Palliatiivinen palveluketju Etelä- Savossa 19.02.2016 Jarmo Lappalainen Ylilääkäri PTH-yksikkö
Käsitteet Palliatiivisella hoidolla tarkoitetaan potilaan kokonaisvaltaista hoitoa siinä vaiheessa kun etenevää sairautta ei enää voida parantaa. Kyse on siis oireenmukaisesta hoidosta, joka tähtää elämänlaadun parantamiseen. Tämä vaihe voi kestää vuosia. Saattohoidolla tarkoitetaan palliatiivisen hoidon viimeisiä viikkoja/kuukausia ja se tähtää kuolevan kärsimysten lievittämiseen 23.2.2016 www.esshp.fi 2
Miksi palveluketju tehtiin? Tiedetään, että hyvin toteutettu saattohoito parantaa hoidon laatua ja vapauttaa resursseja Alueen toimijat nostivat tämän ensimmäiseksi kehittämiskohteeksi 23.2.2016 www.esshp.fi 3
TYÖSKENTELYN LÄHTÖKOHTA Työryhmä työskentelyn pohjaksi perusterveydenhuollon yksikkö teki kyselyn palliatiivisesta hoidosta Etelä-Savon alueen eri kuntien terveydenhuoltoyksiköihin. 23.2.2016 www.esshp.fi 4
KYSELYSTÄ NOUSSEET HAASTEET Hoidon linjaukset Saattohoitosuunnitelma Tiedonkulku Potilaan ja omaisen kohtaaminen ja huomioiminen Ammattilaisten välinen yhteistyö 23.2.2016 www.esshp.fi 5
TARVE YHTENÄISEEN TOIMINTATAPAAN Elokuussa 2014 perustettiin monialainen palliatiivinen työryhmä, jossa oli myös kuntalaisten edustus. Palveluketju valmistui maaliskuussa 2015, jolloin pidettiin Etelä-Savon sairaanhoitopiirin alueen terveyden- ja sosiaalihuollon henkilöstölle tarkoitettu saattohoitoseminaari Palveluketjussa otettiin kantaa toiminnan sisältöön erityisesti potilaan sairaudenkulun taitekohdissa 23.2.2016 www.esshp.fi 6
Keskeistä parantumatonta vakavaa sairautta sairastavan hoidossa Potilaan kokemuksen kysyminen Potilaan näkökulman ymmärtäminen ja tuen antaminen Pyrkimys potilaskeskeiseen päätöksen tekoon ( Tavoitteena lisätä potilaan autonomiaa ja osallisuutta, mikä edellyttää tiedon tarjoamista ymmärrettävässä muodossa) Lääketiede kertoo, mistä on kysymys ja potilas mikä on tärkeää 23.2.2016 www.esshp.fi 7
Palveluketjun tavoitteet Antaa potilaalle mahdollisuus elää sairautensa loppuvaihe läheistensä parissa mahdollisimman oireettomana Varmistaa, että potilas ja hänen läheisensä saavat riittävästi ja oikea-aikaisesti tietoa, tukea ja tilanteeseensa sopivaa hoitoa ja hoivaa 23.2.2016 www.esshp.fi 8
Palliatiivinen hoito toteutetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä. Keskeistä on ennakointi ja hoidon suunnitelmallisuus sekä riittävän ja ymmärrettävän tiedon antaminen potilaalle ja hänen läheisilleen. 23.2.2016 www.esshp.fi 9
PALLIATIIVISEN HOIDON PALVELUKETJU Parantumattomasti sairaan vointi heikkenee Saattohoidon tarve tunnistetaan Kuolinprosessi Hoidon linjaukset ja palliatiivisen hoidon suunnitelma Tuen tarpeen arviointi ja järjestäminen Keskustelu hoidon tavoitteista Saattohoitosuunnitelma Tuen tarpeen arviointi ja järjestäminen Keskustelu lähestyvästä kuolemasta Kuolemassa olevan potilaan hoito Läheisten tuki Kuolema Palliatiivinen hoito kotona, palvelutaloissa ja osastoilla. 23.2.2016 www.esshp.fi 10
Kun tauti todetaan Kun potilaalla diagnosoidaan parantumaton vakava sairaus, potilaalle ja hänen läheiselle annetaan tietoa sairauden kulusta ja sen hoitomahdollisuuksista. Lisäksi potilasta kannustetaan ottamaan kantaa hoitoonsa ja sen mahdollisiin rajauksiin eli ilmaisemaan hoitotahtonsa. Vakavan sairauden toteaminen on järkytys ja reagoimme siihen yksilöllisesti Asioita kerrataan ja läpikäydään vähitellen yksilölliset voimavarat huomioiden ja keskusteluihin on mahdollista ottaa läheinen mukaan. 23.2.2016 www.esshp.fi 11
Palliatiivisen hoidon suunnitelma Hoito suunnitellaan ja linjataan yhdessä potilaan ja hänen läheisensä kanssa Sovitaan mitä tehdään sairaalassa ja mitä perusterveydenhuollossa? Suunnitellaan ennakkoon, mitä tehdään, jos oireet pahenevat tai ilmenee uusia oireita Arvioidaan myös tukijärjestelyjen tarve (sosiaalityö, etuudet, tukihenkilö, hengellinen tuki, kriisityö) Sovitaan hoitovastuussa oleva henkilö, johon voi olla yhteydessä Suunnitelma kirjallisena myös potilaalle 23.2.2016 www.esshp.fi 12
Parantumattomasti sairaan vointi heikkenee (perustaudista johtuen) Tilanne, jossa taudinkulkuun ei enää voida hoidoilla vaikuttaa Viimeistään tässä vaiheessa tehdään palliatiivisen hoidon suunnitelma Hoidon tarkoituksena on mahdollisimman hyvä toimintakyky ja oireettomuus 23.2.2016 www.esshp.fi 13
Saattohoidon tarve tunnistetaan Pahanlaatuinen sairaus etenee eikä sen kulkua voi hidastaa Toimintakyky laskee; hengenahdistus, vajaaravitsemus Pääasiallinen hoitovastuu perusterveydenhuollossa Toteutus tapahtuu kotona, palveluasumisessa, terveyskeskusten vuodeosastoilla ja joskus myös sairaalan osastoilla 23.2.2016 www.esshp.fi 14
Saattaen vaihtaminen Hoitovastuusssa oleva lääkäri keskustelee potilaan kanssa ja tekee hoitolinjaukset Jatkohoitopaikan saattohoitoyhdyshenkilöön otetaan ajoissa yhteydessä, vaikka potilas ei välitöntä hoitopaikkaa vielä tarvitsisikaan Hoitovastuu säilyy sairaalassa, kunnes ensimmäinen käynti terveyskeskuksessa on toteutunut Potilaan kanssa käydään saattohoitokeskustelu ja tehdään saattohoitosuunnitelma 23.2.2016 www.esshp.fi 15
Saattohoitosuunnitelman sisältöä Sopiva hoitopaikka potilaan ja hänen läheisensä toiveet huomioiden Yksilölliset suunnitelmat oirelievityksen turvaamiseksi Sovitaan tukiosasto, jolle on mahdollista päästä ilman päivystyskäyntiä Yksilölliset hoidon rajaukset Tukimuodot Suunnitelma potilaalle kotona säilytettäväksi 23.2.2016 www.esshp.fi 16
Kuolinprosessi Tuetaan läheisiä o Mahdollistetaan läheisen läsnäolo/poissaolo o Riittävästi tietoa kuolinprosessista ja siitä mitä tapahtuu kuoleman jälkeen o Kotisaattohoidossa läheiselle annetaan kirjalliset toimintaohjeet o Luodaan turvallisuuden tunne (ollaan käytettävissä) Keskitytään kärsimysten lievittämiseen o Lopetetaan kaikki tarpeettomat lääkitykset o Ei nesteytetä eikä oteta verikokeita o Varmistetaan oireiden hallinta 23.2.2016 www.esshp.fi 17
Kotisaattohoitopotilaan kuolema Valmennetaan, valmistetaan ja tuetaan läheistä Tukiosastomahdollisuus 24/7 Konkreettiset menettely ohjeet myös kirjallisesti ja puhelinnumerot valmiina Poliisia ja ambulanssia ei tarvita kuoleman tapahduttua. Läheinen ilmoittaa kuoleman annettuun puhelinnumeroon, josta käytännön ohjeet toistetaan Kotisairaanhoitaja on yhteydessä läheiseen 23.2.2016 www.esshp.fi 18
Potilaan ja läheisen tuen tarve Tuen tarve korostuu elämänkaaren taitekohdissa; sairastuminen, hoitojen tehon loppuminen, saattohoidon aloittaminen, kuoleman lähestyminen, kuoleman hetki ja hautajaisjärjestelyt Monenlaista tukea voidaan tarvita; kriisiapua, henkistä tukea, hengellistä tukea, arjessa pärjäämisen tukea ja taloudellista tukea sekä etuuksia Tuen tarve vaihtelee yksilöllisesti ja on erilaista eri vaiheissa; tämän arviointi on olennainen osa hoitoa kaikissa kontakteissa (Miten pärjäätte, tarvitsetteko apua?) 23.2.2016 www.esshp.fi 19
Tukeminen Sosiaalityöntekijät; tukimuotojen kartoitukset ja arvioinnit, kaikki ohjataan kun pahanlaatuinen sairaus todetaan Palveluohjaajat; käytännön järjestelyt kunnissa, omaishoidon tuen hakeminen ym. Saattohoitotukihenkilöt Sairaalasielunhoito; henkiset, hengelliset ja eksistentiaaliset tarpeet Yleissairaalapsykiatria; perustason mielenterveyspalvelut; masennus ym. 23.2.2016 www.esshp.fi 20
Käyttöön otto Kukin saattohoitoa toteuttava toimintayksikkö ja saattohoitopotilaita hoitava työpiste käy läpi, mitä tämän toteuttaminen edellyttää ja laatii tarvittaessa omaan toimintaympäristöön soveltuvat täydentävät toimintaohjeet. 23.2.2016 www.esshp.fi 21
PALLIATIIVISEN HOIDON PALVELUKETJU/POTILASVERSIO Palliatiivisesta palveluketjusta on luotu potilasversio, joka löytyy internetsivuilta: www.esshp.fi/potilaille&läheisille/palliatiivisen hoidon palveluketju Samasta osoitteesta löytyy Parantumatonta syöpäsairautta sairastavan opas yhteystietoineen 23.2.2016 www.esshp.fi 22