Lukijalle Tässä Kansaneläkelaitoksen (Kelan) ohjeessa esitellään hammashoidon korvaamista sairausvakuutuslain nojalla. Ohje korvaa 1.1.2011 julkaistun ohjeen Hammashoito Korvaaminen sairausvakuutuksesta. Tämä ohje julkaistaan ainoastaan verkossa. Ohjeet perustuvat sairausvakuutuslakiin, siihen liittyviin valtioneuvoston asetuksiin, lakiin rintamaveteraanien hammashuollon järjestämisestä ja korvaamisesta sekä Kelan suorakorvausmenettelystä solmimiin sopimuksiin Suomen Hammaslääkäriliitto ry:n, Suuhygienistiliitto STAL ry:n, Suomen Suuhygienistiliitto SSHL ry:n ja Erikoishammasteknikkoliitto ry:n kanssa. Hammashoidon korvattavien toimenpiteiden luettelot ja korvaustaksat julkaistaan erikseen. Taksat löytyvät ajantasaisina Kelan internetsivuilta www.kela.fi/taksat. Ohje sisältää sairausvakuutuksen yleiset periaatteet ja ohjeita hammashoidon kustannusten korvaamisesta sairausvakuutuslain mukaan. Lisäksi selvitetään suorakorvausmenettelyä sekä siihen liittymistä. Ohjeesta löytyvät mallit lomakkeista ja asiakirjoista. Ohjeet on tarkoitettu palvelujen tuottajien ja Kelan sekä työpaikkakassojen toimihenkilöiden käyttöön. Sairausvakuutusetuuksista on tietoa Kelan internetsivuilla www.kela.fi. Yhteistyöterveisin Kela
Sisältö Sisältö Sairausvakuutuksen periaatteita... 1 Tavoite... 1 Oikeus ja edellytykset... 1 Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen... 2 Sairaus, raskaus, synnytys... 2 Hoidon tarpeellisuus... 3 Korvattavuutta koskevat rajoitukset... 3 Korvauksen määrä... 5 Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat... 5 Korvauksen hakeminen... 5 Lomakkeet... 6 Hakemuksen liitteet... 10 Hammashoito... 12 Hammashoidon korvaaminen... 12 Hammaslääkärin antaman hoidon korvaaminen... 12 Hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvaaminen... 13 Suuhygienistin antaman hoidon korvaaminen... 14 Hammaslääkärin määräämien radiologisten ja laboratoriotutkimusten korvaaminen... 15 Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoidon korvaaminen... 16 Hammashoidon taksa... 17 Hammashoidon taksojen soveltamisohjeet... 18 Lääkärinpalkkiot... 19 Lääkekustannukset... 20 Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä... 20 Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista... 21 Lisätietoja lääkekorvauksista... 21 Matkakustannukset... 22 Hammaslääkäreiden suorakorvausmenettely... 24 Suorakorvausmenettely... 24 Menettelyyn liittyminen... 25 Muutoksista ilmoittaminen... 26 Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet... 26 Sairausvakuutusoikeuden tarkistaminen... 26 Omavastuuosuuden periminen... 26 Asiakkaalle annettavat selvitykset... 27 Mainonta... 27 Tietojen antaminen Kelalle... 28 Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn... 28 Tilitystietojen toimittaminen Kelaan... 28 Tilitystiedot lomakkeilla... 29 Tilitystiedot konekielisesti... 29 Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle... 31 Erimielisyyksien ratkaiseminen... 31 Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen... 32 Suuhygienistien suorakorvausmenettely... 33 Suorakorvausmenettely... 33 Menettelyyn liittyminen... 34 1
Sisältö Suuhygienistien eri mahdollisuudet liittyä suorakorvausmenettelyyn... 34 Muutoksista ilmoittaminen... 36 Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet... 36 Suorakorvausoikeuden tarkistaminen... 36 Omavastuuosuuden periminen... 36 Asiakkaalle annettavat selvitykset... 37 Mainonta... 37 Tietojen antaminen Kelalle... 38 Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn... 38 Tilitystietojen toimittaminen Kelaan... 38 Tilitystiedot lomakkeilla... 39 Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle... 39 Erimielisyyksien ratkaiseminen... 40 Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen... 40 Erikoishammasteknikoiden suorakorvausmenettely... 41 Suorakorvausmenettely... 41 Menettelyyn liittyminen... 42 Muutoksista ilmoittaminen... 43 Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet... 43 Sairausvakuutusoikeuden tarkistaminen... 43 Omavastuuosuuden periminen... 44 Asiakkaalle annettavat selvitykset... 44 Mainonta... 45 Tietojen antaminen Kelalle... 45 Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn... 45 Tilitystietojen toimittaminen Kelaan... 46 Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle... 46 Erimielisyyksien ratkaiseminen... 47 Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen... 47 Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa... 48 Seuranta ja valvonta... 49 Liitteet Liite 1. Hammaslääkäreiden runkosopimus... 53 Liite 2. Hammaslääkäreiden liittymissopimus... 60 Liite 3 Hammaslääkäreiden liittymissopimuksen muutosliite... 62 Liite 4. Suuhygienistien runkosopimus... 63 Liite 5. Suuhygienistien liittymissopimus... 69 Liite 6. Erikoishammasteknikoiden runkosopimus... 71 Liite 7. Erikoishammasteknikoiden liittymissopimus... 76 Liite 8. Selvitys hammaslääkärin / erikoishammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, lomake SV 126... 78 Liite 9. Tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille, lomake SV 3SHM... 79 Liite 10. Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, lomake SV 3SHS... 80 Liite 11. Tutkimus- tai hoitomääräys, lomake SV 3... 81 Liite 12. Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, lomake SV 127sr... 82 Liite 13. Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoito kustannuksista, lomake SV 131... 83 2
Sisältö Liite 14. Tilitys Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, lomake SV 132... 85 Liite 15. Todistus matkakorvausta varten / Matkakorvaushakemus, lomake SV 67... 87 Liite 16. Malleja Kela-kortista... 88 Liite 17. Henkilökortti sairausvakuutustiedoin... 89 Liite 18. Malleja henkilökorteista sairausvakuutustiedoin... 90 Liite 19. Eurooppalainen sairaanhoitokortti... 91 Liite 20. Ulkomailla asuvan eläkeläisen eurooppalainen sairaanhoitokortti... 92 Liite 21. Portable Document S2... 93 Liite 22. Sairausvakuutuslomakkeiden tilaukset... 95 Liite 23. Yksilöintitunnus ja leimasin... 96 3
Sairausvakuutuksen periaatteita Sairausvakuutuksen periaatteita Tavoite Sairausvakuutus turvaa vakuutetun oikeuden korvaukseen sairauden hoidon, raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Sairausvakuutus korvaa vakuutetulle osan yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannuksista sekä sairauden vuoksi tehtyjen matkojen ja lääkehoidon kustannuksista. Oikeus ja edellytykset Oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin suorakorvausmenettelyllä 1. Suomessa sairausvakuutettu henkilö. Suomessa asuva henkilö on vakuutettu sairausvakuutuslain (SVL) mukaisesti. Suomen sairausvakuutukseen kuulumisen henkilö osoittaa Kela-kortilla tai henkilökortilla, joka sisältää henkilön sairausvakuutustiedot. Palveluntuottaja on oikeutettu suorakorvausmenettelyn käyttöön, jos Kelakortin esittävä henkilö on Suomessa sairausvakuutettu. 2. Toisissa EU-maissa vakituisesti asuvat suomalaiseläkeläiset, joilla on Suomen myöntämä eurooppalainen sairaanhoitokortti. Kela myöntää eurooppalaisen sairaanhoitokortin (ks. liite 20) niille muissa EU-maissa asuville eläkeläisille ja heidän perheenjäsenilleen, joiden sairaanhoidon kustannuksista Suomi vastaa. Kortilla eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä saavat SVL:n mukaisen suorakorvauksen sairaankuljetuksen ja yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä syntyneistä kustannuksista sekä apteekissa peruskorvauksen lääkekustannuksista. Kortilla ei saa suorakorvausta taksimatkojen kustannuksista vaan niistä tulee hakea jälkikäteen korvausta Kelasta. Kortin kääntöpuoli sisältää palvelujen tuottajalle suomen tai ruotsin kielellä tiedon henkilön oikeuksista, kun hän Suomessa ollessaan tarvitsee sairaanhoitoa. Seuraavat henkilöryhmät eivät ole oikeutettuja suorakorvaukseen: Muille kuin edellä mainituille henkilöryhmille ei myönnetä SVL:n mukaista korvausta suorakorvausmenettelynä. Palvelujen tuottaja on oikeutettu perimään henkilöltä todelliset hoidon kustannukset. Henkilön on aina haettava korvausta jälkikäteen Kelasta itse. 1. Suomessa tilapäisesti oleskelevat toisessa EU tai Eta-maassa tai Sveitsissä sairausvakuutetut henkilöt. Henkilöillä on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon kotimaansa myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Lääketieteellisistä syistä välttämättömällä sairaanhoidolla tarkoitetaan välttämätöntä hoitoa, jota ei voida siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen. 2. Sosiaaliturvasopimusmaissa (Australia ja Kanadan Quebec) sairausvakuutetut henkilöt 1
Sairausvakuutuksen periaatteita 3. Kolmansien maiden kansalaiset (muualla kuin EU/Eta-maassa tai Sveitsissä, Australiassa tai Kanadan Quebecin osavaltiossa vakuutetut), 4. Suomessa kansainvälisten järjestöjen palveluksessa työskentelevät ulkomaalaiset henkilöt (mm. EU:n kemikaalivirasto, Pohjoismaiden investointipankki NIB, Suomen Itämeri-instituutti) 5. Suomeen hoitoon hakeutuvat henkilöt. Suomeen yksityiseen terveydenhuoltoon omatoimisesti tai hoitoon hakeutumista koskevan luvan E 112/S2* perusteella hakeutuva EU- tai Eta-maan tai Sveitsin sairausvakuutukseen kuuluva henkilö voi hakea palvelujen tuottajalle maksamistaan kustannuksista korvausta omalta sairausvakuutuslaitokseltaan. Jos asiakkaalla on hoitoon hakeutumista koskeva toisen maan myöntämä lupa lomakkeella E 112/S2*, voi yksityinen palveluntuottaja vaihtoehtoisesti kahdenvälisesti yrittää sopia hoidon kustannusten korvaamisesta luvan myöntäjän kanssa. Sopimus kustannusten laskutuksesta ja maksamisesta on hyvä tehdä luvan myöntäjän kanssa ennen hoidon antamista. Kela ei osallistu rahavirran hallinnointiin. Vuoteen 2015 mennessä hoitoon hakeutumista koskeva lomake E 112 muuttuu esitettäväksi asiakirjaksi (Portable Document), jonka tunniste on kirjain- ja numeroyhdistelmä S2. Virallisen esitettävän asiakirjan tunnistaa yhdenmukaisesta ilmiasusta (layout) sekä myöntäjän allekirjoituksesta ja leimasta (ks. liite 21). Ks. lisätietoa Kela.fi > Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Ulkomaalaisen sairaanhoito Suomessa. Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Jos sairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista, asiakas ohjataan hakemaan korvausta suoraan vakuutusyhtiöstä. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista tapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada SVL:n mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen. Asiakkaalla on oikeus saada potilasvahingosta aiheutuneista sairaanhoidon kustannuksista korvausta SVL:n perusteella. Jos asiakas on jo saanut sairaanhoidon kustannuksista korvausta potilasvahinkolain perusteella, sairausvakuutuskorvaus maksetaan Potilasvakuutuskeskukselle. Sairaus, raskaus, synnytys Vakuutetulla on oikeus saada korvausta sairauden vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus mahdollisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi on myös korvattavaa. 2
Sairausvakuutuksen periaatteita Hoidon tarpeellisuus Hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys. Korvaus maksetaan vain siltä osin, jonka hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, potilaan terveydentilaa vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin ja kliinisiin tutkimuksiin. Korvattavuutta koskevat rajoitukset Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset on tarkoitettu pienentämään yksityisten terveydenhoitopalvelujen käyttämisestä asiakkaalle aiheutuvia kustannuksia. Korvausta ei makseta kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perityistä maksuista. kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 :ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksista, kun o julkinen terveydenhuolto on ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta tai o potilas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalasta yksityisen palvelujen tuottajan tutkimuksiin tai hoitoon. kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetun lääkehoidon kustannuksista silloin, kun lääkehoito annetaan avovastaanotolla. jos hoito on annettu aikana, jolloin asiakas on ollut hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa. sairaanhoitoon liittyvien tai asiakkaan muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuneista kustannuksista. yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perityistä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimistoja muista vastaavista maksuista. Korvaus voidaan maksaa, kun terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri kirjoittaa määräyksen fysioterapiaan tai ihosairauksien valohoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja. terveyskeskushammaslääkäri kirjoittaa rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle määräyksen erikoishammasteknikon suorittamaan kokoproteesihoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja. 3
Sairausvakuutuksen periaatteita yksityinen palvelujen tuottaja perii asiakkaalta maksun julkiselta sektorilta hankkimastaan laboratoriotutkimuksesta. yksityisellä palvelujen tuottajalla hoidossa olevan asiakkaan laboratorionäyte otetaan terveyskeskuksessa ja lähetetään analysoitavaksi yksityiseen laboratorioon, ja lähetteen antanut yksityinen palvelujen tuottaja laskuttaa asiakasta. Jos asiakas käy yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin lähetteellä tutkimuksissa julkisessa terveydenhuollossa, lähtökohtana on, että hän maksaa asiakasmaksuasetuksen mukaisen maksun eikä kustannuksista makseta sairausvakuutuskorvausta. Jos yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa, voidaan kustannuksista maksaa korvaus sairausvakuutuksesta 1.3.2011 lukien. Korvausta voidaan maksaa sairausvakuutuslain 2 luvun 3 :n väliaikaisen muutoksen perusteella 30.4.2015 saakka. Korvauksen saamisen edellytyksenä on, että tilojen vuokranantaja on ilmoittanut Kelalle vuokrasopimuksen tehneen palvelujen tuottajan yksilöintitiedot sekä toimipaikkaa ja vuokrasopimuksen kestoa koskevat tiedot. Lisäksi palvelujen tuottajalla tulee olla aluehallintoviranomaisen (AVI) tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) antama lupa yksityisen terveydenhuollon palvelun tuottamiseen julkiselta terveydenhuollolta vuokratuissa tiloissa. Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan palvelujen tuottajan tulee tehdä ilmoitus aluehallintoviranomaiselle itsenäisenä ammatinharjoittajana toimimisesta. Edellä olevia rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon. Sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jäävät myös ennalta ehkäisevä hoito, hammashoitoa lukuun ottamatta rokotukset, terveystarkastukset ja tutkimukset, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi, esim. ajokorttia tai oppilaitokseen pyrkimistä varten seulontatutkimukset, esim. ikäryhmittäin tehdyt mammografia-, osteoporoosi-, kolesteroli- tai Papa-tutkimukset tieteelliset tutkimukset materiaalit (esim. keinojuuret). 4
Sairausvakuutuksen periaatteita Korvauksen määrä Sairausvakuutus korvaa osan sairaanhoitokustannuksista. Asiakkaan saama korvaus on Kelan vahvistaman korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Kokonaiskustannuksen ja korvauksen välinen erotus jää asiakkaan itsensä maksettavaksi. Kun hoidon on antanut erikoishammaslääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa, korvaustaksaa korotetaan 30 %:lla. Jos asiakkaalle annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetuissa selvityksissä olla todellinen, alennettu palkkio kustakin toimenpiteestä. Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat Valtioneuvosto säätää asetuksella sairausvakuutuksen korvaustaksojen perusteista ja enimmäismääristä. Tämän asetuksen perusteella Kela vahvistaa taksat. Taksoissa olevat lääkärin ja hammashoidon toimenpiteiden nimikkeet ja koodit ovat pääosin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämästä toimenpideluokituksesta. Laboratorio- ja radiologisten tutkimusten sekä toimenpiteiden nimikkeet ja koodit noudattavat pääosin Suomen Kuntaliiton ylläpitämää nimikkeistöä. Kela voi tarvittaessa antaa taksatulkinnan tutkimukselle tai toimenpiteelle, joka on THL:n toimenpideluokituksessa tai Suomen Kuntaliiton nimikkeistössä, mutta jolla ei ole vahvistettua korvaustaksaa. Jos toimenpiteelle tai tutkimukselle ei löydy koodia mainituista luokituksista, voi palvelujen tuottaja ehdottaa sitä asianomaisille tahoille. Ajan tasalla olevat taksaluettelot löytyvät www.kela.fi/taksat. Korvauksen hakeminen Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava Kelan toimistosta 6 kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Jos maksu on peritty etukäteen, korvausta voi hakea vasta kun hoito on annettu. Työpaikkakassan jäsenet voivat hakevat korvausta myös työpaikkakassastaan. Korvauksen hakijana voi olla asiakas, sosiaalihuollon toimielin tai asiakkaan antamalla valtakirjalla työnantaja tai vakuutusyhtiö. Asiakas, hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu pääasiallisesti hakijasta huolehtiva henkilö täyttää korvaushakemuksen, vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi sekä allekirjoittaa hakemuksen. Tarvittaessa asiakas voi antaa valtakirjan korvauksen hakemiseen. Valtakirjan voi allekirjoittaa myös asiakkaan huoltaja tai edunvalvoja. 15 vuotta täyttäneellä asiakkaalla on oikeus itse hakea ja nostaa hänelle kuuluva korvaus. Näin 15 vuotta täyttänyt asiakas on oikeutettu antamaan valtakirjan. Jos täysi-ikäiselle on määrätty edunvalvoja hoitamaan hänen taloudellisia asioitaan, valtuutuksen antaa edunvalvoja. Palvelujen tuottaja voi hakea korvausta tehtyään Kelan kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä. Hammaslääkärin hakiessa korvausta asiakkaan puolesta, sitä on haettava 6 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Erikoishammasteknikon hakiessa korvausta asiakkaan puolesta, sitä on haettava 2 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. 5
Sairausvakuutuksen periaatteita Suorakorvausmenettelyn hakuajat perustuvat liittojen kanssa neuvoteltuihin runkosopimuksiin. Suorakorvausmenettelyssä ei täytetä korvaushakemusta eikä valtakirjaa. Lomakkeet Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten asiakkaan tulee esittää hoidon antajan selvitys tehdyistä tutkimuksista tai annetusta hoidosta. Selvitykset annetaan Kelan lomakkeilla. Näiden lomakkeiden sijaan voidaan käyttää myös muita lomakkeita, jotka Kelan terveysosasto on hyväksynyt. Lomakemallit lähetetään hyväksyttäväksi sähköpostitse osoitteeseen lomakkeet@kela.fi. Palvelujen tuottajien antamat selvitykset ovat virallisia asiakirjoja, ja niihin tehtyjen merkintöjen tulee vastata tehtyjä tutkimuksia ja toimenpiteitä. Hammaslääkäri, erikoishammasteknikko ja suuhygienisti ovat vastuussa lomakkeen täyttämisestä niin, että toimenpiteet vastaavat potilaalle annettua hoitoa ja ovat lain tarkoittamaa tarpeellista sairaudenhoitoa, tutkimusta tai ehkäisevää hoitoa. Esimerkiksi kosmeettista hoitoa kuten hampaiden valkaisua, hammaskorun kiinnittämistä tai täytteiden vaihtoa ilman sairausperustetta ei korvata. Mahdollisia kustannuksia hoitosuunnitelmasta, kustannusarviosta, lähetteestä tai lomakkeiden täytöstä ei korvata. Sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä kustannuksia ei merkitä selvityslomakkeille. Selvitys hammaslääkärin/erikoishammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista SV 126, Liite 8 Hammaslääkärinpalkkioiden korvaamista varten on vahvistettu lomake Selvitys hammaslääkärin/erikoishammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV 126. Selvityslomakkeelle merkitään vain yhden hammaslääkärin suorittamat toimenpiteet. Ohjeet lomakkeen täyttämisestä Potilas Potilasta koskevat tiedot täytetään kaikkiin asianomaisiin kohtiin. Henkilötietojen lisäksi rastitetaan, onko kyseessä rintamaveteraani tai miinanraivaaja. Poikkeuksellisesti korvattava hoito -kohta rastitetaan, kun haetaan korvausta oikomishoidosta tai hammashoitomateriaalin vaihdosta. Tällöin merkitään sairauden diagnoosi, myös ICD-luokitus ja hakemuksen liitteeksi annetaan tarvittavat lisäselvitykset. Toimenpiteet Toimenpiteet merkitään eriteltyinä noudattaen hammashoidon korvaamista koskevan taksan toimenpidenimikkeitä ja soveltamisohjetta. Lomakkeelle merkitään asianomaisiin kohtiin toimenpiteen suorittamispäivämäärä, toimenpiteen koodi ja nimike sekä hampaan tai leukapuoliskon ensimmäisen hampaan numero. Jokaisesta toimenpiteestä merkitään siitä peritty palkkio. Jos palkkiosta annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetussa selvityksessä olla todellinen, alennettu kustannus kunkin toimenpiteen kohdalla. 6
Sairausvakuutuksen periaatteita Selvityslomakkeelle ei merkitä sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä toimenpiteitä tai kustannuksia. Asiakkaalle annettavaan maksukuittiin tulee eritellä korvauksen ulkopuolelle jäävät kustannukset korvaukseen oikeuttavista kustannuksista. Erikoishammaslääkäri vahvistaa nimikirjaimillaan sen toimenpiteen, jonka hän on suorittanut omalla erikoisalallaan tai jonka kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri on suorittanut omalla painotusalueellaan. Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien protetiikan teknisen työn toimenpidenimikkeet vastaavat yleensä kliinisen työn nimikkeitä. Poikkeuksena ovat sillan välihampaat, joiden tekninen työ merkitään kruunun toimenpidenimikkeinä. Protetiikan kliinisen työn suorittanut hammaslääkäri merkitsee korvaamista varten selvityslomakkeelle proteesin kliinisen ja teknisen työn toimenpiteet, koodit ja perityt toimenpidekohtaiset palkkiot. Toimenpide merkitään suoritetuksi, kun työ luovutetaan asiakkaalle. Protetiikan implanttivalmisteiden kustannukset, joista ei makseta korvausta, eritellään muista kustannuksista. Myös asiakkaan maksukuitissa kliinisen ja teknisen työn kustannusten tulee olla eriteltyinä. Lisäksi Kelaan toimitetaan hammaslaboratorion tekemän teknisen työn selvitys tai sen kopio korvausratkaisua varten. Lisätietoja Tähän kohtaan voidaan tarvittaessa merkitä korvaamisen kannalta oleellista tietoa, joka ei muutoin ilmene selvityksestä. Poikkeava käyntiaika Hoitava hammaslääkäri merkitsee toimenpiteen asianomaiseen kohtaan sen mukaan, onko toimenpide suoritettu arkipäivänä kello 21.00 07.00, lauantaina tai pyhäpäivän aattona kello 18.00 jälkeen tai sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Radiologiset ja laboratoriotutkimukset Hammaslääkärin määräämä tutkimuksen ja hoidon taksaan kuuluva toimenpide (esimerkiksi radiologinen tutkimus), joka suoritetaan hammaslääkärin vastaanoton yhteydessä tai jonka kustannukset peritään hammaslääkärin palkkioiden yhteydessä, merkitään tähän kohtaan. Toimenpiteiden lisäksi hammaslääkäri ilmoittaa rastilla, onko kyseessä sairauden toteamiseksi tehty tutkimus. Sarakkeisiin täytetään päivämäärä, jolloin tutkimus on tehty, tutkimusta vastaava koodi ja toimenpidenimike sekä tutkimuksen määräyspäivä. Kun näyte lähetetään tutkittavaksi vastaanoton ulkopuolelle, merkitään tutkimuksen suorittavan lupaviranomaisen luvan saaneen palvelujen tuottajan nimi. Allekirjoitus Lomakkeen allekirjoittaa potilaan tutkinut ja suoritetusta hoidosta vastaava itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva hammaslääkäri tai lupaviranomaisen luvan saaneen palvelujen tuottajan edustaja. Lomakkeessa tulee aina olla hoidosta vastaavan hammaslääkärin nimen ja yksilöintitunnuksen selvennys. 7
Sairausvakuutuksen periaatteita Tutkimus- tai hoitomääräyslomake SV 3, Liite 11 Hammaslääkäri käyttää lomaketta SV 3 määrätessään potilaan laboratorio- tai radiologiseen tutkimukseen vastaanoton ulkopuolelle. Lomakkeeseen merkitään tutkimuksen ja hoidon taksan mukainen koodi ja tutkimus- tai hoitotoimenpiteen nimike. Määrättäessä rintamaveteraani tai miinanraivaaja kokoproteesihoitoon erikoishammasteknikolle käytetään lomaketta SV 3 rastittamalla kyseinen kohta. Erikoishammasteknikko erittelee selvityslomakkeelle SV 3 kokoproteesihoidon kliinisen ja teknisen työn koodit, nimikkeet ja kustannukset. Käyntipäiväksi merkitään päivämäärä, jolloin työ luovutetaan asiakkaalle. Tutkimus- ja hoitomääräyslomake suuhygienistille SV 3SHM, Liite 9 Hammaslääkärin käyttöön on vahvistettu lomake SV 3SHM. Hammaslääkäri käyttää lomaketta määrätessään potilaan suuhygienistin tutkimukseen ja hoitoon. Ohjeet lomakkeen täyttämisestä Potilasta koskevat tiedot täytetään kaikkiin asianomaisiin kohtiin. Henkilötietojen lisäksi hammaslääkäri merkitsee lomakkeelle päivämäärän, jolloin teki määräyksen perusteena olevan hammaslääketieteellisen tutkimuksen. Ien- tai kiinnityskudossairauden hoito Hammaslääkäri tekee lomakkeelle merkinnän, jos määräys sisältää diagnosoidun ien- tai kiinnityskudossairauden hoitoa. Merkintä on edellytys ien- tai kiinnityskudossairauden korvattavuudelle. Suuhygienistin tekemän tutkimuksen tai antaman hoidon tavoitteet Hammaslääkäri määrittää tavoitteet suuhygienistin tutkimukselle ja hoidolle. Tavoitteet ja muu hoidossa huomioitava tieto voidaan merkitä määräyslomakkeelle tai antaa erillisellä lähetteellä. Erillistä lähetettä ei toimiteta Kelalle, vaan sen antamisesta tehdään merkintä lomakkeelle. Tutkimus tai hoito annettava potilaan kotona Hammaslääkäri tekee merkinnän lomakkeelle, jos potilaan terveydentila edellyttää suuhygienistin tekevän tutkimuksen tai antavan hoidon potilaan kotona. Perustelut kotikäynnille merkitään kohtaan Hoidossa huomioitavaa tai erilliselle liitteelle. Merkintä on edellytys kotikäynnin ja sen matkakustannusten korvattavuudelle. Hammaslääkärin määräämät tutkimus- ja hoitokerrat Hammaslääkäri merkitsee potilaan hoidon tarpeen perusteella määräämiensä tutkimus- ja hoitokertojen lukumäärän asianomaiseen kohtaan lomakkeelle. 8
Sairausvakuutuksen periaatteita Allekirjoitus Lomakkeen allekirjoittaa potilaan tutkinut ja määräyksen antanut hammaslääkäri. Määrääjän nimestä ja yksilöintitunnuksesta tulee aina olla joko leima tai selvennys. Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista SV 3SHS, Liite 10 Suuhygienistin palkkioiden korvaamista varten on vahvistettu lomake Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista SV 3SHS. Selvityslomakkeelle merkitään vain yhden suuhygienistin suorittamat toimenpiteet. Ohjeet lomakkeen täyttämisestä Potilas Potilasta koskevat tiedot täytetään kaikkiin asianomaisiin kohtiin. Potilaan henkilötietojen lisäksi merkitään määräyksen antaneen hammaslääkärin nimi ja yksilöintitunnus, määräyksen antopäivämäärä sekä määrättyjen hoitokertojen lukumäärä. Toimenpiteet Toimenpiteet merkitään eriteltyinä noudattaen suuhygienistinpalkkiotaksan toimenpidenimikkeitä ja soveltamisohjetta. Lomakkeelle merkitään asianomaisiin kohtiin toimenpiteen suorittamispäivämäärä, toimenpiteen koodi ja nimike. Kohtaan Hammas merkitään hampaan tai leukapuoliskon ensimmäisen hampaan numero toimenpiteissä, jotka kohdistuvat tiettyyn hampaaseen tai leukapuoliskoon. Jokaisesta toimenpiteestä merkitään siitä peritty palkkio. Jos palkkiosta annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetussa selvityksessä olla todellinen, alennettu kustannus kunkin toimenpiteen kohdalla. Selvityslomakkeelle ei merkitä sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä toimenpiteitä tai kustannuksia. Asiakkaalle annettavaan maksukuittiin tulee eritellä korvauksen ulkopuolelle jäävät kustannukset korvaukseen oikeuttavista kustannuksista. Poikkeava käyntiaika Hoitava suuhygienisti merkitsee toimenpiteen asianomaiseen kohtaan sen mukaan, onko toimenpide tehty arkipäivänä kello 21.00 07.00, lauantaina tai pyhäpäivän aattona kello 18.00 jälkeen tai sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Lisätietoja Tähän kohtaan voidaan tarvittaessa merkitä korvaamisen kannalta oleellista tietoa, joka ei muutoin ilmene selvityksestä. 9
Sairausvakuutuksen periaatteita Suuhygienisti ja palvelujen tuottaja Tähän kohtaan merkitään suuhygienistin nimi, rekisteröintinumero ja puhelinnumero ja tarvittaessa lupaviranomaisen luvan saaneen palvelujen tuottajan toimintayksikön nimi tai leima ja puhelinnumero. Allekirjoitus Lomakkeen allekirjoittaa suuhygienisti, joka on antanut hoidon ja vastaa siitä tai lupaviranomaisen luvan saaneen palvelujen tuottajan edustaja. Lomakkeella tulee aina olla hoidosta vastaavan suuhygienistin nimen ja rekisteröintinumeron selvennys. Korvauksen hakemista varten selvitykseen on liitettävä hammaslääkärin antama alkuperäinen tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille. Jos korvausta haetaan osasta määräyksen käyntejä, liitetään alkuperäinen tutkimus- ja hoitomääräys ensimmäiseen selvitykseen Kelalle toimitettavaksi. Seuraavat käynnit selvitetään uudella lomakkeella. Seuraavia käyntejä varten voidaan tutkimus- ja hoitomääräyksestä ottaa asiakkaalle kopio, johon merkitään jo toteutuneet käynnit. Määräyksen kopioita ei toimiteta Kelalle. Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista SV 127, Liite 12 Korvaushakemuksena voidaan käyttää selvityslomakkeen kääntöpuolella olevaa lomaketta, Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV 127, tai erillistä Kelan terveysosaston hyväksymää lomaketta. Korvaushakemuksen voi täyttää ja tulostaa osoitteesta www.kela.fi/lomakkeet. Jos asiakas hakee korvausta useista sairaanhoidon kustannuksista samalla kertaa, riittää yhden hakemuksen täyttäminen. Muut SV-lomakkeet Hammashoidon yhteydessä käytettäviä muita lomakkeita ovat Lääkemääräys, SV 1 Lääkärintodistus A, SV 6 Todistus matkakorvausta varten, SV 67, Liite 15 Tilitys Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista suorakorvaussopimusmenettelyssä, SV 132, Liite 14 Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV 131, Liite 13 Hakemuksen liitteet Asiakkaalle on aina annettava kuitti perityistä hoitomaksuista. Asiakkaan ei tarvitse toimittaa kuittia Kelalle korvaushakemuksen liitteenä, jos selvityslomakkeesta käy ilmi korvauksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot. 10
Sairausvakuutuksen periaatteita Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta suorakorvaussopimusmenettelyllä asiakkaalle on annettava selvitys omavastuuosuuden maksamisesta. 11
Hammashoito Hammashoito Hammashoidon korvaaminen Sairaanhoitona korvataan hammaslääkärin antama suun ja hampaiden hoito, suun ja hampaiden tutkimus kerran kalenterivuodessa sekä oikomishoito silloin, kun kysymyksessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito. Korvausta ei makseta hammasproteettisista toimenpiteistä eikä hammasteknisistä kustannuksista muille kuin rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille. Sairaanhoitona korvataan suuhygienistin suorittama tutkimus ja hoito hammaslääkärin määräämänä. Samoin korvataan hammaslääkärin määräämät, hammaslääkärin toimialaan liittyvät tarpeelliset laboratorioja radiologiset tutkimukset sekä lääkkeet. Myös erikoishammasteknikon hammaslääkärin määräyksestä rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle antama kokoproteesihoito on korvattavaa. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa hammaslääkärin tai erikoishammaslääkärin, suuhygienistin tai erikoishammasteknikon ammattia laillistettuna ammattihenkilönä. Korvattavaa on myös käytännön palvelua suorittavan hammaslääkärin antama hoito laillistetun hammaslääkärin johdon ja valvonnan alaisena. Hammaslääkärin antaman hoidon korvaaminen Hammaslääkärin hoitona korvataan Hammaslääkärin perimästä palkkiosta korvataan korvaustaksan mukainen määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Hammaslääkärin suorittama tarpeellinen suun ja hampaiden hoito on korvattavaa hoitoa, lukuun ottamatta protetiikkaa ja hammasteknisiä kustannuksia. Hammaslääkärin suorittama suun ja hampaiden tutkimus korvataan enintään kerran kalenterivuodessa. Valtioneuvoston asetuksen mukaan hammaslääkärin suorittamasta suun ja hampaiden tutkimuksesta maksetaan korvausta taksan mukaisesta määrästä enintään 20 minuuttia kestävältä toimenpiteeltä. Sairausvakuutuksesta korvattavalla hammaslääkärin suorittamalla suun ja hampaiden tutkimuksella tarkoitetaan hammaslääketieteellistä tutkimusta, taudinmääritystä ja siihen liittyvää hoidon suunnittelemista. Kerran kalenterivuodessa korvattava tutkimustoimenpide on suun suppea tutkimus SAA01 tai suun perustutkimus SAA02. Rajoitus ei koske rintamaveteraaneja ja miinanraivaajia. Oikomishoitoa korvataan vain, kun se on välttämätöntä muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi. Näitä sairauksia tai tiloja ovat esimerkiksi huomattavat leukojen synnynnäiset kasvu- ja kehityshäiriöt, halkiot sekä merkittävä ylä- tai alaleuan mikro- tai makrognatia. 12
Hammashoito Oikomishoidon korvausratkaisua varten hakemuksen liitteenä tulee olla lausunnot, joista toisen on antanut oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja toisen muun alan erikoishammaslääkäri tai erikoislääkäri. Lausunnoista tulee ilmetä muun sairauden kuin hammassairauden diagnoosi, sairauden kuvaus ja hoitosuunnitelma. Jos hoitovaihtoehtoja on useampia, tulee hoitosuunnitelmakuvaus olla kaikista. Lausuntoon liitetään potilaan röntgenkuvat (optg, lateraalikallokuva ja transversaali ongelmissa AP-kallokuva) peitepiirroksineen, joista selviää tilanne ennen hoitoa sekä arvioitu tilanne hoidon jälkeen. Lisäksi mukaan liitetään joko potilaan purennasta otetut ja tilanteen vaikeusastetta kuvaavat valokuvat tai kipsimallit. Mukaan voi liittää myös muuta anatomista rakennetta ja tilannetta kuvaavaa materiaalia. Oikomishoitoa voidaan korvata annettujen lausuntojen perusteella aikuisille korkeintaan viisi vuotta sekä lapsille ja nuorille 18-vuotiaaksi. Näiden määräaikojen täytyttyä asiakkaan tulee toimittaa edellä mainitut materiaalit uudesta tilanteesta, jos oikomishoitoa haetaan edelleen korvattavaksi. Halkiohoitojen yhteydessä oikomishoito korvataan siihen saakka, kunnes halkiohoito katsotaan päättyneeksi. Suun terveyttä edistävää hoitoa korvataan saman hoitokäynnin yhteydessä tarpeellisena hoitona vain yksi toimenpide. Hammashoitomateriaalin vaihto voidaan korvata, jos epikutaanitestissä on osoitettu materiaalin sisältämien aineiden, esim. elohopean, tinan tai kuparin allergia sekä kudosnäytteessä (PAD) on todettu limakalvomuutoksia suussa. Korvaushakemuksen liitteenä tulee olla ihotautien tai allergologian erikoislääkärin lausunto epikutaanitestistä. Limakalvomuutoksista tulee olla lisäksi hoitavan hammaslääkärin lausunto, josta ilmenee limakalvomuutoksien yhteys todettuun allergiaan. Postitse tai puhelimitse annettujen hoito-ohjeiden korvaustaksaa sovelletaan silloin, kun ohjeet on annettu muutoin kuin vastaanottokäynnin yhteydessä. Lääkemääräyksen uusimisesta suoritettava korvaus on riippumaton lääkemääräyksien lukumäärästä. Vastaanottokäynnin yhteydessä lääkemääräyksen kirjoittamisesta tai uusimisesta ei makseta erikseen korvausta. Lääkärintodistuksista tai -lausunnoista suoritetaan sairausvakuutuskorvaus silloin, kun todistus tai lausunto on kirjoitettu SVL:n mukaista etuutta varten. Hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvaaminen Sairausvakuutuslain mukaan korvataan Suuhygienistin antaman tarpeellisen hoidon kustannukset yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräämänä tutkimuksena ja hoitona. Hammaslääkärin määräämät, hammaslääkärin toimialaan liittyvät tarpeelliset laboratorio- ja radiologiset tutkimukset. 13
Hammashoito Sairausvakuutuslain mukaan ei korvata hammaslääkärin määräämän fysioterapian kustannuksia. Suuhygienistin antaman hoidon korvaaminen Suuhygienistin antaman tarpeellisen, SVL:n mukaisen hoidon kustannukset korvataan sairausvakuutuksesta yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräämänä tutkimuksena ja hoitona. Suuhygienistin antamaa tutkimusta ja hoitoa korvataan, kun määräys suuhygienistin hoitoon perustuu hammaslääkärin tekemään tutkimukseen ja hoidon suunnitteluun. Määräyksen perusteena oleva tutkimustoimenpide tarkoittaa laillistetun hammaslääkärin suorittamaa hammaslääketieteellistä tutkimusta, taudinmääritystä ja siihen liittyvän hoidon suunnittelemista (laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994 22). Parodontologinen hoito edellyttää ikenen tai kiinnityskudosten sairautta, jonka hoidosta hammaslääkärin tulee tehdä merkintä tutkimus- ja hoitomääräykseen. Tutkimus- ja hoitomääräystä annettaessa tulee ottaa huomioon potilaan hoidon tarve, jonka tulee vaikuttaa määrättävien hoitokertojen lukumäärään. Sairausvakuutus korvaa myös suuhygienistin asiakkaan luokse tekemiä matkoja, jos hammaslääkäri on määrännyt tutkimuksen tai hoidon annettavaksi asiakkaan kotona. Korvausta maksetaan vain suuhygienistin itsenäisestä työstä. Suuhygienistin antamana hoitona ei korvata esimerkiksi hammaslääkärin toimenpiteisiin liittyvästä avustamisesta. Suuhygienistin itsenäisesti suorittamia toimenpiteitä ei tule selvittää hammaslääkärin tekeminä sairausvakuutuksesta korvattaviksi. Suuhygienistin tekemästä tutkimuksesta tai antamasta hoidosta korvataan korvaustaksan mukainen määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Hammaslääkärin määräämä suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- ja hoitokerralta, kun tutkimus on tehty tai hoito annettu 2 vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan kaikkia yhden kalenterivuorokauden aikana suoritettuja toimenpiteitä. Suuhygienistinpalkkiotaksan toimenpidenimikkeisiin sisältyy suun ja hampaiden terveystarkastus (SAB01 ja SAB02). Suuhygienistin tekemä terveystarkastus ei sisällä terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 22 :n mukaista taudinmääritystä. Suun ja hampaiden terveystarkastus korvataan enintään kerran kalenterivuodessa. Korvaus on mahdollinen samalta kalenterivuodelta hammaslääkärin tekemän tutkimuksen kanssa. Suun terveyttä edistävää hoitoa korvataan saman hoitokäynnin yhteydessä vain yksi toimenpide lukuun ottamatta hampaan pinnoitusta. Ehkäisevää suun terveydenhoitoa SCA ei korvata samalta hoitokäynniltä, jolla on tehty parodontologista perushoitoa (SDE). 14
Hammashoito Suuhygienistin antama parodontologinen hoito perustuu hammaslääkärin tekemään taudin määritykseen ja hoitosuunnitelmaan. Hoito on korvattavaa vain silloin, kun tutkimus- ja hoitomääräyksen antanut hammaslääkäri on tehnyt hoitomääräykseen ien- tai kiinnityskudossairauden hoitoa osoittavan merkinnän. Jos suuhygienistin on tarpeen tehdä tutkimus tai antaa hoito asiakkaan luona, tulee hammaslääkärin perustella se määräyksessä. Suuhygienistin käynti potilaan luona (WYA20) korvataan vain silloin, kun tutkimus- ja hoitomääräyksen antanut hammaslääkäri on tehnyt määräykseen kotikäynnin tarpeellisuutta osoittavan merkinnän. Hammaslääkärin määräämien radiologisten ja laboratoriotutkimusten korvaaminen SVL:n mukaan korvataan hammaslääkärin toimialaan liittyvä tarpeellinen radiologinen tai laboratoriotutkimus, joka on tehty sairauden toteamiseksi. Radiologisesta tai laboratoriotutkimuksesta peritystä palkkiosta maksetaan korvaus tutkimuksen ja hoidon taksan mukaan. Hammashoidon taksassa ovat ainoastaan vastaanotolla hoidon yhteydessä suoritetut mikrobiologiset tutkimukset. Näistä korvaus maksetaan hammaslääkärin- tai suuhygienistinpalkkiotaksan mukaan. Laboratoriotutkimuksiin sisältyy myös patologian alaan kuuluvat tutkimukset. Patologian alaan kuuluvien tutkimusten näytteenotto korvataan hammaslääkärinpalkkiotaksan mukaan. Muissa näytteenottoa vaativissa tutkimuksissa näytteenotto sisältyy tutkimuksen taksaan. Tutkimustulokseen sisältyy asiantuntijan lausunto. Hammaslääkärin määräämä hoito tai tutkimus korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö tai silloin, kun tutkimus tai toimenpide on suoritettu yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavalla toimintayksiköllä tulee olla lupaviranomaisen lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen (laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/1990). SVL:n mukainen korvaus voidaan myöntää niistä palveluista, jotka lupaviranomaisen päätöksen mukaan kuuluvat palvelujen tuottajan toimialoihin. Kela ylläpitää rekisteriä lupaviranomaisen luvan saaneista yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajista. Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitoksen suorittama yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräämä radiologinen tutkimus rinnastetaan yksityiseen terveydenhuoltoon, kun tutkimus tehdään yliopiston omana toimintana. Radiologisen tutkimuksen korvaamisen edellytykset täyttyvät, kun sen on määrännyt potilasta hoitava hammaslääkäri kliinisen tutkimuksen perusteella. Tutkimukseen tulee sisältyä tutkimusmateriaalin analysointi, tulkinta, hammaslääkärin tai radiologin antama lausunto ja riittävä dokumentointi. 15
Hammashoito Radiologinen tutkimus on yleensä samalla kertaa tehtävä, samaan elimeen tai anatomiseen alueeseen kohdistuva tutkimuskokonaisuus. Esimerkiksi koodi EB1AA (hammasröntgen) selvitetään korvattavaksi vain kerran samalta käynniltä ja tarvittavat muut hammaskuvat koodilla EB1CA (hammasröntgen, lisäkuva) samoin kerran käynniltä. Koodia EB1AA ei ole tarkoitettu käytettäväksi lisäkuvista tai täydentävistä tutkimuksista. Kun potilaalle tehdään hampaiston ja leuan panoraama- tai muu yksinkertainen rakokuvaus (EB1HA), ja tätä on tarpeen samalla käynnillä täydentää hammaskuvilla, selvitetään lisäkuvat kerran koodilla EB1CA. Hampaiston sivualueen Bite-Wing-tutkimus selvitetään korvattavaksi koodilla EB1SA (hammasröntgen, Bite-Wing-kuva hampaiston sivualueelta) kerran samalta käynniltä. Myös koodia EB1SA voidaan täydentää kerran koodilla EB1CA tarvittavien hammaskuvien osalta. Magneetti-, tietokonetomografia- sekä hampaiston ja leukojen kartiokeila-tt-tutkimuksia korvataan, kun tutkimuksen on määrännyt potilasta hoitava erikoislääkäri tai erikoishammaslääkäri. Jos hampaiston ja leukojen TT-tutkimus suoritetaan yleistietokonetomografialaitteella, tutkimus luokitellaan Nenän sivuonteloiden ja kasvojen natiivi-tt:ksi (DM1AD). Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoidon korvaaminen Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoito korvataan rintamaveteraanien hammashuollon järjestämisestä ja korvaamisesta annetun lain mukaan. Hammaslääkärin suorittamaa tutkimusta ja ehkäisevää hoitoa sekä hammaslääkärin tai erikoishammasteknikon suorittamaa protetiikan kliinistä työtä ja protetiikan teknistä työtä korvataan enintään rintamaveteraanien protetiikan toimenpidetaksan mukainen määrä. Implanttivalmisteiden kustannuksia ei korvata. Muilta osin rintamaveteraanien hammashoito korvataan noudattaen sairausvakuutuslain periaatteita. Hammaslääkärin suorittaman tutkimuksen korvaamista koskeva rajoitus ei kuitenkaan koske rintamaveteraaneja eikä miinanraivaajia. Rintamasotilastunnus, rintamapalvelutunnus, rintamatunnus, veteraanitunnus tai todistus miinanraivauksesta oikeuttaa korvaukseen hammashoidon kustannuksista. Jos edellä mainitun rintamaveteraanitunnuksen omaava rintamaveteraani tai miinanraivaaja asuu ulkomailla, hänelle suoritetun hoidon kustannuksia voidaan korvata Suomen lain mukaan siltä osin kuin Suomesta maksettava korvaus on suurempi kuin kyseisessä maassa suoritettu korvaus. Korvausta ei makseta kuitenkaan henkilölle, jolla on ulkomaalaisen rintamasotilastunnus. Erikoishammasteknikon antama hoito Erikoishammasteknikko voi tehdä kokoproteesin valmistus- ja huoltotyön. Erikoishammasteknikon suorittama kokoproteesihoito korvataan rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille hammaslääkärin suorittaman suun tutkimuksen ja hänen antamansa määräyksen, lomake SV 3 perusteella. Määräys on voimassa 2 vuotta. 16
Hammashoito Lääkärin määräys vastaa hammaslääkärin määräystä niissä poikkeustapauksissa, joissa välittömän hoidon tarpeen johdosta hammaslääkärin tutkimusta ei voida toteuttaa. Tällainen on esimerkiksi vuodepotilas, jonka kokoproteesi on rikkoutunut. Julkisen terveydenhuollon palveluksessa olevan hammaslääkärin määräyksen, SV 3, perusteella korvataan vain yksityisen erikoishammasteknikon rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle suorittaman kokoproteesihoidon kliinisen ja teknisen työn kustannuksia. Sotainvalidit Sotilasvammalain mukaisesti Valtiokonttori maksaa korvattavasta vammasta aiheutuneet tarpeelliset hammashoitokustannukset. Valtiokonttori antaa veteraanille maksusitoumuksen korvattavista hoitotoimenpiteistä ja korvausta haetaan Valtiokonttorilta. Kela korvaa muut mahdolliset rintamaveteraanien hammashuollosta annetun lain mukaan korvattavat toimenpiteet, kuten ehkäisevän hoidon toimenpiteet, joista yksityinen palvelujen tuottaja antaa erikseen selvityksen. Hammashoidon taksa Hammashoidon taksa jakautuu hammaslääkärinpalkkiotaksaan, rintamaveteraanien protetiikan toimenpidetaksaan ja suuhygienistinpalkkiotaksaan. Hammashoidon kustannuksista maksetaan korvausta valtioneuvoston taksojen perusteista antaman asetuksen ja Kelan hammashoidon korvaamista koskevien taksapäätösten mukaisesti. Ajantasaiset taksat löytyvät www.kela.fi/taksat. Perusteasetuksen mukaan taksojen euromääriä voidaan korottaa 100 %:lla, kun työ on suoritettu o arkipäivänä klo 21.00 07.00 o lauantaina tai pyhäpäivän aattona klo 18.00 jälkeen o sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Nämä korotukset eivät koske lääkärintodistuksen tai lääkemääräyksen kirjoittamista. Taksan mukaisia euromääriä korotetaan 30 %:lla, kun erikoishammaslääkärin oikeudet saanut hammaslääkäri suorittaa tutkimuksen tai hoidon omalla erikoisalallaan. Vain hammashoidon erikoisalat, joissa erikoishammaslääkärillä omalla erikoisalallaan on potilaan hoidosta kliininen hoitovastuu, oikeuttavat korotukseen. Näitä ovat suu- ja leukakirurgia, hampaiston oikomishoito ja kliininen hammashoito painotusalueena protetiikka ja purentafysiologia, kariologia ja endodontologia, lasten hammashoito tai parodontologia. Korotus on mahdollinen myös kyseisellä erikoisalalla aiemmin suoritetulla tutkintonimikkeellä. Kliinisen hammashoidon painotusalueista hammaslääketieteellinen radiologia ja suupatologia voivat poikkeustilanteissa oikeuttaa korotukseen tutkimustoimenpiteen osalta. Ehkäisevän hoidon toimenpiteistä ei suoriteta erikoishammaslääkärikorotusta. 17
Hammashoito Hammaslääkärinpalkkiotaksan korkeimman taksan, 323 euron, mukaisen toimenpiteen taksaa voidaan poikkeuksellisesti korottaa 50 %:lla, kun toimenpiteen suorittaminen sen laadun ja vaikeusasteen vuoksi kestää huomattavasti normaalia kauemmin. Toimenpiteistä tulee hammaslääkärin antaa erillinen selvitys korvaushakemuksen liitteeksi. Nämä eivät kuulu suorakorvausmenettelyn piiriin. Hammashoidon taksojen soveltamisohjeet Kelan vahvistamissa hammaslääkärinpalkkiotaksassa, rintamaveteraanien protetiikan toimenpidetaksassa ja suuhygienistinpalkkiotaksassa luetellaan korvauksen perusteena käytettävät toimenpidenimikkeet soveltamisohjeineen. Nimikkeitä ja koodeja käytetään Kelan lomakkeilla SV 126, SV 3 ja SV 3SHS tai Kelan terveysosaston hyväksymillä vastaavilla lomakkeilla selvitettäessä annettua hammashoitoa ja sen kustannuksia. Toimenpiteitä selvitettäessä tulee noudattaa soveltamisohjeita. Aikaperusteisen toimenpiteen aika arvioidaan käytännössä toimenpiteen kliiniseen työhön kuluneena aikana. Yhdellä käyntikerralla korvataan samalta toimenpidealueelta vain yksi aikaperusteinen toimenpide, lukuun ottamatta mahdollisesti useampaan hampaaseen samalla käynnillä suoritettua hampaan juurikanavien avaus- ja laajennustoimenpidettä, jotka ovat paitsi aikaperusteisia myös hammaskohtaisia. Protetiikan toimenpiteitä korvataan vain rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille. Proteesityö käsittää kliinisen ja hammaslaboratorion tekemän teknisen työn, jotka selvitetään erillisinä toimenpiteinä. Toimenpidekohtaiset korvaustaksat eivät rajaa sitä, mitä hoitoa tai palveluita hoidon suorittaja antaa ja mitä palkkioita hän perii. Sairausvakuutuslain mukaan asiakkaalla on oikeus saada korvausta tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista. 18
Lääkärinpalkkiot Lääkärinpalkkiot Lääkärin perimästä palkkiosta korvataan korvaustaksan mukainen määrä, kun kyseessä on sairauden hoito tai raskaudesta tai synnytyksestä aiheutuneet kustannukset. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Myös sairausvakuutusetuutta varten annetusta lääkärinlausunnosta myönnetään korvausta. Jos hoidon on antanut erikoislääkäri, jonka erikoisalaan hoito kuuluu, korotetaan taksan mukaisia määriä 50 %:lla. Lääkärinpalkkiotaksa jakautuu lääkärin vastaanottopalkkiotaksaan ja lääkärin toimenpidetaksaan. Vastaanottopalkkiotaksa on aikaperusteinen. Korvauksen perusteena on lääkärin vastaanottoon käyttämää aikaa vastaava taksa. Tähän sisältyvät vastaanoton yhteydessä tehdyt pientoimenpiteet sekä lääkemääräyksien uusiminen, joista ei makseta erikseen. Samalla käynnillä tehdyistä toimenpiteistä korvataan joko vastaanottopalkkiotaksan tai toimenpidetaksan mukaisesti. Hammaslääkärin hoitoon liittyvä lääkärin antama anestesia on korvattavaa, kun anestesiassa annettava hammashoito on sairausvakuutuksesta korvattavaa. Anestesiatoimenpiteiden luokittelussa käytetään Kelan koodeja. Hammashoidon yhteydessä voivat tulla kyseeseen seuraavat toimenpiteet: 0502 Lyhytkestoinen anestesia 0505 Anestesia, tavanomainen 0506 Anestesia, pitkäkestoinen (kesto 1 2 tuntia) 0507 Anestesia, pitkäkestoinen ja vaativa (kesto yli 2 tuntia). Lääkärin palkkiosta annetaan selvitys sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten lomakkeella Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV 120. 19
Lääkekustannukset Lääkekustannukset Kela korvaa SVL:n mukaan hammaslääkärin toimialaan kuuluvia lääkkeitä, jotka hammaslääkäri on määrännyt lääkemääräyksellä sairauden hoitoon. Korvaus voidaan maksaa apteekista ostetuista lääkkeistä, joille sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt korvattavuuden. Myös apteekissa valmistetut lääkkeet ovat korvattavia, jos ne voidaan rinnastaa korvattaviin myyntiluvallisiin lääkkeisiin. Lääkemääräys on voimassa vuoden sen antamis- tai uusimispäivästä lukien. Hammaslääkärin ja suuhygienistin asiakkaalleen vastaanotolla antamat lääkkeet jäävät korvauksen ulkopuolelle. Lääkekustannuksista korvaukset lasketaan prosenttiosuutena lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. Korvausluokat ovat 1.2.2013 alkaen: peruskorvaus 35 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta (42 % 31.1.2013 saakka) alempi erityiskorvaus 65 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta (72 % 31.1.2013 saakka) ylempi erityiskorvaus 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 3 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta. Korvausta maksetaan kerralla enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä. Sairausvakuutuskorvaus vähennetään valmisteiden hinnasta jo apteekissa, kun asiakas esittää Kela-korttinsa. Eu-maissa asuvat eläkkeensaajat sekä heidän perheenjäsenet saavat apteekissa peruskorvauksen lääkekustannuksista näyttämällä vihreätaustaisen eurooppalaisen sairaanhoitokortin. Jos hammaslääkäri perii palkkion lääkemääräyksen uusimisesta puhelimitse tai puhelinlääkemääräyksen antamisesta, apteekki perii asiakkaalta palkkiosta vain omavastuuosuuden silloin, kun lääke korvataan apteekin kautta. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Asiakkaalle määrätty vaihtokelpoinen lääkevalmiste vaihdetaan apteekissa halvempaan lääkevalmisteeseen, jos lääkkeen määrääjä tai ostaja ei kiellä vaihtoa. Osa vaihtokelpoisista korvattavista lääkevalmisteista kuuluu lääkkeiden viitehintajärjestelmään ja niille on vahvistettu viitehinta. Lääkkeen myyntihinta voi olla viitehintaa korkeampi. Jos lääkkeen ostaja kieltää lääkkeen vaihdon viitehintaiseen lääkevalmisteeseen, maksetaan korvaus korkeintaan viitehinnasta. Tällöin ostaja maksaa omavastuuosuuden lisäksi viitehinnan ylittävän osuuden. Viitehinnan ylittävä osuus ei kerrytä asiakkaan lääkekustannusten vuotuista omavastuuosuutta. Lääkkeen määrääjä voi kieltää lääkevaihdon lääketieteellisestä tai hoidollisesta syystä. Tällöin korvaus maksetaan lääkemääräyksen mukaisen lääkevalmisteen hinnasta. 20