PEP: post-exposure profylaksis PREP: pre-exposure profylaksis 11.02.2016
PEP: EACS 2015 EACS 2015
EACS 2015: PEP Seksi-altistus: Jos HIV+:lla dokumentoidusti mittaamaton virusmäärä, PEP:tä ei enää suositella EACS 2015
EACS 2015: PEP Seksi-altistus: Jos HIV+:lla dokumentoidusti mittaamaton virusmäärä, PEP:tä ei enää suositella Suositellut lääkkeet: TDF/FTC (=Truvada) (tai AZT/3TC = Combivir) + RAL (=Isentress) tai DRV/r (=Prezista/Norvir) tai LPV/r (=Kaletra) (tai DTG = Tivicay) EACS 2015
EACS 2015: PEP Seksi-altistus: Jos HIV+:lla dokumentoidusti mittaamaton virusmäärä, PEP:tä ei enää suositella Suositellut lääkkeet: TDF/FTC (=Truvada) (tai AZT/3TC = Combivir) + RAL (=Isentress) tai DRV/r (=Prezista/Norvir) tai LPV/r (=Kaletra) (tai DTG = Tivicay) HIV-AgAb seuranta: +2 ja + 4 kuukautta EACS 2015
Eläinmallit PEP: näyttö Yli 48-72h altistuksesta-> hoidon teho laskee PEP:n kesti alle 4 vko -> teho laskee USA: neulanpistotapaturmat: retrospektiivinen tapausverrokki tutkimus (CDC) AZT yksin, suoja 80% Äiti-lapsi tartuntojen esto 2-3 lääkettä tehokkaampi kuin 1 lääke Seksi-altistuksen jälkeen näyttö? Randomoitua PEP-tutkimusta ei tule Epäeettistä? Tutkimuksen koko? Lääkkeillä ei indikaatiota, silti käytetään laajalti (vrt. PREP)
PEP: riskiarvio Tuntematon lähde: Lähteen HIV +:n todennäköisyys x altistumistavan riski Tunnettu lähde: Virusmäärä? Aikaisemmin vain tunnettujen HIV+:n kumppaneille Nykyään?? Tiedottaminen, käytännön järjestäminen? Suomi: ei kansallista ohjetta
PREP Uudet tartunnat lisääntyvät Malariaprofylaksia e-pillerit
PREP Marrazzo et al. Tenofovir-based preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. N Engl J Med 2015 Baeten et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. N Engl J Med 2015 Van Damme et al. Preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. N Engl J Med 2015 Molina et al. On-demand preexposure prophylaxis in men at high risk for HIV-1 infection. N Engl J Med 2015 McCormack et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD). Lancet 2016
2012
2012
2012
2012
iprex Partners PreEP TDF2 FEM-PrEP VOICE CDC BTS Ipergay PROUD n= 2499 MSM (TGW), TRV vs PLA n= 4747 hetero mies & nainen TDF vs TRV vs PLA n= 1219 hetero mies & nainen, TRV vs PLA n= 2120 hetero vain naiset, TRV vs PLA n= 5029 hetero vain naiset, 5 haaraa ml TDF vs TRV vs PLA (+gels) n= 2413 IDU, mies & nainen, TDF vs PLA n= 400 MSM TRV vs PLA on demand n= 522 MSM TRV vs delayed
iprex Partners PreEP TDF2 FEM-PrEP VOICE CDC BTS Ipergay PROUD 42 84 66 80 49 6-4 49 86 86 n= 2499 MSM (TGW), TRV vs PLA n= 4747 hetero mies & nainen TDF vs TRV vs PLA n= 1219 hetero mies & nainen, TRV vs PLA n= 2120 hetero vain naiset, TRV vs PLA n= 5029 hetero vain naiset, 5 haaraa ml TDF vs TRV vs PLA (+gels) n= 2413 IDU, mies & nainen, TDF vs PLA n= 400 MSM TRV vs PLA on demand n= 522 MSM TRV vs delayed
Eri tutkimusten tulosten erot? Lääkepitoisuus rektumissa vs vaginassa/cervixissä? Adherenssi
PREP adherenssi Landovitz Top Antivir Med 2015
PREP adherenssi Kaikissa plasebo-haara mukana Kaikissa päivittäinen annostelu Landovitz Top Antivir Med 2015
TRV heti vs 12 kk kuluttua N= 523 MSM (riski+) 3 vs 19 tartuntaa Ei yhtään käytössä olleen PREP:n aikana PEP runsaasti käytössä odottavassa ryhmässä 1.3 vs 8.9 / 100 hlövuosi Suoja 86% NNT 13 PROUD IPERGAY TRV vs lume tarvittaessa 2 + 1 + 1 N=400 MSM (riski+) 2 vs 14 tartuntaa Ei yhtään käytössä olleen PREP:n aikana 0.9 vs 6.6 / 100 hlövuosi Suoja 86% NNT 18 Keskimäärin 16 tabl/ kk McCormack et al Lancet 2016, Molina et al N Engl J Med 2015
Ipergay : Event-Driven iprep 2 tablets (TDF/FTC or placebo) 2-24 hours before sex 1 tablet (TDF/FTC or placebo) 24 hours later 1 tablet (TDF/FTC or placebo) 48 hours after first intake Friday Saturday Sunday Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday Saturday Sunda
PROUD TRV heti vs 12 kk kuluttua N= 523 MSM (riski+) 3 vs 19 tartuntaa Ei yhtään käytössä olleen PREP:n aikana PEP runsaasti käytössä odottavassa ryhmässä 1.3 vs 8.9 / 100 hlövuosi Suoja 86% NNT 13 IPERGAY TRV vs lume tarvittaessa 2 + 1 + 1 N=400 MSM (riski+) 2 vs 14 tartuntaa Ei yhtään käytössä olleen PREP:n aikana 0.9 vs 6.6 / 100 hlövuosi Suoja 86% NNT 18 Keskimäärin 16 tabl/ kk Toimiiko naisilla? Harvoin otettuna?? McCormack et al Lancet 2016, Molina et al N Engl J Med 2015
PREP: huolia / epäilyjä Riskikäyttäytyminen lisääntyy?? Tutkimuksissa ei nähty, plasebon merkitys? Ei suojaa muilta sp-taudeilta HIV:n lääkeresistenssi Tarkka seuranta 1-2-3 kk välein 5 x Faasi 3 tutkimusta: resistenssi 0.06%:lle 27%:lle, jos mukaan primaaritautisena Turvallisuus Grade 2-4 munuaishaittaa 0.2%:lle Adherenssi Plasebon vaikutus? HBV-infektiot?
Kuka maksaa ja kuinka paljon? Truvada Farmakan hinta 850 / 30 tabl Tenofoviirin patentti umpeutuu 2017 (?) Kustannusvaikuttavuus?? 9000 25 000 /QALY (NICE < 20 000 30 000 ) Sekundaaritartuntojen huomiointi? Ei ole elinikäistä? Ostetaan aikaa muille interventioille & käyttäytymisen muutokselle? Eurooppa: ei indikaatiota EMA:lla nyt arvioitavana Gileadin hakemus PREP indikaatiolle Truvadaa häviää potilailta?? PREP:ä haetaan PEP:n kautta??
PREP oikealle kohderyhmälle? Kenellä riittävä riski (uusi tilanne vast.otolla ) PROUD: 90 pvän sisällä anaaliyhdyntä ilman kondomia ja todennäköisesti uudelleen seuraavan 90 pvän sisällä IPERGAY: 6 kk sisällä anaaliyhdyntä ilman kondomia vähintään 2 partnerin kanssa Diagnosoitu sukupuolitauti ja/tai suojaamaton (anaali)yhdyntä 6 kk aikana? Ehkä lopulta oikeat ihmiset itse hakevat PREP:ä??
USA:n malli: CDC 2014 (indikaatio 2012)
USA:n malli: CDC 2014 (indikaatio 2012) Merkittävä HIV-tartunnan riski: - HIV+ seksipartneri - äskettäinen sukupuolitauti - suuri määrä partnereita - epäsäännöllinen kondomin käyttö - seksityöläinen
USA:n malli: CDC 2014 (indikaatio 2012) Ennen aloitusta: - negatiivinen HIV testi - ei oireita/löydöksiä HIV- primaaritaudista - normaali munuaisten toiminta - hepatiitti B status ja rokotehistoria dokumentoitu PREP-hoito: - päivittäinen Truvada 1x1, max. 3 kk resepti kerrallaan
USA:n malli: CDC 2014 (indikaatio 2012) Seuranta: - vähintään 3 kk välein - HIV-testi - adherenssi- ja turvaseksineuvonta - haittavaikutusten arviointi - sukupuolitautioireiden arviointi - raskaustesti - vähintään 6 kk välein - munuaisten toimintakoe - sukupuolitautitestit
USA:n malli: CDC 2014 (indikaatio 2012) Maksaja: - Yksityiset vakuutukset - Gileadin ohjelma
PREP käytännössä San Francisco Kaiser Permanente N= 657 MSM aloitti PREPin 7/2012-2/2015 12 kk kuluttua 50%:lla väh. 1 sp-tauti 388 PREP-henkilövuoden aikana 0 tartuntaa Odotettu n 35 tartuntaa (9/100 henkilövuosi) Volk et al, Clin Inf Dis 2015
WHO 2015 merkittävä riski HIV:n ilmaantuvuus >3% UNAIDS 2015 - PREP osaksi kansallisia HIV-strategioita - PREP henkilöille, joilla merkittävä HIV-tartunnan riski - PREP ei ole kaikille, ei pysyvästi, ei korvaa kondomia
EACS Guidelines 2015
EACS Guidelines 2015 Suuren HIV-tartuntariskin aikuisille Suositellaan: - MSM ja transgender henkilöille, jotka eivät säännöllisesti käytä kondomia - äskettäinen sukupuolitauti tai PEP-hoito voivat olla merkki riskistä Voidaan harkita: -heteroseksuaaleille naisille ja miehille, jotka eivät säännöllisesti käytä kondomia ja joilla on todennäköisesti ilman lääkitystä olevia HIV+ kumppaneita
EACS Guidelines 2015 Ennen PREPiä: HIV-testaus (AgAb-testi) Seuranta: HIV-testi 3 kk välein PREP-lääke Truvada 1x1 päivittäin MSM:lle myös tarvittaessa (IPERGAY annostelu)
Ranska Täysin korvattava PREP (Truvada) 1/2016 lähtien (?) Temporary Recommendation for Use by the French regulatory agency (ANSM) Kansallinen lupa lääkkeiden uusille indikaatioille Henkilöille, jotka eivät käytä kondomia säännöllisesti eri syistä johtuen - ja jotka kuuluvat ryhmiin, joissa HIV:n ilmaantuvuus on hyvin suuri PREP:ä voivat määrätä HIV erikoislääkärit joko sairaalan poliklinikalta tai HIV-testaus yksiköistä Neuvonta ja seuranta järjestettävä
Iso-Britannia Chelsea & Westminster sairaalan seksitauti-klinikka 56 Dean Street Neuvonta ja seuranta-tutkimukset PREP:lle HIV ja muiden tautien testaus Reseptillä Truvada ~400 / 30 tabl Neuvoja on-line geneerisille ostoksille (40-100 / 30 tabl) Iso-Britannia: laillista tuoda mukanaan tai ostaa netistä henkilökohtaiseen käyttöön lääkkeitä, vaatii lääkärin reseptin Verestä tehtävä tenofoviiri-pitoisuus (230 )
Suomi: Seksipertti kysely: haluaisitko käyttää PREP-lääkitystä? -vastauksia n 1100, valta-osa pääkaupunkiseudulta MSM miehiä en osaa sanoa Ei Kyllä Seksikumppanit 12 kk aikana Yli 50 kumppania 11-50 kumppania 2-10 kumppania Yksi kumppani Ei yhtään 0 20 40 60 80
Seksipertti kysely: paljonko olisit valmis maksamaan PREP:stä / kk? -vastauksia n 1100, valta-osa pääkaupunkiseudulta MSM miehiä 60 % osuus 50 40 30 20 % osuus 10 0 Enintään 50 Enintään 100 Enintään 300 Enintään 500 Yli 500 En mitään N= 670
Suomi Internet kaikkialla ilman ohjausta riskejä? HIV-testauksesta ei huolehdita -> resistenssi virus HBV-testauksesta ei huolehdita -> maksa-ongelmat Turvallisuusseurannasta ei huolehdita-> munuaisongelmat? Lääkekopioissa ei vaikuttavaa ainetta / haitallista ainetta? Kansallinen kannanotto tarvitaan? Miten riskihenkilöt tunnistettaisiin? Missä hoidettaisiin? Kuka maksaisi? Lääkevalmisteiden hankkiminen ja vastaanottaminen postitse Etaalueen ulkopuolisesta valtiosta on kielletty Eta-alueen ulkopuolisesta valtiosta voi tuoda mukanaan lääkevalmisteita henkilökohtaiseen käyttöönsä max 3 kk määrän.