoden aikana lapsen unisykli on noin tunnin mittainen eli lyhyempi kuin aikuisen, jolla se on 1,5 tuntia. Lapsuudessa syvää unta nukutaan enemmän kuin aikuisuudessa, ja se vaikuttaa olevan laadultaan erilaista kuin aikuisilla. Erityisesti yöunen 340
21 Unihäiriöt Salo Saunamäki ensimmäisten syklien aikana lapsia voi olla erittäin vaikeaa saada hereille syvän unen vaiheesta. Nuoruusiässä syvän unen määrä vähenee nopeasti, vaikka unen kokonaispituus ei muutu. Syvän unen väheneminen jatkuu hitaampana läpi aikuisiän, ja ikääntyneiltä syvä uni saattaa puuttua jopa kokonaan. REM-unen määrä säilyy melko muuttumattomana terveessä ikääntymisessä. Sen sijaan rappeuttaviin aivosairauksiin voi liittyä REM-unen vähenemistä. Kun uni aikuisilla iän myötä kevenee, unen ylläpitoon liittyvät vaikeudet lisääntyvät ja uni voi muuttua katkonaisemmaksi (kuva 1). Yksi selitys tähän saattaa olla sirkadiaanisen prosessin muutos. Näyttäisi siltä, että ikääntyessä vireyden vuorokausivaihtelu heikkenee eli vanhempana ei olla yöllä yhtä väsyneitä eikä päivällä yhtä virkeitä kuin nuorempana. Toisaalta ikääntyessä myös erilaiset unihäiriöt, kuten unettomuus, unen aikaiset hengityshäiriöt tai raajojen jaksoittaiset liikkeet (periodic limb movements), lisääntyvät ja nämä voivat osaltaan lisätä yöllisiä heräämisiä ja heikentää siten unen laatua. Samoin sairastavuus lisääntyy iän myötä, ja kuten edellä todettiin, monet sairaudet voivat heikentää unen laatua. Unettomuus Unettomuus on unihäiriö, jonka oireita ovat vaikeus nukahtaa, yöllinen heräily, liian aikainen herääminen aamulla ja virkistämätön uni. Unettomuus mielletään usein vain yöllisiksi oireiksi, mutta sitä tulisi ennemminkin tarkastella ympärivuorokautisena vaivana, johon liittyy unioireiden lisäksi päiväaikaisia oireita. Unettomuuden päiväaikaisia haittavaikutuksia voivat olla esimerkiksi voimakas uupuneisuus tai väsymys, heikentynyt mieliala tai ärtyneisyys, uneen liittyvä ahdistuneisuus, keskittymisvaikeudet, kiinnostuksen väheneminen ja tyytymättömyys vapaa-ajan toimintoihin ja ihmissuhteisiin ja heikentynyt kyky selviytyä päivittäisistä velvollisuuksista. DSM-5 -kriteeristön (Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5) mukaan unettomuushäiriö voidaan diagnosoida silloin, kun ihminen on tyytymätön unensa laatuun eli kokee unettomuusoireita ja kokee päiväaikaisen toimintakykynsä heikenneen. Kaikki nukkuvat toisinaan huonosti, mutta häiriöksi unettomuus luokitellaan vasta silloin, kun unettomuusoireita koetaan useammin kuin kolmena yönä viikossa vähintään kolmen peräkkäisen kuukauden ajan. Arviot unettomuuden esiintyvyydestä riippuvat paljolti siitä, miten unettomuus on määritelty. Unettomuusoireet ovat kuitenkin yleisiä: 30 50 % väestöstä kokee silloin tällöin univaikeuksia. Diagnostiset kriteerit täyttävä unettomuushäiriö arvioidaan olevan noin joka kymmenennellä. Mitä vanhemmaksi tullaan, sitä enemmän ihmiset raportoivat kokevansa unettomuusoireita. Kaikissa ikäryhmissä naiset kokevat enemmän unettomuusoireita kuin miehet. Erityisesti vaihdevuosiin tultaessa noin 50-vuotiaana naisten unettomuusoireiden esiintyvyys lisääntyy, sillä unettomuus on yksi vaihdevuosioireista. Vaihdevuosioireet voivat kestää muutamasta kuukaudesta vuosiin. Unettomuus näyttäisi lisäävän sairastumisriskiä, mutta toisaalta se voi olla myös monen sairauden oire. Yhteys useisiin sairauksiin näyttäisi selittyvän ainakin osittain stressijärjestelmän aktivoitumisella ja unettomuuteen mahdollisesti liittyvän univajeen aiheuttamalla elimistön tulehdustilalla. Unettomuus lisää riskiä sairastua masennukseen, ja pitkään jatkuneen lievän tulehdustilan eli inflammaation on havaittu olevan osa masennuksen etiologiaa. Unettomuuden yhteys erityisesti masennukseen on kaksisuuntainen, eli vaikka unettomuus lisää masennusriskiä, se on myös yksi keskeisimmistä masennuksen oireista. Unettomuuteen ja sen kehittymiseen vaikuttavat unettomuudelle altistavat sekä sitä jouduttavat ja pahentavat tekijät. Altistavat tekijät voivat olla biologisia, psykologisia tai sosiaalisia. Esimerkiksi luontaisesti normaalia korkeampi vireystaso, joka voi vaikuttaa unensaantiin ja unen ylläpitoon, voi olla biologinen unettomuudelle altistava tekijä. Psykologisia altistavia tekijöitä voivat olla esimerkiksi jotkin persoonallisuuspiirteet, ahdistuneisuus sekä taipumus huolestumiseen ja asioiden märehtimiseen eli ruminaatioon. Myös sosiaalisessa ympäristössä on nukkumiseen vaikuttavia tekijöitä, ja esimerkiksi perheenjäsenten erilaiset uni-valverytmit voivat altistaa unettomuudelle. 341
IV Muihin sairauksiin liittyvät kognitiiviset oirekuvat Jonkin tai joidenkin altistavien tekijöiden esiintyessä voi varsinaisen unettomuuden syntyä jouduttaa esimerkiksi kuormittava elämäntilanne, stressaava tapahtuma tai jokin somaattinen tai psyykkinen sairaus. Unettomuutta diagnosoitaessa keskeistä on usein se, kuinka huolestunut ihminen on omasta nukkumisestaan. Nukkumisesta huolestuminen on omiaan myös pahentamaan unihäiriötä. Tällöin huonosti nukkuva henkilö saattaa helposti kiinnittää huomionsa erityisesti sellaisiin asioihin, jotka eivät edesauta nukkumista. Samoin hän saattaa pyrkiä vaikkapa tulkitsemaan kaikki päiväaikaiset vastoinkäymiset unettomuudesta johtuviksi. Uniongelmiin liittyvä ahdistuneisuus voidaan mieltää liittyväksi makuuhuoneeseen, jota ei koeta enää lepopaikkana. Uneen liittyvä huoli ja ahdistus voivat helposti haitata nukkumista ja ylläpitää unettomuutta aiheuttamalla fysiologista tai kognitiivista ylivireyttä. Tyypilliset unettomuuteen liittyvät kognitiiviset muutokset Unettomuutta kokevat raportoivat usein muistija keskittymisvaikeuksia sekä päätöksenteon ongelmia. Lisäksi heidän arvionsa työssä sattuvien virheiden määrästä ovat suurempia kuin hyvin nukkuvien arviot. Viimeaikaisen metaanalyysin mukaan on unettomuuden vaikutuksista kognitiiviseen suorituskykyyn tehty yli 30 tutkimusta. Yksittäisissä tutkimuksissa ei ole johdonmukaisesti havaittu eroja unettomien ja hyvin nukkuvien välillä käytettäessä objektiivisia kognitiivisia tutkimusmenetelmiä, mikä johtuu ainakin osittain pienistä otoksista. Tulosten ristiriitaisuutta voivat selittää myös tutkimuksissa käytetyt erilaiset mittarit. Joissakin tutkimuksissa on pyydetty tutkittavaa arvioimaan itse unensa laatua ja unettomuusoireita, kun taas toisissa on tehty unirekisteröinti, jolla unettomuusoireiden esiintyminen on varmistettu (kuva 2). Unettomuutta tutkittaessa eivät subjektiivisten ja objektiivisten mittareiden tulokset aina kuitenkaan korreloi keskenään. Meta-analyysin mukaan unettomuus on yhteydessä vaikeuksiin työmuistissa, episodisessa muistissa sekä ongelmanratkaisukyvyssä. Myös useissa tarkkaavuutta mittaavissa testeissä, kuten valintareaktioaikatehtävässä, informaation prosessoinnissa ja valikoivan tarkkaavuuden tehtävissä, unettomien suoritukset olivat heikompia kuin hyvin nukkuvien. Erot olivat kuitenkin pieniä tai korkeintaan kohtalaisia. Unettomien ja hyvin nukkuvien välillä ei havaittu eroja tarkkaavuuden jakamisessa tai ylläpitämisessä, havainto- tai psykomotorisessa nopeudessa, kielellisissä toiminnoissa, proseduraalisessa muistissa eli taitomuistissa, kielellisessä sujuvuudessa tai yleisessä kognitiivisessa tasossa. Joissakin tutkimuksissa on havaittu kognitiivisen suorituskyvyn heikkenemistä vain niillä unettomuusoireista kärsivillä, joiden uni on lyhentynyt. Tällöin unettomuuden vaikutukset saattaisivat selittyä unettomuudesta aiheutuvalla univajeella. On esitetty, että unettomuus yhdistyneenä lyhyeen yöuneen olisi yhteydessä paitsi kognitiivisen suorituskyvyn heikkenemiseen myös ihmisen stressijärjestelmien aktivoitumiseen, kognitiivis-emotionaaliseen ja kortikaaliseen ylivireyteen sekä suurempaan sydäntautien ja ennenaikaisen kuoleman riskiin. Tämä unettomuuden alatyyppi on tutkijoiden mukaan yleensä krooninen. Sen sijaan unettomuus, johon ei liity yöunen lyhenemistä, on yhteydessä vain kognitiivis-emotionaaliseen ja kortikaaliseen ylivireyteen sekä unen kokemisen häiriöön (sleep state misperception), jossa ihminen kokee olevansa valveilla, vaikka objektiivisen unirekisteröinnin mukaan hän on unessa. Univaje heikentää kognitiivista suorituskykyä Unettomuusoireet, kuten nukahtamisen ja unen ylläpidon vaikeudet, voivat aiheuttaa riittämätöntä unensaantia eli univajetta, mikä saattaa selittää myös unettomuuden vaikutusta kognitiiviseen suorituskykyyn. Unettomuudella tarkoitetaan siis unihäiriötä, jossa henkilöllä on vaikeuksia nukkua silloin, kun hän haluaisi. Univajetta syntyy, jos unta saadaan vähemmän kuin tarvitaan. Riittämättömään unensaantiin voivat vaikuttaa unihäiriöiden lisäksi kuitenkin myös monet muut asiat, kuten vuorotyö tai omasta valinnasta johtuva liiallinen valvominen. 342
21 Unihäiriöt Salo Saunamäki hereillä REM N1 N2 N3 22:00 23:00 00:00 1:00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 hereillä REM N1 N2 N3 22:00 23:00 00:00 1:00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 hereillä REM N1 N2 N3 22:00 23:00 00:00 1:00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 Kuva 2. Unen rakennetta mitataan unirekisteröinnillä, joka tuottaa kuvaajan univaiheista eli hypnogrammin. Ylimmässä kuvassa on normaalisti nukkuvan henkilön unirekisteröinti, keskimmäisessä kuvassa unettomuutta kokevan henkilön unirekisteröinti ja alimmassa kuvassa uniapneaa sairastavan unirekisteröinti. REM = rapid eye movements eli REM-uni, N1 = univaihe N1, N2 = univaihe N2, N3 = univaihe N3. Kokeellisesti aiheutetun univajeen eli unideprivaation on havaittu heikentävän kognitiivista suorituskykyä laajasti. Suurimmassa osassa tutkimuksista on aiheutettu koehenkilöille äkillinen täydellinen univaje eli valvotettu heitä yhtäjaksoisesti pitkään, tyypillisesti 24 72 tuntia. Arkielämässä esimerkiksi vuorotyötä tekevä saattaa joutua valvomaan pitkiä aikoja. Tavallisempaa on kuitenkin se, että ihmiset nukkuvat liian lyhyitä yöunia esimerkiksi pyrkiessään täyttämään työhön tai perheeseen liittyviä velvollisuuksia. Tällaisen pitkittyneen osittaisen univajeen vaikutuksia kognitiiviseen suorituskykyyn on tutkittu kuitenkin vähemmän, sillä unideprivaatiotutkimukset ovat koehenkilöille rasittavia ja ne vievät aikaa ja ovat kalliita. Unideprivaatio heikentää erityisesti työmuistin toimintaa ja tarkkaavuuteen liittyviä toimintoja, kuten tarkkaavuuden kohdentamista, keskittämistä ja ylläpitoa. Tutkimuksissa on johdonmukaisesti havaittu, että univajeen vaikutus tarkkaavuuden ylläpitoon näkyy hidastuneena reaktionopeutena, tarkkaavuuden herpaantumisina eli lipsahduksina ja suoritusten heikkenemisenä sitä enemmän, mitä 343
IV Muihin sairauksiin liittyvät kognitiiviset oirekuvat kauemmin tehtävä kestää (time-on-task). Tulokset ovat olleet samansuuntaisia sekä äkillistä täydellistä että pitkittynyttä osittaista unideprivaatiota käyttäneissä tutkimuksissa. Eräässä tutkimuksessa koehenkilöille aiheutettiin 14 vuorokauden ajan osittaista univajetta siten, että koehenkilöistä osa sai nukkua kuusi tuntia yössä ja osa neljä tuntia yössä. Heitä verrattiin koehenkilöihin, joille aiheutettiin 88 tunnin äkillinen täydellinen unideprivaatio. Tutkimuksen lopulla vastasivat kuusi tuntia yössä nukkuneiden suoritukset tarkkaavuuden ylläpitoa mittaavassa tehtävässä yhden vuorokauden täydellisen unideprivaation vaikutuksia. Neljän tunnin ryhmässä tarkkaavuuden ylläpito heikkeni kahdessa viikossa saman verran kuin kolmen vuorokauden (64 88 tuntia) yhtämittaisen valvomisen seurauksena. Sekä täydellinen että osittainen univaje näyttävät heikentävän tarkkaavuutta lähes lineaarisesti unideprivaation jatkuessa. Valvottaessa päättelykyky heikkenee ja riskinotto lisääntyy. Päätöksenteko muuttuu joustamattomammaksi, ja ihmisen näyttää olevan vaikeampi hyödyntää uutta tietoa päätöksenteon tukena tai vaihtaa strategiaa. Univajeen myötä myös pitkäkestoisen muistin toiminta heikentyy ja vaikutus näyttäisi olevan voimakkaampi vapaaseen mieleen palautukseen kuin tunnistusmuistiin. Unideprivaation aikana oppiminen vaikeutuu, mutta univaje heikentää oppimistuloksia myös uusien asioiden opettelun jälkeen. Normaalisti unen aikana vahvistuvat ennen nukkumista aivoihin syntyneet muistijäljet (muistijälkien konsolidaatio), mutta unideprivaatio häiritsee tätä prosessia. Näin ollen esimerkiksi tenttiin valmistautuessa kannattaa jättää aikaa myös riittävän pitkille yöunille. Äkillisen täydellisen univajeen aikana aikuinen ihminen tunnistaa melko helposti vajeen vaikutukset väsymyksen lisääntymisenä ja työskentelyn vaikeutumisena. Osittaisen univajeen aikana ihmisen on kuitenkin vaikeampi itse havaita kognitiivista heikentymistä, ja tutkimuksissa koehenkilöt johdonmukaisesti aliarvioivat univajeen vaikutuksen suorituskykyynsä. Koettu väsyneisyys ei välttämättä lisäänny samalla tavalla lineaarisesti kuin suoritukset heikkenevät. Univajeen aikana vireys ja siten myös suorituskyky vaihtelevat sirkadiaanisen rytmin mukaisesti eli sirkadiaanisen prosessin ollessa vaimeimmillaan suorituskyky on heikoin. Lisäksi univajeen siedossa on todettu olevan yksilöllisiä eroja kuten unen pituudessa ja vuorokausirytmin ajoittumisessakin. Yksilöllisiin eroihin univajeen siedossa näyttäisivät vaikuttavan sekä homeostaattinen että sirkadiaaninen prosessi, näistä kuitenkin enemmän homeostaattinen prosessi. Näyttäisi siltä, että terveiden koehenkilöiden kognitiivisen suorituskyvyn palautumiseen yh des tä valvotusta yöstä riittää yksi vähintään kahdeksan tunnin yöuni. Sen sijaan useamman yön kestäneestä osittaisesta univajeesta palautumiseen tarvitaan useampi yö. Näin ollen esimerkiksi hyvin nukutut yöt viikonloppuna eivät välttämättä riitä palautumiseen, jos työviikon aikana on kertynyt runsaasti univajetta. Osittaisesta univajeesta palautumista on tutkittu vähemmän kuin äkillisestä täydellisestä univajeesta palautumista, mutta tutkimukset ovat tuottaneet johdonmukaisia tuloksia. Univajeeseen liittyvien kognitiivisten muutosten taustasyyt Useita hypoteeseja on esitetty siitä, miksi univaje heikentää kognitiivista suorituskykyä. On esimerkiksi ajateltu, että univaje heikentää erityisesti etuotsalohkojen toimintaa ja sen vuoksi vaikutukset näkyisivät ensisijaisesti toiminnanohjauksen ja päättelykyvyn heikkenemisenä. Toisaalta on myös esitetty, että korkeampien kognitiivisten toimintojen heikkenemisen taustalla olisivat kuitenkin ennen kaikkea univajeesta johtuvat vaikeu det ylläpitää vireyttä, tarkkaavuutta ja valvetilaa yleensäkin. Univajeen on todettu tutkimuksissa sekä hidastavan suorituksia että lisäävän virheiden määrää. Uusimpien tutkimusten mukaan univaje heikentäisi muistijälkien vahvistumista vähentämällä hippokampuksessa ja aivokuorella synaptista muovautuvuutta tukevaa proteiinisynteesiä. Ohimolohkojen sisäosien, mukaan lukien hippokampus, toiminta heikkenee sekä täydellisen unideprivaation aikana että tilanteissa, joissa riistetään ainoastaan syvä uni. Syvän NREM-unen aikana synapsien väliset yhteydet sen sijaan voimistuvat. 344
21 Unihäiriöt Salo Saunamäki Aivojen kuvantamistutkimuksissa on havaittu, että hippokampus ja aivokuori aktivoituvat unen aikana samalla tavalla kuin asioita opeteltaessa ennen unta. Toisen viimeaikaisen hypoteesin ja sitä tukevien havaintojen mukaan valveilla ollessa oppiminen ja muut kokemukset aivoissa aiheuttavat synapsien laaja-alaista herkistymistä eli potentiaatiota ja unen aikana homeostaattinen säätelymekanismi rauhoittaa ja tasapainottaa tätä aivojen aktivaatiota. Nämä kaksi aivojen aktivaatioon unen ja valveen aikana liittyvää hypoteesia vaikuttaisivat olevan ristiriidassa toistensa kanssa, vaikka kumpikin on saanut tukea tutkimustuloksista. Saattaakin olla, että unen aikana aivojen joidenkin osien toiminta aktivoituu ja toisten vaimentuu yhtä aikaa. Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä Nukkuessa koko vartalon samoin kuin nenän, suun, nielun ja kurkunpään lihakset rentoutuvat. Jos hengitystiet ovat ahtaat tai lihakset rentoutuvat liikaa, hengitystiet pääsevät tukkeutumaan. Obstruktiivisessa uniapneassa ylähengitystiet tukkeutuvat toistuvasti unen aikana joko kokonaan (apnea) tai osittain (hypopnea), mistä seuraa täydellisiä hengityskatkoksia tai hengityksen rajoittuneisuutta (kuva 3). Hengityskatkokset voivat kestää kymmenestä sekunnista minuuttiin, ja niitä voi olla yön aikana jopa useita satoja. Katkosten aikana veren happipitoisuus pienenee ja hiilidiok sidipitoisuus suurenee. Aivot reagoivat tähän heräämisreaktiolla, jolloin hengittäminen jälleen jatkuu. Reaktio on automaattinen, eikä uniapneaa sairastava usein aamulla muista havahtumisia. Havahtumisten vuoksi unen rakenne kuitenkin rikkoutuu. Useat uniapneaa sairastavat kokevatkin unensa virkistämättömäksi, ja objektiivisessa unirekisteröinnissä voidaan todeta unen rakenteen muutoksia, etenkin runsaasti havahtumisia ja syvän unen vähäisyyttä (kuva 2). Veren pienentyneen happipitoisuuden takia sydän joutuu työskentelemään normaalia kovemmin, jolloin verenpaine kohoaa ja stressihormonien määrä kasvaa. Näin autonomisen hermoston sympaattinen aktiivisuus korostuu, vaikka unen ja levon aikana parasympaattisen toiminnan pitäisi olla hallitsevana. Uniapnea lisääkin hoitamattomana sydämen ja aivojen verenkiertohäiriöriskiä. Kliinisesti merkittävää uniapneaa sairastaa tuoreen kansainvälisen arvion mukaan 13 % miehistä ja 6 % naisista. Naisilla sen esiintyvyys kasvaa vaihdevuosien jälkeen. Sairaudelle altistaa ylipaino, jolloin rasvan kertyminen kitalakeen, nieluun ja kielen alle ahtauttaa hengitysteitä. Lisäksi vatsan alueen rasva saattaa painaa rintakehää ja hengityselimiä. Myös rakenteelliset tekijät, kuten nenän polyypit, vino nenän väliseinä, suuret nielurisat tai lyhyt alaleuka, lisäävät ahtautumisriskiä. Tupakointi ja alkoholi lisäävät uniapneaoireita, sillä tupakointi ärsyttää ja turvottaa limakalvoja ja alkoholi taas rentouttaa lihaksia. Myös eräisiin sairauksiin ja joidenkin lääkkeiden käyttöön liittyy lisääntynyt uniapnean riski. a b c Kuva 3. a) Avoimet ylähengitystiet. b) Kokonaan tukkeutuneet hengitystiet. c) Osittain ahtautuneet ylähengitystiet. Ilman kulun ahtautuessa pehmytkudokset alkavat väristä, mikä aiheuttaa kuorsausäänen. 345
IV Muihin sairauksiin liittyvät kognitiiviset oirekuvat Kovaääninen kuorsaus ja hengityskatkokset joko oireista kärsivän henkilön tai perheenjäsenen raportoimana sekä haittaava päiväaikainen väsymys ovat tyypillisimmät oireet, joiden vuoksi hakeudutaan tutkimuksiin. Uniapnea diagnosoidaan päiväaikaisten oireiden ja unirekisteröinnissä todennettujen hengityshäiriöiden perusteella. Unirekisteröinnissä todettu uniapnean vaikeusaste apnea-hypopneaindeksillä (osittaisten tai kokonaisten hengityskatkosten määrä tuntia kohden) arvioituna ei välttämättä korreloi päiväaikaisten oireiden kanssa. Uniapneasta käytetään usein nimitystä oireyhtymä, sillä oireet vaihtelevat yksilöittäin. Kuorsauksen ja hengityskatkosten lisäksi muita tyypillisiä oireita ovat herääminen tukehtumisen tunteeseen, lisääntynyt yöllinen hikoilu ja virtsaneritys, virkistämätön, huonolaatuinen uni ja aamupäänsärky. Päiväväsymyksen ja siihen mahdollisesti liittyvän torkahtelutaipumuksen lisäksi uniapneaa sairastavat kokevat usein elämänlaatunsa heikentyneeksi. Oireet voivat heikentää työssä jaksamista ja autolla ajamista etenkin pitkillä ajomatkoilla sekä vaikeuttaa osallistumista kotitöihin, sosiaaliseen elämään, harrastuksiin ja itsestä huolehtimiseen. Myös parisuhteen ongelmat ovat yleisiä jaksamattomuuden ja heikentyneen libidon vuoksi. Mielialan muutoksia, kuten ärtyneisyyttä, masennus- ja ahdistuneisuusoireita, sekä muita unihäiriöitä, kuten levottomat jalat -oireyhtymää, esiintyy enemmän kuin muulla väestöllä. Suuri osa uniapneaa sairastavista kokee myös kognitiivisten toimintojen muutoksia. Tyypilliset uniapneaan liittyvät kognitiiviset muutokset Subjektiiviset kokemukset kognitiivisista oireista uniapneassa ovat yleisiä. Jopa 66 % uniapneaa sairastavista raportoi muistivaikeuksia ja 78 % keskittymisvaikeuksia. Kognitiivisten oireiden objektiivisesta esiintyvyydestä ei kuitenkaan ole riittävästi tutkimustietoa. Yksittäisten tutkimusten mukaan noin 15 30 % potilaista kärsii jonkin kognition osa-alueen kliinisesti merkittävistä kognitiivisista muutoksista. Uniapneaa sairastavien suoritusten vertailussa terveiden verrokkien suorituksiin erot ovat selvempiä kuin vertailussa neuropsykologisten arviointimenetelmien normitietoihin. Ryhmätasolla tarkasteltuna vertailu normeihin ei välttämättä tuo esiin heikentymisen todellista luonnetta, sillä suoriutuminen voi olla ikäryhmän keskitason normaalin vaihtelun rajoissa, vaikka se onkin heikentynyt tutkittavan omaan lähtötasoon nähden. Uniapneassa kognitiiviset muutokset ovat pääosin lieviä tai kohtalaisia. Ne rajoittuvat tyypillisesti toiminnanohjauksen, tarkkaavuuden säätelyn, kognitiivisen prosessoinnin nopeuden, muistin sekä visuokontruktiivisen ja visuomotorisen suoriutumisen alueille. Vaikka uniapnean vaikeusaste apnea-hypopneaindeksillä arvioiden ei täysin korreloi kognitiivisiin muutoksiin, vaikeassa uniapneassa ainakin toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden säätelyn muutoksia esiintyy enemmän kuin lievemmässä taudissa. Toiminnanohjauksen muutoksissa tyypillisimmät sairastuneiden raportoimat käytännön ongelmat ovat aloitekyvyn heikentyminen sekä useamman asian samanaikaista hallintaa ja kognitiivista ponnistelua vaativan toiminnan heikentyminen. Arjen askareisiin liittyvien rutiininomaisten tehtävien hallinta yleensä säilyy, mutta ongelmat tulevat esiin työssä tai kognitiivisesti vaativissa harrastuksissa. Tutkimuksissa on todettu heikentymistä toimintamallin vaihtamisessa, automaattisten reaktioiden ehkäisyssä ja sujuvassa päättelyssä. Vaikeuksia tuottavat myös työmuistin päivittäminen ja pitkäkestoisen muistin tehokas hyödyntäminen, joissa tarvitaan sekä toiminnanohjausta että muistitoimintoja. Keskustelua on käyty siitä, häiriintyvätkö uniapneassa juuri korkeammat toiminnanohjauksen taidot vai voivatko taustalla olla alemman tason tiedonkäsittelynopeuden ja tarkkaavuuden säätelyn muutokset. Tarkkaavuudessa heikentymistä todetaan selvimmin tarkkaavuuden ylläpitämisessä eli vigilanssissa. Uniapneaa sairastavien kyky ylläpitää tarkkaavuutta, havaita ärsykkeitä ja reagoida niihin monotonisessa tilanteessa on heikentynyt ja virhereagointien määrä lisääntyy pitkäkestoisessa työskentelyssä. Myös tarkkaavuuden kohteen sujuva vaihtaminen saattaa heikentyä. Kyky ylläpitää tilanteen kannalta optimaalista kognitiivisen suoriutumisen tasoa vaikuttaa olevan kognitiivisen suorituskyvyn helpoimmin häiriintyviä osa-alueita ja lisäävän liikenneonnettomuus- ja työtapaturmariskiä. 346
21 Unihäiriöt Salo Saunamäki Uniapneassa ilmenevät toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden muutokset kytkeytyvät muistiongelmiin. Työmuistin heikentymisen arvioidaan liittyvän ensisijaisesti toiminnanohjauksen ongelmiin, kuten edellä todettiin. Pitkäkestoisen muistin osa-alueista uuden oppiminen ja mieleen palauttaminen häiriintyvät herkimmin. Muistijälkien luominen ja vahvistuminen aivoissa heikentyy helposti etuotsalohkojen ja hippokampuksen yhteistoiminnan häiriintyessä. Lisäksi toiminnanohjauksen ongelmiin usein liittyvä muistiaineksen organisoinnin heikentyminen ja puutteellinen oppimisstrategioiden käyttö saattavat selittää muistivaikeuksia. Visuokonstruktiivisen ja visuomotorisen suoriutumisen heikentymisen taustaa arvioitaessa on huomioitava, onko kyseessä näiden taitojen primaari heikentyminen vai vaikuttavatko heikentymiseen tiedonkäsittelyn ja psykomotoriikan hidastuminen sekä toiminnanohjauksen tehottomuus. Toisaalta visuokonstruktiivisia ja visuomotorisia muutoksia todetaan myös verisuoniperäisistä eli vaskulaarisista syistä aiheutuvissa kognitiivisissa oirekuvissa ja subkortikaaliset pienten suonten muutokset voivat osittain selittää näiden taitojen heikentymistä myös uniapneassa. Kielelliset kiteytyneet taidot säilyvät uniapneassa yleensä hyvin. Tosin nopeutta ja tuotteliaisuutta vaativat sujuvuustehtävät, esimerkiksi foneeminen sanasujuvuus, saattavat heikentyä, ja uniapneaa sairastavat raportoivatkin kielellisen sujuvuuden heikentymistä käytännön tilanteissa. Uniapneaan liittyvien kognitiivisten muutosten taustasyyt Uniapneaan liittyvien kognitiivisten muutosten taustalla on useita syitä. Jo uniapnean diagnoosiinkin vaadittava päiväväsymys on yksi tekijä, joka vaikuttaa etenkin tarkkaavuuden säätelyyn ja muistin toimintaan sekä hidastaa tiedonkäsittelyä. Väsymyksen lisäksi uniapneassa on kognitiivisten muutosten lisääntynyt riski, koska uniapnea ja sen liitännäissairaudet kuormittavat aivojen toimintaa. On esitetty teoria, jonka mukaan uniapnean primaarit oireet eli unen rikkonaisuus, veren happipitoisuuden väheneminen ja hiilidioksipitoisuuden kasvu heikentävät unen aikana tapahtuvaa aivojen suorituskykyä palauttavaa toimintaa ja aiheuttavat kemiallisia ja rakenteellisia muutoksia erityisesti toiminnanohjausta säätelevissä aivojen etuotsalohkopiireissä. Aivojen etuotsalohkopiirit ovat erittäin aktiiviset valveen ja myös hereillä tapahtuvan levon aikana, minkä vuoksi unella saattaa olla erityinen merkitys niiden toimintakyvyn palautumiselle. Jos uni jää rikkonaiseksi ja etenkin syvän unen määrä vähäiseksi, tämä saattaa kuormittaa juuri etuotsalohkojen toimintaa. Myös hippokampuksen ja sitä ympäröivien alueiden on arvioitu olevan herkkiä uniapneaan liittyvälle happipitoisuuden vähenemiselle, josta aiheutuvat muutokset heikentävät etuotsalohkojen ja hippokampusten yhteistyötä. Tämä puolestaan häiritsee uuden oppimista ja muistijälkien vahvistumista eli konsolidaatiota. Uniapnean liitännäissairauksilla on myös mitä todennäköisimmin osuutensa kognitiivisten muutosten kehittymiseen. Uniapneaa sairastavilla on usein ylipainoa, korkea verenpaine ja kolesteroliarvo tai häiriintynyt sokeriaineen vaihdunta. Jos näitä oireita on yhtäaikaisesti useita, puhutaan laajasta aineenvaihdunta häiriöstä eli metabolisesta oireyhtymästä, joka lisää riskiä sairastua sydän- ja verisuonitauteihin sekä tyypin 2 diabetekseen. Lihavuus, korkea verenpaine, sydän- ja verisuonitaudit sekä tyypin 2 diabetes ovat kaikki yhteydessä heikentyneeseen kognitiiviseen suorituskykyyn, ja erityisesti sydän- ja verisuonitaudeilla on merkittävä rooli kognitiivisessa heikkenemisessä ja muistisairauksien kehittymisessä. Uniapneassa toistuva unen aikainen happipitoisuuden pieneneminen aiheuttaa soluihin tulehdusmuutoksia, mikä puolestaan nostaa verenpainetta ja lisää aivojen pienten subkortikaalisten verisuonten muutosten riskiä. Hoitamattoman uniapnean tiedetäänkin lisäävän aivojen ja sydämen verenkiertohäiriöriskiä. Uniapnean aiheuttamien kognitiivisten muutosten käytännön vaikutukset näyttävät olevan kompensoitavissa paremmin, jos potilaan kognitiivinen lähtötaso on korkea (ns. reserviteoria) tai kognitiiviset taidot ovat harjaantuneet korkean koulutustason ansiosta. Kompensaatiokyky voi kuitenkin heikentyä ajan kuluessa, jos uni apneaa ei hoideta. Eräässä tutkimuksessa seurattiin uni - apneaa sairastavien ja terveiden verrokkien aivoalueiden aktiivisuutta heidän suorittaessaan vaativaa 347
IV Muihin sairauksiin liittyvät kognitiiviset oirekuvat kognitiivista työskentelyä edellyttävää tehtävää. Vaikka molemmat ryhmät suoriutuivat tehtävästä yhtä hyvin, uniapneaa sairastavien hermoverkot aktivoituivat laaja-alaisemmin kuin terveiden hermoverkot. Tutkimuksessa arvioitiin, että tämä laajempien aivoalueiden aktiivisuus auttoi uniapneaa sairastavia kompensoimaan muutoksia ja säilyttämään toimintakykynsä samalla tasolla kuin terveet verrokit. Samalla kuitenkin arvioitiin, että jos uniapneaa ei hoideta ja aivoja kuormittava vaikutus jatkuu, kompensaatiokyky voi ajan myötä heikentyä. Kompensaatiokyky saattaa heikentyä myös iän myötä. Tähän on todennäköisesti syynä myös unihäiriöiden ja aivojen pienten verisuoniperäisten muutosten lisääntyminen ikääntymisen myötä. Unihäiriöt neurologisissa sairauksissa Moniin neurologisiin ja neuropsykiatrisiin sairauksiin liittyy unihäiriöitä, joista unettomuusoireet ovat yleisimpiä. Aivoja rappeuttaviin sairauksiin voi liittyä aivojen rakenteen ja toiminnan laajaalaisia muutoksia. Tällöin myös unen ja unenaikaisen hengityksen säätelystä vastaavat aivoalueet saattavat vaurioitua, mikä johtaa unen laadun heikkenemiseen, vuorokausirytmin häiriöihin tai unen aikaisiin hengityshäiriöihin. Eniten on tutkittu Alzheimerin tai Parkinsonin tautia sairastavien unihäiriöitä, ja heistä jopa yli puolella on arvioitu esiintyvän joitain unihäiriöitä. Unihäiriöitä on samanikäisistä verrokeista noin 20 30 prosentilla. Koska unihäiriöt heikentävät muuten terveiden ihmisten kognitiivista suorituskykyä, on ymmärrettävää, että neurologisissa sairauksissa univaikeudet voivat entisestään korostaa kognitiivisia häiriöitä. Etenkin dementoituneiden potilaiden unihäiriöt haittaavat sekä potilaan että lähiomaisten elämää. Unihäiriöt ovat myös laitoshoitoon joutumisen selvä riskitekijä. Kuten edellä todettiin, unettomuus on voimakkaasti yhteydessä masennukseen. Moniin neurologisiin sairauksiin, kuten Alzheimerin tautiin, voi liittyä masennusoireita, ja neurologinen potilas voikin kokea sekä unettomuus- että mielialaoireita, jotka molemmat ovat myös itsenäisesti yhteydessä kognitiivisen suorituskyvyn heikkenemiseen. Toisaalta myös sairastumisen psyykkinen käsittely voi vaikuttaa nukahtamiseen ja unen ylläpitoon. Alzheimerin tauti Alzheimerin tautia sairastavien univaikeudet ovat yhteydessä kognitiivisen suorituskyvyn ja yleisen toimintakyvyn heikkenemiseen. Myös tunteiden säätely saattaa vaikeutua unihäiriöiden myötä. On laajaa tutkimusnäyttöä siitä, että uni häiriintyy jo vuosia ennen kliinisesti havaittavia Alzheimerin taudin oireita. Eläinmallien pohjalta on havaittu, että unihäiriöiden alkaminen on yhteydessä beeta-amyloidiplakkien ilmaantumiseen aivoissa. Alustavat ihmisille tehdyt tutkimukset tukevat tätä havaintoa. Yhteys unettomuuden ja beetaamyloidiplakkien välillä saattaa olla kaksisuuntainen, eli toisaalta plakkien muodostuminen on keskeinen osa Alzheimerin taudin patogeenista prosessia ja Alzheimerin tauti voi aiheuttaa unihäiriöitä ja toisaalta unihäiriöt voivat lisätä plakkien muodostumista. Alzheimerin tautiin liittyy unen rakenteen muutoksia sekä uni-valverytmin häiriöitä, jotka voivat johtaa unettomuusoireisiin. Unessa tapahtuvat muutokset vaikuttavat olevan samantyyppisiä, joskin vaikeampia, kuin normaalissa ikääntymisessä eli nukahtamiseen ja unen ylläpitoon liittyviä ongelmia. Mitä pidemmälle sairaus etenee, sitä voimakkaammin esimerkiksi vuorokausirytmi häiriintyy. Häiriöt ovat yhteydessä voimakkaampaan levottomuuteen tai kiihtyneisyyteen illalla, ja toisaalta ne voivat näyttäytyä uneliaisuutena päivällä. Sen sijaan unenaikaiset hengityshäiriöt lisäävät tyypillisesti sekavuutta ja levottomuutta aamulla. Unenaikaisten hengityshäiriöiden ja Alzheimerin taudin välinen yhteys vaikuttaa sekin monimutkaiselta. Toisaalta unenaikainen hengityshäiriö voi olla seurausta aivorungossa sijaitsevien, hengityksen säätelystä vastaavien alueiden vaurioitumisesta sairauden myötä. Toisaalta taas näyttäisi siltä, että unenaikainen hengityshäiriö voi pahentaa Alzheimerin tautiin liittyviä kognitiivisia oireita ja päiväaikaista toimintakykyä esimerkiksi lisäämällä päiväaikaista väsymystä. Myös Alz- 348
21 Unihäiriöt Salo Saunamäki heimerin tautia sairastavat saattaisivat hyötyä uniapnean ylipainehengityshoidosta (continuous positive airway pressure, CPAP; ks. jäljempänä), joka voisi vähentää päiväväsymystä ja jopa jossain määrin palauttaa kognitiivista suorituskykyä. Käytännössä kuitenkin varsinkin vaikeasti dementoituneet potilaat saattavat herkästi kieltäytyä ylipainemaskin käytöstä. Parkinsonin tauti Parkinsonin tautiin ja Lewyn kappale -dementiaan liittyy tyypillisimpänä unihäiriönä unettomuus. Taudin edetessä unta häiritsevät yhä useammin vaikeudet kääntyä sängyssä sekä painajaisunet. Parkinsonin tautia sairastavat kokevat useammin kuin Alzheimer-potilaat unensa heikkolaatuisena, ja unen huonon laadun vuoksi heillä on voimakkaampaa päiväväsymystä ja enemmän vaikeuksia ylläpitää tarkkaavuuttaan. Voimakas päiväväsymys voi johtua myös eräistä Parkinsonin taudin hoitoon käytettävistä lääkkeistä. Dopamiiniaineenvaihduntaan liittyvät häiriöt saattavat selittää Parkinsonin taudissa levottomat jalat -oireyhtymän ja sen, että Parkinson-potilailla on enemmän jalkojen periodisia liikkeitä kuin muulla väestöllä. Myös nämä heikentävät unen laatua vaikeuttamalla nukahtamista ja unen ylläpitoa. REM-uneen liittyvät häiriöt, kuten REM-unen aikainen liikehäiriö, ovat Parkinsonin tautia sairastavilla yleisempiä kuin väestössä yleensä. REM-unen aikaisen liikehäiriön eli behavioraalisen unioireyhtymän (REM behavioral disorder) aikana lihasjänteys säilyy, vaikka se normaalisti REM-unen aikana katoaa. Tämän vuoksi henkilö liikehtii unennäön aikana ilmeisesti eläytyen uneen. Unet ovat tyypillisesti eloisia, ja niiden sisällöt voivat olla uhkaavia ja aggressiivisia. Häiriö lisää sekä henkilön omaa että vuodekumppanin loukkaantumisriskiä. REM-unen aikainen liikehäiriö saattaa olla yksi keskeisimmistä Parkinsonin taudin esioireista. Muut neurologiset häiriöt Vaikka unihäiriöitä on eniten tutkittu dementoivien sairauksien yhteydessä, univaikeuksia liittyy myös aivoverenkiertohäiriöihin, aivovammoihin, MS-tautiin, aivokasvaimiin ja tulehduksellisiin aivosairauksiin, joita on käsitelty kirjan osiossa III. Myös epilepsiaan voi liittyä öisiä kohtauksia, jotka häiritsevät unta. Yöllisiä epilepsiakohtauksia voi olla usein vaikea erottaa parasomnioista, kuten yöllisistä kauhukohtauksista tai muista yöllisiin heräämisiin liittyvistä häiriöis tä, tai unenaikaisista rytmisistä liikehäiriöistä. Univaje voi lisätä sekä epilepsiakohtausten että parasomnioiden esiintymistä. Neurologisiin sairauksiin ja häiriöihin liittyvät univaikeudet voivat johtua unta, hengitystä tai uni-valverytmiä säätelevien aivojen osien vaurioitumisesta. Henkilöillä, joilla on kasvanut sydän- ja verisuonitautiriski esiintyy usein obstruktiivista uniapneaa jo ennen aivoverenkiertohäiriötä (AVH). Uniapnea voi kuitenkin kehittyä myös AVH:n jälkeen. Syynä saattavat olla AVH:sta johtuvat häiriöt ylähengitysteiden lihasten säätelyssä. Niillä, jotka ovat sairastaneet uniapneaa ennen AVH:ta, oireet voivat halvauksen jälkeen pahentua. Aivovammoissa ja aivokasvaimissa vammaa seuraaviin unihäiriöihin vaikuttavat vaurion tai kasvaimen sijainti ja laajuus. Kallonsisäisen paineen kasvu voi aiheuttaa laajoja vaurioita aivoissa. Lieviinkin aivovammoihin, joiden yhtey dessä ei välttämättä ole esiintynyt tajunnanmenetystä, voi liittyä unen katkonaisuutta ja unen laadun heikkenemistä. Vakavien aivovammojen yhteydessä unen rakenne voi muuttua selvästi. Unen normalisoituminen aivovamman jälkeen viittaa aivojen toiminnan palautumiseen ja on yhteydessä parempaan ennusteeseen toipua vakavista aivovammoista. Useisiin neurologisiin sairauksiin voi unettomuuden, uni-valverytmin häiriöiden ja unenaikaisten hengityshäiriöiden lisäksi liittyä liiallista päiväaikaista väsymystä sekä liikaunisuutta eli hypersomniaa. Erityisesti MS-taudissa, mutta myös muissa neurologisissa sairauksissa, esiintyy usein jatkuvaa uupuneisuutta eli kroonista fatiikkia. Sillä tarkoitetaan uupumusasteista väsyneisyyttä, joka ei mene ohi nukkumalla. Käytännössä unihäiriöön liittyvää päiväväsymystä voi olla vaikea erottaa sairauteen liittyvästä uupumuksesta. On kuitenkin syytä pitää mielessä, että neurologisella potilaalla voi olla myös unihäiriö ja hän saattaa hyötyä sen hoitamisesta. 349
IV Muihin sairauksiin liittyvät kognitiiviset oirekuvat Unihäiriöiden vaikutus työ- ja toimintakykyyn Unihäiriöt, erityisesti unettomuus ja uniapnea, ovat tavallisia työikäisellä väestöllä, ja ne vaikuttavat työkykyyn. Unettomat kokevat useammin keskittymisvaikeuksia ja työtehonsa heikentymistä kuin hyvin nukkuvat. He myös tekevät työssään useammin virheitä. Tutkijat arvioivat unettomuudesta johtuneiden onnettomuuksien ja virheiden aiheuttavan suuremmat kustannukset kuin mistään muusta kroonisesta sairaudesta johtuvat onnettomuudet ja virheet. Unettomuus lisää työkyvyttömyyden riskin 1,5 2-kertaiseksi verrattuna hyvin nukkuviin työntekijöihin. Kasvanut riski havaitaan sekä sairauspoissaoloissa että pysyvässä työkyvyttömyydessä. Työterveyslaitoksen kuntasektorin seurantatutkimuksen (Finnish public sector study) aineistossa on havaittu, että unettomilla on selvimmin kasvanut riski jäädä mielenterveyden häiriöiden tai tuki- ja liikuntaelinsairauksien vuoksi pois työstä. Unettomuusoireiden ja masennuksen välillä havaittiin annos-vastesuhde työntekijöillä, joilla ei aikaisemmin ollut diagnosoitu masennusta. Mitä useampi unettomuusoire esiintyi yhtäaikaisesti, sitä suurempi oli riski sairastua masennukseen. Masennusta mitattiin kansallisista terveysrekistereistä saaduilla tiedoilla masennuksen hoidon aloittamisesta eli masennuslääkkeiden käytöllä ja masennuksen psykoterapeuttisella kuntoutuksella tai sairaalahoidolla. Pitkään jatkuneet unettomuusoireet näyttävät olevan yhteydessä myös tapaturmista johtuviin sairauspoissaoloihin. Unettomuus lisää työkyvyttömyysriskiä ja on yhteydessä myös työkyvyttömyyden kestoon: unettomuusoireita kokevat palaavat työkyvyttömyysjaksolta työhön hitaammin kuin hyvin nukkuvat. Uniapneaa sairastavien itse arvioiman työkyvyn heikentymisen on todettu olevan yhteydessä sairauspoissaoloihin ja työkyvyttömyyseläkkeelle hakeutumiseen. Rekisteritutkimuksen mukaan sairauspoissaolot lisääntyivät selvästi jo ennen kuin työntekijällä diagnosoitiin uniapnea. Miehillä minkä tahansa sairauden vuoksi menetetyt työpäivät lisääntyivät vuotta ennen uniapnean diagnosointia, kun taas naisilla sairauspoissaolot alkoivat lisääntyä jo ainakin viisi vuotta ennen taudin toteamista. Sukupuolten välinen ero saattaa selittyä sillä, että naisilla uniapnean oireet voivat olla epätyypillisiä ja sairaus saatetaan sekoittaa masennukseen tai unettomuuteen. Kun oireita ei tunnisteta, diagnoosin tekeminen saattaa pitkittyä. Toisaalta uniapneaa sairastavat naiset kokevat terveydentilansa ja toimintakykynsä usein huonommaksi kuin miehet, mikä lisännee sairauspoissaolojen riskiä. Työkyvyttömyyden aiheuttajia uniapneaa sairastavilla työntekijöillä, sekä miehillä että naisilla, ovat etenkin erilaiset tapaturmat ja vammat sekä henkisen toimintakyvyn muutokset. Yksittäisissä tutkimuksissa on todettu, että uniapneaa sairastavat kokevat työkykynsä kohentuvan onnistuneen CPAP-hoidon (ks. jäljempänä) myötä. Jos oireita jää hoidosta huolimatta, työkykyisyys riippuu työn vaatimuksista. Lievät ja rajalliset kognitiiviset oireet, joihin henkilö löytää hallintakeinoja, eivät ole välttämättä haittaavia kaikissa työtehtävissä. Kognitiivisesti vaativissa ja riskialttiissa työtehtävissä lievätkin oireet voivat olla kriittisiä. Uniapneaa sairastavien päiväväsymys vaikuttaa olevan työkyvyn heikentymisen kannalta kriittisempi tekijä kuin uniapnean vaikeusaste apnea-hypopneaindeksillä mitattuna. Itse arvioidun päiväaikaisen väsymyksen ja torkahtamisen todennäköisyyden on todettu olevan yhteydessä etenkin työn tuottavuuden ja ajallisen hallinnan sekä psyykkisen ja sosiaalisen työkyvyn heikentymiseen. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että tilapäisen työkyvyttömyyden riski oli kasvanut 77 % niillä uniapneaa sairastavilla työntekijöillä, jotka kokivat haittaavaa päiväväsymystä, verrattuna työntekijöihin, jotka eivät sairastaneet uniapneaa. Kognitiivisesti vaativassa työssä olevista uniapneaa sairastavista työntekijöistä 23 %:lla oli tarvetta muokata työtään uniapnean oireiden vuoksi. Suorittavaa työtä tekevillä vaikean uniapnean havaittiin olevan yhteydessä työn ajallisen hallinnan heikentymiseen, kun taas korkeammin koulutetuilla työntekijöillä vastaavaa ei todettu. Uniapneassa työkyvyn kannalta tärkeä erityisryhmä ovat ammattiautoilijat. Heillä uniapnean esiintyvyys on suurempi kuin muulla väestöllä, ja heidän oireidensa ja hoitovasteensa arviointi vaatii 350
21 Unihäiriöt Salo Saunamäki erityishuomiointia liikenteeseen liittyvän onnettomuusriskin vuoksi. Erityisesti uniapneaan liittyvät ongelmat tarkkaavuuden säätelyssä ja toiminnanohjauksessa sekä tiedonkäsittelyn hidastuminen heikentävät ajokykyä. Hoitamattoman uniapnean tiedetään lisäävän miespuolisten moottoriajoneuvon kuljettajien vaaraa joutua liikenneonnettomuuteen; naisten osalta asiaa ei ole juuri tutkittu. Liikenneonnettomuusriski lisääntyy huolimatta siitä, kokeeko sairastunut päiväväsymystä vai ei. Objektiivisesti arvioitu vireys ja suoriutuminen ajosimulaatiotesteissä yleensä paranevat ja vaara joutua liikenneonnettomuuteen vähenee uniapnean CPAP-hoidon aikana. Jos sairastunut toipuu oireettomaksi hoidon avulla, autolla ajamista ei ole syytä rajoittaa. Ajokorttiluvan terveysedellytykset eivät täyty henkilöauton kuljettajilla, joilla on uniapneasta johtuva hoitoon reagoimaton pysyväisluonteinen vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus. Edellytykset eivät myöskään täyty ammattikuljettajilla, joilla on uniapneasta aiheutuva pysyväisluonteinen vireystilan häiriö, johon CPAP-hoito ei auta, tai jos hoidon toteuttaminen ei onnistu. Erityisesti ammattikuljettajia tutkittaessa käytetään uniapneaan liittyvässä työkyvyn ja vireyden arvioinnissa tukena objektiivisia laboratoriossa suoritettavia vireyden arviointimenetelmiä, joita ovat hereilläpysymistutkimus (maintenance of wakefullness test) ja nukahtamisviivetutkimus (multiple sleep latency test). Lisäksi käytetään reaktionopeuden mittauksia sekä ajosimulaatiotestejä ja ajokyvyn käytännön arviointia. Neuropsykologisella tutkimuksella saadaan lisätietoa ajokyvyn kognitiivisista edellytyksistä. Jos todettavissa on CPAP-hoidosta huolimatta haittaavaa päiväaikaista väsymystä ja kognitiivisia muutoksia, ammatti autoilijan ajokyvyn edellytykset ovat heikentyneet. Tällöin neuropsykologista tutkimusta saatetaan tarvita ammatillisen kuntoutuksen vaihtoehtojen kartoittamiseksi. Unihäiriöiden neuropsykologinen arviointi Koska unihäiriöt ovat yleisiä, vastaanotolle tulevan potilaan päiväväsymyksen ja subjektiivisesti koettujen keskittymis- ja muistiongelmien taustalla saattaa olla piilevä unihäiriö. Unihäiriöitä esiintyy myös useissa neurologisissa sairauksissa ja kehityksellisissä neuropsykiatrisissa häiriöissä, ja ne saattavat pahentaa näiden sairauksien kognitiivisia oireita. On hyvä pyrkiä neuropsykologisen arvioinnin ja kuntoutuksen yhteydessä selvittämään uni häiriöitä ja arvioida niiden vaikutusta toimintakykyyn. Uniapneaa sairastavien neuropsykologista tutkimusta tarvitaan yleensä osana työkyky- ja uudelleenkouluttautumisselvityksiä sekä erotusdiagnostisissa kysymyksenasetteluissa. Uniapnea potilaita hoitavat lääkärit ovat avainasemassa tutkimustarpeen arvioinnissa. Viime vuosina lisääntyneen tutkimustiedon ansiosta tiedostetaan uniapneaan liittyvät kognitiiviset oireet paremmin. Silloin kun uniapneaa sairastavalla ilmenee päiväväsymyksen lisäksi kognitiivisia oireita, neuropsykologinen tutkimus voi olla apuna sairausloman keston määrityksessä ja kuntoutuksellisten toimenpiteiden suunnittelussa. Kognitiivisista oireista kärsiville potilaille tulee tehdä kontrolliarvio onnistuneen CPAP-hoitojakson jälkeen, jotta voidaan arvioida, korjaantuvatko muutokset. Vaikka vireys voi kohentua jo lyhyen CPAP-hoidon jälkeen, kognitiivisten muutosten korjaantuminen vie aikaa. Tutkimustulosten luotettavuuden vuoksi neuropsykologista tutkimusta ei kannata uusia kovin nopeasti. Seurantavälin on yleensä oltava vähintään kuusi kuukautta, mielellään lähemmäs 12 kuukautta. Tällöin voidaan arvioida paremmin myös erotusdiagnostisia kysymyksiä eli sitä, aiheutuuko kognitiivisen toimintakyvyn muutos uniapneasta vai onko syytä epäillä muita syitä, esimerkiksi masennusta tai alkavaa muistisairautta. Osana tutkimusta arvioidaan myös intervention tarve, sillä useat unihäiriöistä kärsivät kokevat hyötyvänsä lyhyestä neuropsykologisesta ohjauksesta, joka keskittyy psykoedukaatioon ja kognitiivisten ongelmien sekä väsyvyyden hallintakeinojen harjoitteluun. 351